医院一级质控管理办法+2版

第一篇：医院一级质控管理办法+2版

附件1：

XX市中心医院 一级质控方案

为进一步加强对全院各科室的质量与安全管理,逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用,实现质量管理部门与各科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升各科室的质量管理水平和管理力度,认真贯彻执行我院2018年度“树精品意识,强效能管理”活动主题,特制定本办法。

一、科室质量与安全管理小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，由科室质控员负责协调科室全面质量督导，其他全体成员共同参与。

各科室质控内容包括：

(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组等；

(二)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、不良事件管理组等；

(三)非设床科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、不良事件管理组等。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

(一)在医院质量与安全管理委员会和医务科的指导下,全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作,对本科室医疗质量进行实时监控。(二)根据医院质量与安全管理总体目标,结合本科室的质量管理特点,制定本科室切实可行的质量与安全管理小组监督年度计划及持续改进方案，同时包含科室质量与安全管理指标和年终总结，并督促落实。

(三)根据本科室的特点和具体情况，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

(四)针对各科室共性和个性指标，每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动。通过医务科组织人员定期下查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行十八项医疗核心制度和患者十大安全目标,提高医疗质量,保障医疗安全。

(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

(七)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

三、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

(一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,针对共性与个性化指标，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

(二)活动的形式:根据质控主题运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。检查指 标：

1.临床科室:内科

(1)平均住院日指标的统计分析(2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理(4)医疗安全(不良)事件管理(5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理(7)急危重症病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)输血规范管理(11)VTE患者管理(12)POCT规范化管理(13)临床路径管理(14)单病种管理

(15)科室人员个人相关资料管理(16)教学管理

(17)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(18)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 临床科室:外科

(1)平均住院日指标的统计分析(2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理(4)医疗安全(不良)事件管理(5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理(7)急危重症病人的管理(8)围手术期患者的管理(9)重大手术患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非计划再次手术病人管理(12)危急值管理(13)输血规范管理(14)VTE患者管理(15)手术质量管理(16)POCT规范化管理(17)临床路径管理(18)单病种管理

(19)科室人员个人相关资料管理(20)教学管理

(21)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(22)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 2.医技科室:(1)急危重症病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隐私、防护管理(4)“三基三严”培训考核管理(5)不良事件管理

(6)检查(验)报告临床诊断符合管理(7)报告单规范监督审核管理

(8)各类技术准入、人员资质准入管理(9)科室人员个人相关资料管理(10)教学管理

(11)疑难指标分析管理

(12)患者身份查对落实管理(13)报告单发放时间控制管理

(14)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(15)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 3.非设床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隐私、防护管理(3)“三基三严”培训考核管理(4)不良事件管理

(5)各类技术准入、人员资质准入管理(6)科室人员个人相关资料管理(7)教学管理

(8)患者身份查对落实管理

(9)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(10)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 其他个性化内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定(科室制定个性化指标)。

(三)活动记录及上报要求:科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对存在的问题进行整改。并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,严格遵循PDCA原则，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

四、建立质控员机制

(一)质控员的产生:由科室主任各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师担任本科室质控员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

(二)质控员的培训:各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，医务部每年度至少组织四次全院科室质控员业务能力培训,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录、日常质控指标监测等方面。

(三)质控员的职责

1.在科室主任的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。3.协助科室主任做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备。配合实施和检查情况反馈整理、记录工作。

5.参与医务部组织的相关医疗质量与安全检查工作,及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给医务部。

五、奖惩办法

(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科主任任期考核的重要依据。

(二)对于科室管理规范,科室各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标,管理考核成绩突出,职能部门检查成绩突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错,科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题,并能熟练应用管理工具对科室医疗质量进行定期评价、分析，查找原因，进行整改。医务科将在今年举办一级质控方案竞赛，并从中评选优秀方案科室及优秀质控员，并给予一定的奖励。

(三)对于科室管理混乱,各项质量与安全管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成绩排名靠后,检查成绩较差,年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质量与安全管理小组活动开展和报送不及时,甚至弄虚作假的临床、医技科室,取消科室、科主任、质控员年度评优评先资格,撤销科室质控员资格,由科主任重新指定。

附：各质控部分查检表:共28份

医 务 科 2018年3月

第二篇：医院质控员管理办法

医院质控员管理办法

一、质控员的定义、分类及任职要求

（一）质控员全称为质量控制专员，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。

（二）质控员分为两类：即由科室上报的科级质控员和经考核评定后遴选出的院级质控员。质控员与本科室的科主任、护士长共同组成科室质控小组，全面负责本科室的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。

（三）为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求为：

1.初级职称并在医院工作五年以上或中级(含)以上职称的医、护、技、药系列人员。

2.科级质控员原则上以年为单位进行轮派。

3.院级质控员聘期为一年，下一根据考核情况决定是否继续聘用。质控员因特殊情况不能完成质控员岗位工作时，院级质控员由质控办重新考核确定质控员人选，科级质控员由科室再推荐。

二、质控员工作职责

（一）科级质控员为本科室质控工作主要负责人，主要协助科主任、护士长做好科室质量控制工作，主要职责是： 1.在科主任和护士长的领导下，协助科主任、护士长进行医护质控工作和对医护人员进行质控教育，组织、制定和落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。

2.对医疗护理工作质量做全面掌握，及时发现问题并做出处理，协助质控办及院级质控员做好后续情况追踪工作。

3.协助科主任、护士长做好迎检工作，配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

4.组织落实科室质量与安全自查工作，重点检查科室医疗、护理核心制度的落实情况，对检查情况做好记录，针对存在的问题提出整改措施。

5.全面负责科室病历质控，包括出院病人病历三天内提交，尤其是病案首页的审核。

6.做好各科室不良事件的汇总，发现医疗、护理缺陷及差错，及时通报科主任及护士长进行科内处理，并对不良事件及时上报。

7.协助科室主任及护士长做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析及上报工作。

8.组织参加每月的质控例会，针对本月质控工作情况提出合理的建议及意见。

9.医技科室质控员应注意各科操作的规范性、处方及医嘱开具的合理和规范性、报告单填写规范性、各种仪器的标准矫正、维护是否及时、性能是否完好等。

（二）院级质控员具体职责除涵盖科级质控员职责外还包括： 1.院级质控员在质控办的领导下对医院医疗质量与安全管理全过程进行监控，根据各自专业方向，参与质控办及各职能部门的月度检查或专项检查，对医疗、护理、医技、药品、病案、院感等的质量与安全进行监督、检查、考核、评价、提出改进意见及措施。

2.及时收集科级质控员反映的问题，协助质控办跟踪督导问题改进情况。

3.参加院级质控员工作会议，针对医院科室在质量与安全管理方面存在的问题提出可行性意见及建议，推荐科室质控活动中的工作亮点。

4.参与质控办组织的其他活动。

三、质控员的日常管理

（一）医院统一制作质控记录本、质控会议记录本及各类质量检查考核表。

（二）每季度由质控办负责检查科室质控员的工作，做好监督与考评工作，年底组织评选优秀质控员并予以奖励。

（三）每月由质控办组织院级质控员参加质控办及各职能部门的月度检查或专项检查。

（四）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新和提高质控员管理意识和水平。

（五）每月召开一次质控员例会，收集整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制定整改计划和措施。

四、考核与奖惩

（一）质控办对质控员实施月考核和年考核，考核标准详见《松山中蒙医院质控员考核标准》。

（二）考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。

（三）奖惩措施

1.科级质控员月考核合格给予300元绩效工资，由科室负责发放，院级质控员月考核合格给予500元绩效工资，由医院负责发放。

2.对考核评定为优秀等级的院、科级质控员，予以表彰并颁发荣誉证书，并在评先评优、职称晋升上予以倾斜，在选拔科室干部时优先考虑。

3.在年终评选目标管理优秀科室时，对优秀质控员所在科室给予加分，院级质控员加3分，科级质控员加2分。

4.对考核评定为不合格等级的质控员，不再继续聘任。

五、附则

（一）本办法由质控办负责解释。

（二）本办法即日起开始施行。

第三篇：医院科室质控小组管理办法

科室质量与安全管理小组（质控小组）

管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组（以下统称为“科室质控小组”）成员组成

科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质控小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。

四、科室质控小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动内容： 1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。

其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

（四）活动记录及上报要求：科室质控小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质控小组活动情况于每月5日前上报相关职能部门与质量管理办公室备案。

五、建立质量与安全管理联络员机制

（一）联络员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室（护理单元）质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

（二）联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室质量与安全管理联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质量管理办公室及各相关职能部门每至少组织两次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。

（三）联络员的职责：

1.在科室主任、护士长的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

3.协助科室主任和护士长，做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任和护士长，做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

5.参与质量管理办公室组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质量管理办公室。

6.将每月本科室质控小组活动情况报送相关职能部门与质量管理办公室。

六、奖惩办法

（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。

（二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年从中产生3个“优秀科室质控小组”，并给予一定的奖励；质量与安全管理活动小组联络员职称晋升时加0.3分/年。

（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。

第四篇：临床一级质控会议记录

10月11日骨科一级质控会议情况通报

2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下:

一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题): 1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。

2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。

3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的***医师,提议奖励200元。4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。

5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。

7.质控结果与绩效考核挂钩。

8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报)

二、科室质控发现问题：(一)、医疗质量：

1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。

2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。

3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。

4、手术记录:未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。

5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。

6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。

7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。

8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。(二)、临床路径管理：

1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%；出现变异36例,变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%)；入组率不达标。(三)、药事管理 1、9月药占比9.98%。

2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。

3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。

4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.（一）.5(五)、医疗水平：

1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。

2、三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。

3、关节及近关节手术少(18例)(六)、护理质量：

1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。

2、护士对应急预案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、医生手卫生依从性差。

2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房环境卫生情况差。

2、护士更衣室地面物品品摆放乱。

三、整改指施:

1、组织认真学习《病历书写基本规范》(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。

2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。

3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》,认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。

4、提高认识,转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单,使之更便于管理。

5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。

6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。

7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。

四、院领导点评: 1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。

2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有无对其整改后的跟踪记录?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”,科主任及护士长一定要严把质量关。4.对于运行及终末病历的质控检查结果,要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历,而且对于优秀病历也要进行科内展示,认真学习。

5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”,对于过线的医护人员进行严从重处罚,并有记录。

6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。

7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩,并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用,人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时,要调阅科内一级质控结果进行应用。

8.科室主任不仅是科室学术带头人,更是科室医疗质量安全第一责任人,肩负着领导科室发展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲创建为抓手,提升科室管理水平,提高医疗质量和技术水平,促进科室整体实力上台阶。

质控科 2017年10月12日

第五篇：医院质控员岗位考核管理办法

质控员岗位考核管理办法

为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控员队伍的建设与管理，结合我院实际，特制定质控员岗位考核管理办法。

一、质控员的岗位职责

(一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导和质管科指导下，协助科主任做好本科医疗质量的监督管理。

（二）每天及时审签本科室出院病历，每月协助科主任开展本科的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（三）每月协助科主任召开科室医疗质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。

（四）质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科人员的质量教育与培训。

（五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（六）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本科室的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。

（七）每季度参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

二、质控员的任职、培训及考核

（一）质控员人选必须是本院高年资、有相关资格证，且业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和在医疗质量上起表率作用的医师，由科室推荐，每个科室设置1名质控员；

（二）质控员任职上岗前由医院组织岗前培训，每次培训结束都要进行测试，所有培训课程结束后，综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控员任职期限至少为 1 年，任职时间自医院下发正式文件之日起计算。质控员因特殊情况暂时离开医院或不能从事其质控员岗位工作时，由科室另推荐1名质控员替换，该质控员也须经培训合格后上岗。

（四）质控员每月享受300元的岗位补贴，该岗位补贴由质管科负责考核发放。

（五）从2017年起，由医务部认定的称职及以上的科室质控员在评优、综合考评及晋升专业技术职称上，享有优先权。

三、质控员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作自查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质管科每月负责抽查1～3名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质管科组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每季度召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见 和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每月进行质控员岗位管理考核，考核结果与其岗位补贴挂钩，综合考核排名前三的质控员分别给予300、200、100元奖励。

医务部二〇一七年一月