第一临床医学院组织开展《临床技能培训》课程指导教师教学培训班

第一篇：第一临床医学院组织开展《临床技能培训》课程指导教师教学培训班

第一临床医学院组织开展《临床技能培训》课程指导教师教学培训班

临床技能是医学生必须掌握的基本技能，是需要经过反复培训才能获得的。临床技能培训是临床教学内容的重点之一，要求学生能够全面、熟练、规范、正确地进行各项临床基本技能操作。我院承担着中医学、针灸推拿学、壮医学等学校本科、高职专业以及赛院本科专业临床技能培训任务已有多年时间，在临床技能教学和培训中采用了多种教学手段，取得了较为满意的成效，重点培养了学生毕业时应具备的较为熟练的临床技能和解决临床问题的能力。

随着《临床技能培训》教学任务量的加大，由于培训指导教师的授课标准不统一，加之部分指导教师对授课内容的不熟悉，导致了《临床技能培训》教学质量参差不齐。承担《临床技能培训》课程的住院医师、规培生和研究生是我院临床各项医疗工作的基础力量, 教学、科研等工作的后备力量, 是医院可持续发展不可或缺的生力军，其临床技能的提高是医院临床医疗安全、教学质量、人才梯队建设的重要任务。住院医师、规培生和研究生经过在校教育是学历教育, 但学历不等于技能，要胜任临床技能培训指导老师的内在要求必须不断学习临床技能。

为规范《临床技能培训》课程指导教师的授课内容，统一授课标准，从而确保我院临床技能培训的授课质量，我院自2016年3月17日起，组织了中内教研室、西内教研室、西外教研室、急诊教研室等相关教研室在医院模拟实验室开展为期一周的《临床技能培训》课程指导教师教学培训班。培训班由各教研室安排本教研室教学经验丰富的教师担任课程讲师，指导承担临床技能培训课程教学任务的住院医师、规培生和研究生，就我院《临床技能培训》课程的教学内容进行技能专项指导培训。

据悉，我院《临床技能培训》课程的在在操作技能培训方面和在思维能力训练方面对指导教师都有具体要求：在操作技能培训方面，要求指导教师尽量提供机会让学生能动手练习。由于有模拟教学平台可以提供大量的练习机会，学生的操作相对来说比较规范，但模拟病人和真实患者的差异是客观存在的，学生仍需要在临床技能培训课中多动手来积累实践经验。在具体操作中，一般由教师先示范规范操作程序，学生操作时教师在旁边指导，做到放手不放眼，及时纠正学生的不规范操作，杜绝医疗隐患的发生，要求学生培训结束后能独立完成相应培训科目的基本技能操作。在思维能力训练方面，要求指导教师督促学生正确地采集病史，规范地书写病历。在日常查房和病例讨论中多给学生提供发表意见的机会。教研室、科室安排学生多参加各专科的疑难病例讨论或死亡病例讨论。同时，指导教师也应注重培养学生掌握良好的医患沟通技能，培养他们尊重和关心病人的思想，帮助他们树立起全心全意为患者服务的良好医德医风。

第二篇：临床技能模拟教学指导手册

临床技能模拟教学指导手册

日正华瑞MeWyatt培训中心 中山大学

临床技能中心

序

建立临床技能中心开展医学模拟教学，是国内医学教育改革的一个主要趋势。医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，有效缓解临床教学资源紧张的问题，解决了可重复性操作、阳性体征、有创操作等问题，从而减少医疗事故和医疗纠纷在临床实践中的发生。利用模拟教学进行各学科技能训练及考核，能全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力。中心可开展训练项目约５０项，内容盖诊断学、外科总论、内科、外科、妇产科、儿科、放射诊断学、急救医学等课程。为帮助学生提高临床学习效率，提高临床技能，中心组织编写了这本《临床技能模拟教学指导手册》。清楚，为临床模拟教学提供了很好的参考。着重介绍模拟教学的要求及方法，内容新颖，简明扼要，重点突出，操作条理本指导编写人员均为各科在一线工作的教授或副教授，他们有丰富的专业主任的审阅。但由于时间仓促，难免有缺点和不当之处，恳请赐教。

2008年8月 知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实；在完稿后还经过相关教研室目录

一、内科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„ 1血压测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1心脏听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2肺部听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3腹部触诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

5二、外科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„17前列腺触诊（ＤＲＥ）„„„„„„„„„„„„„„„„„17男性生殖器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19无菌术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29打

结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30缝

合„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32肠管吻合术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„„„35局部浸润麻醉„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41石膏固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43小夹板固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5三、妇科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„47妇科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47胚胎、胎儿发育过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„50产科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52正常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54异常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63宫内节育器放置及取出术„„„„„„„„„„„„„„„65宫腔镜检查与治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„67

四、儿科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„69小儿心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„69新生儿气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„74小儿腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77小儿胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79

五、急诊、麻醉基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„81心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„81现场心肺复苏术（CPR）„„„„„„„„„„„„„„„„84徒手心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89徒手心肺复苏术操作方法„„„„„„„„„„„„„„„91气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„93气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94中心静脉穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98硬膜外穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

1一、内科基本临床技能模拟教学指导

血压测量

【教学目的】

掌握血压的测量方法。【教学时数】

0.5学时 【教学方法】

在血压测量手臂模型上练习测血压。【教学内容】

1．被检者检查前半小时内禁酒及咖啡，安静环境下休息5分钟。2．将被检者右肘部放在与右心房同高（坐位时放在第四肋软骨水平，卧位时放在腋中线水平），并外展45°

3．先以手摸到肱动脉搏动后，将袖带缚于上臂，袖带下缘要距肘窝上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，不可过松或过紧。

4．摸到肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肘部肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带之下），然后扭紧橡皮球上的螺旋帽，向袖带内打气，加压至动脉搏动音消失后，再将汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭开螺旋帽，以恒定速率缓慢放气，使汞柱下降的速度为2～4mm/秒，双眼平视汞柱表面，首先听到的响亮拍击声所示的压力值就是收缩压；声音刚消失时的压力值为舒张压。

6．2分钟后再测1次，2次测量结果取低的数值。

心脏听诊

【教学目的】

1．掌握听诊部位，听诊顺序，听诊内容。

2．掌握S1，S2的鉴别。掌握期前收缩，房颤听诊。掌握奔马律，二尖瓣开放拍击音听诊。掌握心脏杂音的听诊要点，能辨别收缩期杂音、舒张期杂音。掌握功能性与器质性收缩期杂音的鉴别。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．老师在主机引导，同学分别在模型上练习。2．老师巡回指导，纠正听诊部位异常。

3．结束前进行小结，提出普遍存在的问题并进行分析、解疑。【教学内容】

1．掌握听诊部位的解剖部位(二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区）。

2．听诊顺序（二尖瓣区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――三尖瓣区）。

3．听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。4．第一、二心音的区别（主要机理、意义、声音特点、听诊最清楚部位、与心尖搏动关系、心音之间的距离）及改变。

5．听诊期前收缩与房颤。

6．听诊奔马律，二尖瓣开放拍击音。

7．掌握心脏杂音的听诊要点（部位、时期、性质、传导、强度、与呼吸体位运动的关系），重点是：二尖瓣区及主动脉瓣区的收缩期及舒张期杂音。

8．功能性与器质性收缩期杂音的鉴别（部位、强度、性质、传导、心脏体征、与心音的关系、是否受呼吸体位运动的影响）。肺部听诊

【教学目的】

1．掌握肺脏听诊检查的内容、检查方法和顺序，能分辨出三种正常呼吸音。

2．掌握呼吸系统听诊病理体征的特点及临床意义，特别要掌握干湿性啰音的听诊特点及临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在心肺听诊培训室：在模拟人身上进行听诊练习。2．有带教老师指导，并讨论听诊内容。【教学内容】

1．听诊顺序与注意事项

2．正常呼吸音的特点及正常听诊部位 ①肺泡呼吸音 ②支气管呼吸音

③支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定义及临床意义

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音减弱或消失、呼气音延长）②病理性支气管呼吸音，又称管样呼吸音（肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（发生机理、特点、临床意义）

②湿啰音（发生机理、分类、特点、临床意义）③捻发音与细湿啰音的鉴别

5．胸膜摩擦音（听诊特点，注意与心包摩擦音的鉴别）

腹部触诊

【教学目的】

掌握腹部触诊的内容、顺序与方法，尤其是肝、脾触诊的正确手法。

【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．教师在模拟人身上示教。

2．同学在模拟人身上进行练习，老师巡回指导，纠正学生的不正确手法。

3．实习结束前进行小结，并抽查。【教学内容】

1．浅部触诊法 2．压痛、反跳痛 3．腹部包块 4．肝脏触诊 5．胆囊触诊 6．脾脏触诊

【具体操作步骤】

（一）浅部触诊法：右手手指伸直并拢，轻轻地平放在被检查的部位上，不加压力，手指不动，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻轻地抬起和压下或以旋转或滑动的方式柔和地进行探索性触摸。腹部浅部触诊可触及的深度约1cm左右，靠手指的感觉对比藉以确定腹壁柔软或紧张（要注意区分是局限性还是弥漫性）。

（二）压痛、反跳痛：一般采用深压触诊法。两个并拢的手指垂直地由浅入深用力深压腹壁某一部位，用以确定腹内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点（脐部与右髂前上嵴联线中外1/3交点）。在检查反跳痛时，以手指于压痛处加以重压并稍停顿3～5秒钟，然后迅4 速将手抬起，在放手的一刹那间，如病人感到加压处疼痛明显加剧，称为反跳痛。

（三）腹部包块：用深部滑行触诊法或双手触诊法。用右手稍弯曲而并拢的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸气完毕开始呼气时，利用手掌及腕关节的力量逐渐压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触摸腹腔内深部的脏器或包块；也可用左手压在右手背上帮助加压，然后手指连同该处的腹壁皮肤一起，在被触到的脏器或包块上面，作上下左右的滑动触摸（不是在皮肤上滑动）；如触到的是肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑动触诊。多用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。

（四）肝脏触诊

一般采用双手触诊法。病人仰卧，医生将左手掌及其四指放在右后腰部，从后方向前托起肝脏，拇指张开，置于季肋上以固定肋弓缘，并限制右下胸在吸气时扩张。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹壁约脐水平，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊时应注意以示指前外侧指腹接触肝缘，因为四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧。一般自脐水平开始，初学者触诊应自髂前上棘平面或估计肝下缘的下方开始（以免遗漏明显肿大的肝脏）逐渐向上移动。同时嘱病人行缓慢而自然的腹式深呼吸动作（如病人不会用腹式呼吸，可先教会病人做“气向腹部吸进去”的动作，即吸气时腹部鼓起，呼气时内陷；如实在有困难，医生可用左手掌按压在病人胸骨下部，逐渐加大压力，迫使胸式呼吸改为腹式呼吸），医生的右手应与呼吸运动密切配合作下按与上抬动作，即在吸气完毕开始呼气时腹壁松弛，触诊手指及时主动下按；吸气时腹壁鼓起，触诊手指应保持一定力度跟随腹壁被动上抬（但手指仍紧贴腹壁，不能离开）。如此随呼吸作下按和上抬动作，完成一个周期后，将手向肋弓方向移动1～2cm下按，方法同前，逐渐由下向上移动接近右季肋缘。如肝脏位于肋缘下，在腹壁鼓起时即可碰到示指而被触及，或有在指下一滑而过之感；但也有在呼气腹壁松弛时，手指主动下按时触及肝下缘的。触诊肝脏除了触右上腹部这一区域外，还要触诊由脐水平面至剑突这一部位，以检查肝左叶情况。

（五）胆囊触诊

1．可用单手滑行触诊或钩指触诊法进行。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触到一梨形囊性感的包块，张力较高，常有触痛并随呼吸而上下移动。

2．Murphy征：医生将左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指用中度压力勾压于病人右侧腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中，由于横膈下降，发炎的胆囊下移碰到正在加压的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸气（不敢继续吸气），称为墨菲（Murphy）征阳性，见于急性胆囊炎。如病人只觉疼痛而不突然屏气者，则称胆囊点压痛。

（六）脾脏触诊：常用双手触诊法，其手法大致与肝脏触诊相同。如脾肿大时，手指可触到脾脏边缘。但轻度脾肿大在仰卧位往往不易触及时，可采用右侧卧位，病人右腿伸直，左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左下胸壁外侧9～11肋骨处，试将其脾从后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于脐部与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端压向腹部深处，并随着病人的腹式深呼吸运动，逐渐由下向上移动接近左肋弓，如脾脏肿大，手指可碰到脾脏边缘。脾脏肿大时应注意其大小、形态、硬度、边缘和表面情况以及有无压痛。中度以上肿大的脾脏，常可触到脾切迹，此为脾的特征。正常的脾脏不能触及，当脾脏可触及时，一般约为正常的2～3倍，应视为病理现象。脾脏肿大时一般标明肋缘下的厘米数即可（不一定是锁骨中线），巨脾症时用三线测量法，详见教材。胸膜腔穿刺术

【教学目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．诊断性穿刺，确定积液性质。

2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。

（二）禁忌证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

（三）准备工作

器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

（五）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。

2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腹腔穿刺术

【教学目的】

掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1、在模拟人身上进行练习。

2、由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。

（二）禁忌证

1．严重肠胀气。

2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

（三）准备工作

器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。

3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。

6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。

（五）注意事项

1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。骨髓穿刺术

【教学目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】

1学时

【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．各种白血病诊断。

2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。

3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。

（二）禁忌证

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。

（三）准备工作

器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；

②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；

③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。

4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。

5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。

6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。

（五）注意事项

1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腰椎穿刺术

【教学目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌证

1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。

（三）准备工作

器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。

5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。

6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。

（五）注意事项

1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。

2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。

3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。静脉穿刺术

【教学目的】

1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）适应证

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。

2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X 造影检查，或者需要作CT、MRI 增强检查时。

3．输液或输血。4．静脉营养疗法。

（二）准备物品

注射盘、无菌干燥l0～50ml 注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。

（三）操作方法

1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。

2．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm 处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。

4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。

5．松开压脉带，缓慢注入药液。

6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。

（四）注意事项

1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。

2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1，转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。

3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。

4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。

5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。

6．注射药液速度应按药性分别处理。

7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。

二、外科基本临床技能模拟教学指导

前列腺触诊（ＤＲＥ）

【教学目的】

1．掌握前列腺触诊的检查方法。

2．掌握前列腺触诊时各项阳性体征的临床意义。【教学时数】

１学时 【教学方法】

1．由带教老师指导，４个学生为一组，分别给模型作前列腺触诊。2．由带教老师指导，讨论前列腺触诊内容。【教学内容】

（一）适应证

1．了解前列腺性状的改变，借以初步诊断前列腺疾病。2．同时了解肛门病变及肛门括约肌张力情况。

（二）准备工作及体位

1．检查前嘱患者排空膀胱，患者可采取胸膝卧位，侧卧位及前俯站立位，老年体弱病人应采用胸膝卧位。

2．检查者应给患者留有一定的时间准备和放松，与患者进行一些交谈，分散其注意力，减少不适。

（三）操作步骤

1．检查者站立于患者右侧，右手戴指套或手套，涂以润滑剂；先检查肛门外观，有无外痔、瘘、疣等病变。

2．先用食指在肛门口按压一会，然后送进一个指节，待肛门松弛后，在进一步深入，检查前列腺前，先检查肛门括约肌张力情况。

3．食指进入肛门后，应检查前列腺的大小、质地、表面情况；中央沟、两侧是否对称；有无压痛及波动感；两侧精囊是否触及，有 无压痛。

4．探查肛门四周，了解有无肿物及其它病变。检查结束，食指轻轻撤出。应观察指套有无血迹。指套上异常粪便可送检查。

（四）注意事项

1．做前列腺触诊时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做前列腺触诊的医务人员应不超过5人，以免给病人造成过多的不适。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，以减少顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器检查

【教学目的】

1、掌握男性生殖器的检查方法。

2、掌握男性生殖器常见异常的临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在带教老师指导示范后，学习者给患者做男性生殖器检查。2．由带教老师指导，讨论检查内容。【教学内容】

1．患者平卧位，将裤子褪至膝盖，将衣服上拉至脐下。检查者站立于患者右侧，双手戴手套后进行检查。

2．检查项目（1）阴毛和阴茎

①阴毛分布：是三角形或倒三角形。

②阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮有无粘连；包皮有无过长及包茎。

③尿道外口有无分泌物，狭窄及异位。④阴茎：阴茎海绵体有无肿块、硬结。

⑤阴茎长度，有无弯曲；能否勃起、勃起硬度。（2）阴囊及内容物

① 阴囊有无畸形、血肿、水肿、象皮肿；有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。

②采用站立位检查阴囊内容物以发现精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和斜疝。

③透光试验可鉴别诊断鞘膜积液和疝。

④精索静脉曲张可采用Valsalva氏试验，阳性者可确诊。（3）睾丸

应注意两侧睾丸大小、是否对称、硬度，有无肿块及触痛（4）附睾

应检查其头、体、尾三部分，注意大小、硬度，有无结节、压痛。（5）精索输精管

应注意有无先天性输精管缺如；有无增粗、结节或触痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，肛门指诊可触及两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时，可触及结节。

（7）腹股沟

应检查有无溃疡、疤痕及肿大淋巴结。

（四）注意事项

1．做男性生殖器检查时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做检查的医务人员不应过多，以免给病人造成过多的不适，并照顾患者情绪。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，同时注意说话的语气和用词，以减少患者顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。无 菌 术

【教学目的】

1．掌握常用灭菌方法及其在临床应用的意义。2．掌握手术人员洗手前准备和肥皂水洗手法。

3．掌握穿无菌手术衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．认识常用的消毒药品及用法。5．了解手术室的管理制度。

6．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

一、灭菌法

灭菌法：是指能够完全杀灭传播媒介上所附微生物的方法，可以杀死细菌芽胞，其具体措施以物理方法为主。

1．高压蒸汽灭菌法：高压蒸汽灭菌器有手提式、立式和卧式三种。方法是通过在密闭的灭菌器内，蒸汽产生高压力、高温度达到杀灭所有细菌（包括芽胞在内），是目前最可靠、最常用的灭菌方法。

教师讲解高压蒸汽灭菌器的构造原理，了解高压蒸汽灭菌法，参观供应室的灭菌设备和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有灭菌温度指示剂的物品装入灭菌锅内，扣上盖，旋紧螺扣，使之紧闭。

②导入蒸汽加温，待压力上升到5～10镑／平方英寸时，打开冷凝阀门，排除冷空气。

③维持必需的气压、温度及时间（即压力达到104～137.3KPa，温度达到121～126℃，维持30分钟），达到灭菌目的。④灭菌时间终了后，关闭蒸汽来源（或灭火），打开放气阀门，放出蒸汽，待压力下降到０。

⑤旋开螺扣，打开锅盖，关闭贮槽罐气孔，等候5～15分钟，利用余热使物品包干燥后取出，并检查灭菌温度指示剂是否达到灭菌标准温度。

（2）注意事项：

①需灭菌物品的包裹不应过大、过紧，一般应小于55×33×22cm。

②放入灭菌器内的包裹不宜排列过密，以免妨碍蒸汽透入。③灭菌物品上要贴上检查灭菌效能的标志。④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如果用橡皮塞，应插入针头排气。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯类及锐利手术刀片、剪刀等禁用蒸汽灭菌。

⑥灭菌后物品应写明灭菌日期，以便与有菌物品进行识别。2．煮沸灭菌法：

①煮沸灭菌器盛以冷水。

②把准备消毒的物品擦去油脂，洗刷干净，放入灭菌器内，水超过物品１cm，注意排除管道空隙的空气，盖好锅盖。

③灭菌时间从水煮沸后维持30分钟，如途中加入其他物品应重新计算时间。

④玻璃类要用纱布包好，注射器应拔除内芯，纱布包好。⑤橡胶、丝线类应于煮沸后放入，维持15分钟即应取出。⑥器械消毒后用无菌圆圈钳夹出，摆好于铺有无菌布单的器械台或消毒方盒中。

3．火烧法：

在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法，锐利器械一般不宜应用。

①将器械洗净抹干，置于能耐高温的搪瓷或金属器中。②倒入适量的95%酒精（估计能焚烧2～3分钟）。

③点火焚烧。焚烧时选在没有易燃、易爆物品的地方，并用圆圈22 钳翻动被烧物品，以达到灭菌目的。

④待火焰自然熄灭，器械冷却后用灭菌生理盐水冲洗再使用。4．电离辐射灭菌：

电离辐射灭菌是利用Ｘ线、γ射线、伦琴射线和电子辐射能，穿透物品，杀灭微生物的灭菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是应用化学方法来消灭微生物，以防止伤口感染的方法。内容包括：

1．手术人员术前的一般准备。2．手和前臂的消毒。3．穿无菌手术衣。4．戴无菌干手套

5．更换手术衣及手套方法。6．手术区皮肤的消毒与铺布。7．药液浸泡消毒法。

方法步骤：教师讲解、示范上述内容，然后学生在教师的指导下实习。

1．手术人员术前的一般准备（1）换穿手术室的洗手衣、裤，衣袖应卷至上臂中上1／3交界处。（2）戴手术帽及口罩。帽子应完全掩盖头发，口罩应遮盖口鼻。（3）穿手术室的专用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲边缘，并去除甲缘下的积垢。2．洗手法

（一）适应证

凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。

③另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍共计时间10分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。

⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。

⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（2）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（3）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手，前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上两遍，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（4）连续手术洗手法

如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：

①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣24 时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。

③进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。

(5)急诊手术洗手法

在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。

①更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。

除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。

3．穿无菌手术衣及戴无菌手套

（一）适应证

任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

（1）穿无菌手术衣方法

①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一 教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。

（2）戴无菌手套方法

①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。

②取手套时只能捏住手套口的翻折部将手套小心拉出，不能用手接触手套外面。

③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。三．手术室的管理：

1．凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋、帽、衣裤和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。参观手术人员的数目应限制。

3．在同一手术间需作数个手术时，应先作无菌手术，后作感染手术。

4．手术室经常保持清洁，每次手术完毕，立即洗刷地面，清除敷料、杂物，擦净手术台、器械桌等，每周大扫除一次。应定期行空气消毒。换 药 术

【教学目的】

1．掌握换药的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．手术后无菌的伤口： 如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。

2．感染伤口： 分泌物较多，应每天换药1次。3．新鲜肉芽创面： 隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪漏：应根据其流量的多少，决定换药的次数。

5．橡皮管引流伤口： 术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

（二）禁忌证

患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。

（三）操作要点

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。拆 线 术

【教学目的】

1．掌握拆线的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1、无菌手术切口：局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2、感染切口：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

（二）禁忌证

遇到下列情况，应延迟拆线：

1．严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。

2．严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（三）操作要点

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2．用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。

3．再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。打

结

【教学目的】

掌握打结法，完成单手打结每分钟完成30个以上。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

1．结的种类

（1）方结：由相反方向的两扣组成，如第一个扣由右手以某一种方法进行，则第二扣改用左手以同种方法打结。方结是最常用的一种结，打成后，愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种结扎和缝合。

（2）外科结：于第一扣绕线二次，再打第二扣，不易松脱，牢固可靠，用途和三重结相同，但操作较费时，故不常用。

（3）三重结：打成方结后，再加上一扣（方向与第一扣相同）而成，使结更为稳固。用于大血管的结扎或较多组织的结扎。肠线、尼龙线等不易扎紧，亦须用三重结。

2．不正确的结。（1）假结。因两道打结动作方向相同所致，容易松脱，不应采用。（2）滑结。打结时，如两手用力不均，只拉一根线，虽两手交叉打结，但形成滑结，而非方结，应尽量避免。

3．打结方法有如下三种：

（1）单手打结法： 该法应用广、用线省、速度较快，可节省时间。但操作不慎，易成滑结。

（2）双手打结法。是最可靠的打结方法，常用结扎较大的血管、张力较大的缝合和用于深部组织的结扎、缝合。

（3）器械打结法。用持针钳或血管钳进行打结，适用于深部狭小手术野的结扎，线过短时可采用此法。4．注意事项：

（1）打结线扣紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。

（2）打第二线扣时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。

（3）打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端略为张开，沿拉紧的丝线滑至结扎处，剪刀头再向上稍作倾斜，然后剪断。剪刀与丝线倾斜度愈大，所留线愈长。粗线、肠线或重要部位的结扎线的线可留长些，约3mm，细丝线留短些，约1～2mm，皮肤缝合后的结扎线剪断时应留线1cm，以便拆线。

缝

合

【教学目的】

掌握各种缝合方法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

１．单纯缝合：是将切开的组织边缘对正缝合。分为间断缝合、连续缝合。间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合；单纯连续缝合常用于腹膜的缝合；单纯连续锁边缝合多用于胃肠道后壁内层的缝合，有较好的止血作用；双间断缝合称为８字缝合法，常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。

２．内翻缝合：将组织的边缘向内翻缝合，目的使缝合组织的外面对合光滑。分为间断内翻缝合和连续内翻缝合两类。常用于胃肠道的缝合。常用有间断全层内翻缝合法、连续全层内翻缝合（Connell缝合法）、间断浆肌层内翻缝合（Lembert缝合法）、间断褥式浆肌层内翻缝合法（Halsted缝合法）、连续浆肌层内翻缝合法（连续Lembert缝合法）。荷包缝合也是连续浆肌层内翻缝合法，胃肠道缝合时，内层多用连续内翻缝合（Connell缝合），外层多用间断浆肌层内翻缝合。阑尾切除后，其残端包埋多用浆肌层荷包缝合。

３．外翻缝合：将组织边缘向外翻的缝合。缝合后内面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮肤的缝合，有间断和连续外翻缝合，间断外翻又分为横褥式和直褥式外翻缝合。

肠管吻合术

【教学目的】

１、掌握手术基本操作训练。２、掌握肠道的连续、间断全层内翻缝合法、间断浆肌层缝合法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导，两人一组进行练习。

【教学内容】

１．肠切除肠端端吻合术。２．肠切除肠端侧吻合术。（１）方法

教师示教离体肠全层内翻间断缝合、全层内翻连续缝合及浆肌层间断缝合，介绍缝合要点。同学两人一组，配合操作。

（２）操作步骤：

①小肠放于弯盆内，行肠切除术。取5～10cm 肠管做为预计切除部分，先处理拟切除肠管所属的肠系膜血管，系膜扇形切除，用组织剪在无血管区剪开肠系膜，用弯血管钳钳夹并切断、结扎血管。在拟切除肠管的两端各上一动脉钳，系膜对侧的肠多切些，在距动脉钳５cm以外各夹一把肠钳。在两把动脉钳外侧，用手术刀切断肠管，将小肠两端并拢，系膜缘相对，不要旋转错位，用纱布擦净肠内容物。

②缝牵引线：利用肠钳将肠两端靠拢。于系膜和系膜对侧缘各作全层内翻缝合一针，离切缘0.3～0.5cm，作为牵引线，使两断端的浆膜面互相紧贴。

③吻合口后壁、前壁全层缝合：用１号丝线从后壁中间向两侧作间断或连续全层内翻缝合，缝完后壁后剪线，然后转到前壁作全层间断内翻缝合，前壁间断内翻全层缝合，先拉住前一针结扎后的缝线，待后一针缝合打结完成后，才将前一针缝线剪断，这样既有利于缝合

又有利于内翻，针距、边距均为0.3cm左右，直至前壁缝毕。也可作全层内翻连续缝合。

④吻合口浆肌层缝合：浆肌层缝合，间断、连续均可，后者如拉线过紧，可致吻合口狭窄。要求缝线穿过浆膜层和肌层，达粘膜下层，针距0.3cm。要绝对避免穿透粘膜层。打结时应以刚使浆膜面相贴，全层缝合的缝线埋入为度，不宜太紧，以免手术后短期崩裂，发生肠瘘；也要避免卷入太多，造成吻合口狭窄。

⑤松开肠钳，用拇指和食指捏住吻合口的两侧，检查吻合口是否通畅及其大小。

切开、止血、缝合

【教学目的】

掌握外科手术中切开、分离、止血、缝合、结扎、引流等技术要领及注意事项。【教学时数】

4学时 【准备工作】

手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。【教学方法】

学生分为2-3人一组，共6组，使用模型训练。教师先操作示教，讲解操作要点和操作注意事项，然后学生按要求操作练习。【操作要点】

一、切开

（一）皮肤切口选择的基本原则

1．应选择病变附近,能充分显露手术野； 2．与该部位的血管、神经路径相平行； 3．减少愈合后对生理功能的影响； 4．切开操作简单，经过的组织层次少。

（二）皮肤及软组织切开

1．手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；

2．刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；

3．切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；

4．皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。

二、分离

（一）锐性分离

用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。

（二）钝性分离

通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。

三、止血

1．压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。

2．结扎止血法

3．止血剂局部止血法 4．电凝止血法

四、缝合

1．单纯对合缝合（单纯间断、单纯连续缝合）

间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。

2．内翻缝合法

将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。

3．外翻缝合法

缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。【注意事项】

一、皮肤切开注意事项：

1．切口大小应以方便手术操作为原则；

2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；

3．切开力求一次完成。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘；

4．应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。

二、缝合的注意事项：

1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔； 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法； 3．针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；

4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。

局部浸润麻醉

【教学目的】

1．掌握局部浸润麻醉的术前准备及注意事项。2．掌握局部浸润麻醉的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解临床上常用的局部麻醉药。【教学时数】

2学时 【教学方法】

1．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用局部浸润麻醉模型训练。教师先操作示教，讲解局部浸润麻醉的术前准备、操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）术前准备 1．术前用药

局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。

2．监测

局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉搏氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。

（二）操作步骤

1．操作者先戴口罩、帽子，常规消毒铺巾。

2．局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层次的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。

(三)注意事项

1．注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

4．每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5．感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

39(四)常用局麻药

表

局部浸润麻醉常用局麻药

短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含肾上腺素溶液

浓度 最大剂作用时最大剂量 作用时（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 导 尿 术

【教学目的】

1．掌握导尿术的方法。

2．掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体同学观摩带教老师操作示教，老师讲解操作要点和操作注意事项。

2．在带教老师指导下，5-7个学生为一组，然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习。要求每个学生训练1-2遍，全部达到训练要求。

【教学内容】

（一）适应证

1．下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。2．高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。

3．危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查。

（二）准备工作

1．合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。

2．导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。

3．查对病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。

2．术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。

3．取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿

道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。

4．如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30ml生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。

（四）注意事项

1．选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。

2．尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。

3．如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。

4．急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。

5．留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。

石膏固定术

【教学目的】

1．掌握石膏固定术的适应证、禁忌证。2．掌握石膏固定术的操作步骤。3．掌握石膏固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示；

2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

1．小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；

5．为维持畸形矫正术后的位置；

6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。

（二）禁忌证

1．确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2．进行性浮肿患者；

3．全身情况恶劣，如休克病人；

4．严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要点

1．皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。

2．肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。

3．包石膏绷带的基本手法：将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。

4．露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。

5．石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。

（四）注意事项

1．要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3．石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。

4．石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。

5．肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。6．要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。

7．天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。

8．新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

小夹板固定术

【教学目的】

1．掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证。2．掌握小夹板固定术的操作步骤。3．掌握小夹板固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示； 2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

用于四肢长管状骨闭合性骨折。

（二）禁忌证

1．开放性骨折，伤口未闭合； 2．皮肤损伤、感染、血供障碍者；

3．伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4．骨折严重移位，整复对位不佳者；

5．骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。

（三）准备工作

根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫。

（四）操作要点

1．患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。

2．分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，45 以防移动。

3．选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉绳用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下移动1cm为宜。

4．棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。

（五）注意事项

1．在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。

2．在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。

3．不能按时观察的患者不宜施行此法。

第三篇：昆医第一临床医学院临床实践教学管理实施细则临床实践教学

附件：

昆医第一临床医学院临床实践教学管理实施细则

临床实践教学包括医学生的临床见习、临床毕业实习及毕业生试用期的临床实践活动。医学生毕业实习是医学各专业教学计划中的重要组成部分，它既是综合训练医学生运用所学基础理论和专业知识，提高分析问题和解决问题能力的重要阶段，又是达到教学计划所规定的培养目标的重要环节，为进一步规范管理，确保实习质量，昆明医学院第一临床医学院依据卫生部、教育部制定的《医学教育临床实践管理暂行规定》特制订本院临床实践教学管理实施细则。本实施细则适用于临床医学、麻醉学、影像学、眼视光学等有临床实践教学的专业。

一、医院实践教学管理职责

1、医院要把实习带教工作列入本院常规工作，确定各科室相对稳定的带教老师，安排好学生的实习轮转，把实习生工作纳入科室工作的一部分，按实习要求对实习生进行相应的教育、管理和培养。

2、定期召开医院的实践教学工作会议，检查实践教学工作，了解实习计划执行情况，改善实习条件，不断总结带教经验，注重培养学生临床思维能力和动手能力，提高老师带教水平，确保实习任务顺利完成。

3、学生进入医院后，要组织岗前培训，进行医德医风教育，学习相关规章制度及要求，学习医疗安全及自我防范等知识，介绍医院概况，签署《昆医附一院实习生实习要求及安全责任告知书》等，同时要求各科室开展入科教育及业务讲座。按计划安排实习生技能培训，并从实习生技能评审专家库中抽调专家组织出科考试。

4、组织评定实习成绩，学生该科实习成绩为出科技能考试成绩加平时成绩。平时成绩根据学生基本知识、基本操作、人文素质、组织纪律等评定。其中组织纪律以节假日查房，参加学术讲座、教学查房、病案讨论考勤及完成老师布臵工作情况等作为重要评分依据。请事假1天扣1分，迟到或早退一次扣0.5分，缺勤一天扣5分，不按老师要求完成任务一次扣5分；该项可在平时成绩总分内扣减40分。

5、定期召开师生座谈会，广泛听取师生的意见和建议，反馈实践教学信息，及时解决实习中存在的问题。实习结束组织全体实习生对实习科室带教质量进行测评，测评结果纳入科室主任责任目标考核。

6、严格考勤制度。实习期间由各临床实习科室负责老师对实习生进行考勤，每月30号由各教研室教学秘书汇总、审核、签字后报实践教学科。学生实习期间原则上不得请事假，情况特殊者需事前办理请假手续，经批准后方可离岗，事后补假无效，按旷课处理。病假2周或事假1周以上需按病事假时间补实习方可给予出科成绩。

学生请假手续程序：

A、请假半天：实习组长同意、签字 → 带教教师批准； B、请假一天：带教教师同意、签字 → 科室主任审批； C、请假两天：带教教师同意、签字 → 教研室主任审批；

D、请假三天：带教老师同意、签字 → 教研室主任同意、签字 → 实践教学科审核后报临床教学管理部主任审批；

E、请假三天以上：带教老师同意、签字 → 教研室主任同意、签字 →实践教学科及年级办审核后报分管院领导签署意见 → 学院教务处审批，学生处备案。

请假期满仍不能参加实习的，应及时办理续假手续，否则视为旷工；每旷工3天补该科实习1周，并根据学校相关管理规定给以纪律处分。

F、病假：凭医院病情证明，由带教老师、年级办老师签字 → 科主任签字 → 实践教学科审批；超过1周需教学管理部主任签字后报教务处、学生处备案。

G、考研假、就业面试假：统一执行学校规定，根据学生本人和科室实际情况，在事前可分别给予1周休假，但需提前1周提出申请，以利科室安排工作；考研假原则上安排在考研前1周，面试假原则上根据面试通知要求安排。本人提出书面申请和考研证明、面试通知 → 年级主任审核签字 → 带教老师和科主任同意 → 实践教学科备案。

7、实习学生违规处理

实习科室提出书面处理意见，科室主任签字 → 教研室核实情况，教研室主任处理意见 → 实践教学科审核报后教学管理部主任签署意见 → 主管教学院领导批示 → 报学院教务处、学生工作处审批。

因病事假、迟到、早退、旷工、违规违纪等情况涉及学籍处理，按昆明医学院有关学籍管理规定执行，旷工一天按8学时记。

8、由实践教学科负责实习生轮转安排、落实责任导师、组织学术讲座、组织技能培训及出科考核、审核实习生鉴定意见、实习成绩报送等；实践教学科协同学生管理办公室负责实习生日常管理、进院教育、平时思想教育、实习纪律督查、实习生座谈会、实习评教意见收集、与年级老师及学生家长沟通学生情况等。

二、实习科室职责

实习科室是科主任负责制，要认真落实下列工作职责。

1、根据临床教学管理部下达的实习带教任务及教研室安排，认真布臵完成实习带教任务。实习科室不得擅自变更实习计划、实习内容及实习轮转安排，不得擅自接受实习学生。

2、实习科室安排具有执业医师资格的临床医师带教，医学生要在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。

3、实习科室负责组织医学生的临床教学实践活动，为实施临床教学实践活动和完成教学任务提供必要的条件，维护临床教学实践过程中相关参与者的合法权益。

4、实习科室有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践教学活动。

5、临床实习科室要从责任导师中指派一名老师负责科室实习生的排班、考勤等日常管理。加强对医学生的医德医风及职业素质教育，关心实习生的学习和生活，严格实习生考勤，对实习生发生意外，如医疗安全、患病、事假、旷工等情况应及时报告实践教学科及学生管理办公室。

6、实习科室每个实习生至少有2份经指导教师修改的全病历存档，同时作为实习生平时成绩评定的依据之一。

7、按教学管理部要求，积极配合抽调老师参与实习生临床技能培训及考试，参加此项工作的老师一年内相对固定以保证培训及考试的规范性。

三、实习生责任导师的遴选及其工作职责 为加强实习环节管理，提高实习质量，我院实行本科实习生责任导师制，其中实习生的临床技能培训明确为责任导师首带负责制。责任导师的遴选，在本人报名的基础上，根据带习任务的需要，经教研室推荐并按要求提前上报教学管理部审批、备案。责任导师必须由热爱教学工作、有良好医风医德、具有执业医师资格的本院在职医师担任，原则上要求在具有中级及其以上职称或有硕士学位工作三年以上的医师中遴选。

1、责任导师负责指导医学生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生书写的医疗文件。

2、责任导师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在临床教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。实习生进行有创操作时带习教师应现场指导。

3、医学生在责任导师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任，因临床带教教师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师承担相应责任。

4、责任导师应具有较强的教学意识和责任感，言传身教，为人师表，按照实习大纲的要求，切实做好实习学生的思想和业务指导，关心学生的学习、工作及生活，从严要求，关注学生的身心健康，保证实习计划的顺利完成，不断提高实践教学质量。

5、责任导师是学生实习期间临床思维能力和操作技能培训的第一责任人，根据所带实习生的工作情况、学习态度及考勤等，在实习生出科时给予实事求是的实习鉴定和平时成绩；对实习生违规违纪的情况要及时批评教育，严重者及时报告科主任。

四、对实习生的工作要求

1、学生在实习过程中，必须努力学习，尊重老师，关爱病人，遵守国家法律法规及学校和实习医院的各项规章制度，积极参加所在实习单位的政治和学术活动，培养良好的职业道德，倡导无私奉献的精神，树立全心全意为人民服务的思想，认真完成实习计划。按签署的《昆医附一院实习生实习要求及安全责任告知书》规范自己的言行。

2、实习生按要求在导师指导下，参加医疗工作，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、认真书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处臵单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。按要求积极参加教学查房、病案讨论、学术讲座、技能培训和出科考核等活动。

3、医学生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师审核签名后才能作为正式医疗文件。

4、医学生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，关爱病人，不得损害患者的合法权益。

5、实习学生必须尊重指导教师，虚心学习，培养严肃认真、实事求是、团结协作、勤奋刻苦的优良学风。在每个科室书写全病历不少于两份，及时完成老师布臵的任务，除值班及参加手术外，需按时参加学术讲座、教学查房、病案讨论等活动。

6、实习学生在医疗工作中，必须认真执行请示报告制度，严格遵守上级医师的指示，不得擅自开处方、单独处理病人及签署会诊单、手术通知单和各种证明文书。未经上级医师批准，不得擅自动用贵重仪器、医疗设备。对病人和家属解释病情时，需征得上级医师同意。男性实习医师不能单独检查女性病人。

五、奖惩制度

为强化教学意识，突出附属医院的教学职能，不断提高临床教学质量，加强实践教学环节质量管理，确保本科生实习质量及实习安全，特完善相关奖惩制度。

1、医院每年对带教成绩优秀的导师和实习成绩优秀的学生进行院级表彰，并以此作为每年优秀教研室主任、优秀教学秘书评选的重要依据。连续二年评为先进个人者第三年不再参与评选。

2、对品学兼优的实习生，根据其内外妇儿临床技能出科考核综合成绩排序，对前20%的实习生发给“临床技能综合考核成绩优秀” 证书并给予院级表彰和奖励。有违规违纪者不得推荐表彰。

3、每年按照教研室正式上报、审批的责任导师人数的10%推荐“本科实习生优秀责任导师”。根据责任导师首带负责制的要求，由实习生的该科临床技能出科考核成绩排序所对应的责任导师及其带教情况推荐表彰人选，报院领导审批后发给证书并给予院级表彰和奖励。有学生投诉，经查实者不得推荐表彰。

4、对承担实习带教任务的临床科室，根据带教任务完成情况，专家督查结果及学生评教情况，纳入科主任责任目标考核。评价成绩前三名的科室，责任目标考核教学项目有激励性加分，并作为先进教研室推荐、表彰的重要依据。

5、实习生平时成绩不及格者不得参加出科考试，出科考试不及格者该科实习重修，学生技能培训次数不够者，不得参加出科考试（其中，参加内科、外科技能培训次数各不少于3次，妇产科、儿科技能培训次数各不少于2次）。每旷工3天补该科实习1周，并根据学校相关管理规定给以纪律处分。

6、学生在实习期间不遵守组织纪律，不按要求完成实习任务，发生违规违纪情况等，后果严重或经教育不思改进者，终止其在本院的实习资格。

7、对专家、同行或学生教学质量评价低于80分的教师，则暂停该教师的上课及带教资格；科室带习质量评价低于80分，取消该科带习资格，不再安排学生到该科实习。经整改后申请专家组评估，评估通过方能恢复教学资格。

8、在实习工作和带教工作中，如实习生和带教老师违反学校实习管理规定及本院临床实践教学管理实施细则，造成不良后果者，将按学校、医院的相关规定进行严肃处理。

六、实习经费管理

学校划拨实习经费及外院校学生实习经费严格按财务管理要求，统一由医院财务专项管理，按财务制度审批使用。60%划拨带习教研室，用于发放教师带习劳务费；40%作为实习管理费，用于实习管理、学生临床技能培训、出科考核、学术讲座、座谈会、技能比赛、奖励等。

第四篇：关于组织开展2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训工作的通知

关于组织开展2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训工作的通知

各市教育局职社处，各有关单位：

根据省教育厅《关于做好2010年职业学校教师培训工作的通知》（苏教办职〔2010〕28 号）精神，2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训工作由省教科院和省职教学会组织实施，现就有关事项通知如下：

一、培训计划

课程改革及技能竞赛专题培训共设13个项目，合计789人。具体培训项目、人数、时间、地点和内容安排等详见附件1。

二、培训对象及要求

1.培训对象：省职业教育课程改革实验学校、专业实验点或省级示范专业的专业带头人、骨干教师；技能大赛参赛学校专业教师（含教练员）；省职教教科研中心组成员。所有学员（除数控、物流专业以外）报到时都必须准备以下材料：

⑴学校本专业实施性教学计划电子稿，打印3份；

⑵课堂教学录像或教案设计1份及课件（PPT）；

⑶课例设计1份；

⑷专业相关教学论文1篇，打印3份。

2.培训要求：请各送训单位根据培训项目的培训目标严格遴选，推荐相关人员参加培训。督促培训学员带课题、带任务、带产品参加培训。培训结束后，建议以省级培训学员为核心建设专业团队和专家工作室。

三、相关费用

培训经费主要由省教育厅承担。每位学员交食宿费120元/天，食宿由各培训点统一安排。

四、推荐报名

1.各市教育局根据各专业培训名额分配表（附件2）和参训对象的要求，择优推荐相关人员参加培训，并于7月5日前将《2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题

培训汇总表》（见附件3）发送到jsvet@163.com，同时邮寄至省教育科学研究院职业教育与终身教育研究所。省教科研中心组成员由中心组组长确定并另行通知。

2.各承办单位、省职业教育相关专业教科研中心组根据培训总体要求认真制定切实可行的培训方案（日程安排），报省教科院和省职教学会审核同意，于7月5日统一上网公布后实施。各培训单位要高度重视培训工作，加强培训过程管理，做好对学员的考勤、考评以及培训总结工作，确保高质量完成培训的各项任务。

报名工作联系人：

省教科院职教所：谢传兵；联系电话：025-83758245；地址：南京市北京西路77号教育科研楼1008室；邮政编码：210013；电子信箱：jsvet@163.com。

省职教学会秘书处：卞凌晶；联系电话：025-83308083；地址：南京市北京西路15-2号1号楼313室；邮政编码：210024。

附件1:2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训计划安排表

附件2:2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训名额分配表

附件3:2010年江苏省职业学校专业教师课程改革及技能竞赛专题培训报名汇总表

江苏省教育科学研究院职业教育与终身教育研究所江苏省职业技术教育学会秘书处二〇一〇年七月一日

第五篇：课程教学中教师对学生学习型组织的指导论文

摘要：基于行动学习理论的教学能够给学生提供适宜的学习情境，促使学生在行动与反思中成长。在树立课程意识的基础上，教师在教学中对学生学习型组织的有效指导，能最大限度地激发学生的创新思维和行动意识，培养学生的实践能力。

关键词：课程教学；学习型组织；课程意识；行动学习

高等职业教育强调学生创新思维和实践能力的培养。要学生成为具有创新意识的应用型人才，高职院校必须尽可能为学生创造良好的学习情境，让学生学会自主学习，学会提出问题、思考问题并解决问题。

实践活动是高职学生能力得以培养和提高的关键环节。高职院校在教学环节也必须有力地促进学生的“学”与“思”，要打破单一的“讲授——接受”的教学关系，注重教学环节的互动、课程与实践活动的有效结合。在课程教学中，建设基于行动学习理论的高职学生学习型组织，可以有效地促进教师与学生的成长与发展，使他们成为实践问题的研究者。需要注意的是，教师应尽可能地营造民主的课堂氛围，让课堂成为师生创造和再创造的场所；教师作为指导者，必须具有课程意识，并对引导学生分析和认清自我目标有全面而深刻的理解。

基于行动学习理论的高职学生学习型组织的建设

行动学习理论和学习型组织（1）行动学习理论。行动学习理论的基本原理是学习即程序性知识、提问、行动和反思的过程。行动学习理论认为，学习的主要目的是运用知识去分析、研究实际工作中的问题，创造性地研究解决问题并付诸行动，通过反思进一步积累经验，使问题得到更好地解决。反思，即回顾、思考、探索问题核心，赋予经验意义和解释，它是行动学习的一个重要原理。（2）学习型组织。上世纪70年代，美国哈佛大学的阿吉瑞斯和舍恩界定了“组织学习”概念，并提出创造性学习是“组织学习”的高级发展阶段，这种学习方式能对组织规范进行探索与重建。1994年，美国麻省理工学院的彼得·圣吉《第五项修炼》深化对学习型组织的理解，认为团体是学习的最佳单位，组织成员是不断成长的、可以通过学习扩展创造未来的能量，而学习型组织的核心修炼必须具备五项技能，即自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习以及系统思考。可见，学习型组织的建立既基于学生个体的发展，又与大学教育应承担的创造功能暗合。

行动学习理论和学习型组织在高职院校教学中的应用高职院校基于行动学习理论的学习型组织建设能够给学生提供适宜的学习情境，促使学生在行动与反思中成长起来，真正落实高职院校的人才培养目标。其中，教师作为指导者，应关注整个过程，通过与学生分享教学设想，使得学生对课程目标和他们的研究目标做出回应，努力让学生构建自己的研究目标。师生共建的学习型组织尝试建立共同目标，采用团队的方式进行学习，具备注重学习与反思、鼓励平等交流、开放进取、激励创新、强调行动的特征，通过持续的自我超越、不断改善的心智模式，学会系统思考并进行不断的创新和实践。这样，教师与学生、学生与学生之间知识经验的交流、梳理与整合，促使学生进行反思和个人内隐经验的外显，最大限度地激发学生的创新思维和行动意识，既培养了学生的实践能力，又为学生的终身学习奠定良好的基础。值得强调的是，其中教师与学生的问题“交流”应是学习中教师与学生、学生与学生之间针对解决实际问题的不断交流、质疑与反思的过程。这样，学生不仅能够深入某些问题，获得深刻的理解，而且比传统教学法下的学习能取得更好的记忆效果。因为与具体问题情境相联系的理解将以更便于提取的方式存储于人脑中。

在课程教学中教师对学生学习型组织的指导

现在，团体逐渐成为最关键的学习单位。教师对学生学习型组织的指导，既缘于团体在社会组织的实际作用，又缘于学生能力培养的需要。在课程教学中，教师对学生学习型组织的有效指导是建立在教师具备课程意识的基础上。课程意识是影响教师课程教学行为的核心因素，是课程设计与实施的基本反映，它支配着教师的教育理念、教育行为方式和角色。有研究表明，高职教师与学生对课程的理解存在显著差异，即教师对自身的课程意识评价与学生所感受到的课程意识状况有显著差异；相对于教师的看法，学生对教师课程意识状况的评价明显要低一些。高职教师作为课程的开发者和研究者，首先应具有课程意识，即教学中的实践主体意识、生成意识、研究意识、权利意识和资源意识，在此基础上形成对学生学习型组织的指导并组织教学。

课题生成与分组，凝聚团体心智模式根据不同班级学生的状态，教师可交替采用班级教学和小组教学。组建学习型组织，把学生组成小组是一种开展教学的有效方法，组员人数以5人为佳；教师可以让学生自由分组，也可以根据学生的特点将不同气质类型的学生分在一组。小组成员在教师指导下共同商讨课程范围内感兴趣的话题，生成讨论课题。教师一方面要确立主体意识和资源意识，有意识地将独特且有价值的经验、体验有机融合于课程内容中；另一方面要引导学生构建研究主题，尊重且给予学生选择权，即学生有权表示拒绝和反对。这一建构过程有助于学生展开自己的心智模式，加以检视和改善，从而改变心中对于问题如何运作的既有认知，在与教师共同寻找教学途径的过程中凝聚团体心智模式，在课题生成的过程中拓展了学习的深度与广度。另外，根据认知心理学的研究成果，在这一过程中，教师应有意识地促使学生粗略翻看教材，实现新旧知识的初步联系，使学生既能实现对课程内容的初步认识，又能在学习和讨论中实现认知结构的更新，从而实现有效学习。

案例学习、师生教学互动促进学生对知识的理解，促成创造性学习在知识学习过程中，基于行动学习的学习型组织强调行动与创造性地解决问题。案例的结合，将引导学生进入问题情境，小组成员之间、小组与小组之间、师生之间实现教学互动，共同在案例讨论中掌握知识要点与难点，促进对知识的理解和创新。而讨论案例的过程也实现了这样一种愿望：让学生学习聆听他人，师生一起思考，形成学习愿景和创造性学习。因为案例讨论的行动促使学生思考，思想的碰撞又帮助学生形成学习愿景，最终形成创造性学习。在这一过程中，教师要注意合理引导，尊重和鼓励学生，促使学生共同愿景的形成。另外，案例教学的有效实施要求教师重视隐性备课，注意个人学养的提高，要广泛阅读，积累有价值、有争议、新鲜有趣的案例。

建立提问互动、合作学习机制，鼓励通过交谈和实验创造性地解决问题在传统教学环境下，学生被要求形成遵从的思维方式，学生相应减少了主动提问的行为。发现并提出需要探讨的实际问题是行动学习法的关键。第一步往往是学习小组成员直接提出自己在思考案例过程中发现的需要解决的难题，之后小组成员进行交谈，可以在讨论中相互质疑，以发散的多样化的观点探讨复杂的难题，展开心中的假设，并自由交流想法。由于团队学习需要练习，教师应给予学生提问的时间以及充分的信任。学生在具有高度责任心和高度信任感的气氛中创造性地思考问题和解决问题。其间，教师担当“过程顾问”的角色，教师的指导和鼓励、教师对发展动向的引导、学习团队的互助、伙伴关系的建立等在这一阶段都十分重要，这一过程的执行力直接影响学习型组织结构的稳固和良性循环。这种在教师指导下的学生研究性学习是培养学生创新精神、实践能力的保障。

通过反思与系统思考，进一步积累经验反思、探询是深度交流的基础，行动学习理论更强调反思。系统思考和反思能让学生看清结构与形态变化，帮助学生了解惯用的解决办法为什么无效，以及效果较高的环节可能存在何处。系统思考是一种从整体看问题的思考方式。通过个人反思与小组探寻，师生依据整合的建议和思想提出完善的方案，而当方案再返回到团队实践活动中时，研究和学习的过程就变成了一个思想与实际操作互动的过程。师生不断地获得经验，在下一次小组活动中提出修正方案并实施，直到问题得到更满意的解决，而学生的创新意识、合作意识和整体意识在团队活动中都得到了有效的培养和提高。

课后作业的合作完成机制、课堂讲解与小组互评行动学习理论强调行动，任何知识的学习都需要在行动中实践和巩固。对于较难解决的复杂问题，可采取课后作业的合作完成机制。教师强调组员彼此用心聆听，激发组员智慧，倡导创造性地解决问题。作业完成后，安排各小组成员在下一节课利用5～10分钟讲解解决问题的过程，其他小组成员针对他们的讲解提出针对性问题，做进一步探讨。此环节的关键在于教师作为辅导者应尽可能引导学生营造一个有安全感、畅所欲言的环境，通过小组交谈及讨论使之更具建设性，进而引发深入的群体学习。

实践活动环节中的学习高职院校课程体系有实践环节。实践环节包括产学研相结合的活动、院系学生活动、党团活动与学生社团活动。通过实践活动，如综合实践活动月、大学生艺术节、大学生科技创新周、大学生自主创业活动等，进一步锻炼学习型组织成员的能力，实现课内外的结合与补充，养成组织成员共同的整体性思考与行动。在行动中学习是高职学生学习型组织的一种重要学习方法，行动不仅是“学”的重要途径，而且是学习机制的纽带。教师指导下组成的学习团队共同讨论问题，互相提问，群策群力，互相支持，分享知识与经验，共同完成目标。实践活动过程及其成果总结，同样有利于学生开展“行动中的反思”以及系统思考。这样的环节既能检验学生前期的学习成果，又能进一步促使学生心智模式的改善。这样，教师与学生、高年级学生与低年级学生之间不止于传统的传、帮、带，而是形成互相促进的状态，实现自我超越和创新。这种有效机制下产生的创新，既是个体的创新，也是集体的创新。

参考文献：

[1]斯坦伯格.学生作为研究者：创建有意义的课堂[M].易进，译.北京：中国轻工业出版社，2002．

[2]彼得·圣吉.第五项修炼[M].上海：三联书店，1998．

[3]王静静.大学教师课程意识的现状与对策[D].长沙：湖南师范大学，2009．

[4]陈曙光.论教师的课程意识及其生成[D].芜湖:安徽师范大学，2007．

[5]麦金太尔.教师角色[M].丁怡，译.北京：中国轻工业出版社，2002．

[6]郭翠菊.教师的隐性备课[J].教育科学研究，2009，（11）.