第一篇:关于病历书写的一些建议
关于病历书写的一些建议
一、病历的概念和意义
1、病历的概念:病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片、化验等资料的总和。
2、病历的内容:它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录;它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。
3、病历的意义:它是医院管理、医疗质量和业务水平的反映,也是临床教学、科研和信息管理的基础资料;同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险的主要依据。
二、病历的分类
1、门诊病历
2、住院期间病历(1)住院病历(2)病程记录(3)入院记录
(4)再次入院记录(5)同意书(6)查房记录(7)交接班记录(8)会诊记录
(9)转入(出)记录(10)病历讨论(11)出院记录(12)死亡记录
三、病历的格式:不同类别的病历有不同的格式,请参照《诊断学》教科书。
四、病历的书写原则:我把它归纳为一个中心、两个基本点、四项基本原则,现分述如下:
一个中心:即病历书写的目的,所有的内容都是围绕着这个中心,为了体现这个中心的,这和任何文章都是一样的。比如首次病程记录,中心就是诊断,所有的内容如主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查和治疗原则的制定等都是围绕着这个中心;病程记录的中心就是病情的演变;出院记录的中心就是病人发病、病情演变和转归的全过程。需要注意的是,在看病的过程中,应该遵循问诊、查体、辅助检查,最后作出诊断、治疗这样的顺序,但写病历的时候,实际应该先确定中心,然后围绕着这个中心,决定写作材料的取舍。
两个基本点:即阴性和阳性的表现。在病历中,阳性表现多与疾病的诊断有关。例如心前区疼痛,就是心绞痛的阳性表现,如果要诊断心绞痛,这个阳性表现一定要描述。阴性表现的描述有以下作用:(1)与其它疾病的鉴别,例如糖尿病与甲亢,均有多饮、多食、消瘦的症状,这样患者是否有易情绪激动、眼球突出的表现,就是二者鉴别的依据,那么这样的阴性表现就应该描述。(2)可以鉴别主要诊断的严重程度、分类、合并症。例如,作II型糖尿病的诊断,为了和I型糖尿病鉴别,应该写明患者是否必须使用胰岛素控制血糖;为了高血压病分组,就要描述靶器官受损情况;为了描述心肌梗塞的严重程度,就要描述患者是否有呼吸困难等心衰表现,是否有血压下降等休克表现。(3)描述疾病的演变,例如患者入院时头痛、头晕,住院后经过治疗好转,则应描述为头痛、头晕缓解或无头痛、头晕,(4)作为指导治疗的依据,如需要使用6-542,则应记录患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽门梗阻等禁忌症;如需要使用尿激酶,则应记录患者是否有出血性疾病病史。
四项基本原则:即内容要真实、格式要规范、内容要全面、语言要简练。内容要真实这一点就不多说了,决不能为了达到诊断或其他目的去编造事实,否则结果会是害人害己;格式要规范这一点很重要,规范的格式不仅意味着内容的面面俱到,也意味着用语的规范、专业,使用中文和医学术语,不能使用俗语、俚语。通用的外文缩写和无正式的中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文;学会了描述阴性和阳性表现,也就学会了写作材料的取舍,可以做到内容全面而语言简练,没有废话,与中心有关的所有内容都不会遗漏,与中心无关的所有内容都不会写上。
五、、病历的内容:虽然病历的格式有很多,但内容大同小异,不外乎主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、鉴别诊断、病情的演变和分析、治疗情况。以首次病程记录为例,现分述如下:
1、主诉:就是患者就诊的最主要的原因,是现病史的高度概括,简单说,就是患者为什么来看病,以诊断为中心,包括主要症状、体征以及持续时间。应注意以下问题:(1)一定能反映诊断;(2)如果几种疾病相关,应写入一个主诉,按时间顺序分层次描述;如糖尿病、高血压、冠心病先后出现,病因相关,则应按照这3个疾病的先后顺序描述;(3)如果同一症状或体征多次出现,应按先后次序描述,并记录持续时间;(4)简明精练,1-2句,20字左右;(5)在一些特殊情况下,疾病已经诊断,住院目的为行某些特殊项目(如化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。
2、现病史:对主诉的具体描述。可分为几个层次,如果几种疾病相关,应写入同一个现病史,按时间或疾病顺序分层次描述,当然,要有重点,患者就诊的最主要的原因提示了主要诊断,其描述就是重点。现病史的内容可分为以下7个方面:
(1)起病情况:包括起病时间,可提示疾病的缓急;有无诱因,无诱因就写无明显诱因,有诱因就写明诱因的情况,诱因可提示诊断,如进食后上腹疼痛,提示可能是胃溃疡;饥饿时上腹疼痛,提示可能是十二指肠溃疡。
(2)主要症状的特点。以疼痛为例,应描述[1]疼痛的部位:往往能提示发病的器官,如胸痛,可见于胸壁疾病如带状疱疹、肋骨骨折等,心脏疾病如心肌梗塞、心肌炎、心包积液等,呼吸系统疾病如胸膜炎、气胸等,纵隔疾病如纵隔炎、纵隔肿瘤等。[2]疼痛的性质:刺痛、刀割样痛、绞痛、搏动性疼痛、烧灼痛、撕裂样痛,如胸背部撕裂样痛常用于描述主动脉夹层动脉瘤;[3] 疼痛的程度:剧烈、轻微、隐痛;如胸骨后剧烈疼痛伴恐惧、濒死感,常用于描述心肌梗塞;[4] 疼痛的持续时间:如心绞痛持续1-5分,或15分以内;心肌梗塞时间更久,可持续数小时;[5] 疼痛的频率:如心绞痛可频繁发作,1日数次;心肌梗塞发作不频繁,1日可能只有1次;[6]疼痛是否放射及放射部位:如心绞痛可以向左肩、左臂放射,心肌梗塞疼痛放射的位置可能更低一些,放射到上腹部,造成误诊。
(3)加重与缓解的因素:如心绞痛患者,含服硝酸甘油可缓解;心肌梗塞
患者,含服硝酸甘油不缓解;心包炎、胸膜炎患者胸痛因咳嗽、变动体位而加重。
(4)伴随症状:如胸痛患者,如伴有咳血,则有助于肺栓塞诊断,不支持心肌梗塞诊断。
(5)鉴别诊断:就是与鉴别诊断有关的阴性症状。凡是应与主要诊断鉴别的其他疾病,其可以作为鉴别依据的阴性症状都应该记录,其原则和内容见于两个基本点中关于阴性表现的描述的阐释。
(6)诊疗经过:患者于何时何处就诊,诊断结论及治疗详情如药物的种类、用法和用量,治疗的效果等,对于本次发生疾病的诊疗有参考意义。另外,如果几种疾病相关,应写入同一个现病史,按时间顺序分层次描述,诊疗经过可以作为分层次的标志。
(7)一般情况:包括饮食、睡眠、大小便情况,体力情况等。
3、既往史:(1)与主要诊断无关的阳性病史,按时间顺序书写;(2)与主要诊断有关的阴性病史,如糖尿病患者常常合并高血压,即使患者没有患高血压,也应该记录:无高血压病史;或需要与主要诊断鉴别的疾病,如肾结石患者需写明是否曾经患有肾盂肾炎;(3)传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史;(4)与治疗有关的病史,如需要使用6-542,则应记录患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽门梗阻等禁忌症;(5)对过去健康状况及疾病的系统回顾。
4、体征:即查体情况的详细记录,仍须以诊断为中心,书写原则为:
(1)书写顺序:按照《诊断学》教科书中住院病历表格的顺序,即视、触、叩、听,从上到下,从外到内的顺序书写;
(2)重点器官重点描述:与诊断以及鉴别诊断有关的体征应重点描述,如高血压病,应详细记录血压,如怀疑合并夹层动脉瘤,应对四肢血压均记录;对于可能出现的靶器官病变体征均应按顺序应描述,不可遗漏。
5、辅助检查:记录阳性结论,有助于诊断的确立;阴性结论如果有助于鉴别诊断,也应描述。如心电图显示II、III、aVF导联ST段下移超过0.05mV,可作为诊断心绞痛的依据,无ST段上移,可作为排除心肌梗塞、心包炎的依据。
6、确立初步诊断:综合上述资料,分析后可得出初步诊断。写法如下:根据病史(即主诉),结合查体(即阳性体征)及辅助检查(如心电图结果等),可以初步诊断为某病。
7、鉴别诊断:写法举例如下:(虽然患者有多饮、多食、消瘦的症状,但是)患者无易情绪激动的病史、眼球突出的体征,甲状腺功能测定结果正常,可排除甲亢诊断。括号中的内容可以省略。
8、治疗原则:根据诊断制定治疗原则。以心肌梗塞为例,写法如下:止痛、溶栓、扩冠及对症治疗。对症治疗一般均要写上。
六、其它住院期间病历的写法
以上以首次病程记录为例,讲述了主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则的写作原则和方法,其它如住院病历、病程记录、入院记录、再次入院记录、同意书、查房记录、交接班记录、会诊记录、转入(出)记录、病历讨论、出院记录、死亡记录等均或多或少包括上述内容,侧重点和格式有所不同,但写作原则和方法大致相仿。其中有些住院期间病历如病程记录、查房记录、再次入院记录、转入(出)记录、出院记录、死亡记录等尚有关于病情的演变和分析、治疗情况的内容,写法如下:
1、以病情的演变为中心,即好转、恶化、稳定(即既未好转也未恶化)三种情况记录,以心肌梗塞为例,写法如下:“患者今日病情好转”,或“经上述治
疗,患者病情好转”;然后详细描述好转的表现(症状、体征及辅助检查的变化),如原有胸痛,现“胸痛减轻”;接着分析好转原因,如“患者胸痛原因为心肌梗塞,由于及时行止痛、溶栓、扩冠及对症治疗,患者好转”;最后是因此制定的下一步检查及治疗方案,如果检查及变更治疗方案,应详细分析解释。如“复查心电图及心肌酶,指导下一步治疗;现仍给予扩冠及对症治疗”。或“同前治疗”。或“病人已达到止痛、溶栓效果,停用尿激酶和杜冷丁;其余治疗同前”。此外,还要记录已经出现的治疗副作用,以及与原发病和治疗均无关的新发临床表现。
2、临床诊断的确立:与首次病程记录中的初步诊断不同的是,一般由主治医师或主治医师以上级别的上级医师作出;一般在入院后的第2次查房中作出;诊断依据还包括入院后的检查资料。其余关于诊断和鉴别诊断的分析、治疗原则的确立同首次病程记录中的初步诊断。格式见于《诊断学》教科书。
3、病程记录、查房记录:以病情的演变为中心,对于病情的演变和分析、治疗情况的内容,应详细记录。包括病情的演变、重要检查结果及意义,查房、会诊、讨论的内容,某些诊疗活动的过程,如胸穿,进一步检查和更改医嘱的内容和理由,对患者本人及家属的病情告知等。
4、出院记录:可分为3个层次:一是入院情况(可参考首次病程记录),二是住院期间的病情演变即好转、恶化、稳定,三是出院情况,即对住院期间的病情演变进行最后描述。三者中住院期间的病情演变和出院情况与入院情况的对比是重点。
5、死亡记录:可分为3个层次:一是入院情况(可参考首次病程记录);二是住院期间的病情演变及诊疗情况,重点是记录死亡前的病情变化和抢救经过,死亡原因和死亡时间(具体到分钟);三是死亡诊断;有时还包括与患者近亲商谈尸检的情况。
6、死亡病历讨论:目的是分析死亡原因,总结经验教训,并由上级医师结合国内外先进经验提出改进诊疗方案的建议。可分为3-4个层次:
(1)经治医师发言:内容一般为报告病情,罗列相关事实,可分为3个层次:一是入院情况(可参考首次病程记录),二是住院期间的病情演变及诊疗情况。重点是记录死亡前的病情变化和抢救经过,死亡原因和死亡时间(具体到分钟)。三是死亡诊断,有时还包括尸检的结论。
(2)主治医师发言:对于经治医师发言的总结,包括诊断是否正确,治疗是否充分、及时、正确以及治疗效果的评价,总结死亡原因。
(3)副教授或教授发言:内容一般为对于上述经治医师发言及主治医师发言的肯定或否定(一般是肯定),总结经验教训,并结合国内外先进经验提出改进诊疗方案的建议。
7、会诊记录与转入(出)记录
(1)会诊记录包括入院时病情简介、入院后病情演变及诊疗情况简介,重点在于会诊的原因及其需要达到的目的,应详细描述与被请会诊科室工作范围有关的表现包括症状、体征、辅助检查等。
(2)转入记录包括入本院前病情演变及诊疗情况、入院时病情,重点在于入本院诊治的原因及其需要达到的目的。
(3)转出记录包括入院时病情简介、入院后病情演变及诊疗情况简介,重点在于转出的原因及其需要达到的目的,应详细描述与转出有关的表现包括症状、体征、辅助检查等。
8、门诊病历
特点是简明,重点突出。包括
(1)主诉:主要症状及持续时间。
(2)病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊疗情况及疗效),并简述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题)。
(3)体格检查:一般情况,应包括生命体征,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
(4)实验室检查、器械检查及会诊记录
(5)初步诊断:如暂不能明确,可在病名后加“?”,或在主诉症状后写上“原因待查”,如“头痛原因待查”,并尽可能写明复诊注意事项。
(6)处理措施:包括处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录名称、剂量、总量、用法;进一步检查措施或建议;休息方式及期限。
综上所述,写病历应首先明确写作目的及侧重点,确立写作中心,然后围绕 中心,取舍写作材料(可参考两个基本点原则),按照各种病历的格式所规定的顺序,组织写作内容即主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、鉴别诊断、病情的演变和分析、治疗情况等,还应注意遵循四项基本原则,才能写出一份中心明确、重点突出、条理清晰、内容真实、格式规范、内容全面、语言简练的合格病历。
第二篇:病历书写
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求:
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求:
1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求:
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写,在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写,应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
1、因旧病复发而再次住院的患者,书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院己录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。
3、患者再次入院后,医师应将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求:
1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每1-2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间及原因,经治医师书写,组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡,值班护士按规定排列顺序整理病历,在病房存档。
住院期间病案排列:出院后病案排列:
体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)
住院病历(顺序)入院记录(顺序)
入院记录(顺序)住院病历(顺序)
病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录
特殊检查单X
出院记录单
住院病案首页(封面)
门诊病历
护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录 特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历
第三篇:病历书写格式
病历书写格式
入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上的主要症状应按;1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急;2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间;3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是;4.伴随症状:包括伴随症状
入 院 记 录
姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时
婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时
职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度: 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3~6天、间隔天数28~30天
生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体 格 检 查
T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球
(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理
性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)(锁骨中线居正中线)
听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中
线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰
点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音(4-5次/分钟)(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置
感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)],,眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查
(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas征,“4”字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas征.(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线
辅助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果
住院医师:×××
另起一页
首次病程记录格式
1、(第一行)顶格书写病历的时间:年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入
院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字,如
一、病例特点),后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为:
1)患者系(婴幼儿、青年、中、老年),男/女性,病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2)主要临床表现:主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3)既往病史、过敏史,外伤手术史、输血史。
4)体格检查:四测值(T、R、P、Bp),神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5)、辅助检查资料结果:三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4.中医辨病辨证分析:中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.5、初步诊断:
(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。
7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。
×年×月×日×时 ×××主治医师查房 患者入院第2天,一般情况(饮食夜眠情况,二便)昨夜有无特殊情况,如果没就不写然后写当天的查体情况,然后是到写病历前收到的检查报告,写全,逐一对异常做分析,没意义的异常也要交代下为什么不处理,通常一句“无明显临床表现支持,暂无处理,下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史,XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见,当天做的医嘱改动以及为什么(原因其实可以偷懒不写或者模糊些,但不能不写医嘱改动)最后加句加强病情观察,最后签名。
日常病程记录记录的基本内容:
1)神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况;
2)患者反映(主诉);;3)主要症状和体征变化;;4)新出现的症状、体征和并发症;;5)诊疗、操作情况;;6)重要辅助检查结果与分析;;7)治疗效果的观察和分析;;8)重要医嘱更改及原因,尤其抗生素的应用及变更理;9)临时处理的依据、方法和效果;;10)严重的药物不良反应、处理措施及效果;;11)有关病史的补充资料;;12)修正诊断或补充诊断及其依据;;13
2)患者反映(主诉);
3)主要症状和体征变化;
4)新出现的症状、体征和并发症;
5)诊疗、操作情况;
6)重要辅助检查结果与分析;
7)治疗效果的观察和分析;
8)重要医嘱更改及原因,尤其抗生素的应用及变更理由; 9)临时处理的依据、方法和效果;
10)严重的药物不良反应、处理措施及效果;
11)有关病史的补充资料;
12)修正诊断或补充诊断及其依据;
13)同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
++科主任查房
今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:........指示:...............遵医嘱执行
中医针灸科病历书写要求
一,专科检查
本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法
治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求
转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求
阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签ming等.阶段小结(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.(2)入院诊断.(3)入院后病情变化和诊疗经过.(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)目前存在的问题.(6)今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.注意:患者住院30天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后1~2天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。
第四篇:病历书写
一般项目(general data)包括姓名,性别,年龄,婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址,病史叙述者(应注明与患者的关系),可靠程度,入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期。需逐项填写,不可空缺。主诉(chief complaints)患者就诊最主要的原因,包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼,一般在1~2句,20字左右。在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述,如发现血糖升高1个月。现病史(history of present illness)现病史是住院病历书写的重点内容,应结合问诊内容,经整理分析后,围绕主诉进行描写,主要内容应包括:
1.起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2.主要症状的特点:应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变:包括主要症状的变化以及新近出现的症状。4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6.诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称、剂量及效果。
7.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。书写现病史时应注意:
1.凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。3.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主管臆测。
4.现病史书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。5.现病史描写的内容要与主诉保持一致性。既往史(past history)1.预防接种及传染病史。2.药物及其他过敏史。3.手术、外伤史及输血史。4.过去健康状况及疾病的系统回顾。系统回顾(review of systems)呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:心悸、气促、咯血、发绀,心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清浊度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:头晕、乏力,皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙龈出血,骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统:头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统:关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史(personal history)1.出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2.生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3.职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4.冶游史 有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)记录未婚或已婚,结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格式如下:
初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。家族史(family history)1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg(/kPa)体重 kg 一般状况:
发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫),面容与表情(安静,忧虑,烦躁,痛苦,急、慢性病容或特殊面容),检查能否合作。皮肤、黏膜:
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。淋巴结:
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。头部及其器官:
头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布)。眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻:有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。颈部:
对称,强直,有无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸部:
胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小,乳头,有无红肿、压痛、肿块和分泌物),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺:
视诊 呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位),肺下界及肺下界移动度。
听诊 呼吸音(性质、强弱,异常呼吸音及其部位),有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音,语音传导(增强、减弱、消失)等。心:
视诊 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围和强度。
触诊 心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界,可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
听诊 心率,心律,心音的强弱,Pz和A。强度的比较,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉:脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉壁弹性,紧张度。
周围血管征:有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部:腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向),疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓,腹部体毛。
触诊 腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示),质地(工度:软;Ⅱ度:韧;Ⅲ度:硬),表面(光滑度),边缘,有无结节、压痛和搏动等。
胆囊:大小,形态,有无压痛、Murphy征。
脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏:大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊 肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠:
视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度,有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等)。外生殖器:
根据病情需要作相应检查。
男性:包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索,有无发育畸形、鞘膜积液。女性:检查时必须有女医护人员在场,必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。脊柱:
活动度,有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。四肢:
有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,强直,水肿,肌肉萎缩,肌张力变化或肢体瘫痪等,记录肌力。神经反射:
生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脑膜刺激征:颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科情况:
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写“见××科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24h内应完成的检查结果,如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查,X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。如系在其他医院所作的检查,应注明该医院名称及检查日期。
病历摘要
简明扼要、高度概述病史要点,体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数以不超过300字为宜。
诊 断
诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”。一时既查不清病因,也难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名,如“发热待查,肠结核?”
第五篇:病历书写
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录,应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分,可写作199-7-6,21:30。医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9.根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
10.各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通俗易懂。各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。