第一篇：营子区卫生局医疗质量万里行工作总结
营子区卫生局“医疗质量万里行”活动总结
我区开展“医疗质量万里行”活动以来，各单位认真贯彻关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出了“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与集中整治相结合、医院自查与行政督查相结合，与医院管理年、“平安医院”创建活动相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量和安全，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进，取得了明显成效。
一、主要成绩
（一）重视核心制度贯彻落实，医务人员质量安全意识不断增强。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。检查发现，各单位医务人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握有所提高。绝大多数医院建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。
（二）各单位认真贯彻落实《护士条例》等法律规章，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强护理人力配置，合同制护士同工同酬政策进一步得到落实。
（三）加强临床药事管理，促进临床合理用药。多数医院严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》等文件规定，处方书写、用药合理均有所提高。
（四）加强重点部门和重点环节管理，预防和控制医院感染。各单位制定了医院感染管理规章制度，并能够举办医 院感染知识培训，医护人员对医院感染管理工作认知度较高。
（五）加强安全生产责任制管理，提高医疗安全水平。各医院均实施了安全生产责任制度，安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好。
二、存在问题
（一）铜城人民医院没有建立与执行围手术期管理的规范和制度文件。手术确认制度、手术风险评估制度、会诊制度执行不到位。疑难病例、死亡病例讨论和术前讨论记录过于简单，或缺少记录。医务人员对核心制度知晓程度不平衡。
（二）六院、铜城医院护理人员编制不足。医院实际床位与护士比达不到国家要求。部分护士对分级护理制度、专科护理知识掌握不够熟练。
（三）部分医院临床医生处方书写不够规范。手写处方仍存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具。
（四）感染管理规章制度的落实不够。医院组织管理体系职责不够明确，重点部门目标性监测工作开展不全。医疗废物分类存放不规范。
（五）安全生产制度不够细化。医院安全应急预案不健全。
三、下一步工作建议
（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。各医疗机构要始终保持高度警惕，认真研究总结其外地发生的一系列医疗安全事件，结合活动暴露出 的问题，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防此类医疗安全事故在我县发生。各医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度，并抓好贯彻落实。各单位都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。
（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症监 护、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之 中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。积极探索医疗纠纷第三方调解工作经验，通过人民调解、仲裁调解、医患维权协会等途径解决医疗纠纷。
二〇一〇年十二月十六日
第二篇：医疗质量万里行
西中医发[2011]42号
关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知
各科室：
现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。
附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》
二O一一年七月七日
主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：
西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案
我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。
二、活动范围及主题 全院各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。
1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。
1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。
4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。
2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。
3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。
1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年7月—10月）。
1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
六、工作领导小组
组 长：李军义 院 长
副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长
陈 坚 副院长 马立贵 副院长
成 员：曹丽萍 办公室主任
王晓荣 财务科主任
宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任
马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长
领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。
第三篇：医疗质量万里行
“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束 7月底，由卫生部医政司与中国医师协会共同主办的“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束。此次专题活动组织宣传人员和医院内的人员对高危人群进行骨质疏松症风险筛查活动，并推荐筛查结果为高危的人群前往骨质疏松症诊疗协作基地就诊，筛查活动为期40天，共计625人次，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。
截止2010年，我院成为第一批全国50家三甲医院的“骨质疏松症诊疗技术协作基地”
卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。
今年6月中旬，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊。我院骨质疏松科积极参与项目，并对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗以及科普宣教。
2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，目前，我院骨质疏松科成为中西北首家挂牌单位。
我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位 七月底，我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位，是中西部首家挂牌医院。
自2009年9月起，卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，进而提高患者的生活质量，树立医院以病患为中心的形象。该项目核心内容包括：建设骨质疏松诊疗技术协作基地、骨质疏松高危人群筛查和骨质疏松症患者临床观察项目等。
2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，经中国医师协会来我院考察，认为我院骨质疏松科条件最为成熟，七月底已成为中西部首家挂牌医院。
为配合此项活动，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊，骨质疏松科对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗及科普宣教，提升了中老年人预防骨质疏松的意识。，
第四篇：成都市卫生局关于2010年医疗质量万里行活动
成都市卫生局关于2010年医疗质量万里行活动
专项检查情况的通报
各区（市）县卫生局，各有关医疗机构：
按照卫生部、省卫生厅及成都市卫生局《2010年医疗质量万里行活动方案》的统一部署，根据卫生部《医疗质量万里行活动检查标准》的要求，抽调在蓉部、省级及市级医疗卫生机构的17名专家,分2个组于2010年12月15-29日对成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、成铁分局医院、彭州市人民医院、邛崃市医疗中心医院、蒲江县人民医院、青白江区人民医院、金堂县第一人民医院、新都区第二人民医院、郫县第二人民医院、石油总医院、大邑县人民医院、新津县人民医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成都西区医院、成都满地可医院、成都东区医院等20家医院医疗质量万里行活动开展情况进行了专项检查。现将有关情况通报如下：
一、工作亮点
（一）领导重视，政令畅通。彭州市、郫县、青白江区、大邑县、蒲江县、锦江区、都江堰市、新津县、金堂县、邛崃市、新都区卫生局等卫生行政部门高度重视医疗质量万里行活动的开展，能够及时转发文件、制定方案、强化督导、监控整改，确保了政令畅通。
（二）医疗质量第一责任人管理意识得到提升。绝大多数医院重视医疗质量万里行活动，重视医疗质量和医疗安全，第一责任人的管理意识得到提升。如成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、成都市中西医结合医院、彭州市人民医院、郫县第二人民医院、青白江区人民医院、邛崃市医疗中心医院、大邑县人民医院、金堂县人民医院和新都区第二人民医院能够按照医疗质量万里行活动的要求团结和带领一班人，充分调动广大干部职工的积极性，凝聚全院的集体力量，扎实工作，持续改进，在医院可持续发展和建设方面取得了较好的成绩。
（三）医疗机构依法执业意识明显增强。多数医院重视国家法律法规的培训和学习，医务人员的依法执业意识明显增强。建立和完善医务人员的资质管理档案。特别是成都市第三人民医院、成都大学附属医院、邛崃市医疗中心医院、新津县人民医院、四川石油管理局总医院、青白江区人民医院、郫县第二人民医院及成都西区医院等医、护、药、技人员资质建档材料比较完善。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、新都区第二人民医院等单位能及时跟进国家新出台的法律规范要求，不断更新完善医院管理制度。
（四）核心制度得到较好落实。多数医院医师、护士对核心制度、岗位职责知晓度高，操作规程掌握正规，对指南掌握准确。如成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、四川管理局石油总医院、郫县第二人民医院、邛崃市医疗中心医院、彭州市人民医院、新都区第二人民医院、新津县人民医院、大邑县人民医院、青白江区人民医院。
（五）护理管理工作得到重视。大多数医院重视护理工作，重视护理人员的规范化培训与考核，各项保障措施落实，护理工作得到加强；按照卫生部优质护理服务示范工程要求，开展了把时间让给护士、把护士让给病人为主题的优质护理服务活动，受到了病人及家属的好评。
成都市第三人民医院重视护理人力资源配置，床护比1：0.463；积极探索护理分工方式和弹性排班模式，使护理人员更好地为患者提供全程护理服务。
郫县第二人民医院重视一线护士配备，护士与床位比1：0.495。青白江区人民医院开展“优质护理服务明星”活动，33名护理人员被医院评为服务明星，在“成都好人”评选活动中，护士吴京蓉被评为护理人员典范。
成都市中西医结合医院、邛崃市医疗中心医院、四川省石油管理局总医院积极探索责任制护理，基础护理及生活护理得到了明显加强。
（六）院感管理工作得到加强。多数医院重视院感管理工作，增加了感控人员配备，加大了投入，重点科室建筑布局、工作流程有明显改善；建立了感染管理的相关制度及措施，所查医院医护人员均能较好地掌握手卫生规范；大部分医院血透室能较好地执行医院感染控制相关措施，金堂县第一人民医院血透室开展对病人的感染监测工作，成都市第三人民医院开展医院感染目标监测及耐药菌监测工作，医务人员对耐药菌感染控制知识掌握较好。
（七）实验室生物安全得到基本保障。成都市第三人民医院、成都大学附属医院、成都市中西医结合医院、四川石油管理局总医院、彭州市人民医院、新津县人民医院、郫县第二人民医院等医院检验科、输血科制定和完善了实验室质量管理体系文件和生物安全手册，落实各项管理制度和生物安全控制措施，加强人员培训，建立较完整的实验室资料档案和“危急值”报告制度，开设了门诊检验咨询服务，强化了实验室与临床科室的沟通与协作，促进了检测质量和生物安全意识的提高。成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、新都区第二人民医院等医院增设检验报告电子查询系统，同时，增加了传真、邮件、短信、免费邮递等方式传送检验报告。
（八）药事管理工作得到改善。成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、彭州市人民医院、蒲江县人民医院、四川石油总医院、新津县人民医院、新都区第二人民医院、金堂县第一人民医院、武侯第三人民医院重视药事管理，制度健全，合理用药措施有力，抗菌药物分级管理制度得到有效执行。积极开展处方点评工作和合理用药分析，定期公布处方点评结果及合理用药分析结果，针对点评中存在的问题，处罚措施具体。多数公立医疗机构建立了临床药师与医师、护士及患者有效的沟通制度，开展了患者用药教育。邛崃市医疗中心医院药品费用及药占比逐年下降，2010年药品平均降幅43.20%，药占比19.96%，用量排序前10位药品中抗菌药物仅有2个，抗菌药物用量仅占药品总量的11%。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院按照《中国国家处方集》内容制定本院《处方集》，格式规范，具有较强的可操作性和临床参考性。
二、存在问题
（一）医院管理及服务存在薄弱环节
1.依法执业有待进一步加强。个别医疗机构《医疗机构执业许可证》未按期办理校验，成都东区医院未按照医疗机构执业许可证核准名称挂牌；有的医院实际开展的诊疗科目超出执业登记范围，如开设二级科目未核准，开展健康体检、放射治疗、血液透析室等未及时办理登记；成都满地可医院存在使用未经变更执业地点的医护人员开展执业活动现象，并涉嫌使用执业助理医师独立开展执业活动。蒲江县人民医院、邛崃市医疗中心医院、郫县第二人民医院、都江堰市红十字会医院、满地可医院开展艾滋初筛检测实验室未经验收合格，从业人员未经过相关培训；个别医院大型医用设备未办理配置许可。医师外出会诊或请院外医师会诊未按要求履行相关手续；医疗文书书写不够规范，如使用计算机打印病历和处方医师未签名，出具医学影像检查报告医师不签名等；个别医院执行《处方管理办法》不够好，如处方授予程序不规范，医师未变更执业地点前已获得处方权，发药由药士进行。
2.医疗技术临床应用管理存在薄弱环节。大多数医院对《医疗技术临床应用管理办法》规定中一、二、三类医疗技术的概念理解存在偏差，医疗技术清理不到位，大多数以手术分级代替医疗技术分类，一类医疗技术项目清理不完善，非手术项目未清理或清理不全；
二、三类技术管理档案未建立或不健全，未做好第三类技术审核报批准备；手术分级管理未按照手术分级管理原则进行授权；新技术的临床应用未按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》执行。成都市中西医结合医院心血管介入诊疗技术已过效期。
3．病人安全目标管理重视不够。一些医院对病人的安全目标管理未引起足够重视，知晓度低；病人安全目标执行不到位，身份识别制度落实不够；未使用床栏等防坠床措施；危急值报告登记及临床处理记录不健全或不完善；对“重大医疗过失行为及医疗事故报告制度”及“医疗不良事件”概念掌握不清；对医疗投诉分类管理及公示不规范，调查核实过程不详细，处理、整改措施不到位；投诉记录及解决后纠份档案管理不规范，内容不完整，协议书无法人签字，纠纷解决后的责任定性不明确，对责任人、责任科室的处理未经职代会讨论，纠纷处理结束后无责任人、责任科室及部门的原因分析、整改措施及效果评价。
4.医院服务有待进一步加强。一些医院门急诊服务流程及标识标牌不规范，未在显著位置公布病人权利告知；部分医院科室不能做到一室一患，住院病房床间无隔帘；预约挂号登记记录病人信息不全；医院会诊管理工作不规范（包括院内、院外会诊等），会诊邀请函对会诊目的、病人及家属意见等内容填写不全。
5.后勤保障及公共安全管理有待加强。（1）应急管理工作亟待加强。部分医院未成立应急领导小组及指挥系统，相应专家组职责不明确，责任落实不够；应急物资储备尤其是应急药品器材储备不足；对突发事件的应急处理流程及实施存在缺陷；急诊医护人员对危重症的处理原则及设施设备掌握不全。急救设备目录不完善，使用和放置现状不明确，不利于突发事件及大规模医疗救治时的集中调用工作；少数医院未配置发电机供紧急情况下的临床重点部门用电。都江堰市红十字会医院、成都东区医院、成都满地可医院急诊科未自成体系。
（2）医院对突出事件的处置及对危化品管理有待加强。大部分医院保卫科建设薄弱，特别是个别医院对处置突发事件的能力较弱，敏感性不够，医院治安安全管理工作存在薄弱环节。部分医院危化品品目及分布科室目录未建立、未开展定期巡检工作；病理科、检验科无专门的危化品库房，危化品帐卡物不一致；毒麻药品使用后安培的处理管理不规范，记录不全；氧气筒、二氧化碳及氮气同室存放，标识不清；病室内、急诊科等重点单元无防火疏散指示标识或安全警示标识不全。
（二）质量监管力度不够，核心制度执行不到位
1．质量监管力度不够。个别医院临床科室无管理实施小组，临床路径开展工作均未达到综合医院要求的20个病种，入径率低；绝大部分医院对20个并发症（《四川省综合医院评审标准》中医疗并发症管理）、18个重点疾病死亡率（《四川省综合医院评审标准》中住院质量监测指标）、二周及一月再入院病例、17个重点手术死亡率（《四川省综合医院评审标准》中手术质量监测指标）、非计划再次手术病例统计、原因分析、经验教训及改进措施未纳入医疗安全及质控指标管理。特别是满地可医院、金牛区人民医院对质量管理重视不够，基础质量管理薄弱。
2．核心制度执行不到位。所查医院均不同程度存在以下问题：三级医师查房内容简单，深度不够；疑难病人讨论目的性不强，讨论不细；死亡讨论中死亡原因分析简单，经验教训总结不具体；术前讨论内容不全，针对性不强，手术指针无反指针和禁忌症，手术方式无预期效果评价及是否有替代疗法均无疗效风险及费用比较，无麻醉方式选择、无是否备血和围手术期抗菌药物使用等方面的内容，手术风险估计不足，合并症处理预案不完善，对并发症的估计不足、鉴别诊断简单；危重病人交接班对重点病人的重点内容交待不细，接班人员观察和处理无记录；部分医院会诊申请单填写内容简单、无诊断、病史描述不确切、会诊意见不全，目的不明确；知情告知内容未包含替代疗法、高值耗材及费用告知等；临床未建立有效的通知患者危急值、或者其它检查结果的制度和程序。
3．输血病历问题较多。部分医院未完全落实卫生部《临床输血技术规范》，都江堰市红十字医院“输血前“九项检查医嘱上均为“输血后”九项检查，输血同意签署由家属代签，但无授权委托书，一些病人输血无输血指征；武侯区第三人民医院大于2000CC输血无审批手续；金牛区人民医院无输血前9项检查医嘱、无输血医嘱、输血记录中无指针、种类、剂量、疗效、不良反应记录，两次输血使用一张输血记录单；蒲江县人民医院输血无疗效评价、不良反应回报单未归档到输血科等。
（三）护理管理工作亟待加强
1．护理管理工作未得到足够重视。成铁分局医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、满地可医院对护理工作重视不够；部分医院分级护理、责任制护理、急危重症护理执行力度不够。
2．护理管理制度有待进一步完善。部分医院护理规章制度、常规及流程未建立或不完善，部分制度滞后未及时修改。如:成都东区医院、武侯区第三人民医院、金牛区人民医院、大邑县人民医院、蒲江县人民医院、都江堰市红十字会医院、成铁分局医院、成都满地可医院、成都西区医院、新津县人民医院；金牛区人民医院医嘱执行与查对存在较多问题特别是电子打印病历；成都满地可医院护理操作中未能认真执行患者身份识别制度以及无菌操作技术操作规程。金堂县第一人民医院多个科室治疗室存放医疗废物、生活用品（暖瓶）、氧气等杂物，使用戊二荃浸泡持物镊。
3．临床护理人员配备严重不足。部分医院对护理人力资源配置的重要性认识不足，对护理工作关注不够，未按照《护士条例》规定配备护理人员。特别是个别科室护理人员配置极其不合理，护理质量无法保证，存在护理安全隐患。如武侯区第三人民医院妇产科床护比1:0.17；成都西区医院内二科床护比1:0.18；成铁分局医院全院床护比1:0.19；金堂县第一人民医院内一科床护比1:0.2；邛崃市医疗中心医院内二科床护比1:0.2；金牛区人民医院外科床护比1:0.21；成都市中西医结合医院呼吸内科一区床护比1:0.218；都江堰市红十字医院内科床护比1:0.22。
4．优质护理服务示范工程开展不深入。部分医院对优质护理示范工程活动重视不够，工作开展不深入，启动面小，内涵质量低。如：金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成铁分局医院、满地可医院尚未启动。
5．护理人员培训有待进一步加强。大多数医院对专科护士的培训重视不够，如卫生部指定的手术室、急症室、重症监护室等专科护士培训未得到落实；部分医院部分护士对规章制度、岗位职责、工作标准掌握不清。
（四）病理、医学检验、血库管理存在薄弱环节
1、部分医院实验室生物安全和质量管理意识不到位，存在安全隐患。成都东区医院、都江堰市红十字会医院、郫县第二人民医院、蒲江县人民医院、成都西区医院、成都满地可医院等医院分别存在以下相关问题：检验科无质量体系文件、无LIS系统、实验质量控制记录不完整，部分项目无室内质控、也无室间质评成绩；血库房屋面积未达标，流程不合理，部分配血人员无上岗证；生物安全二级实验室未向上级主管部门备案等，实验室整体管理达不到卫生部《临床实验室管理办法》的要求。
2、实验室生物安全感染性材料管理制度及实验室资料档案落实上存在缺陷，如新津县人民医院、都江堰市红十字医院、金牛区人民医院、成都满地可医院、武候区第三人民医院等医院检验科将临床送检标本同检验申请单随意摆放在实验台、标本未在生物安全柜内开盖；临床医生开具的检验申请单信息不全，不能保证检验报告单的完整性；检验科“危急值”报告缺住院号和时间，不能追寻其有效性。
3、多数受检医院实验室布局、流程不能满足生物安全的要求，无实验室三区两通道的划分；病理科三区分区不明显，无独立的洗浴条件。检验科普遍存在生物安全设备无定期安全鉴定及检测记录，生物安全柜无消毒、清洁记录，不能保障生物安全柜的有效使用。
4、成都市第三人民医院、成都大学附属医院临床科室使用的床旁血气报告采用热敏打印，检测结果未参加室间质量评价和室内质量控制，也未与检验科设备进行质控比对，存在安全隐患。
5、成都大学附属医院实验室未按等级医院评审标准集中设置，放免室未纳入检验科统一管理，放免室无质量管理体系文件，未参加室间质量评价及室内质量控制。
6、多数受检医院病理科未建立质量管理体系基础文件，室内质量控制记录不完整，制度不完善，无培训计划和实施记录；病理科生物安全设备配备不全，如病理标本取材为开放式，无病理通风取材柜、无通风式病理标本存放柜、无专业的排风设备，无洗眼及喷淋设备，存在生物安全隐患。部分医院检验科、输血科（血库）设施设备无法满足现有医疗条件下的工作需要，如成都市中西医结合医院、成都大学附属医院输血科无血小板震荡仪；新都区第二人民医院、金堂县第一人民医院、成都满地可医院输血科无融浆机和血小板震荡仪。
7、在临床微生物检测设备上，多数受检二级医院检验科无血培养仪和细菌生化鉴定、药敏分析仪，不能有效的为临床提供抗生素治疗的依据，更不能为院感科提供耐药菌、定植菌监测的数据。
（五）药事管理工作有待规范
1．抗菌素使用问题仍较突出。除成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院外，相当一部分医院围手术期抗菌药物使用不规范，Ⅰ类切口手术存在无高危因素使用抗菌药物、术后预防用药、术后用药时间较长、药物选择不适宜、无指证联合用药等现象仍然十分突出；门急诊不合理用药现象较普遍，如重复用药，不合理使用三代头孢菌素（如上感、外伤、口腔感染等）；医院抗菌药物分级管理制度执行落实不到位，监管措施乏力。成都西区医院Ⅰ类切口手术无高危因素使用抗菌药物、术后用药预防感染，抽查30份病例均不符合相关要求；新都区第二人民医院抽查医护人员对耐药菌感染控制措施掌握不到位，临床抗菌药物使用率很高，全院平均使用率92.6%，儿科98.8%，妇产科99.1%。金堂县第一人民医院抗菌药物平均使用率76.9%。成都市中西医结合医院在用量排序前10位的药品中抗菌药物占50%。成都东区医院I类切口手术抗菌药物选用不合格25例，无指征联合用药19例，疗程超长20例。成铁分局医院Ⅰ类切口手术在药物的选用、抗菌药物的联合使用、术后疗程等方面均存在不合理用药现象。成都大学附属医院、成都市中西医结合医院、新都区第二人民医院等抗菌药物分级管理措施不到位。
2．《处方管理办法》执行存在薄弱环节。部分医院对《处方管理办法》重视不够，处方监管措施不力，主要表现为处方格式未使用省卫生厅规范标准；处方书写不规范，如前记缺项、给药途径未注明（只写“术中用”），修改用法用量未在修改处签署处方医师姓名和日期，字迹潦草，未写通用名、无剂型、无药品规格、无包装数量、无用法用量、石油总医院、新津县人民医院采用电子处方但无医师签字、盖章或在药房盖章等问题；诊断与用药不符，用法错误。成都市第三人民医院诊断“生殖器疱疹”用妥苏沙星和阿米卡星，诊断“病毒感染”用妥苏沙星；诊断“肝功异常”外用甲硝唑；成都满地可医院诊断“月经量多”联合使用头孢克洛与替硝唑等；无相应审核、批准程序超药品说明书用药；如，诊断为“中耳炎”使用盐酸氨溴索片、“上呼吸道感染”使用莫沙比利；诊断书写不规范，如：诊断“腰痛、眩晕、EP、霉阴炎”等。另外，医师处方权、药师调配权及签字留样的管理极不规范。
3.临床药学工作未得到足够重视。大部分医院对临床药学工作重视不够，临床药学工作开展不深入，甚至有的医院目前仍无专职临床药师，无法有效指导临床用药管理，严重制约了医院临床药学的发展；处方点评工作开展不扎实，合理用药分析的干预措施不具体；绝大部分医院未按照《中国国家处方集》编制本院处方集，用以指导临床合理用药。
4．麻醉和第一类精神药品管理有待加强。部分医院麻醉和第一类精神药品的管理、培训、考核及授权管理不规范；个别医院麻醉药品用法错误，如：成都西区医院吗啡缓释片一天三次给药；精麻药品处方未使用标准格式，未按年月日顺序编号；医院未制定高危药品目录、未单独存放。
（六）院感管理问题仍然较多
1.院感管理措施不到位。部分医院院感管理不能达到部、省新标准的要求，机构设置不全，人员配备不齐，制度不完善，监控不到位；对院感管理措施落实不够，存在医疗安全隐患。如成都满地可医院、成都东区医院、成都西区医院、成都大学附属医院、金牛区人民医院、金堂县第一人民医院、都江堰市红十字会医院、成铁分局医院、蒲江县人民医院等。
2．器械及内镜清洗灭菌消毒质量差。部分医院血透室、内镜室、手术室重复医疗器械的清洗问题仍然较为突出；医疗器械清洗、灭菌、包装、消毒不规范。
3．重点科室院感监控不到位。部分医院手术室、供应室、新生儿病房及其重症监护病房布局流程不合理，设施、人员达不到建设指南的新要求，个别医院血透室仍然存在不少问题。
4.耐药菌及非结核分支杆菌监测亟待加强。大部分医院临床科室对耐药菌监测工作认识不到位，对送检病原学标本及开展药敏实验重视不够，微生物实验室配合临床开展耐药菌监测工作开展不扎实，耐药菌主动筛查及隔离技术、临床抗菌药物合理使用及相关控制措施未得到有效落实。
5.医疗废物管理存在薄弱环节。大部分医院病理性医疗废物分类处置不到位，有的无暂存冷冻柜等保存设施，金牛区人民医院未按法规要求分类收集、称量转运医疗废物；民营医疗机构医疗废物处置存在较大隐患，医疗废物暂存点、转运工具不符合要求；个别医疗机构医疗废物转运时间超过48小时；新津县人民医院医疗废物暂存、污水处理站紧邻食堂，设置不符合要求。
6.院感培训工作亟待加强。相当部分医院对医护人员院感诊断标准、医院感染监测规范、隔离技术规范、手卫生规范、耐药菌感染控制措施等院感管理知识的培训不够，法律法规学习滞后，院感管理意识不强，观念更新不及时，特别是对近几年卫生部下发的医院感染管理的规范标准、指南掌握不好。
各单位接此通报后，要举一反三，认真组织查找医疗安全方面的漏洞，排除隐患，确保安全。要针对医院超负荷运转的现状和医务人员严重不足的突出问题，坚持依法执业，落实核心制度，强化质量监管，确保医疗安全。
第五篇：2011医疗质量万里行（共）
2011年“医疗质量万里行”活动方案
2010年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和《2011年卫生工作要点》，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思 路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的好做法和好经验；协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2.继续贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医疗机构 要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。
1．卫生行政部门进一步完善本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
4.卫生行政部门和医疗机构按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安 全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4.贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。
7.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
8.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制 度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应 用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。
2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。
3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药 事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4.落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4.贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
6.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
7.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
2.医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。4.二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。
（十四）开展全国《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动，活动方案由我部医政司另行下发。
（十五）开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动，活动方案由我部医政司另行下发。
（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
1.各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；
3.医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实； 4.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作； 5.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年4月）。
1.省级卫生行政部门根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制订本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2.各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年5月—10月）。
1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.医疗机构自查。各医疗机构要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。3.省级指导检查。自2011年8月上旬至9月下旬，省级卫生行政部门组织对辖区内不少于40家各级各类医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
4.全国督导检查。2011年10月，卫生部统一组织对各省级卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导检查。原则上每个省（自治区、直辖市）检查不少于10家医疗机构。其中三级医院不少于3家，二级医院不少于5家，民营医院不少于2家。检查结果在全国范围内进行通报。
（三）总结交流（2011年11月-12月）。
2011年9月底前，各省级卫生行政部门及时将本辖区内2011年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部结合对各地督导检查情况，形成2011活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管 理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全国推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。各省级卫生行政部门要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体 系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
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