医院二甲复审33项核心条款的相关制度

第一篇：医院二甲复审33项核心条款的相关制度

33项核心条款的 相关制度

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

1、目的

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。

2、适用范围

病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。

3、定义

患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

4、标准规范

（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的 诊治服务；

②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时

尚未明确诊断的，应向其家属解释；

⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情

同意制度的有关规定，履行告知义务。

（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

5、相关文件

（1）《中华人民共和国侵权责任法》

（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》

投诉管理制度

1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。

2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。

3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。

4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。

5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。

6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理

条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。

（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

（1）给药前必须严格执行“三查八对”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。

（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度（1）手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。

③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

（2）手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：

1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。

4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。

（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。

高风险诊疗技术操作管理制度

1、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

2、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

3、定义

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。

4、规范标准

（1）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。

（2）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；

①制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；

②结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；

③所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。

（3）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。医务科根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。

（4）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

①达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；

②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术年度发生2次手术并发症；

③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

④如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。

⑤对于评价年度技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资格准入考核评定专家组评价后提出是否恢复或保留现有技术权限的意见。

（5）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

5、流程

（1）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《端州区人民医院高风险诊疗技术临床应用审批表》；

（2）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科；

（3）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。

（4）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院长审批同意后执行。

6、职责

（1）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手

术（麻醉）分级审定，监督管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。

（2）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。

（3）医务科履行涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

第二篇：医院二甲复审核心制度

二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

第三篇：二甲复审核心条款

二甲复审33条核心条款

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

[B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

[A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

[B]符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

[A]符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。

1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

[C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体方案。

2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。[B]符合“C”，并

用当年案例证实在以下两方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

[A]符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率集处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）

[C]1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其责，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

[B]符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

[A]符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

[C] 1.有保证患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。[B]符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”，并

持续改进有成效。

2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

[C]1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

[B]符合“C”，并

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

[C]1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈诉患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。[B]符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。

[A]符合“B”，并

1.各科室对本科查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。[B]符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

[A]符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

[C]1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。[B]符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%.[ A]符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

[C]1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。[B]符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语言或醒目的文字提示。[ A]符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

[C]1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

[B]符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

[A]符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

[C]1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

[B]符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

[A]符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)

[C]1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

[B]符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

[A]符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。(★)

[C]1.为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

[B]符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

[A]符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

[C]1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

[B]符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

[A]符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

[C]1.有重症医学科各规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

[B]符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。

3.科室内有定期质量评价。

[A]符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

3.职能部门履行监管职责。

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标、并能切实执行。（★）

[C]1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行性感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

[B]符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

[A]符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

[C]1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物固定指标。

2.临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科室质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。[B]符合“C”，并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

[A]符合“B”，并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）

[C]1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。

2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

[B]符合“C”，并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

[A]符合“B”，并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）

[C] 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。

7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

10.常规诊断报告准确率≥95%。

[B]符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

[A]符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）

[C]1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理实施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储存冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在的问题及时整改。

[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）

[C]1.按照规定的流程检查从血库领出的血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者进行过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血袋发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.有输血科发血者和临床领血者共同按规定流程执行核对。[B]符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

[C]1.有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相应试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血人员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血科不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

[C]1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（SRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

[B]符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

[A]符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。

4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD—10与手术操作分类ICD—9—CM—3，对出院病历进行分类编码。（★）

[C]1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。[B]符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

[A]符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）

[C]1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标。进度安排、重点任务、相关政

策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

[B]符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

[A]符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医人员满意度明显提高。

6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

[C]1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

[B]符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3.研究生、进修生执业管理资料完整。

[A]符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

[C] 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。[B]符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。[A]符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘。（★）

[C]1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员简历个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

[B]符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

[A]符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

[C]1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备实施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

[B]符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。[A]符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2.后勤保障安全、有序、到位、无安全事故。

3.节能降耗工作有成效。

6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）

[C] 1.医疗废物处置实施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

[B]符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。

[A]符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2.无环保安全事故。

6.8.7.1消防安全管理。（★）

[C]1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每季至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有记录。[B]符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、起初火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。[A]符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

[C]1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

[B]符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

[A]符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

第四篇：太原市类风湿病医院二甲复审制度

前言

随着医药卫生体制改革，促进我院管理理念更新，使我院推行标准化、规范化、精细化管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使我院工作适应社会主义建设的要求，在总结《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编》的基础上，结合我院的实际情况，重新修订了《医院工作制度及人员岗位职责》。

本书共收录医院工作制度

项，人员岗位职责

项，十五项核心制度是要求医务人员必须熟练掌握，同时各部门根据本制度和职责的原则要求，认真贯彻执行。

太原市类风湿病医院 二O一一年九月

目录

上篇

太原市类风湿病医院工作制度

行政管理工作制度········································································1

一、院领导干部深入科室制度·································································1

二、会议制度···············································································1

三、院长查房制度···········································································2

四、请示报告制度···········································································2

五、总值班制度·········································································2

六、卫生工作制度···········································································3

七、病历管理制度···········································································3

八、医院统计制度···········································································4

九、医院图书馆/室管理制度···································································4

十、进修工作管理制度·······································································4

十一、患者入院、出院工作管理制度····························································5

十二、住院处工作制度.······································································5

十三、挂号工作度···········································································6

十四、职工上岗前教育制度…·································································6

十五、在岗职工规范化培训制度·······························································6

十六、请假考勤制度·········································································6

十七、社会监督制度·········································································7

十八、医德教育和医德考核制度·······························································7

十九、档案管理制度·········································································7

二十、信息部门管理制度·····································································8 二

十一、医院应急管理制度···································································8 二

十二、卫生技术人力资源管理制度···························································9 二

十三、医院标识管理制度···································································9 二

十四、消防与安全管理制度································································10 二

十五、投诉处理管理制度··································································10 二

十六、信息公示制度······································································11 二

十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度··········································11 二

十八、患者知情同意告知制度······························································11 二

十九、医院院务公开制度··································································12 医院各委员会工作制度·································································

一、院务委员会工作制度···································································

二、医院医疗质量管理委员会工作制度························································

三、医院护理质量委员会工作制度···························································

四、医院学术委员会工作制度·······························································

五、医疗技术管理委员会工作制度···························································

六、医院感染管理委员会工作制度···························································

七、药物与治疗学委员会工作制度···························································

八、临床用血管理委员会工作制度···························································

九、医院病案管理委员会工作制度···························································

十、医学伦理委员会工作制度工作制度························································

十一、医院医疗事故鉴定委员会工作制度·····················································

十二、医院安全委员会工作制度···························································

十三、实验室生物安全管理委员会工作制度····················································

十四、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度················································

十五、医院后勤管理委员会工作制度···························································

十六、信息安全管理委员会工作制度···························································

医疗管理制度············································································12

一、抢救室工作制度········································································12

二、门诊工作制度··········································································12

三、处方制度··············································································13

四、病历书写制度··········································································14

五、查房制度··············································································16

六、医嘱制度··············································································16

七、医疗质量管理制度······································································17

八、查对制度··············································································18

九、会诊制度··············································································22

十、转院转科制度··········································································22

十一、双向转诊制度········································································22

十二、病例讨论制度········································································24

十三、值班与交接班制度····································································25

十四、手术室管理制度······································································26

十五、麻醉科工作制度······································································26

十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度··················································27

十七、医疗技术管理制度····································································27

十八、临床检验危急值报告与应用制度························································28

十九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存运送制度········································28

二十、患者评估管理制度····································································29 二

十一、手术（有创操作）分级管理制度························································30 二

十二、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度······································31 二

十三、首诊负责制度······································································31 二

十四、约束器具使用制度··································································32 二

十五、急危重患者抢救及报告制度··························································32 二

十六、住院病历环节质量与时限基本要求····················································32 二

十七、病房小药柜管理制度································································34 二

十八、中医科工作制度····································································35 二

十九、针灸室工作制度····································································35 三

十、医学工程/医疗器械科（组）工作制度······················································35 护理管理工作制度·······································································36

一、护理部工作制度········································································36

二、病房管理制度··········································································36

三、早会制度··············································································37

四、交接班制度············································································37

五、夜班督导工作制度······································································38

六、执行医嘱制度··········································································38

七、分级护理制度··········································································39

八、护理会诊制度··········································································41

九、病房药品管理制度······································································41

十、病房消毒隔离制度······································································42

十一、皮肤压力伤登记报告制度······························································43

十二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）·······································.43

十三、病房安全制度········································································43

十四、患者膳食管理制度····································································44

十五、健康教育制度········································································44

十六、探视、陪伴管理制度···································································45

十七、注射室工作制度······································································45

十八、治疗室工作制度······································································46

十九、换药室工作制度······································································46

二十、患者入院、出院、转院、转科护理工作制度·················································46 二

十一、物资、器材管理制度·································································47 二

十二、病人外出检查制度··································································48 二

十三、护理查房制度······································································49 二

十四、护理查对制度······································································49 二

十五、护理人员技能定期评估制度··························································51 二

十六、护理新技术准入制度································································51 二

十七、护理制度、操作常规变更批准制度·····················································52 二

十八、护理人员继续教育制度······························································52 二

十九、护理应急管理预案··································································53 三

十、护理差错、事故登记报告制度···························································58 三

十一、病房医嘱计算机录入管理制度························································59 三

十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度················································59 三

十三、特殊科室管理制度··································································62 三

十四、手部卫生规范与质量监管制度························································68 医院感染管理制度·······································································69

一、医院感染监测管理制度·································································69

二、医院感染消毒隔离制度·································································70

三、消毒药械管理制度·····································································70 四、一次性使用无菌医疗用品管理制度·······················································71

五、医疗废物管理制度·····································································71

六、医院感染的分级防护管理制度···························································71

七、预防重点部位医院感染制度·····························································72

八、医院感染管理委员会工作制度···························································73 药剂部门工作制度·······································································73

一、医院药事管理委员会工作制度···························································74

二、临床用药管理制度·····································································74

三、药剂科工作制度·······································································75

四、调剂室工作制度·······································································75

五、制剂室工作制度·······································································76

六、静脉用药配置中心（室）工作制度·························································77

七、临床药师工作制度·····································································78

八、药房值班工作制度·····································································79

九、药库工作制度·········································································80

十、药品采购工作制度·····································································80

十一、药品验收和保管制度·······························································81

十二、药品质量监控制度·································································81

十三、住院患者自备药品制度·····························································83

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度····················································83

十五、第二类精神药品管理制度···························································85 医技科室工作制度·······································································85

一、检验科工作制度········································································85

二、输血科/血库工作制度····································································86

三、中心实验室管理制度····································································87

四、临床检验危急值报告制度································································89

五、医学影像科（室）工作制度································································90

六、特殊检查室工作制······································································90

七、理疗科工作制度········································································91

八、针灸室工作制度········································································91 财务与物价工作制度·····································································92

一、财务部门工作制度······································································92

二、经费审批及报销制度····································································92

三、医疗收费制度··········································································93

四、财产物资管理制度······································································93

五、票据管理制度··········································································94

六、固定资产管理制度······································································94

七、门诊收费处工作制度····································································94

八、住院处收费工作制度····································································95

九、住院患者退费管理制度··································································95

十、财务会计档案管理制度··································································95

十一、仪器设备、耗材妥购制度·······························································96

十二、物价工作管理制度····································································96

十三、医疗服务价格公示制度································································97

十四、医疗服务项目的病例记录和费用核查制度················································97

十五、住院患者“每日情”制度································································97

十六、绩效工资分配管理制度································································97

十七、内部审计工作制度····································································98

下 篇

太原市类风湿病医院人员岗位职责

管理工作人员职责······································································100

一、院长职责············································································100

二、行政副院长职责······································································100

三、办公室主任职责······································································100

四、医务科/处主任职责····································································101

五、医用图书管理员职责··································································101

六、病案管理员职责······································································101

七、医疗统计人员职责····································································102

八、人事（或人力资源管理）科科长职责······················································102

九、总务科科长职责······································································102

十、医学装备管理部门主任职责····························································103

十一、信息管理部门负责人职责··························································103

十一、医疗保险管理部门负责人职责·························································103 医疗工作人员职责······································································104

一、临床科主任职责·······································································104

二、临床主任医师职责·····································································105

三、临床主治医师职责·····································································105

四、总住院医师职责·······································································105

五、临床住院医师职责·····································································106

六、门诊部主任职责·······································································106

七、麻醉科主任职责·······································································107

八、麻醉科主任医师职责···································································107

九、麻醉科主治医师职责···································································107

十、麻醉科医师职责·······································································107 护理部工作人员职责····································································108

一、护理部主任职责·······································································108

二、护理部副主任职责·····································································108

三、护士长职责···········································································109

四、主任（副主任）护师职责·································································109

五、主管护师职责·········································································110

六、护师职责·············································································110

七、护士职责·············································································110

八、护理员职责···········································································111

九、门诊护士长职责·······································································111 十、门诊护士职责········································································111

十一、手术室护士长职责···································································112

十二、手术室护士职责·····································································112

十三、消毒供应中心（室）护士长职责·························································112

十四、消毒供应中心（室）护士职责···························································113 药学工作人员职责······································································113

一、药剂科主任职责······································································113

二、药剂科各室、组负责人职责·····························································114

三、主任(中、西)药师职责··································································114

四、主管（中、西）药师职责·································································114

五、药剂师（中药师）职责··································································114

六、药剂士（中药药剂士）职责······························································115

七、临床药师职责 ·······································································115

八、调剂人员职责········································································115

九、制剂人员职责········································································116

十、药品采购人员职责····································································116

十一、药品验收保管人员职责····························································116

十二、药学信息咨询服务人员职责························································116 医技工作人员职责······································································117

一、医学影像/放射科主任职责······························································117

二、医学影像/放射科主任医师职责··························································117

三、医学影像/放射科主治医师职责··························································117

四、医学影像/放射科医师职责······························································118

五、医学影像/放射科技师职责······························································118

六、医学影像/放射科技士、技术员职责·······················································118

七、物理治疗科主任职责··································································118

八、理疗科主治医师职责··································································119

九、理疗科医师职责······································································119

十、理疗科技师、技士、见习员职责··························································119

十一、医院感染管理部门主任/负责人职责··················································119

十二、检验科主任职责··································································120

十三、主任（副主任）检验师职责··························································121

十四、主管检验师职责··································································122

十五、检验师职责······································································122

十六、检验士职责······································································122

十七、临床检验医师职责································································123

十八、检验科质量主管职责······························································123

十九、检验科技术主管职责······························································123 财务工作人员职责······································································124

一、财务部门负责人职责··································································124

二、财务部门会计职责····································································125

三、财务部门出纳职责····································································125

四、财务部门成本及奖金核算人员职责······················································125

五、住院处、门急诊收费处收费员职责·······················································126

六、住院、门急诊收费处审核人员职责·······················································126

七、价人员职责···········································································126

第五篇：二甲复审制度目录

1.2.2.1 住院医师规范化培训制度、临床住院医师规范化培训实施

方案

1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册

应急物资和设备的管理制度，审批程序

继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案

预约诊疗工作制度和规范流程

门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度

急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程

急诊预检、分诊制度

急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程

2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施

2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程

2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制

3.1.2.1 患者身份识别制度和程序

3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度

3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范

3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程

3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序

3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度

药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度

3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度

4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施

4.2.2.2 医疗核心制度

4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度

4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序

4.5.1.1 患者病情评估管理制度

4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度

抗菌药物处方点评制度

4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程

4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施

4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制

4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程

4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度

非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程

重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序

4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度

4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程

传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度

4.10.2.2

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度

4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程

4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案

4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度

药品质量报告途径与流程

4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及

流程

4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度

4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度

4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施

4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施

4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序

4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度

4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）

检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度

4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度

4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）

4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）

4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

4.16.6.3

病理科不合格标本处理制度与程序

4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度

4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度

4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度

4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核

对、领发登记制度

4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案

4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度

4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案

4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度

4.20.3.1 医院感染管理各项有关制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接诊制度 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病历管理工作制度 4.23.6.1 病案服务管理制度与程序