医院感染监控资料总结

第一篇：医院感染监控资料总结

2009年9月23日医院感染现患率调查总结

摘要

目的：调查医院感染现患率等监测指标，调整医院感染管理对策。方法：调查前对监控员及全院管床医生进行2次培训，掌握填表要求，9月23日调查。结果：医院感染现患率为3.03%。抗菌素使用率46.83%。细菌送检率7.16%。结论：加强抗菌素使用管理，提高细菌实验室能力建设，提高送检率。

2009年9月23日医院感染现患率调查总结

按自治区医院感染质量控制中心的要求，我院于9月23日对全住院病人进行了医院感染现患率调查，包括抗生素使用及病原体调查，现总结如下。

结果

1.医院感染现患率。医院感染现患率为3.03%。9月23日应查病例数406例,实查363例，实查率94.09%。各科医院感染现患率见表1。

表1 各科医院感染现患率

科室

调查人数

现患人数

现患率（%）内1（心血管）

0

0 内2科

0

0 内3科

6.67 内4（传染科）

0

0 内5科（内分泌）

0

0 分院内科

6.89 普外科

12.9 骨科

0

0 外3科

6.89 妇产科

3.85 儿科

2..78 中医科

0

0 五官科

0

0 合计

363

3.03

2.医院感染部位构成。11例次医院感染中，上呼吸道感染及浅表切口感染各3例，均占27.27%；下呼吸道及泌尿道感染各2例，均占18.18%；胃肠道1例占9.09%。

3.抗菌素使用情况 调查363例患者中，170例使用抗菌素，抗菌素使用率46.83%。各科使用率见表2。170例使用抗菌素中Ⅰ联占79.41%，Ⅱ联占19.40%，Ⅲ联及以上占1.18%。使用目的中治疗药用占62.94%（107/170），预防用药占18.24%（31/170），治疗＋预防用药占18.82%（32/170）。各科使用率情况见表3。

表2 各科抗菌素使用率

科室

调查人数

使用人数

使用率（%）内1（心血管）

48.39 内2科

2.86 内3科

20.00 内4（传染科）

18.75 内5科（内分泌）

21.88 分院内科

48.28 普外科

83.87 骨科

78.57 外3科

93.10 妇产科

11.54 儿科

91.67 中医科

0

0 五官科

35.71 合计

363

170

46.83

4.病原体情况 被调查的3637例病人有26例进行了细菌学检查，送检率7.16%，共培养4例，一株金黄色葡萄球菌，一株假单胞菌，2例大肠艾希氏菌。

5.切口感染情况 手术科室中有43例手术病人，清洁切口20例，占46.52%，污染切口12例，占27.91%，污染＋清洁11例，占25.58%。清洁切口感染率为0，污染切口感染率为8.3%，污染＋清洁感染率为9.1%。

总结

1我院虽然经过2次培训，仍然有医师填表不认真，出现逻辑错误。2各地州科室设置不统一，组成不一样，对结果判定有一定影响。3我院细菌培养率低。

建议

自治区医院感染质量控制中心组织的活动，不论开会或培训，能否以卫生厅名义发通知或文件，以此引起院领导高度关切。

博州人民医院感染管理科

胡贤军

格尔莉 张春青

第二篇：医院感染监控制度

医院感染监控制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

院内感染管理 医务人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

门、急诊

院内感染管理工作制度

一、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，建立预诊分诊制度，发现传染病病人或疑似病人，应到指定的隔离诊室诊治，并及时消毒。

二、肝炎、肠道门诊应做到诊、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、采血及检验、注射与普通门诊分开。

三、候诊室坚持湿式清扫，定期通风换气。

四、各诊室要有专用洗手设备，或备有手消毒设施。

五、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒”或灭菌。

传染病房

院内感染管理工作制度

产房

院内感染管理工作制度

院内感染管理 临床科室监控人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

医院感染管理科职责

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

普通病房

控制院内感染管理工作制度

一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。

十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

医疗废弃物管理制度

为了认真执行卫生部《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》防止医疗废弃物污染环境，预防、控制疾病的传播，特制定以下管理制度：

一、设立医疗废弃物管理小组（由医院感染小组成员组成）。具体工作由护士长负责。

二、将垃圾分类，设专门的容器盛装，并在容器表面标识文字。

三、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，先用消毒剂消毒后再排放。传染病区垃圾用双层塑料袋包装。

四、检验科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射针头、头皮针、使用后的注射器、输液管等先毁型，再按照要求倒入指定的容器中。等待专业机构回收。

六、垃圾处理人员在接收各科室医疗废弃物时，应在医疗废弃物登记单上签字。注明销毁方式，执行者姓名。

院内感染监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在1％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院

内

感

染

（培训底稿）

医院是病人密集的场所，医院环境最容易被病原微生物污染，从而为疾病的传播提供外部条件，促进医院感染的发生。医院感染无论对社会及个人均带来严重危害。大量资料证明，只要护理管理严格、预防措施落实，医院感染发生就少。为此，我们必须采取综合性措施，确保每次消毒、灭菌、隔离达到预定的要求，以预防和控制医院感染的发生。与此同时，有责任向社会进行人人讲究卫生、时间保护环境的宣传。

一、医院感染的定义

医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。

二、医院感染的分类

根据感染来源不同，医院感染分为：

1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。

2、外源性感染：指由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。如由于手术室、空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行等。

三、常见的医院感染

1、肺部感染

肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片，其发生率在医院感染中约占23.3%～42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大，病死率可达30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个／ml以上，细菌多于105／ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。

3、伤口感染

伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。

甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪－口传染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。

5、皮肤及其它部位感染

病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。

住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。

四、医院感染的促发因素

1、主观因素：

医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。

2、客观因素：

侵入性诊治手段增多据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45％。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。

使用可抑制免疫的治疗方法因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。大量抗生素的开发和普及治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。易感病人增加随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。

环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。对探视者未进行必要的限制对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。

感染性医疗废弃物的处理制度

处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。

如为集中处理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。

2、转运：是否专人、转运线路是否合理。

3、储存：储存场地的条件、储存时间。

4、处理：处理单位与协作方式。

如为分散式处理：

1、各种废弃物的消毒方式。

2、一次性注射器的及时毁形方式。

医疗废物管理及监控人员职责

1、成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

3、一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。

4、一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。

5、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。

6、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。

7、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

8、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。

医疗废物管理登记制度

1、成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

3、一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。

4、一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。

5、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。

6、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。

7、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

8、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。

医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故

应急方案

一、医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

二、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援。

三、同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。

医疗废物的集中处置制度

一、从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上人民政府环境保护行政主管部门申请领取经营许可证；未取得经营许可证的单位，不得从事有关医疗废物集中处置的活动。

二、医疗废物集中处置单位，应当符合下列条件：

（一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备；

（二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人；

（三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机构和人员；

（四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。

三、医疗废物集中处置单位的贮存、处置设施，应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、企业等工作场所有适当的安全防护距离，并符合国务院环境保护行政主管部门的规定。

四、医疗废物集中处置单位应当至少每２天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的贮存、处置。

五、医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。

运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。

运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。

六、医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。

七、医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并确保监控装置经常处于正常运行状态。

八、医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范。

九、医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。

十、医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。

医疗废弃物暂时贮存管理制度

一、医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过２天。

二、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

三、医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

四、医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

五、运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。

医疗废物消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。

三、各科室一次性医疗用品使用后要按规定及时毁型、消毒后，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。并做好记录

三、医疗废物存放地，要有专人管理，定期消毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

医疗废物管理人员培训和职业安全

防护管理制度

一、积极外出参加医疗废物管理学习班，回来后对全体人员分批分期进行培训，学习与医疗废物管理相关的法律法规和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识，提高他们对医疗废物管理工作的认识，重视在日常工作中做好医疗废物分类收集的重要性。员工能自觉做好对医疗废物的分类收集工作，特别是出诊时，不仅能及时带回医疗废物进行分类收集，而且还做到自觉检查居民家中存放的常用药物是否过期，如已过期，说明服用过期药的危害性，将过期药物带回登记，按药物性废物进行处置。

二、对专（兼）职工作人员进行系统培训，特别是安全防护教育，检查指导有关人员是否戴防护帽、连衣裤、工业用靴、手套等防护用品进行工作，对有关人员进行每年一次健康体检。

医院感染管理委员会职责

(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行；(二)根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；

(三)负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理；

(四)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价, 并纳入医院综合目标管理；

(五)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

(六)研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

(七)根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

(八)建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育；

（十）其他有关医院感染管理的重要事宜。

（一）对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章

医院感染管理科工作职责

制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（九）参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

院内感染管理 医务科工作职责

1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10%。

2、协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。

3、监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。

1、将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20%。

2、协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。

3、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。

5、严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。

院内感染管理

护理部门工作职责

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。

2、开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。

3、负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。

4、指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。

院内感染管理

药事委员会工作职责

1、负责医院感染常规微生物监测工作。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

院内感染管理

检验科工作职责

院内感染管理

设备管理部门工作职责

1、根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械（含一次性使用无菌医疗器械）选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管，负责建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。

2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

3、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。每3-6个月一次。

院内感染管理

后勤管理部门工作职责

1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。

2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感部门的督查，每月一次。

3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，避免在病房清点污单。

5、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者等。

4、监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；

8、做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。

临床科室医院感染管理工作职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范，6、正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。

7、参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。

8、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

院内感染管理

医务人员工作职责

消毒技术规范

（一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

（二）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

（三）根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时。应做到：

1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。

2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。

6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，多数不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行。

7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，灭菌处理须浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净、并无菌擦干后使用。消毒处理一般10~45分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。

（四）医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。

感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：

（一）按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科, 并纳入当地医疗救治体系。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

（三）提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。

（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，即时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（六）经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

（七）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施；

（八）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆。

治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）室内布局合理，清洁区、污染区划分明确，物品定位放置；

（二）依据医院感染管理相关法律法规，制定科室“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作规范；

（三）保持室内清洁卫生，常规每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录；

（四）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程；

（五）凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（弯盘、治疗碗等）应一人一用一消毒，干燥保存；

（六）无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包内中心放化学指示卡；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；

（八）规范一次性使用无菌物品管理，保证在消毒灭菌有效期内使用，且不得重复使用；存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内；使用后应分类放置；

（九）注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间；

（十）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；

（十一）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂；

（十二）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应予隔离，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后清洗灭菌；

（十三）换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口如破伤风、气性坏疽等换药还须穿隔离衣、戴无菌手套；

（十四）配备流动水洗手设施或速干型手消毒剂，医护人员每治疗、处置一个病人、接触污染物品后，应及时手清洗或消毒；

（十五）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、登记、转运、处理等工作；

ICU的医院感染管理在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

（一）布局流程合理，明确划分治疗室（区）和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区，保持清洁安静；

（二）病床旁及入口处设洗手设施或速干型手消毒剂；监护区每床使用面积不少于9.5平方米，床间距1-2米；

（三）安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，空气新鲜；每日1次对空气、监护仪表面等消毒，波纹管、湿化器等定期更换，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人与非感染病人分开安置，对特殊感染或高度耐药菌感染病人，应单独安置，有隔离标记，并严格执行消毒隔离措施；

（五）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时更衣，患有感染性疾病者不得进入；

（六）严格探视制度，控制出入人员，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手；

（七）严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套；

（八）注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测；

（九）加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调和耐药菌引起的二重感染；

（十）每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，禁止与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理；

（十一）提倡一对一整体护理，降低交叉感染率。

（一）母婴同室

母婴同室在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1.每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每名婴儿床位使用面积不应少于0.5-1平方米；

2.保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟。应设流动水洗手设施；

3.婴儿洗浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇及其所生婴儿，应有单独隔离床，并有明显标识，采取相应隔离措施；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳；

5.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒；

6.遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术；

7.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；

8.严格探视陪住制度，探视陪住者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视；

9.母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒； 10.感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧。

（三）新生儿病房(室)：在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1.新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确；

2.病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；

3.病房(室)室温应保持在22-24℃，保持室内空气清新，配备空气净化装置，每天1次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录；

4.传染病等需要隔离患儿应安置在隔离病房，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施，应有隔离标记，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒；

5.每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；

6.新生儿每日流动水洗澡1次，所用扑粉、油膏、沐浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用；

7.患儿出院后，对使用过的保温箱、床单元等应清洁和消毒；

8.配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，一婴一用一消毒；隔离新生儿用具单独处理使用，双消毒。

手术室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）成立医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规制定“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际屏障、专用通道，区域间标志明确；

（三）手术间天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，无暴露管道等，室内设备简洁，以满足手术需要为准；

（四）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台。在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室，达到100级净化下进行；

（五）净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）中的标准。定期更换合格的空气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜；

（六）手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门应及时关闭；

（七）医务人员严格遵守无菌技术操作规程，进入手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；

（八）工作人员应具备器械清洗消毒相关知识，对器械进行清洗、消毒时做好个人防护；重复使用的医疗器械按酶洗-清洗-灭菌程序进行，特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行；

（九）手术器具及物品必须一用一灭菌，耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

（十）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手术部墙表面、地面、仪器设备表面等，每日手术前和手术结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

（十二）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换；

（十三）配备流动水、手消毒剂等洗手设施，严格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌；戴手套前后应洗手或者手消毒；

（十四）手术前做传染病筛查，传染病患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；

（十五）规范一次性使用无菌物品管理，保证在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用；存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内；使用后应分类处置；

（十六）手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》等进行分类收集、无害化处理，医疗废物交接有登记。

消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）成立医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规制定“医院感染管理制度”“消毒隔离制度” “一次性物品管理制度”“质量验收及监测制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周围环境清洁、无污染源，相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；

（三）内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；

（四）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准；

（五）专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

（六）工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；

（八）认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；

（九）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》要求进行处置；

（十一）对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；

（十二）对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施；

（十三）建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留的期限应大于3年；

（十四）严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记。使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和转运处理；

（十五）配备流动水、皂液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。输血科（血库）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区；

（二）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证；

（三）必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作；

（四）采集患者自体血、储存、发放血液应分别在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施；

（五）保持环境清洁，每日湿式清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂消毒后清洁；

（六）医技人员严格执行无菌技术操作规范和医疗器具的消毒工作技术规范，施行一人一针一管一用一消毒。无菌器具、容器等每周灭菌两次；

（七）无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等；

（八）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；

（九）一次性使用医疗用品严格规范管理，不得重复使用，存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；使用后应分类放置，无害化处置；

（十）储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日清洁和消毒，防止污染。每季度对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志；

（十二）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平，做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理；

（十三）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。医疗废物交接有登记；

（十四）配备流动水、皂液等洗手设施，接触每一位病人前后应洗手或手消毒

导管室的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

（一）导管室（含介入治疗）应严格划分检查操作区、无菌物品存放区、洗涤消毒区、污染区，区域间有屏障；

（二）配备空气净化装置，每天工作结束和连台手术之间，对空气、操作台、地面等进行清洁或消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录；

（三）工作人员进入导管室需穿专用工作服，进入操作室须换手术衣、鞋，戴帽子、口罩，严格执行无菌技术，遵守各项操作规程，刷手程序同手术室；

（四）各类导管应严格消毒灭菌。一次性使用无菌医疗用品应符合国家《医疗器械管理条例》要求，一次性使用导管不得重复使用；

（五）医技人员应严格执行无菌技术操作规范，具备器械清洗消毒相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

（六）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次），对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；

（七）对传染病或疑似传染病人检查治疗时，应做好消毒隔离工作； 传染病人（炭疽、破伤风、气性坏疽等）用过的导管不得重复使用，用后器械应先高水平消毒后再清洗，单独包装并有明显标记；

（八）严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，各种污染敷料和一次性医疗用品要密封放置，专人回收，无害化处理。医疗废物交接有登记；

（九）配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。口腔科的医院感染管理应达到以下要求：

（一）成立医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规结合本科室特点制定“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,单独设置清洗消毒室、诊疗室；

（三）保持室内清洁,每天操作后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，遇污染应及时清洁、消毒；

（四）医务人员进行口腔诊疗操作时，严格遵守无菌技术操作规范和标准预防原则，戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时戴护目镜；

（五）工作人员应持证上岗，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训，对器械进行清洗、消毒时做好个人防护工作；

（六）配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、全自动器械清洗消毒机和超声清洗消毒机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器；

（七）接触破损黏膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）必须灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；

（八）与皮肤接触，可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械（物理测量仪器、混汞机等）应当进行消毒；

（九）口腔检查器械如镊子、口镜、探针、弯盘、漱口杯等，应一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用；

（十一）修复用印膜、模型等接触血液、体液后送技工室操作前必须进行消毒；蜡块、石膏及各种修复体使用中效消毒方法进行消毒；

（十二）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h；麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。

（十三）重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌；

（十四）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；

（十五）无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等；

（十六）一次性使用医疗用品、消毒药械或其他消毒设备，严格按规范管理，一次性使用医疗用品不得重复使用；

（十七）严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记；（十八）配备流动水、手消毒剂等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒； 戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

内镜室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）成立医院感染管理小组，根据相关法规结合本科室特点制定“医院感染管理制度”“内镜清洗消毒操作流程”；

（二）设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好；

（三）不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；

（四）根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用；

（五）医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

（六）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

（七）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

（八）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

（九）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；

（十）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；

（十一）使用中消毒剂浓度每日监测并有记录，定期对消毒灭菌效果、环境卫生学监测，监测符合本细则第三章要求；

（十二）工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

（十四）内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。禁止使用非流动水对内镜进行清洗；

（十五）严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记；（十六）配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。

医院感染知识培训制度

一、重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业人员在预防和控制医院感染工作中的作用。

二、建立医院感染管理专职人员岗位规范化培训和考核制度，逐步推行医院感染管理专职人员任职前的岗位培训制度，提高医院感染专业人员的业务技术水平

三、医疗机构制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。

四、加强继续教育的管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。

五、医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于9学时。

六、医疗机构必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

七、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次市级以上专业知识培训。

八、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运。

口腔门诊院内感染管理与控制

口腔科患者以门诊为主，数量多，流动性大。而且有很多传染病通过口腔就诊过程传播，故控制口腔科门诊感染在预防医院感染工作中举足轻重。口腔科涉及的诊疗器械繁杂，在诊疗过程中常接触患者唾液、血液、龈沟液等，极易造成交叉感染，特别是经血传播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切断造成口腔科交叉感染的各个环节，防止污染与污染扩散，是控制口腔科门诊院内感染的一个重要任务。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中细菌在每毫升分泌物中约有 100万到10亿，且种类多达10种，此外尚有不同种类的病毒和螺旋体。统计资料表明在我国乙肝表面抗原的携带率>10%，而且有增加的趋势，我国口腔医务工作者乙肝感染调查资料表明HBV阳性率高达38.5%,而乙肝感染率为25%;目前我国结核病患者>600万,数年后有可能增加到2000万～3000万；HIV的携带者也在不断的增加，统计资料表明目前我国HIV携带者为28133人，而实际人数可能超过60万，权威人士推测到2010年我国HIV携带者将达到2000万。在国外1956年就提出乙型肝炎可以通过反复使用的牙科器械在患者之间的交叉感染，1963年又有人提出手机可以造成医源性感染的可能，20世纪90年代以来曾有报导患艾滋病的口腔科医生将HIV传播给患者，上述这些情况给用于口腔疾病诊疗操作的医疗器械的消毒和灭菌提出了严格的要求，目前口腔门诊的门诊量较大，对所用的医疗器材的消毒、灭菌虽然能够满足临床工作要求，基本上能够保障医疗工作的正常进行，但是也存在很多问题，潜在的感染因素使我们不得不予以高度重视。口腔科医疗服务行业的感染控制已经愈来愈受到人们的关注，美国、加拿大、英国等国家都制定了比较严格的相关规定。尽管感染控制的原理没有改变，但对于新的技术、材料、设备等的应用需要通过当前的感染控制的实践去评估。口腔科独特的器械操作、患者的护理等则更需要适时的明确指导，减少或避免患者之间、医患之间感染的出现和传播。

2．口腔中微生物

口腔中存在着大量的多种微生物，包括细菌（需氧菌、厌氧菌等）、病毒、螺旋体等 ,这些微生物或由体液或由外界环境进入口腔，它们在一定条件下都可以成为引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活时间

名称

HAV HBV HCV HIV TB 载体

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血块）

分泌物

存活时间

数周数周数周

数分钟—数小时

数日—数周 葡萄球菌

链球菌

呼吸道传染病

3．感染对象及感染途径

3.1感染对象 分泌物

分泌物

分泌物

数日

数小时—数日

数小时

主要感染对象为患者，但也包括医护人员，因此感染可在患者之间发生，也可在患者和医护人员之间发生。

3.2 感染途径

3.2.1 接触感染 通过未彻底灭菌的医疗器械而将口腔中的分泌物、血液等传给另一个患者而导致感染的发生，此外这些被污染的器械不慎刺破医护人员的手时也可导致医护人员的感染。据美国ADA（牙科学会）报道，美国的牙医的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科医师HBV感染率则高达38.5%。我国的口腔医务人员HBV感染率统计为25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的诊疗操作中可以产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），小的微粒其直径不足1um，大的微粒其直径可在数百微米以上，而直径在5-10 um的微粒可直接吸入肺部，甚至引起医护人员的感染。

4.感染的发生

4.1 感染源的存在

前来口腔科就诊的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康带菌者,也有一部份患者可能性是正处于某种感染性疾病的潜伏期.当然相当大部份患者可能是健康者,但是他们口腔中的微生物往往对抗菌药物有不同程度的抗药性，当这些微生物由于医疗器械灭菌不彻底而进入患者口腔时就有可能引起感染。

外界环境（空气、物件表面等）中的微生物污染医疗器械而导致感染的发生。

4.2 医疗器械灭菌不彻底

4.2.1 口腔医疗器械根据感染传播的危险性可分为3类：（1）高危：外科器械和需要切开软组织和骨骼的器械包括镊子、解剖刀、去骨凿、刮治器、钻针、扩大器等，每次使用后应灭菌。（2）中危：不用切开软组织和骨骼，但接触口腔组织的器械，如口镜银汞、充填器等，每次使用后应灭菌（高压蒸气或高效消毒剂）。（3）低危：只接触患者皮肤的器械，如x线机，应定期进行清洁或消毒。

4.2.2 口腔治疗中最主要的工具是高速手机和低速手机,它们夹持车针和磨头，治疗中要进入患者口腔，接触粘膜和组织，手机的使用目前绝大多数医院做不到一人一机灭菌，手机在前一人使用后只进行表面的化学消毒，之后即给下一个患者使用，我们知道手机停止转动的一刹那间产生负压使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，而使用化学消毒剂进行表面消毒是毫无影响，因而再次使用时则对其他患者造成感染，甚至是难以治愈的感染。

4.2.3 超声头、水/气枪窝轮机在停止转动时也产生负压导致回吸，同样会出现上述的问题。

4.3 清洗、消毒、灭菌工作中存在的问题 4.3.1 清洗消毒，医疗器械的清洗工作多由手工进行，因而清洗不彻底，特别是手机和水/气枪的内部存在着大量的有机物更是难以清除。

4.3.2 手机和水/气枪未进行彻底的灭菌而只是应用化学消毒剂进行了简单的表面消毒，其内部却残存着大量的微生物。为预防感染美国、德国、英国等国家牙医协会建议手机要进行灭菌处理。

4.3.3 有的单位应用高压蒸汽灭菌，但事先未进行清洗消毒，因而大量的有机物存留于手机、水/气枪，多次高压灭菌后严重影响了手机的使用寿命。

4.3.4 医疗器械多采用化学消毒剂进行灭菌，应用化学消毒剂（高效）可以达到灭菌的目的，但需时较长（戌二醛需10h）而往往会由于未按操作规范进行而达不到灭菌的目的，因而必须根据需要，合理选择和使用化学消毒剂或高压蒸汽灭菌。

4.4 医护人员的个人防护不严密 着装不规范；未严格进行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建议

5.1 建立健全规章制度 建立健全规章制度并持之以恒严格执行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落实

清洗消毒是灭菌前必须进行的操作，可以保证达到彻底的灭菌效果。手工清洗往往不彻底，特别是手机内部，因而产生了清洗消毒设备-清洗消毒机，清洗消毒机包括3个功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒过程中可以加入清洗剂或酶（以消化有机物），清洗消毒机可以调节温度（范围为80-95℃），清洗消毒机内部设置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手机内部。

5.3 快速灭菌

快速灭菌是指在很短的时间内完成灭菌，通常是在 10 min.内完成，快速灭菌多使用快速高压蒸汽灭菌器，其温度可控制在130-134℃。清洗消毒机和快速高压蒸汽灭菌的配套使用可以提供大量的灭菌手机，从而保证了手机一人一用一灭菌。

5.4 浓度监测

合理使用化学消毒剂并在使用中定期进行浓度监测。我国卫生部发布的 “医院消毒技术规范”对合理使用化学消毒剂有明确规定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛对车针进行消毒，但应维持10h，以确保杀灭一切微生物。

5.5 对物体表面及环境进行消毒

物体表面可用含氯的消毒剂氧化电位水擦拭，对诊室内环境定期进行消毒，有人状态用氧化电位水每天喷雾 2次，无人状态可用含氯消毒剂喷雾或用紫外线照射，每次30-60分钟。有条件的单位可采用空气净化设备。

5.6 合理使用一次性医疗用品并加强管理

切实做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后无害化处理（消毒和毁形）；严格管理一次性医疗物品的购进，选择信得过的厂家进货，认真检查厂家提供的三证并要求提供购进物品相关批号的质量检验的数据。

5.7 加强医护人员的个人防护 严格医护人员的个人防护着装：应按规定着装，必要时应戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接触病人工作完毕应用消毒剂进行手的消毒，常用的消毒剂：氧化电位水、聚维酮碘等。定期进行体检，特别是血液学化验 [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、结核杆菌（TB）等]。

5.8 诊疗前化验检查

逐步开展和建立患者诊疗前相关化验项目检查的工作，微生物特别是对肝炎、结核、淋病梅毒、艾滋病等的检查，化验检查阳性的患者可在特殊诊室中进行操作。

5.9 使用保护屏障

口腔科疾病的诊疗操作不当能造成某些疾病的交叉感染（患者之间、医患之间），必须引起口腔医务工作者及各级领导的重视，积极的采取有效措施，购置相应的设备，减少和控制疾病通过口腔暴发流行。交叉感染重在预防，包括合理选择和使用消毒灭菌方法，对医疗器械进行消毒或灭菌；使用保护性屏障等。此外，口腔医疗部门应建立相关的规章制度并加强对医务人员的培训，以减少和控制感染的发生。

医护人员个人防护制度

1、办公室应通风良好，与病房分隔无交叉(可安装紫外线屏幕)，保持一定距离。有条件者配备静电吸附式空气净化器。

2、进入病区要着装整齐，戴帽子、口罩（>16层纱布口罩或特制口罩，连续佩戴不得超过2-4小时。)进入病室操作必须戴橡胶手套、防护镜或防毒面具、穿鞋套或换长靴，并分别加戴口罩和加穿隔离衣或防护衣(外层口罩和隔离衣一次性应用)。

3、除必要的诊疗、护理，应尽量减少与病人长时间密切接触，保持一定距离。

4、医护人员在每次接触病人后立即更换手套，并采用手消毒剂消毒，洗手应采用非接触式的洗手装置。

5、防护镜用后置0.3％的过氧乙酸中浸泡消毒20分钟，然后清水冲洗晾干，清洁保存备用。防毒面具用后要及时消毒，过滤罐应定时更换，有条件最好一次性应用。

6、密切接触病人的医护人员，应相对集中管理，安排专门的休息场所，进行流行病学的追踪观察。隔离治疗和医学观察时间不得少于2周。密切接触病人医护人员的专门休息场所要进行必要的卫生处理和相应的预防措施，可用3％的过氧化氢喷雾或安装固定紫外线进行空气消毒，每日2次，亦可采用空气清菌片或静电吸附式空气消毒器进行动态空气消毒。

7、适当应用免疫增强剂或投服预防药。

8、加强经常性防病知识的宣教培训，感染管理科要严格检查监督消毒隔离制度的落实，及时反馈和改进工作。

9、医务人员要增强体质，加强营养，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力。

10、医护人员在进人、离开病区时，要注意眼结膜、呼吸道及口腔黏膜防护。

消毒药械购买和使用管理制度

1、购买消毒药械（包括一次性用品），必须同时具备卫生许可证，产品质量合格证及产品准销证，方可购入。

2、购买外省消毒药械生产厂产品必须持有卫生部颁发的卫生许可证、生产许可证。

3、购入的消毒药械（包括一次性用品），作到不合格药械不购入，过期药械不下发。

4、对配制后的消毒液使用科室经常做好浓度监测，感染管理科定期对消毒液浓度和消毒效果进行监测。

5、一次性用品使用前应检查内包装和用品有无破洞、裂口、杂质、污染情况，发现问题不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毁形，由护理部统一管理，由环保部门定期统一回收处理。

7、严格执行卫生部对一次性使用医用器具和消毒药械的规定。

压力蒸气灭菌效果监测

1、采用监测温度、消毒时间的化学指示剂SY--1型压力蒸气灭菌指示剂；3M化学指示胶带等。严格按说明使用化学指示剂，压力蒸气灭菌时，监测灭菌压力，温度和时间，并做灭菌效果监测：设5个监测点。

2、生物学监测：用于灭菌效果最终监测，评价灭菌设备优良。以嗜热脂肪杆菌芽胞活菌片为指示菌，将菌片放在试验包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置监测指示剂，使用无菌物品前，须检查指示剂色泽变化情况，达到灭菌标准方可使用。

4、灭菌后物品均须干燥、包裹松紧适度、严密，容器透气孔关闭，盖严密。

采样时间：与被消毒或灭菌物品同时监测

布点方法：无论取用化学和生物指示剂监测方法，选5个包装物品放入指示剂，上层、中层的中央各放一个，下层前、中、后部各放一个。监测方法：采用卫生部认可的化学指示剂和生物指示剂的方法进行同锅监测。取点布置。

(一)下排气压力蒸气灭菌的监测

工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。

化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测。每晨灭菌前进行一次B—D试验。

生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式与特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上医院每季度监测一次。(二)预真空压力蒸气灭菌的监测

工艺监测：同下排气压力蒸气灭菌的工艺监测。化学监测：同下排气压力蒸气灭菌的化学监测。

生物监测；同下排气压力蒸气灭菌的生物监测。监测方法，参照《消毒技术规范》消毒指标：

压力(kg/cm)

温度(℃)

时间(分)

下排气

1.5

121

预真空

2.2

132

4~6

供应室蒸馏水（纯净水）监测

蒸馏水为供应室处理输液器、注射器最后精洗的用水，要求最严格，所以必须对蒸馏水的纯度进行监测。(一)原理

应用电导仪测试蒸馏水的电阻，间接反应蒸馏水的纯度，蒸馏水中含有许多正、负离子，可以导电，离子愈多，电阻愈小，离子愈少，电阻愈大。说明蒸馏水愈纯。(二)设备 电导仪

(三)操作方法

1、取一清洁瓶，用蒸馏水反复冲洗后取一瓶蒸馏水。

2、将电导仪电极用蒸馏水轻轻冲洗后，插入蒸馏水瓶中，打开电源开关，观察仪表指示数字。

3、显示结果，电阻为20Ω以上时，蒸馏水为合格，可以使用。(四)、注意事项

电导仪电极须长期保存于蒸馏水中，不可长时间暴露于空气中，以防干燥损坏。

紫外线消毒效果监测

日常监测：对灯管应用时间，照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。

物理监测：用于紫外线灯管按置后及使用前，使用中的灯管照射强度监测应每3~6月监测一次。参考值：照射强度≥70uW/cm，新购进灯管不得≤100uW/cm。

参考值照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上。根据紫外线光源的辐射强度，计算需要的照射时间： 微生物所需要的照射剂量：细菌繁殖体照射剂量达到20000uW.s/cm2，细菌芽胞照射剂量100000uW.s/cm2，病毒照射剂量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空气消毒所用紫外线灯的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室内每10平方米面积安装紫外线灯管一支，吊装的灯管距离地面2米左右，每次照射时间60分钟表（预热时间7分钟在外）。(二)进行物体表面消毒时，灯管距污染物不宜超过一米。

(三)保持灯管清洁，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于50%时，应适当延长照射时间。

(四)每次使用后，要登记照射时限及使用累计时间。使用超过1000小时的灯管应立即更换并记录更换日期。

(五)购入时和定期监测紫外线强度及消毒效果，不合格者不准购入。

第三篇：医院感染管理监控

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

第四篇：2018检验科医院感染监控工作计划

2018检验科医院感染监控工作计划

为进一步做好检验科医院感染监控管理工作，保证院感工作的落实，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管管条例》，在医院院感科的管理及指导下，从以下几个方面做好工作：

一、学习培训

1、组织科室工作人员进行感染知识的培训，主要培训内容为：“医院感染预防控制、医院感染诊断标准、实验室医疗废物废水处理程序、检验科消毒隔离制度”等。增强全科工作人员的感染防控意识，减少医院感染的发生。

2、计划派人参加每年一次的“医院感染控制培训”会议。

3、科室每月组织一次 “院感知识学习培训”，并进行院感工作自查，对自查的问题提交科室“质量安全追踪”会上进行讨论，并制定持续改进措施。

二、医疗废物管理

1、做好医疗废物的交接及处理，科室安全技术主管对每月的医疗废物分类收集及消毒处理登记情况进行检查，督导整改。

2、督促保洁员做好实验室的清洗、消毒和垃圾收集运送工作，各实验室工作人员每天检查保洁员做完相关工作后的签字记录。

3、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，规范使用高压灭菌器，并按规范进行效果监测、登记。

4、病原微生物室每日做好耐药菌株的使用、监测、记录工作。

5、对科室消毒用品的有效性进行监测，采取专人监测方法，有效避免了监测漏洞。

三、医院院感监测

1、配合院感科，做好每月重点科室院感监测，计划每月15号进行监测。

2、在院感科的组织下，由细菌室工作人员，对院感监测物品进行采样。

3、每月对院感数据进行统计，并上报院感科。

4、配合药剂科，做好医院抗生素使用和微生物标本的统计工作。

5、配合院感科做好院感的应急监测和采样工作。

四、持续改进

1、根据科室制定的医院感染监控工作计划，科室安全主管进行、季度、月、日的督导检查，及时发现问题，及时向科主任汇报。能及时解决处理的问题，科主任与安全技术主管协商后及时解决，不能及时解决的问题，科主任应向院感科汇报，并提交科室讨论会讨论，以达到最终解决问题。

2、对检查中出现的违反登记管理现象的人和事，科室安全技术主管及科主任有权进行相应的处罚。

3、制定“传染病职业暴露后的应急预案”及“医院感染暴发监测应急预案”，计划组织一至二次相对应的演练。

检验科2018年1月2日

第五篇：2011医院感染监控方案

2011年医院感染监控方案

一、做好医院感染发病率的监测

1、各科室经治医师或科室院感监控小组成员，在发现医院感染病例时，应及时填写《赣县妇幼保健院医院感染病例报告卡》，并报告医院感染科，医院感染科应及时对院感病例进行调查。

2、医院感染专职人员，每月将监控资料及对各科执行医院感染的监督、检查结果进行总结、分析，并向医院感染管理委员会做出书面汇报，同时向各科室做出反馈。特殊情况及时汇报及反馈。

3、每月对当月的归档病历进行回顾性监测，查找漏报病例，并计算漏报率及医院感染实际发病率。

4、开展至少1项目标性监测，每季进行总结、分析，定期将监测资料反馈于相关科室。

二、做好消毒灭菌及医院环境微生物的监测。

1、每季度对手术室、供应室、治疗室、产房、换药室进行空气及物体表面的微生物监测。

2、每季度对使用中的消毒剂、器械设备进行微生物监测。

3、不定期对各科室消毒隔离制度的落实及手卫生情况进行监督、检查。

4、及时向科室反馈监测结果，并督促各科室对所发现的问题进行整改。

三、医院感染科参与药事管理委员会，对全院抗生素使用情况进行督查，特别是对围手术期预防用药进行调查，并将调查结果每月进行总结，分析，并向医院感染委员会做出书面汇报，同时向各科室进行反馈。特殊情况及时汇报、反馈。

四、对已发生或疑发生职业暴露的人群，进行定期的流行病学跟踪检查。每季职业暴露情况做出总结、分析，并向医院感染管理委员会做出书面汇报。