医院质量管理控制方案

第一篇：医院质量管理控制方案

通辽市科尔沁区第一人民医院

质量管理控制方案

为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。

一、指导思想

以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。

二、组织管理

在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室QC小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。

三、工作目标

坚持开展医院三级质控和PDCA再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。

四、具体措施

（一）规范完善三级质控体系

1、院级考核组（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。

①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。

②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。

③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各QC小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养QC小组成员质量管理能力。

④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。

⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。

⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及PPT文档交质控办。⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。

⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。

⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。（2）成立医院质量控制办公室 ①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作，完成院领导交给的指令性任务；负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。

②督促指导各级质控小组开展工作，对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。

③协调和解决有关质量方面的事项，听取各考核组及QC小组对质量控制的意见和建议，并对改进情况进行追踪管理。

④每月组织全员的质量控制会议，质控办与各院级考核组依次发言，要对上月问题进行追踪检查，直至解决；再各自汇报本月质控检查情况，找出存在的问题、制定整改措施、追踪落实情况。根据各院级考核组织两考核情况汇总编制质控月报，并向临床及时反馈；及时将考核结果报送财务科，以实现当月奖罚兑现。

⑤每季度组织一次医疗服务质量控制分析专题会，以分析解决医疗质量管理中存在的问题，并制定改进的措施及决策、督促落实

⑥每半年举行一次医疗服务质量专题研讨和讲座，研究和推广先进的医疗质量持续改进经验。

⑦年终总结一年来医院三级质控组织在质量控制中的成功经验，表彰奖励质控活动中的先进组织，同时及时总结工作中存在的不足与缺陷，提出积极改进建议。

2、科室质量与安全管理小组

（1）质量安全管理小组人员全面负责监管本科室医疗质量与安全管理工作。科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科室执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作。（2）起草科室质量安全管理年度工作计划，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和质量持续改进工作。

（3）落实医院质量安全管理计划实施，并组织实施。

（4）维持科室正常的医疗秩序，组织全科学习卫生法律法规及规章制度、岗位职责，强化质量意识。责任意识、服务意识，严防医疗差错事故发生。（5）根据科室工作需要，不断完善健全科室医疗护理质量相关规定。（6）监督检查首诊负责及临床诊疗、技术操作规程的执行情况。（7）监督检查各项医疗护理工作制度及岗位职责执行情况。

（8）监督科内医疗文书书写、医疗安全、医德医风及核心制度落实情况。（9）加强对本科室医护人员的岗位业务、应急培训，强化三基三严训练，从而提高专业技术水平和应急能力。

（10）每月至少组织一次对科室诊疗质量（包括检查、合理用药、手术/介入治疗质量等）的分析、评价，查找医疗安全隐患，根据分析、评价结果，提出持续改进措施，不断优化医疗服务流程，并做好相关记录。

（11）根据科室的具体情况，结核本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋级职称的依据。

3、科室QC小组

（1）在科室质量与安全管理小组之下设立与院级质量考核组一一对应的QC小组，负责本组所管工作的质量控制。

（2）及时组织本QC小组进行质量的自查自评工作，根据相应的质控指标随时检查本组人员履职情况，对发现的问题、整改的过程，要做到有记录，做得好的提出表扬，对存在问题立即整改。（3）定期分析本组质量控制情况及数据，病人投诉情况各质量缺陷问题，查找隐患，加强对“重点部位、重点环节、重点人员”的控制。

（4）QC小组组长参加院质控组组织的各项活动，积极开展QC小组活动实务，定期向科主任汇报本组质量控制问题，共同制定改进措施。

（二）建立完整的质量管理监测体系，实行分级管理及考核。

1、各级医院质量管理组织定期检查、考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督、检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

2、各院级考核组要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。

3、质控办要定期下科室针对各院级考核组的质量检查工作落实情况进行监督、考查。

4、质控办要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

5、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

6、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（三）修订和完善质量与安全管理考核标准

1、十二个院级考核组，考核分值为千分制，根据各院级考核组的工作实际和考核标准的权重，对考核分值进行了重新调整：医疗医技考核组：医务科、病案室360分，护理考核组：护理部150分，院感考核组：感染管理科80分，科教考核组：科教科30分，门诊考核组：门诊部30分，药学考核组：药剂科30分，医学装备考核组：器械科10分，设备科10分，医德医风考核组：党办40分，医患纠纷协调处理办公室20分，行政考核组：办公室60分，人事科40分，经济考核组：财务科50分，物价科、审计科20分，医保考核组：医保办30分，后勤考核组：保卫科10分，保洁15分，基建办5分，后勤服务科10分。

2、医院质量控制办公室对各职能、行管、后勤科室进行考核，考核分值为百分制，其中共性考核分值为20分，个性考核分值为80分。同时对各临床、医技科室按照各院级考核组考核标准不定期进行抽查考核。

3、科室质量与安全管理小组、QC小组参照各院级考核组考核标准，结合科室工作实际，制定科室考核标准。

4、考核方法：各级质控组织可以通过资料查阅、实地查看、抽查问题、抽查病历、考试考核、满意度调查、访谈患者等方法对相关科室及人员进行全面的质量考核。

五、质量管理效果评价及信息反馈。

1、科室质控小组每月进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点问题，制定改进措施，上报各院级考核组，由各院级考核组汇总、数据化处理后每月向质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

2、质控办定期发放职能部门之间、医疗医技科室对职能部门及院领导对职能部门的满意度调查表，进行交叉评价，汇总分析，并在联席会上通报。

3、各院级考核组每月应将检查、考核结果、医疗质量指标等，进行总结分析后提出整改意见，并及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

4、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、考评奖惩

建立医院质量管理奖励机制。制订医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医院质量的检查、考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合，实行医疗质量的单项否决。

通辽市科尔沁区第一人民医院质控办

2015年02月04日

第二篇：医疗质量管理控制方案

医疗质量管理控制方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质量管理体系

实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下：

（1）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理；

（2）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；（3）对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定；

（4）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医院医务部

医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下：（1）在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；

（2）定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；

（3）每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。（4）定期反馈医疗质量信息。

3、科室医疗质量控制小组

科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下：

（1）制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；（2）结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施；

（3）定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识；

（4）定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施；

（二）医疗质量监测指标

1、住院死亡类指标：死亡病例数

2、重返类指标：出院患者31日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返ICU例次

3、医院感染类指标：医院感染发生例次

4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次

5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次

6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率

7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率

（三）医疗质量管理保障机制

1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；

2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；

3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。

二、完善医疗质量考核评价体系

实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。

院级医疗质量考核内容主要包括：诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见《科室综合目标达成明细》。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。

三、落实医疗质量管理各项措施

（一）医疗质量监控管理

医疗质量监管部门按季度、统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进。

（二）医疗制度与“三基”培训 开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险。

（三）重点部门和关键环节管理

制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施，不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理，强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识。

（四）医院应急管理

制定和完善各类突发事件应急预案，优化突发事件处理流程，提高医院整体应急能力。加强急诊管理，保障急诊设备及药品处于备用完好状态，完善急救技能培训及演练机制，提高危重病人抢救成功率。

（五）医疗技术管理

严格按照相关法律、法规开展医疗技术服务。实行医疗技术分级、分类管理，对高风险技术操作实行授权管理，对新技术、新项目实行准入与风险管理，建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，有效地防范、控制医疗风险，保障医疗安全。

（六）患者安全管理

严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度，严格执行手卫生规范，加强特殊药物管理，防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生，保障医疗安全。加强患者健康知识教育，并采取积极措施，让患者参与到医疗安全，协助患者理解和选择诊疗方案，鼓励患者参与医疗安全活动。

（七）医院感染管理

落实医院感染的相关规章制度，将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中。开展院感知识培训，加强手卫生依从性监管，强化医务人员院感防控意识；开展目标性监测，降低医院感染风险；加强多重耐药菌管理，完善细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物；落实医院消毒与隔离工作制度；监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，改进诊疗流程。

（八）护理质量管理

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，完善护理质量评价及追溯机制，强化特殊护理单元质量管理与监测。落实相关规章制度，规范护理行为，加强护理培训与考核，推进优质护理服务，保障护理质量与安全。(九)合理用药管理

落实临床用药相关规章制度，加强临床用药指导与培训，完善合理用药监测控制与处方点评机制，规范处方行为。规范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，加强药品安全管理。落实抗菌药物分级管理制度，促进抗菌药物的合理应用。完善临床用药数据的统计分析机制，将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平。(十)临床用血管理

根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。落实临床用血管理制度，规范临床用血管理流程，加强输血质量监控，保障用血安全。加强输血知识培训及临床用血考核，促进临床合理用血。

（十一）病历质量管理

深化病历质量控制管理，坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则，将院级质控和科室质控有效的结合起来。强调终末质量的同时，采取一系列措施提升环节质量，如：加大病历书写培训力度，对病历书写时限进行刚性管控，加强运行病历的检查考核力度等。

（十二）临床路径与单病种管理

推进临床路径与单病种质量管理工作，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求,并建立临床路径统计工作制度,对路径实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

四、监督医疗质量持续改进过程

（一）医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价，将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象，对其进行重点督查。

（二）科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对科室存在的突出问题进行检查。

（三）医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。

（四）医院医疗质量管理委员会每半年组织召开专题会议，研究医院质量和安全管理工作，分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量管理目标和计划提供依据。

第三篇：质量管理控制方案

护理质量控制实施方案

为了加强护理质量管理，保障护理安全，根据《护士条例》《中华人民共和**婴保健法》《医疗事故处理条例》《海南省护理管理规范》要求，结合本院实际，特制定本方案。

一、管理体系

护理质量控制系统由医院护理质量管理委员会负责制，各科室有与护理部质量管理委员会的相对应的护理质控小组，到每位质控护士，实行医院护理质控委员会-医院护理质控检查小组-各科室护士长；科室实行护士长-责任组长-质控护士进行全面护理质量监控。

（一）护理质量管理委员会职责

1、护理质量委员会由本院护理专家和护理骨干组成，在院长、分管院长领导下工作，护理部主任为护理质量管理第一责任者。下设办公室履行相关的职能。

2、根据医院总目标制定护理质量管理的目标、计划和实施方案。

3、负责对全体护理人员进行护理质量控制教育和对护理质量标准解读，组织医院护理质量控制活动，人人树立质量控制意识、质量第一的观念。

4、负责全院护理质量控制讲评及重大护理缺陷问题进行剖析，提出整改意见。

5、督促各级护理人员规范执行各项护理技术操作规程、疾病护 理常规，认真执行各项规章制度。对院内的护理常规、护理流程及质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院办公会审议。

6、进行患者和家属对护理工作的满意度调查，及时做有效的沟通和整改。

7、每年进行护理质量控制的控制标准，监控方法及监控效果监督执行进行补充、完善，提高管理效果。

（二）护理质量控制办公室职责

1.护理质量控制办公室在主管院长和护理质量管理委员会的直接领导下开展工作，成立护理质量检查小组，对全院护理质量管理进行监控。

2.每月组织护理质量控制检查小组进行护理质量控制检查。3.每月组织护理质量管理委员会进行护理质量讲评会。4.对护理质量问题讲评结果及护理缺陷的原因分析、整改意见进行收集整理，通报各个护理质量控制小组。

5.定期向医院提交护理质量量化考核结果，以备参与绩效工作考核。

（三）护理质量检查小组职责

1、护理质量检查是对护理质量控制落实的肯定方法，成立医院护理质量控制检查小组。

2、护理质量检查小组原则由各科护士长及每护理小组推荐一名科室护理质量控制小组骨干组成，由护理质量控制办公室进行评选、考核合格后执行职责。

3、护理质量检查小组由护理质量控制办公室直接领导，每月定期对全院各科室进行护理质量检查，及时发现问题，及时解决。

4、护理质量检查小组严格按照本院护理质量考核制度进行逐项检查，对发现的护理质量缺陷如实记录并进行汇总，分析，上报护理质量控制办公室。

5、护理质量检查小组成员参与每月份的护理质量讲评会议及护理质量管理例会。

（四）科室护理质量控制小组职责

1.以各科护理小组为单位成立护理质量控制小组，护士长为第一护理质量负责人，设立科室护理质量控制组长一名，负责落实科室护理质量控制工作。

2.护理质量控制小组由科室护士长及科室护理骨干组成，负责科室护理质量管理。

3.制定本科室的护理质量管理方案，明确各位护理质量控制小组成员分工，在科室成立护理质量管理环节负责人，落实到个人。

4.科室护理质量管理小组每月定期进行科内检查，进行科内护理质量讲评，护理缺陷原因分析，提出整改措施。5.组织科内护理人员进行护理质量控制学习，树立人人具有护理质量控制意识。

6.每月将科室护理质量缺陷汇集，上报护理质量控制办公室，严重缺陷立即汇报，护理质量控制小组积极配合医院护理质 量检查小组进行医院的护理质量控制检查。

（五）护理人员自我管理职责

护理安全目标实行主要执行者为护理人员，每位护理人员是否按照各项护理质量管理制度及护理技术操作要求进行护理服务，关系到护理质量的基础保障，因此每位护理人员应按照本院护理质量考核标准做到：

1.遵守医疗法规，依法执业，遵守医院的各项规章制度和工作纪律。

2.严格执行分级护理制度，以病人为中心，进行分级护理。3.严格按照护理常规进行护理服务。

4.护理文件书写客观、真实、准确、及时和完整。5.保持护理设施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救药品及物品的管理，确保急救及时，安全。7.严格执行消毒隔离制度，预防发生院内感染。8.严格执行每项护理核心制度，保障患者安全。9.严密观察病情，正确执行医嘱及实施护理措施，完成危重病人护理工作。

10.各科室的护理人员严格遵守本科室工作职责及管理制度完成工作。

二、护理质量控制考核及评分方法

（一）考核内容

护理质量考核细则按照《海南省妇幼保健院护理质量考核标准》进行。

（二）考核方法

1.现场检查：抽查住院病人（重点为危重病人、手术病人、）各10人基础护理质量，病历质量、病人满意度、病房管理、安全管理等内容）抽查3-5名现场护士技能操作质量。2.查阅相关资料 3.询问工作人员

4.护理质量管理办公室每月组织护理质量检查小组对全院护理小组的护理质量进行检查。组长负责将检查发现的问题汇集上报护理质量控制办公室。护理质量控制办公室召开护理质量管理委员会，针对发现护理问题或护理缺陷进行讲评，讨论、提出整改措施，反馈回各科室，科室按照整改措施进行整改，下次的护理质量检查将对整改结果做出评价。

5.科室质量控制小组定期对科室内护理质量检查，组长将问题反馈护士长，护士长召开质量控制小组会议，讨论整改措施，安排人员负责执行整改措施，护士长与组长负责追踪整改措施效果。

6.科室质量控制小组负责将科室未能解决问题反馈给护理质量控制办公室，护理质量控制办公室组织委员会成员进行讨论及讲评、提出解决办法、执行、委员会进行追踪整改效果。

（三）评分方法

1.护理质量检查小组按照《海南省妇幼保健院护理质量考核 标准》中的检查方法进行检查，参照标准中的评分标准进行评分，汇总。

2.护理质量管理办公室每季度进行一次综合考评，按照医院的绩效考核比例换算得分，报送医院参与绩效工资分配。

第四篇：医院医疗质量管理和控制

一、医院医疗质量管理和控制的基本概念

1、医疗质量管理的定义

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

2、医疗质量控制的定义

医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。

3、全程医疗质量控制的定义

全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。, 大量管理资料

4、医疗质量的13项基本要素

（1）医院编制规模；

（2）人员结构；

（3）人员素质；

（4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；

（5）物资、器材和药品的供应；

（6）设备的完好和先进程度；

（7）医德医风教育；

（8）医院文化；

（9）医院地理位置、城市区别和交通条件；

（10）医院绿化环境；

（11）医院建筑的合理程度；

（12）医疗服务态度；

（13）医院卫生经济管理。

5、三级医院（床位＞500张）医疗质量分层管理的五层法结构

质量决策层（医院质量管理机构）

指挥协调层（职能部门）

质量控制层（质量控制办）

科室层（科室质控组）

操作层（医务人员自控）

二、医疗质量管理标准

医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。

1、医疗技术标准

医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：

（1）医疗技术方法标准：

医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。

第五篇：医院感染控制方案

医院感染控制方案

一、指导思想

按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。

二、医院感染控制目标

1、医院感染总发生率≤8%

2、医院感染漏报率≤20%

3、住院患者抗菌药物使用率＜60%

4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20%

5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。

6、无菌切口感染率≤0.5%

7、医疗器械消毒灭菌合格率100%

8、环境卫生学监测总合格率≥95%

9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。

三．保证措施

1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医 院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。

2、完善医院感染监测

医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。

（1）．医院感染病例监测：利用全面综合性监测的方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。(2)．环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-3月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。

(3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测：

使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。

（4）消毒灭菌效果的监测：

对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感染控制科定期 检查。

（5、加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、内镜室、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督，杜绝医院感染暴发事件。

（6）、继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立即电话报告感控科、临床科室。感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查执行情况。

（7）、每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。

（8）、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率≥95%感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执行。

3、严格执行各项规章制度，将《医院感染预防与控制SOP》贯穿于 医疗活动中

（1）．消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理科参与消毒产品购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。

（2）．抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况，在全院所 有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手术科室按时填写监测表格，严格执行《手术部位感染预防与控制SOP》，手术室、供应室配合完成。感控科负责收集汇总分析，医务科、护理部负责监督执行。

（3）医院感染知识培训

院内感染控制科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗生素合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学知识等。

培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。

4、医院医疗垃圾的管理：

根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构 医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类、收集、运送，院内感染控制科、医务科、护理部、总务科定期检查监督。

污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科对医院污水处理负责。

5、职业暴露的预防

配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保障临床一线医务人员的职业安全。

6、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。

医院感染管理委员会办公室

二零一二年四月二十日