脑出血病人的教学查房

第一篇：脑出血病人的教学查房

脑出血病人的教学查房

●【疾病概述】（指导老师）

定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。

好发部位：大多发生于大脑半球，以基底节区为主，其余可发生于脑干和小脑。

预后：轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者病死率高。

病因和发病机制：高血压是最常见的病因，其次是动脉粥样硬化；还可见于脑动脉瘤、脑动脉炎、脑血管畸形、脑瘤、血液病、梗死后脑出血、抗凝和溶栓治疗等。其发病机制主要认为是在以上病因基础上，遇到情绪激动、体力过度等诱因时，使血压急剧升高、血管破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。

临床特点：本病多见于50多岁以上的中老年人，多在活动状态下、紧张、兴奋、用力排便、气候剧烈变化时发病。起病突然且进展迅速，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。

临床表现：

1.全脑表现：

① 生命体征异常：呼吸一般较快，重症者深慢或呈潮式呼吸、叹息样呼吸；血压早期多升高，如不稳和持续下降是循环中枢功能衰竭的征象；出血后常出现高热，若始终低热者可能为出血后的吸收热。

② 头疼与呕吐：神志清醒或轻症者常诉头痛，以病灶侧为重；意识模糊或浅昏迷病人表现用健侧手触摸病灶侧头部；呕吐多为喷射性，呕吐物为胃内容物或伴应激性溃疡呈咖啡色。

③ 意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊；重者则进入昏迷状态，鼾声大作，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白、大汗、尿失禁或尿潴留等。

④ 瞳孔变化：早期双瞳可时大时小；若病侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝征象；双侧瞳孔散大、反射消失则是双侧小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝及深昏迷征象；双瞳缩小呈针尖样，提示桥脑出血。

2.局灶性神经症状：出血灶的部位不同表现也不同。如基底节区出血出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，双眼偏向患侧。桥脑出血表现为周围性面瘫、对侧肢体瘫痪或四肢瘫痪、双瞳针尖样缩小、体温升高、少数可出现去大脑僵直。脑室出血病情严重常伴有强直性抽搐和脑膜刺激征。小脑出血表现为一侧或双侧枕后疼痛、眩晕、视物不清、恶心呕吐、眼球震颤、共济失调、颈项强直等。脑叶出血出现对侧单瘫或偏瘫或局部肢体抽搐和感觉障碍。主侧大脑半球出血可有失语失用等症状。

3.并发症：主要有应激性溃疡、脑疝、脑心综合征、压疮、继发感染、卒中后焦虑或抑郁症和多脏器功能衰竭等。

4.实验室及其他检查：① 头颅CT检查为首选，可显示出血部位呈高密度影。②血常规：白细胞和中性粒细胞可增高。③尿液检查可出现暂时性尿糖和蛋白尿。④脑脊液：压力增高，多呈血性。⑤数字减影脑血管造影：可检出脑血管病变。⑥脑电图：颅内压增高呈弥散性慢波，出血侧可有局灶性慢波。

治疗原则：急性期原则是保持安静；防止进一步出血；降低颅内压；控制脑水肿；维持生命体征；加强护理，防止并发症和意外。恢复期治疗主要是进行功能恢复，改善脑功能，减少后遗症及预防复发。

●【护理评估】（学生）

1.病史：患者张、男、64岁，2010年2月10日入院。主诉：“头痛伴双下肢无力9天”。平车入病房，诉病程中头痛明显，无恶心呕吐。右髋骨骨折术后两年，否认高血压、糖尿病等病史。（指导补充：代诉患者系2月1日行走途中突发头痛、步态不稳，家人未予充分重视，仅在当地医院间歇治疗，具体用药不详。近日症状加重、伴间歇性神志模糊遂入我科进一步求治。）

2.护理查体：体温 38.2℃

脉搏 96次/分

血压 160/90mmHg 嗜睡，言语欠清晰，双瞳等大等圆，直径2mm，光反射存在，四肢活动自如。（指导补充：体检合作，双下肢肌力3级。巴氏征阳性。）

3.辅助检查：头颅CT示：左侧枕叶脑出血。血常规：中性粒细胞比率78.2%↑。心电图示：窦性心律。血生化：未见明显异常。

★ 指导老师评价：学生在采集病史时基本做到了结合病情，突出要点，但不是很全面，具体细节还有待完善。病史采集很重要，完善的病史是分析诊断和治疗护理疾病的重要依据。病史采集时要注意询问起病时情况、诱发因素、伴随症状及诊治经过和效果，特别要注意询问与现病史关系密切的相关病史。查体前应备齐所需的工具，查体时态度要和蔼认真，取得患者充分合作，既要全面，又要根据病史掌握重点。检查中要随时注意观察患者的精神状态和病情变化，发现有异常情况及时给予处理。

●【重点护理诊断及措施】（学生）

（一）头痛：与颅内压增高、脑组织缺氧、水肿有关。

护理目标：短期内病人头痛明显缓解，意识逐渐恢复。

护理措施：1.绝对卧床休息，头部制动，改变体位动作应轻稳，由家人协助。2.保持病室安静，减少探视，避免与病人大声、长时间交谈。3.建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、神志、尿量变化及用药后反应。4.给予吸氧，以增加脑组织含氧量，减少脑细胞损伤，降低颅内压。5.给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。告知疾病相关知识，使病人了解头痛原因，耐心配合治疗。

（二）体温过高：与体温调节中枢功能紊乱有关。

护理目标：防止体温过高，通过治疗使体温恢复正常。

护理措施：1.卧床休息，注意防寒，密切监测体温变化，必要时采用物理或药物降温。2.在病人进食水无呛咳前提下，鼓励多饮水，并给予清淡、高热量流质饮食，补充机体的消耗，必要时静脉补充液体及营养。3.出汗多时要及时更换衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，减少不良刺激。4.遵医嘱应用抗生素，预防肺炎及尿路感染。

（三）生活自理缺陷：与肢体瘫痪、感觉障碍有关。

护理目标：病人及家属能理解卧床的重要性，卧床期间患者基本生活需要得到满足，无压疮、继发感染及坠床等意外发生。

护理措施：1.使用枕头等协助病人维持正确的身体姿势，保持肢体功能位，每2小时为病人翻身1次，翻身时动作轻稳勿拖拉。2.保证足够的热量、蛋白质及维生素、水的摄入。吞咽困难时可暂停喂食，好转时进食取半坐或坐位，食物以糊状为佳，进食后30分钟才躺下。3.定时给病人便壶，加强便后护理，保持会阴部清洁干燥，预防便秘。可增加饮食中纤维素含量或给予软便剂。4.帮助尽早开始肢体按摩和关节运动，一般在生命体征平稳、意识清醒、神经系统体征不再进展24-48小时后即可进行。每天3-4次，每次每个动作5-10回。（指导补充：5.嘱陪护加强床边看护，防坠床。患肢尽量不施行静脉滴注，输液时加强巡视，发现渗出及时处理。局部给予热水袋保暖，应注意水温勿过高，防烫伤。）

（四）言语沟通障碍：与意识障碍及脑功能区受损有关。

护理目标：病人能与外界有效地沟通。

护理措施：1.保持病室安静，对神志模糊的患者，陪护可适当时候在其耳边轻声说话，呼叫其姓名或轻拍其肩膀，使其感觉到周围有熟悉的人、事和物。2.在病人面前尽量强调其完好的知觉并鼓励病人运用尚存的知觉，减少其挫折感。3.交谈时应减少外来的干扰，如关掉收音机等，对表达能力有缺陷的病人，用简短的“是”、“不是”让病人回答，说话时语速缓慢，并给病人充分时间回答问题，可用手势辅助表达某些情感和需要。

（五）潜在并发症—脑疝：与颅内压增高有关。

护理目标：病人颅内压控制平稳，无脑疝发生。

护理措施：1.病人绝对卧床，头部提高15-30度，改变体位动作缓慢。2.遵医嘱给予吸氧、脱水降颅压、止血等治疗，减轻脑缺氧，防止再次出血及颅内压增高。3.保持病人情绪稳定和大便通畅，保持病室安静，避免用力咳嗽。4.记录并评估24小时液体出入量，维持平衡。5.密切观察病人意识、瞳孔及生命体征等变化，观察有关脑疝先兆，如剧烈头痛、频繁呕吐、伴有不同程度意识障碍、血压增高等，应通知医生紧急处理。

●【护理评价】（学生）

患者住院已一周，经过精心及时的治疗护理，头痛明显减轻，体温已恢复正常。住院期间患者的基本生理需要得到了良好的满足，无压疮、感染、营养失调等并发症及意外发生。病人神志清楚，情绪稳定，能耐心配合治疗，病情稳定并趋于好转，上述护理目标基本实现。

★指导老师评价：该患者的护理诊断较全面、准确，符合病情，重点突出；采取的护理措施具体详细，切实可行；护理目标的制定也较为合理；护理效果良好。但护理措施尚需在预防并发症及意外方面加以完善，另外需注意用药期间护理，诸如甘露醇的滴速、防渗漏及长期用药的静脉保护等。●【问题讨论】

学生提问：请问该患者出院时我们应该向其宣教哪些康复治疗及日常生活注意事项呢？

指导老师答：1.出院前训练病人生活自理，鼓励自行进食、穿脱衣服。以健侧肢体辅助患肢功能锻炼，维持身体平衡，完成每日的个人清洁卫生，进行训练，尽快恢复自理能力。2.保持情绪稳定，避免过分喜悦、恐惧等不良刺激。3.合理饮食，减少动物内脏和脂肪摄入，控制体重，保持大便通畅。4.规律生活，每天适当的运动，坚持瘫痪肢体的主动及被动运动，但要注意休息，避免过度劳累。5.经常监测血压变化，遵医嘱合理使用降压药，勿随意增减及更换、停药。

6.出院后及时复查，如出现血压过高、头痛等异常症状，随时就诊。

学生提问：请问怎样才能更好的列出护理诊断，而不至于照本宣科？

指导老师答：护理诊断是护理程序的五个步骤之一，我们强调整体护理、以人为本的个性化护理也是和这个问题密切相关的。书本上列举该疾病所有的护理诊断并不是每个病人都会存在，虽然是同一种疾病，但在不同的患者身上其所表现出的症状、体征及病情轻重不一样。这就需要我们在病人入院时要首先对病人进行专业、全面的评估，然后根据收集到的资料找出其现存和即将出现的护理诊断，预测其潜在的危险，并由此制定可行的计划和措施。护士在作出某个护理诊断时，不是凭想当然，其所列出的每个护理诊断都应在该患者的病史、体检及其他相关资料中找到相应的依据才能成立。只有诊断正确，才能保证护理措施的切实可行，有针对性，从而达到预期目标，取得良好的护理效果。

【总结评价】

我们开展教学查房的目的是让同学们初步学习并逐渐掌握运用护理程序去进行各种临床疾病的护理，并进一步增强以病人为中心的整体护理理念。通过本次教学查房，同学已初步学会按照护理程序的步骤去实施疾病护理的过程，同时也对脑出血这种疾病的治疗和护理有了更加深刻和全面的理解。总体看来，护理诊断准确、主次分明；目标科学合理；护理措施也切实可行；护理效果良好，基本达到预期目标。不足之处：护理评估不够细致和全面，护理措施也有待于进一步完善，具体细节已在上述阶段评价中指出。本次查房，虽然经过指导老师和同学的一致努力，但由于知识和经验有限，不足之处在所难免。我们将在以后的工作中，不断吸取借鉴临床教学和实践经验，去进一步改进和完善具体工作，提高护理的质量和效果，从而更好地为广大患者提供更优质的服务。

第二篇：脑出血病人的整体护理教学查房

脑出血病人的整体护理教学查房

护士长：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。在内科治疗方面多采用脱水降颅压、调整血压和脑细胞赋活剂，目前新开展的微创颅内血肿清除术，效果满意。但仍有肢残现象，部分病人生活不能自理，给家庭和社会带来负担。因此，为满足病人生理、心理需要，使病人达到最佳的康复状态，必须深入细致地做好病人的整体护理。今天对脑出血某病人进行整体护理教学查房。目的是根据病情规范病人的护理诊断，制订切实可行的护理措施，重点对脑疝、语言沟通及肢体失用综合征等进行讨论，以使病人早日康复，下面请责任护生汇报病例。

责任护生：病人，男，56岁，因突发意识障碍1 h伴喷射性呕吐1次，于2008年3月12日收入神经内科病房。1 h前病人在饮酒中突发意识障碍伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，小便失禁，既往有高血压病史。入院查体：体温37 ℃，脉搏90/min，呼吸22/min，血压20.0/12.3 kPa,嗜睡，双瞳孔等大等圆，对光反应存在，右侧中枢性面瘫，颈抗四横指，右侧肢体肌张力低，肌力0级，左侧肢体不自主乱动，右下肢巴宾斯基征阳性。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。实验室检查：白细胞1.2×109/L,中性粒细胞72%,血沉25 mm/h,总胆固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治疗原则：绝对卧床，脱水降颅压，调整血压，应用抗生素预防感染，脑细胞赋活剂，加强护理防止并发症。存在的护理诊断，即①潜在的并发症：脑疝；②清理呼吸道无效：与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关；③排尿形态改变（尿失禁）：与病人嗜睡有关；④自理缺陷：与病人嗜睡和右侧肢体瘫痪有关；⑤语言沟通障碍（运动性失语）；与病变累及语言中枢有关；⑥有皮肤完整性受损的危险：与躯体移动障碍有关；⑦有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关；⑧有坠积性肺炎的危险：与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关；⑨有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关。

采取的主要护理措施：①绝对卧床，头部抬高15°～30°，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的生命体征变化。②定时翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以预防肺部感染和压疮的发生。③利用非语言沟通形式，加强语言功能的训练。④做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。

护士长：现病人住院第6天，病情有所好转，病人意识清醒，饮食偏少，睡眠好，小便已恢复正常，大便1次，大便干。病人运动性失语，示意头痛，颈抗三横指，右侧中枢性面瘫，双肺呼吸音欠清，腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右下肢巴宾斯基征阳性。通过以上评估，证明护理措施比较到位。清理呼吸道无效和排尿形态改变已解决，其余的护理诊断仍然存在，对护理诊断谁还有补充。

护生甲：病人存在头痛，与颅内压高有关。

护生乙：有下肢深部静脉血栓形成的危险，与长期卧床有关。

护士长：同学们所提的护理诊断已比较全面，下面对重点护理诊断的护理措施进行讨论。潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因，尽管病人现发病第6天，脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。

护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变，烦躁或昏迷，健侧肢体活动障碍，脉搏慢而有力。

护生丁：出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg～10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记录。

护士长：预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。下面请同学对病人及家属进行健康指导。

护生丁：病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅，排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。

护士长：加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍（运动性失语），请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。

护生丁：主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。

护生乙：目前病人已发病6 d，病情稳定且能进行非语言沟通，可与家属制订语言训练计划，即第1周练习唇音，如“

八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子，如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流，如我想吃饭，我渴了。

护士长：下面再讨论预防肢体失用综合征的有关措施。早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动，可以伸展处于缩短状态的肌肉；降低肌张力及兴奋性，松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生；还可以改善血液和淋巴循环，加快新陈代谢，刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。因此，脑出血病人康复训练至关重要，有关预防肢体失用的措施请同学回答。

护生丁：①被动功能锻炼，应缓慢而柔和、有节律，避免做冲动性动作，范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲，肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则，手法可采用搓、捏、滚等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在体旁的枕头上，使肘关节和腕关节伸展并略抬高，髋部放一合适的枕头，防止骨盆向后倾斜和两腿外旋，避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲，同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。③主动功能锻炼，当患肢的肌力有所恢复时，应积极做主动运动。不能下床的病人，自己要外展肩关节，同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10 min，每日2次。2周～3周后开始床上坐立训练，然后再做站立行走，刚开始离床下地行走的病人，应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体，适应后再做原地踏步，行走时应平稳缓慢，培养正确的步态，纠正八字足，防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。

护士长：这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险，并探讨了某些切实可行的护理措施。希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际，将措施落到实处，使病人尽早康复。

5.静脉滴注甘露醇的注意事项（1）静脉穿刺时应选择粗直、弹性好的血管，并确定针头在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以 10ml 每分钟为宜；（3）应选用 8 号或 9 号针头穿刺，滴注过程要加强巡视；（4）穿刺时应严格无菌操作外，多次用药要有计划，更换注射部位；（5）若发生静脉炎局部制动，用 33%硫酸镁湿敷或红外线照射；（6）滴注后应仔细观察病情变化及排尿情况，准确记录尿量。6 脑出血护理注意事项：（1）患者需要一个安静、舒适的环境，特别是

30项常用护理诊断的详细内容

一、营养失调：低于机体需要量

二、营养失调：高于机体需要量

三、有营养失调的危险：高于机体需要量

四、体液不足

五、体液过多

六、腹泻

七、便秘

八、清理呼吸道无效

九、低效性呼吸型态

十、气体交换受损

十一、睡眠型态紊乱

十二、穿着/修饰自理缺陷

十三、沐浴/卫生自理缺陷

十四、进食自理缺陷

十五、如厕自理缺陷

十六、活动无耐力

十七、知识缺乏

十八、身体意象紊乱

十九、照顾者角色紧张

二十、恐惧 二

十一、焦虑 二

十二、应对无效 二

十三、不依从行为 二

十四、有感染的危险 二

十五、皮肤完整性受损 二

十六、体温过高

二十七、有体温失调的危险 二

十八、体温过高 二

十九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛

第三篇：脑出血护理教学查房

脑出血护理查房

戴蒋亚护师：今天我们来对29床耿小兵进行护理教学查房，首先请护生胡一知汇报一下患者的病情。

护生胡一知：患者耿小兵，男，42岁，武进人。因“突发左侧肢体无力伴语言不清1小时”入院。首诊血压：270/160mmHg，摄头颅CT显示：“右侧基底区血肿”。初步诊断为“脑出血”。为进一步诊治收住入院。有高血压病史五年；否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。查体：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反应迟钝，失语，查体欠合作，双眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射灵敏，鼻唇沟左侧较浅，伸舌不合作，咽反射正常。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干啰音，心率80次/分，心律齐，四肢 肌张力正常，右侧肢体肌力近端V级、远端V级，左侧肢体肌力近端I级、远端I级。戴蒋亚：该患者诊断为右侧脑出血，那么脑出血的定义是什么？什么原因会导致脑出血呢？ 护生胡琳琳：脑出血定义是指原发性非外伤性脑实质出血。脑出血病因：高血压并发细小动脉硬化。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉粥样硬化性动脉瘤和外伤性动 脉瘤。3.其他：脑动脉炎、血管病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样变、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。

戴蒋亚护师：脑出血有哪些临床表现呢？

护生蒋超湘：脑出血多见于50岁以上的有高血压病史者，在体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。戴蒋亚护师：脑出血是如何诊断的呢？

护生胡一知：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小及脑水肿情况。

戴蒋亚护师：针对该脑出血患者，有哪些护理问题呢？

护生胡琳琳：护理问题：

一、生命体征的改变 目标：病人生命体征恢复平稳 措施：1.给予心电血压氧饱和度监护，动态观察生命体征变化 2.遵医嘱给予药物控制血压

二、自理缺陷目标：患者基本生活需要得满足 措施：1.病人卧床期间保持床单位干燥平整，予翻身拍背每2小时一次，每日擦身二次。2.协助病人床上进食3.协助病人床上大小便4.每日口腔护理二次，便后清洗肛周皮肤，保持会阴部清洁。

三、躯体移动障碍 目标：病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡 措施：1.给病人讲解活动的重要性。2.保持关节功能位，防止关节变形失去正常功能。3.指导病人家属给病人进行肢体被动活动，防止关节僵直。4.指导家属给病人进行肢体按摩，防肌肉萎缩。5.肢体出现主动运动时鼓励患者进行主动运动。戴蒋亚护师：该患者存在其它护理问题，有哪位同学来补充一下？

护生蒋超湘：护理问题：

四、语言沟通障碍 目标：病人能够有效的表达基本需要 措施：1.运用简单的提问方式，只让病人回答是/否或点头/摇头2.鼓励病人慢慢说，并重复他的要求。3.鼓励病人家属多探视，提供交流机会。4.对待病人态度和蔼，面对病人，以便病人听清听懂。

五、有受伤的危险 目标：病人不发生身体受伤 措施：1.使用保护性约束，如床挡约束带等。2.鼓励病人活动时寻找帮助。3.保持周围环境中无障碍物。4.把病人经常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潜在并发症：脑疝 目标：及时发现脑疝并处理

措施：1.密切观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化，发现病情变化及时报告医生，使用脱水剂2.在使用脱水剂过程中要保证绝对快速输入，以达到脱水降颅内压的效果3.在抢救过程中保持呼吸道通畅，有痰者及时吸痰 4.为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧 戴蒋亚护师：同学们说的都很好，充分评估了患者的病情，提出了有针对性的护理问题，并采取了相应的护理措施，取得良好的护理效果。现在患者病情稳定，准备出院，对于该患者我们该如何给予相应的出院宣教呢？

护生胡一知：1.情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。2.清淡，多吃含水分、含纤维的食物、多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.重体力劳动，坚持做 保健体操、打太极等适当锻炼，注意劳逸结合。5.训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。.监测血压、复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高血脂、冠心病等。

第四篇：脑出血合并气管切开病人护理查房

有呛咳、窒息的危险

与呼吸道分泌道阻塞有关 预期目标：

1、家属能描述预防窒息的方法。

2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：

1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。

2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。

3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。

4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。

护理评价：患者住院期间未发生窒息。

清理呼吸道低效

与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：

1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。

2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。

3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。

护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关

预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 护理措施：

1、向家属讲解体温升高的原因。

2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。

3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。

4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。

5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。

6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。

7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。

护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍

与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关 护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：

1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。

2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。

3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关 预期目标:

1、病人体液丢失减轻或控制。

2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：

1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。

2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐

3、高热时及时采取降温措施。

4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。

5、定期复查血生化及血气检查。

护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。营养失调，低于机体需要量

与病人消化功能差有关 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% 护理措施：

1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。

2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。

3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。

4、保持输液及静脉营养的通畅。

护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损

与血液循环不良及长期卧床有关 预期目标：

1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮

2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 护理措施：

1、评估病人营养状况、皮肤情况。

2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。

3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。

5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关

预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：

1、评估病人自理缺陷的程度。

2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。

3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关 预期目标：

1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）

2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.护理措施：

1、向家属讲解发生感染的危险因素。

2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。

3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。

5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。

6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。

潜在并发症：脑疝，颅内出血 预期目标：

1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因

2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：

1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。

2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。

3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。

4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。

5、准备好抢救物品和药物。

护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。

气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）

C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min）②注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化）

E 雾化式湿化法

①超声雾化吸人法(其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。)②氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为6～10 L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少, PaO2、SaO2 显著升高。)③持续氧雾化湿化法(湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连, 管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴, 雾化器内液量保持5 mL~10 mL,优选）

F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。湿化效果：

①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。

②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁.③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出

1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2遵守无菌技术操作规程。

3、严格实施隔离措施。

① 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

② 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

③ 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

④ 解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

5、合理使用抗菌药物

第五篇：脑出血护理查房专题

六月护理查房

脑出血护理查房

床位护士***汇报病史：***床，李玉珍，女，61岁，2013年06月12日入院，诊断：脑出血、高血压1级，入院后入神经内科予脱水降颅压，保护脑功能对症治疗，请我科会诊后予06月14日转入我科，继予保守治疗，现患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧肢体肌力正常，右侧肢体偏瘫，保留胃管一根在位通畅，尿管在位通畅，尿色清，受压部位皮肤正常，予鼻饲流质，脱水、化痰健脑营养支持对症处理。

护士长：下面请陈秋萍谈谈该病的临床特点。

***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量及出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。

护士长：谁来谈谈相关检查。

***：1.CT：CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。

2.心电图：心电轴左偏，左心室肥大，左室负荷过重。

护士长：谁来说说他的主要的护理诊断及护理措施。

***：1.意识障碍：与脑出血、脑水肿有关 护理措施：

（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。（2）协助做好生活护理。（3）保持呼吸道通畅。（4）协助患者舒适卧位。

2.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

护理措施：

（1）卧床休息，头部制动。

（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

4.潜在皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、偏瘫有关。

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

（3）骶尾部予减压贴，并按摩皮肤，以改善血液循环。（4）观察骨骼突出部位的受压情况。（5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。

护士长：谁还有补充护理诊断与护理措施吗？

***：1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：

（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管护理，每周更换引流袋。

2.潜在并发症：便秘

护理措施：

（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。

（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。

护士长：我们再来谈谈脑出血的急救。***：脑出血急救主要有以下几方面：

1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。

2.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。

3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。

4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。

5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。

护士长：下面请葛维给我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。

***：脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。

其次是对手的锻炼，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。

要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。

护士长：今天的护理查房很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会！