城乡医保工作制度

第一篇：城乡医保工作制度

城乡医保工作制度

一、认真履行职责，执行城乡医保的各项方针政策，努力学习业务知识。

二、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

三、严禁以职谋私，优亲厚友。

四、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率，工作人员的请销假制度与医院相一致。

五、对工作认真负责，严格按照规定时限完成各项工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

六、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

七、加强网络管理，不准私自更改程序，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

八、关心集体，爱护公共财物，例行节约，反对浪费，凡破换公共财物者，必须照价赔偿。维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

九、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给予相应处分。

第二篇：医保工作制度

医保工作制度

1、认真贯彻执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。

3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。

4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住院、合理检查。

5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。

6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。

7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。

8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料

医保办工作职责

认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定，以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。

1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。

2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。

3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。

5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。

7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。

8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。

10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。

医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。

2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。

3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。

4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

5、加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。

第三篇：医保工作制度

医保工作制度

一、医保办工作制度

1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行区、市的各项政策规定。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等）。

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

二、医保管理工作制度

根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

1、认真核对病人身份。首先由首诊医生核实身份，在门诊病历上如实记录病史。住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行稽查，再次核实病人身份或外伤性质，严禁挂床住院，弄虚作假。遇就诊患者与就医记录册身份不符合时，首诊医生告知患者不能以医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

2、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

3、严格按照《处（急）方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

4、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

5、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。按疾病目录进行

审批，不能报销的疾病做好病人告知工作。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

7、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内组织学习。

9、信息科要妥善维护软件；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

三、医保处方管理制度

1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。

2、处方使用电子处方，项目应完整，正确。门诊处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，分别标明甲乙类及自费药物，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

4、每张西药处方限5个品种；中成药处方限3个品种；急诊用量限3天；西药、中成药用量限5天；中药汤剂用量限7天；门诊慢性病用量限2周。

5、毒、麻、限剧药品处方实行电子手工双处方，在完成电子处方后，应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺，用量不得超过规定的常用量。毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

6、处方当日有效，若超过期限或超过15日量须经医师重开处方方可调配。

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方医生在完成电子处方同时出具手工处方，麻醉处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

四、医疗服务收费管理服务制度

为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。

1、医疗服务收费公示

（1）严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。

（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。

（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务项目及药品价格，以供患者查询。

（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。

（4）医院实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。

（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。

4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：

为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。

（2）列入责任追究范围的行为： 1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。

6）超越湖北省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费。7）药品和医用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

9）属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费；或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。

10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

11）使用医用高值耗材（≥5000元），未征得患者同意的收费。（3）责任追究

医院对相关科室的违规行为，按下列原则追究责任：

1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。

3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。

五、参保人住院使用自费项目管理制度

根据《鄂州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的各项规定，对参保病人使用自费项目制订以下制度：

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应尽可能使用社会医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

2、在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗服务时，严格履行“告知”义务，应明确具体自费项目和费用，征得病人或其家属同意，并签字确认。

3、需要签字确认的自费项目有：（1）提供超过标准的借床费

（2)未经同意准入的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目及特殊材料等）

（3)使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外药品

六、门诊刷卡工作人员职责

1、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性，发票上病人签好全名。

4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息科，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

5、当日工作完成后，应及时粘贴好发票，汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时存交银行，医保刷卡金额汇总单和发票核对一致月底交医保科上报。

七、离休干部就医管理制度

1、离休干部应严格遵守三个目录的管理规定.确因病情需要,超出三个目录规定范围以及一次性收费在200元以上的检查费用,患者个人一律自费10%,市医疗保险经办机构报销90%.2、离休干部到定点医疗机构就医,必须持《鄂州市离休干部医疗证》和《专用处方》,接诊医生应先验证.后处置,所发生各项费用中需报销部分均由定点医疗机构垫付,并填写费用清单,由患者本人签名,本人不能签字的,由主治医生和患者成年直系亲属共同代签.凡未经签名的医药费用,市医疗保险经办机构不予支付.3、特殊病人必须到指定科室就诊，只能使用与疾病相关的医保范围的药物。一般病情处方量严格控制在7天以内的药物剂量。病情严重者, 处方量严格控制在15天以内的药物剂量。

4、离休干部实行定额包干.超过部分,定点医院和市财政局各负担50%.5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

八、参保职工重症慢性病病人就医管理制度

1.重症慢病门诊治疗采取定点就诊.定药施治.定量供药.定时治疗和定额管理等措施.2.重症慢病门诊治疗定额标准为:癌症300元/月;高血压III期150元/月;中风后遗症150元/月;冠心病150元/月；重症糖尿病150元/月;慢性肾功能衰竭透析1200元/月;肾移植抗排1000元/月;重症肝炎200元/月;若参保职工患 两种以上重症慢性病,其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗费.3.参保职工患以上重症慢性病,门诊医疗费在定额标标准以内的，个人自付40%,统筹基金报销60%(参保补充医疗保险和大额医疗保险的统筹基金报销比例分别各提高20%).当月医药费未达到定额标准的,其差额部分不结转使用;超过定额标准的,由个人自付.4.重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审核报销一次.5.重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支,但纳入本人12个月内统筹基金支付医疗费累计额.6.重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人帐户中支付,超支自理.九、医疗保障管理规章制度和相应保障措施 充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，研讨制定具体工作细则，提高医保工作质量及水平。制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法、医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽

查，考核，监测和分析。规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为，确保医疗保险药品备用率达标。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。8 及时做好协调工作，加强医院医保信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解，及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

10加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。

第四篇：医保工作制度

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释；

5、负责和医保中心进行门诊费用核对；

6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；

7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；

9、完成院领导交办的其他工作。

医 保 奖 惩 制 度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元；

2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；

3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；

4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任；

6、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；

3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；

5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话。

第五篇：城乡医保管理制度

城乡医保管理制度

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。

一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。

三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。

四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。

六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

十、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。