医务科开展隐患大排查自查报告

第一篇：医务科开展隐患大排查自查报告

医务科开展医疗机构

安全隐患“大排查、大整顿” 自查总结

为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定发展，全面查找医疗质量和医疗安全工作中的薄弱环节。我院按照《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范及检查操作手册》《2018年各市（州）卫生计生重点工作目标责任制年底督导检查表》《辽源市医联体建设考核评价标准》，要求全院各科室就医疗质量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，现就自查整顿情况汇报如下：

一、落实医疗质量核心制度

1.按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，制定了我院的十八项核心制度考核190细则，并将其列为各科室考核内容。

2.强化监管，通过行政大查房及每月夜查，对全院门急诊及各临床科室开展督导和检查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心制度，规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全。医务科每周三定期到门诊、病房、医技科室查房。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级医师查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；认真落实我院十八项核心制度实施细则。

3、检查住院病历的书写质量；科室各种讨论制度的落实（如疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度的记录及执行情况。主要是科室的各种本、簿、册的记录的及时性和准确性。

4、病案质量管理

（1）1-9月份病案室共检阅病历18379份，发现问题病历201份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人次。继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；输血病程记录模板规范化；输血医嘱规范化。

（2）到病案室抽查各科归档病历。不合要求的，按规定给予处罚，共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。1-9月份病历质量得到整体提升。

5、重点制度督导

（1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017年年底对我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级抗菌药物不合理使用。（2）检查术前麻醉访视的实际进行情况；严格查对制度及麻醉药品管理的执行。

（3）严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会诊或手术。

（4）为进一步规范我院麻醉药品、精神药品监督管理，健全麻醉药品、精神药品质量保证体系，强化我院麻醉药品、精神药品管理意识，成立《辽源市中心医院麻醉药品、精神药品管理委员会》，并制定我院麻醉药品、精神药品管理制度，相关人员职责，根据《处方管理办法》对我院54名副高级以上临床医师进行了麻醉药品、第一类精神药品处方授权。

二、加强国家“限制临床应用”医疗技术、器官移植技术工作管理 1.按照国家《15个“限制临床应用”医疗技术管理规范》，对我院开展的神经系统疾病血管内介入技术、冠状动脉照影术，经皮冠状动脉介入治疗技术、起搏器技术等限制临床应用”医疗技术进行了规范备案。

2.严格执行了国务院令第491号《人体器官移植条例》、《关于规范活体器官移植的若干规定》（卫医管发〔2009〕126号）精神，加强人体器官移植监管。未开展任何人体器官移植技术。同时也下发通知，不允许我院医生参加人体器官移植有关医疗行为，并制定有关处罚规定严格禁止违法医疗行为。

三、“平安医院”建设

1、建立和健全医疗安全管理工作网络，以长期管理工作实践中积累的医疗安全管理经验为基础，同时根据医院的实际情况和行业特点，建立和规范与医院经营机制相适应的医疗安全管理网络，采取切实可行的措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用。更新管理模式

改变以往医疗安全管理工作，由原来单一的职能部门管理模式转为采用协同共管的模式，成立医疗安全管理委员会，成员由院长、党委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门负责人及内科、外科主要负责人组成，明确分工，各有侧重，充分发挥各自在医疗安全管理工作中的指导和监督作用，定期召开会议，对引发医患纠纷的原因和问题进行综合分析研究，制定出解决和预防发生医患纠纷的管理方案和应急措施。医院各医疗基层部门在开展日常工作的同时，增强本部门职工的自我防范和保护意识，始终以“以患者为中心”为服务宗旨，加强对医疗人员的引导和教育，避免给医院、职工、病员带来不必要的损失和伤害，各医疗部门、科室、病区成立本部门的医疗安全管理工作小组，指定科主任和护士长为小组负责人，对本部门的医疗安全工作负总责，使医疗安全管理工作深入到基层和日常工作中。实行分工负责制

做到医疗安全管理工作由院长和党委书记领导，主管领导亲自抓布置，职能部门主动抓落实，科室、部门责任人具体抓实施，将医疗安全责任人网络从院主要领导延伸到基层医疗部门各岗位的工作人员，一级抓一级，级级抓落实，把医疗安全工作目标任务分解到科室和个人，做到横向到边，纵向到底，层层分解，归口负责，形成人人参与的安全工作氛围。

2、实现建章立制的规范化管理。医院的规章制度是医疗质量的重要保障。第一是由医院主要领导和各职能部门负责人组成的医疗安全管理委员会，对实现规范化管理作出总体规划，就最终管理目标、主要任务、工作方针、实施程序等规范内容组织制定医院总体的医疗安全管理工作规范。第二是结合医院的特点，根据我院各个部门的工作性质和实际情况，优化了我院“医疗不良事件报告制度”同时对重点部门，如ICU、急诊科、手术室等部门设立了隐患排查台账。第三是基层医疗科室，以贯彻落实责任制为主线，以目标管理为手段，就所涉及到本部门医疗安全工作的内容，制定相应的规章制度和指导程序，杜绝因工作无章可循而造成不必要的伤害和损失。

3、规范医疗服务工作，努力改善医患关系。树立“以患者为中心，以质量为核心”的工作目标，规范医疗工作，医院加强了对医务人员的法制培训，通过外请医调委耿主任针对《医疗纠纷典型案例分析》《医疗纠纷管理条例》等内容对我院医护人员进行了培训，提高了我院医务人员的法律意识，今年3月份通过开展“百日无投诉”活动在全体医务人员心中树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务的理念，加强工作责任心，尊重患者的合法权益，转换以往治病求医的旧观念，恪守医师守则，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，变被动为主动，以良好的言语态度来面对患者，给患者带来亲切感和信任感。而且让患者家属也感到满意，从而大大地降低了医患纠纷的发生。

4.妥善处理医疗纠纷及医疗事故。建立医务人员发生医疗事故处罚和通报制度；设立投诉办公室配专职人员负责接待，配备视频监控及录音设施，在医院醒目位置公布医疗纠纷处理流程和投诉举报电话，同时与医调委建立衔接流程。与泰康保险公司签约，为我院287名医生投保医疗责任险。

四、医疗安全监管

1、临床输血主要业务统计（2018.1-9）: 总用血量达90万余毫升，其中完成了配发红细胞2204余单位、血浆445690万余毫升,血小板1840单位，冷沉淀62余单位。）（2018年1-9月总用血量达78万余毫升，其中完成了配发红细胞1453余单位、血浆21.9080万余毫升,血小板1330单位，冷沉淀10余单位。）复查血型5000余次，不规则抗体筛查3000余次。成分输血比例达到100%。全年输血申请单填写合格率达96%，输血病历合格率达95%，无输血反应发生，临床输血做到百分百无差错。

2、科学合理用血：

加大了对输血适应症的审查力度，使大家更加认识到输血是救治许多疾病的必要手段，但它始终存在一定的风险，甚至可能对患者造成严重的危害。为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，成立临床用血管理委员会，由分管医疗的副院长担任主管领导，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。并制定和完善了相关制度，明确职责，管理到位。与血站签订用血协议，认真审查临床用血资质，定期提供临床输血技术培训。

现代输血的至高理念是提倡“科学、合理用血”,减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。把科学、合理用血作为输血工作的重点目标，采取了一系列管理措施，加强临床用血的监督管理。血液是无价的，是献血公民爱心的无偿奉献，同时，血源总体来说是紧张的、短缺的，因此，必须开源与节流相结合，才能保证临床用血。同时，临床用血是一门科学，是否合理也体现科学水平和科学态度。因此，我科在使用时遵循合理，科学的原则，不浪费和滥用各种血制品。通过各种形式的宣传逐渐改变医护人员长期以来形成的认为稍大些的手术就得输血的观念。

配合市卫计委督促检查，并采取一系列整改措施，较以前更加规范，输血指证更加严格，对每次检查中存在的一些问题，针对问题加强对临床用血法律法规的学习，严格执行输血的有关规定，进一步完善输血手续，严格掌握适应症，保障输血安全，真正做到科学合理用血。树立为临床服务的理念，进一步加强与临床科室的联系，积极参与临床会诊，满足临床用血需求，加强输血科人员的业务学习和培训，使业务人员在工作和学习中进一步得到提高，严格地遵守规章制度，按标准规范操作，增强责任心，严格地执行查对制度，操作集中精力，以科学的态度对待业务工作。严防差错的出现，杜绝一切事故的发生。加强了输血前、中、后的检查力度，每个季度召开一次专业例会，分析解决存在的问题并制定有效整改措施。按照要求落实临床输血操作规程，定期对输血操作规程进行检查评价、分析，制定整改措施。临床输血管理质量，严格落实临床用血、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及各种记录，并对此进行公示。

3、以质量为核心

进一步健全了输血科的工作制度、岗位职责、技术操作规程，切实加强对输血科管理工作的监督管理。建立健全了血液入出库检查规程，血液质量检查规程，临床输血检测操作规程，各项输血诊疗活动的操作规程，试剂配制操作规程，仪器使用操作规程，人员培训和技术考核制度，检验记录和核对制度，血液保存、发血、临床输血和血液保存制度，输血后感染的登记报告制度，试剂的认购、入库和领用制度，消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度，仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度，计量管理制度，输血前检查制度，输血不良反应登记及汇报制度等。

五、城市“医联体”建设，医联体工作进展情况。

1、着力提高医疗服务能力。

医联体成立后，吉大一院为我院医务人员免费提供进修学习、学术交流的平台。目前我院已有20余人前往吉大一院进行为期半年的进修学习，进一步提高了我院的专科诊疗能力。同时，我院根据成员单位需求，为成员单位医务人员免费提供进修学习、学术交流机会，目前新兴社区、龙山区医院等成员单位的5名医生到我院进行短期进修学习。全面提升了我院及基层单位的专科诊疗能力。

2、有序开展双向转诊工作。

一是拥有完善的医联体内急救转诊流程，建立了双向转诊绿色通道，我院每年有近千人急危重症患者上转到医大一院进行诊治，患者在诊治过程中享有优先诊治待遇，全程开通“绿色通道”及“一站式”服务，为患者赢得了宝贵的“生命时间窗”。二是我院为了成员单位上转的糖尿病、脑血栓及心脏病患者能够得到及时有效的治疗，于2018年5月25日开始，门诊预留4位专家，保证顺利完成对接工作。同时，在我院门诊二楼专门设立一个挂号窗口，优先为医联体下级医院上转患者提供挂号缴费业务。

3、深入推进优质资源服务基层。

一是上级医院“走下来”。医联体成立后，医大一院先后下派刘伟、姜义、徐忠信等多名专家在我院举行19余次的知识讲座；医联体办公室下派培训师帮助我院提升医院文化内涵建设；同时神经外科、胸外科等多名专家“走下来”对我院进行技术帮扶，仅吉大一院神经外科张显锋教授1人每年到我院就完成100余例疑难手术及教学查房工作，使我院医疗服务能力显著提升。二是我院专家“走下去”。我院与龙山区医院签署了《医疗联合体利益分配协议书》，老干部科、眼科专家每周三、周六定期到龙山区医院坐诊，并开展教学查房、疑难病例讨论等工作；根据新兴社区提出技术帮扶需求，下派一名电诊科医生，于2018年5月28日起，每周三和周六，为社区老年人进行彩超检查，为期三个月，预计检查1500余人次；同时我院先后18次派出医疗专家组到东吉社区、北寿社区、新兴社区等医联体及乡镇卫生院进行义诊和健康讲座，义诊共计260余人次，健康宣讲240余人次；对成员单位的医务人员进行急诊急救、院内感染培训活动3次，医疗垃圾处理指导2次。强化了基层医疗卫生机构居民健康守门人的能力，方便群众就近就医，实现了“资源共享、优势互补、互利共赢”。三是我院神经内科举办了一次关爱基层医疗，圆梦健康吉林为主题的医师培训活动。实现了卫生工作重心和优质医疗资源“双下沉”。

六、临床路径管理工作

通过临床路径管埋实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，根据市卫计委提出加强临床路径管理等文件精神，重点做好“扩面、增量、提质”三方面的工作要求。制定我院工作目标

1、扩大临床路径管理覆盖面。

2、增加临床路径病种数量，结合我院实际情况实际，在原有基础上新增加了胸外科、康复科两个专业，现已开展15个专业，病种在原有94个基础上增加到201个，现已将129个病种的入径表单及病种入径的标准流程设在医生工作站中，将新增129个病种纳入临床路径管理。

3、提高临床路径的推进质量，建立动态管理机制，对于符合进入临床路径标准的病例，2018年1-9月份共入径5385例，其入组率不低于99.1％，入组率后完成率不低于88.1％，通过提高工作效率和内涵质量。明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

七、实验室生物安全管理

目前我院已具有二级实验室的备案证明，为加强实验室安全管理成立了生物安全委员会，并制定相关责任职责。建立了菌（毒）种及样本生物安全管理制度，关键仪器设备管理制度，实验室人员定期（每年）培训计划暂时未开展，拟于10月中旬进行，实验室人员健康检查与感染监测档案。建立了生物安全实验活动的检验方法及标准操作规程。制定了事故报告制度，有实验室感染应急处置预案，开展了实验活动风险评估并形成评估记录或报告。制定了使用本单位二级实验室检测活动相应的记录和表格。高致病性病原微生物菌（毒）种及样本已实行专库、专柜单独保藏，保藏场所设有监控系统和有防盗设备，实行双人双锁管理。领取菌（毒）种及样本，需经实验室负责人批准。在相应级别的实验室内从事病原实验活动。从事高致病性病原相关实验活动均能保证有2名以上工作人员共同进行。已按规定建立并保存病原微生物检测档案。运输高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本准运证已到期，目前正在办理了菌株运输审批手续。制定了菌（毒）种及样本销毁方案（含验证方案），销毁记录和监督记录详实。实验室布局合理，分区标识是否清楚（办公区、实验区/准备区、核心区）。并按规定粘贴醒目的生物危险标识和生物安全实验室级别标志。如使用自然通风（窗户），是否安置了纱窗。符合实验室的门外开，实验室的门自动关闭，实验室的门有可视窗。是否有门禁控制措施，实验室有人员进出登记（实验人员/外来人员）设有防鼠板防止啮齿动物进入实验室。实验室工作间内配备了生物安全柜。实验室或其所在的建筑内配备高压灭菌器。实验室工作区有配备洗眼装置。实验室仪器定期实行检测，仪器使用状态指示牌和仪器运行状况记录。高压蒸汽灭菌器是否有消毒效果监测记录、生物安全柜有年检合格报告。实验室是否有紫外线消毒处理装置及消毒记录。是否定期对实验室进行终末消毒并有消毒记录、消毒液配置记录及消毒设备的使用与维护记录。有专用的危险废弃物容器且有危险标识，是否制定了实验废物管理制度并有废弃物处理记录。设有专门的感染控制负责部门和专职人员开展了感染控制专项培训及考核。

七、实施精准健康扶贫。

根据吉林省2018年医疗机构评价考核标准的二级指标积极开展健康扶贫工作，我院通过把基层医生及贫困患者通过请进来和走下去的方式，利用学术讲座、免费扶贫手术、术后慰问随访等多种形式深入开展精准健康扶贫，我院于2018年8月31日13点在机关楼七楼小会议室为乡镇卫生院医务人员召开《健康扶贫之糖尿病基层医生学术研讨会》，以提高糖尿病患者的控压意识，降低血糖，指导患者提高控高技能，提高生活质量。主讲人为我院呼吸消化内分泌科医生高永良，2018年7月13日下午，辽源市卫生计生委副主任姜侠、市中心医院副院长崔勇、医教科科长赵永刚、眼科医生孟凡东一行4人，来到东丰县那丹伯镇胡米村6组，对免费白内障治疗术后的患者宫友进行了术后随访。同时，给患者送去了市中心医院的一份“温暖”——米、面、油等生活用品。

2018年9月5日医务科科长赵永刚亲自带队医务科副科长周晓红、心内科副主任刘湘君、消化科执行主治医高永良、健康教育宣传员佟明、董颖及几名保健医生在辽源市市委广场开展“服务百姓健康行动”大型义诊宣传活动，本次活动旨在加强对人民群众健康知识和防病治病宣传，引导群众科学的生活方式和就医方式，提高人民群众健康水平。

2018年5月11日，我院组织医疗服务队到辽源市东辽县平岗镇敬老院开展健康宣教活动，同时也送去了米、面、油等生活用品以及老年人常用药品，现场详细解答了老人们咨询的各类健康问题，帮助他们解除病痛、舒缓身体不适，还为部分长期服药的老人完善了治疗方案。活动现场，大家与老人们聊天、唠家常，其乐融融的活动氛围，不仅给老人们送去了健康，更送去了温暖，让老人们享受到晚辈对他们的尊敬与关爱。

健康扶贫亮点工作，我院在“庆中秋、迎国庆”，值此双节来临之际，院领导的决定为农民朋友们送去了双节最大的一份礼物。开展 “帮扶乡村、守护光明”白内障免费治疗活动，准备为200名贫困农村患者做白内障手术，所有费用均有医院承担，不让贫困患者花一分钱，报名人数近千人，眼科医务人员牺牲个人时间一起努力，做筛查、制定工作流程细节以及治疗方案等工作，只为能够为贫困农民朋友们带来最好的治疗。在9月15日，医院启动大型义诊日，我院眼科医生也开台手术，第一天顺利完成5例手术，手术非常成功。截止2018年9月28日，我院已为16名农民朋友做了免费的白内障手术。

市中心医院将持续开展健康扶贫工作，通过实施分类管理、规范诊疗，使患者尽快恢复健康、摆脱贫困，远离病痛的折磨，拥有高质量生活、健康人生。

尽管在实际工作做了许多工作，诸多困境导致许多硬件设施达不到要求，许多优秀医务人员流食，从而影响了医院医疗技术水平、医疗质量水平、医疗安全水平的发展。对于实际工作中发现的问题汇总如下：

1、由于医院前几年未及时招聘新毕业生，所以人员编制配备搭达不到要求。

2、医务人员少病人多导致了医疗质量无法保证，尤其是病历质量、抗生素使用情况等。

3、部分医务人员对医院医疗质量、医疗安全考核制度执行有待完善。

下一步工作打算：

一、体系建设1、2、3、4、完善医院病历质量考核方案 完善科室质量考核标准 完善医院应急管理预案

加强重症医学科、手术室、透析室等重点部门的隐患防范工作。

二、规范执业1、2、3、4、5、健全医院卫技人员执业资质档案 制定医院医务人员依法行医管理实施办法 加强日常检查及考核

保证各种本、簿、册记录的及时性、完整性和准确性。加强重点部门、关键环节的管理。

三、服务质量

1、加强医务人员上劳动纪律考核和患者服务满意度调查测评

2、加强医患沟通，医疗纠纷的培训

3、落实诊疗服务规范

四、医疗质量

1、加强“十八项”核心制度的落实考评

2、开展临床路径电子信息化管理，促进临床路径管理工作在住院流程标准化、规范化。

3、规范医技科室危急值报告工作，促进报告及时性和准确性，五、病历质量

1、加强病历书写规范的培训，提高病历质量

2、重点抽查抗菌药物及营养性辅助性用药归档病历

3、加强病历质控，重点是病例首页的规范填写

六、严格输血指征、规范输血记录

七、加强药事管理，促进合理有效用药

医务科将在院领导的带领下，积极主动开展工作，不断对自身不足之处予以总结、改进、检查，形成良性循环，为我院发展贡献力量！

辽源市中心医院 2018年9月28日

第二篇：医务科2012年自查报告

茂县人民医院

医务科二○一二年自查整改报告

2012年是我院“二级甲等”医院复审至关重要的一年。医务科按照院部的要求，认真组织落实对二级甲等医院评审标准的深入学习与掌握，认真对院科两级管理组织的工作进行检查，继续加强对科级管理组织的质量监督，按照“二级甲等”医院评审标准的相关要求来认真执行，规范和完善医疗程序与操作技术，加强各种规章制度建设，积极准备好二甲医院复审资料，做好各项日常医疗业务工作，为医院的进一步发展做出了较大贡献，但工作之中仍有不足之处，现将二○一二年医务科工作总结如下。

一、在院长、业务院长领导下，根据医院规划、工作计划制定并具体组织实施了全院的医疗、教学、科研、预防工作，并能根据我院在明年迎接“二甲”医院工作的要求，把握工作重心，按照达标办“二甲复审推进会”的进度，认真组织落实，监督实施，并完成各种突发性事务的处臵，经常性地督促检查，定期总结通报医疗工作现状和对策，向院领导们汇报工作情况。

二、认真开展了依法执业管理及医疗安全活动，及时转发了卫生部、卫生厅及州县相关医疗文件。随时掌握了医师在院情况，对人员进行动员安排，保持抢救应急能力。继续把重点放在改进服务上，做好科间协调。组织协调了重大急重危病人的抢救、会诊、转诊、转院、疑难病人讨论、重大手术讨论和审批工作。

三、积极协调四川省人民医院、成都三六三医院及我省内江市、达州市对口支援专家组成员对各科室的业务技术指导，义诊等活动，1 努力扩展业务技术项目，加强传统优势技术项目。在363医院对口支援下进行了如骨科手术、腹腔镜胆囊切除术，独自开展了体外震波泌尿碎石，努力改善和提高各专科水平。继续按照四川省卫生厅的要求及茂县卫生局的安排，我院对口支援茂县土门片区医院，开展巡回医疗、医疗咨询，电话会诊，知识讲座以及接洽对方医务人员免费临床进修学习，已派出4名中级以上职称的医务人员长期到支援的4个乡镇卫生院进行临床业务指导、基层管理等培训工作。今年8月24日至26日医务科带队在我县雅都乡、曲谷乡开展了下乡巡回医疗共诊治了1953例病人，发放了996份健康宣传资料，超声检查108余人次，妇科检查96余人次，检查糖尿病患者16余人次，取得了良好的社会效益。9月26日至28日白内障患者复明行动由四川省人民医院和四川省八一康复医院的专家一行11人组成医疗队，在我院为九寨沟县、松潘县、黑水县、茂县四县的128例白内障患者进行免费手术。我院派出了50多医护人员配合省专家组对397名患者进行白内障筛查，体检项目涵盖眼科检查、血压测量、血糖检测、血常规检查、心电图检测等五部分。为期三天的白内障手术活动圆满结束。

四、认真组织推广电子病历在我院各临床科室的使用，及时完善修改存在的问题与缺陷，加强了对卫生部《病历书写基本规范》、《中华人民共和国传染病防治法(修订)》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》、《医院感染管理办法》的学习与执行力度，进一步完善了医院工作规范和各种知情同意书管理规定，加强处方管理，宣传合理用药，杜绝抗生素的滥用，加强抗生素的分级使用原则与毒、麻、精神类的药物应用管理，开展药物不良反应知识宣传与监测，实行处方点评制度。经常了解分析各科室对医疗工作制度、2 医疗技术操作规程和国家颁发的医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，强化了质量控制管理措施，严格把握医技质量关，严格督促执行三级医师查房制度与记录，对临床科室病历、医嘱、处方等做好“三级”评分把关，经常督促与检查医技科室管理，坚持不懈地提高医技科室质量。在分管领导的指导与带领下，严格按照医、技、护质量考核标准，并采取不定时抽查相结合的检查考核方式，对医、技、护进行质量考核评分，开展了医疗质量评价，努力确保医疗质量安全。

五、在院长们领导下，落实了科主任管理负责制，加强了科室管理与协调，优化科室专业设臵，继续抓好骨科、神经外科、心血管内科等专科建设，加强了副主任医师上门诊和专科医师上门诊的制度及执行力度。加强医疗安全管理。同时防止非医疗因素意外事件。随着业务发展和病员的增加，内儿科分成了两个病区，按照院部的要求，并整合门诊与住院部的部分科室，更有利于医院和科室的管理，加强了应急管理，加强急诊科人员、通讯、出诊、救护的管理，完善了急诊首诊负责制，组织了大型车祸等突发性应急事件的抢救工作。保证了医疗工作正常运行，提高医疗技术水平。各科室和各级专业技术人员要努力按照“二级甲等”医院要求的技术水平来开展工作和完成自己的职责。

六、继续加强艾滋病、手足口病等传染性疾病的防治工作。督促科室严格执行了传染病消毒隔离管理办法，进一步加强与院内感染密切相关的重点科室的管理，督促院感办定期检查手术室、消毒供应室、产房、抢救室、新生儿病室消毒灭菌，一次性医用无菌器具及消毒剂管理工作情况。督促和检查了药剂科毒、麻、精神及抗菌药物应用管理情况。

七、经常强调对医疗争议的防范，杜绝医疗事故的发生。开展全院性的法律法规知识讲座，指导了医护工作人员对医疗相关法制、法规反复学习，提高法律意识。用制度、标准和机制来约束全院的业务工作，并强化检查与考核落实，完善了医疗争议及事故的处理制度，对各种有发生争议的苗头，及时采取了措施，减少了医疗争议。对医疗争议进行了及时的调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出了处理意见。

八、开展新型农村合作医疗、城镇职工医保、城镇居民医保医疗。按计划做好了发热门诊、预检分诊、全院医疗医技人员安排与协调工作，负责组织实施了医疗应急保障工作等临时性院外医疗任务，加强了对基层医疗技术人员的技术指导工作。

九、继续协助加强了病历管理，并对信息科病案统计、图书管理工作、信息报告进行了督促，促进了医院信息工作的开展。

十、继续教育 医院要发展人才是前提，特别是灾后重建完成后医院规模的扩大，先后引进招录了大批的专业人员，为培养年轻专业技术人员早日成才，我们实施科教兴院的战略，制定适合医院发展的人才培养计划和方案，努力为医院的发展储备人才。

1、院内学术讲座的开展是我科的重点工作之一，我们制定了2012年培训计划，按照计划全年邀请院内专家为我院职工、实习生、进修生进行学术讲座14次，内容涉及临床内外科、急救、医技、医疗纠纷等方面；聘请四川省人民医院神经外科廖晓林副主任医师进行《沟通、团队—医院核心竟争力》专业知识讲座，取得了良好的实际效果。

2、三基培训 加大在岗与岗前培训考核力度，今年我院新近人员除了对医院的相关制度、法律法规、规章制度的学习外，还进行了理论与实践考试，对考 4 试不合格的不得从事相应岗位工作。科室每月至少一次培训与考核，并要有记录，三基培训列入科室评优的一项重要指标。

3、加强远程医学继续教育，及时与四川大学华西远程教育中心达成了协议，开通了远程网络教育与远程会诊，8月底统一为全院专业技术人员办理了听课卡，拓宽了继续医学教育对象获取学分的渠道。

4、派员参加短期学习班、研讨会、学术会、24批次，参加人员约50人次；加强与上级医院的业务联系，加快了人才培养的力度。目前，已经完成2012年四川省人民医院、363医院的进修学习计划，四川省人民医院已派出1人进修，363医院派出5人进修，其中有泌尿碎石、B超、神经外科、中医骨伤、普放、CT及核磁共振等专业，能完成胜任日常工作和新开展业务技术水平的需要。

5、了解、落实或参加了医院的新业务、新技术、新项目，参与了与成都三六三医院神经外科共同举办《神经外科诊治进展》学习班，组织参加了《大骨节病中西医结合综合治疗效率评定》的科研项目等。

尽管在实际工作做了许多工作取得了一些成绩，但由于我院地处民族落后地区，经历过2008年5.12汶川大地震，诸多困境导致许多硬件设施达不到要求，许多优秀医务人员流食，从而影响了医院医疗技术水平、医疗质量水平、医疗安全水平的发展。对于实际工作中发现的问题汇总如下：

1、2、由于是基层医院，所以人员编制搭达不到要求。

医务人员少病人多导致了医疗质量无法保证，尤其是病历质量、抗生素使用情况等。

3、4、部分医务人员没有经过严格培训。

医院医疗质量、医疗安全考核制度有待完善。2013年是二甲复审关键一年，通过对“二甲”标准的培训、学习、通过自查，找问题、找缺陷，并针对查出的问题缺陷制定了相应的整改措施，如下：

一、体系建设1、2、3、4、完善医院质量考核方案 完善科室质量考核标准 完善医院应急管理预案

加强监护室、血透工作及微生物学检测工作的前期准备工作，积极促成开展上述工作。

二、规范执业1、2、3、4、5、6、健全医院卫技人员执业资质档案 制定医院医务人员依法行医管理实施办法 加强日常检查及考核

保证各种记录、登记的及时性、完整性和准确性。加强制度、职责的落实，要示人人过关。加强重点部门、关键环节的管理。

三、服务质量

1、加强医务人员上班考核和患者服务满意度调查测评

2、加强医患沟通，医疗纠纷的培训

3、落实诊疗服务规范

四、医疗质量

1、加强核心制度的落实考评

2、开展临床路径管理促进住院流程标准化、规范化。

3、规范医技科室辅助检查报告，促报告回执的及时性和准确性

五、病历质量

1、加强病历书写规范的培训，提高病历质量

2、重点抽查重点归档病历

3、加强病历质控

六、严格输血指征、规范输血记录

七、加强药事管理，促进合理有效用药

医务科将在院领导的带领下，积极主动开展工作，不断对自身不足之处予以总结、改进、检查，形成良性循环，为我院发展贡献力量！

茂县人民医院 医务科 二○一二年十二月三十日

第三篇：医院医务科自查报告

医院医务科自查报告 一、一类指标（否决指标）自查情况

我院在评审期间能依法依规执业，没有定性为完全和主要责任的一级医疗事故，也无因管理原因直接造成重大事故。二、二类指标（准入指标）自查情况＜一条未达标＞

医院编制床位数达800张，卫生技术人员与开放床位数之比？；与开展的技术或项目的技术力量比例超过80%（详见附件）；所设职能科室全部达到要求，一级科室缺心理卫生门诊、康复科，为否；二级科室内科设有呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌科、血液科、心内科七个专业组，外科设有普外科、骨科、脑外科、泌外科四个专业组；临床教学满足要求，市级科研课题09年10项，10年3项；医疗质量中的技术水平自评分是132分；病案归档及时完整，甲级病例率达90%，病床使用率85.6%。三、三类指标（质量指标）自查情况

（一）管理组

＜基本配置＞总分35分，自评得分33分

＜制度建设＞之医疗制度总分16分，自评得分15.5分

＜医疗安全＞总分25分，自评得分23分

＜质量与效率＞病床使用率72.67%，自评得3分；平均住院日8.7天，自评得2分；入院病人三日确诊率98.5，自评得2分；入出院诊断符合率99.6，自评得2分；手术前后诊断符合率99.5，自评得2分；临床主要诊断与病理诊断符合率100%，自评得2分；急危重病人抢救成功率96.5%，自评得2分；无菌手术切口甲级愈合率98.3%，自评得2分；其中大型X线机、CT检查阳性率未达70%扣2分。

＜教学管理＞总分15分，自评得分15分。

要开放十楼会议室作为实习生自习教室。

＜科研管理＞总分35分，自评得分28.75分

其中未获得科技奖励扣5分，论文数未达标扣1.25分，应当制定论文奖励办法、科研管理办法和08、09科研计划。

＜培训与考核＞岗前培训自评得3分，规范化培训自评得3分，业务学习自评得3分，业务考核自评得5分，其中部分人员继续教育未达标扣3分。

（二）临床组

＜急诊＞总分35分，自评得分35分

＜门诊＞总分20分，自评得分15.5分

其中感染性疾病门诊缺专用设施扣2分，门诊病历书写不规范扣0.5分，辅助申请单不规范扣2分。

＜麻醉＞总分20分，自评得分16分

其中人员培训扣0.5分，未设立麻醉复苏室扣0.5分，麻醉记录单记录不规范扣2分，缺少两台麻醉机，未配置双频指数监护设施扣1分。

＜核心制度＞总分60分，自评得分55分

其中上级医师查房记录不规范扣0.5分，交接班本记录不规范扣1分，病例讨论内涵有缺陷扣1.5分，部分手术人员组成不合理扣1分，高额检查告知手续记录不全扣1分。

＜技术水平＞总分140分，自评得分136分

其中儿科、传染科专业技术水平各扣2分。

＜病历质量＞总分40分，自评得分30分

其中乙级病历大于10%扣10分。

＜三基考核＞总分40分，自评得分38分

其中手术室建设不足扣2分。

（三）医技组

＜放射＞总分25分，自评得分24分

其中报告书写部分未双签扣1分。

＜临床检验＞总分45分，自评得分41分

其中室内质控品不足扣2分，技术规范扣0.5分，移液器、温湿度计等仪器未校检扣0.5分，实验室废弃物处理不符合要求扣1分。

应当加强危急值报告制度的建设与落实。

＜临床用血＞总分15分，自评得分15分

＜病理＞总分20分，自评得分19分

其中环境卫生扣1分。

全院甲级病历率（包括麻醉单的规范书写）有待进一步提高！

二O一一年

第四篇：2012年医务科自查报告

医务科自查报告

2012年在院长的领导下，以深化“医疗安全”为主题，以“三好一满意”为抓手，进一步落实医疗核心制度，规范医疗行为，加强医务人员职业道德教育，不断提高各级医务人员的专业技术水平，减少医疗纠纷的发生，促进了医疗工作良好的发展。总结起来，有以下几个方面：

一、医疗质量

（一）基础医疗质量：根据医院管理的要求，建立健全医疗质量三级管理网络，督促检查医疗核心制度的执行落实情况，以抽查和集中检查的方法对基础医疗质量和各个医疗环节进行严格把关。

（二）医疗文书质量：

1、强化按照《病历书写规范》要求书写病历，加强各临床科室学习“病历书写原则与基本要求”和“现病历评分标准”。

2、成立病案质量督查小组，每周对现病历进行一次质量督导检查，对运行中的病历集中检查共18次，每季度抽取20%归档病案进行质量督查，且对归档病案按照甲、乙、丙三级实现奖惩兑现。从今年5月份开始对各临床科室实行综合质量绩效考核奖实行八月以来

各科室病案书写质量有所提高，如外一科、外三科、外四科、五官科、妇产科、内五科、内一科、内三科等科室进步明显。

3、积极对各临床相关科室开展单病种付费，今年共30个病种

实行单病种付费，其中儿科7种，普外科10种，泌外4种，骨

科2种，五官科1种，内科2种，肾内科1种，自7月份至10

月份，儿科完成单病种付费63人次，奖励科室20099元；急诊

科2人，奖励科室626元；外二科15人次，奖励科室2768元；

外一科10人次，奖励科室6953元，骨一科3人次，奖励科室

529元。合理用药、合理检查，检查项目执行临床路径相关要求，对未开展按病种付费或开展按病种付费但按病种付费人数未达

到30%以上的科室按医院相关规定进行处罚。

4、设立医疗质量月考评制度，用量化指标奖优罚劣。

5、组织各临床科室参加电子病历的培训与考核。2012年年门诊

就诊人次40000余人次，住院病人数16760人次，至10月底归档病

案14057份。门诊及住院科室按照要求进行各项登记记录。

（三）临床科室医疗质量：继续实行二类以上手术讨论制度、三类

以上手术审批制度、危重疑难病人会诊制度及院外专家会诊申请制

度、麻醉前后访视制度、手术安全核查表的记录及手术风险评估。组

织全院医务人员学习输血相关法律法规，严格输血管理和输血安全，完善输血审批制度。眼科继续承担了“2012年复明民生工程”的救

助任务，实施相关手术144 例。

二、医教工作：

1、加强全院医务人员的继续教育，强化整体素质的提高，对新招

聘的大学生进行岗前培训及定期的理论考核，今年共派出13人到省

内外三级医院进行学习，包括专科、住院医师规范化培训、骨干医师

培训，为医院的发展做好了人才的储备。

2、圆满完成了2011批次“中央补助安徽省全科医生转岗培训”，培训学员16人，顺利开展2012批次“中央补助安徽省全科医生转岗

培训”，培训学员36人，为提高乡镇医院的服务能力和水平，加强了

区乡医院间的交流奠定基础。全科医生转岗培训项目及全科方向住院

医师规范化培训在省厅督查中赢得了好评。

3、对于我院的进修生、实习生进行了相关的管理，使之在我院有

秩序规范地学习，并开展各种形式的学术活动，不断地提高医疗服务

水平。

4、认真完成2012年金安区执业医师定期考核工作700余人，包括

业务水平测评、工作成绩和职业道德的评定。

5、2012年共安排12起院内外专题学术讲座和4项医学继续教育，活跃了学术气氛，提高了医护人员医疗服务的能力和水平，加强了各

科室之间的交流学习。

6、完成三项科研成果申报，并获得了相关证书：准分子激光在屈

光性角膜手术中的应用科技成果证书、艾灸对缺血性脑血管疾病的临

床应用科技成果证书、内镜治疗上消化道息肉技术应用科技成果证

书。

7、对2012年新招聘19名大学生的岗前培训及2012年金安区卫生

技术考编人员进行安排和详细的转岗计划，提高了学员们的职业素

质，为新大学生们的快速成长奠定基础。

8、2012年6月完成全院低年级医师的技能培训及考核。

三、健康教育及义诊

30多次组织医务人员深入社区、乡镇农村为老百姓义诊、卫生

宣教，专科医生对慢性病的健康宣教，普及了医药卫生知识，增强了

人民群众防病意识。

四、积极调解医疗纠纷

及时参与医疗纠纷的协调处理，积极与患者充分沟通，及时收集

整理每起纠纷的相关资料和纠纷的应诉，保证了医疗工作正常有序地

进行。

五、二甲复审工作

认真学习二甲复审评审细则，成立二甲复审小组，将医务方面

有关内容进行分解，各部分内容落实到个人。至11月底，各小组工

作内容已基本完成，现正对照省厅给出的《二甲评审细则》逐步完善。

六、存在的问题及极待加强的部分

1、今年共发生医疗纠纷十几起，加强临床医护人员责任心及风险

教育急需加强，认真执行医疗核心制度、发挥三级监控网络、始终把

医疗安全方针首位，加强医患沟通。

2、加强医务人员法律法规及基础理论学习、加强监督检查、转变

学风。

3、病历书写中存在问题较多，及时性、完整性差，术前讨论，疑

难危重讨论，不及时，不规范，走过场，科主任应加强医疗质量监管

力度。

4、实行临床路径及单病种付费不足，离新农合规定的30﹪的标

准差距大，2013年乘着二甲复审的东风，狠抓内涵建设，一步一个

脚印执行省厅医疗质量管理标准。

第五篇：校区开展学校安全大排查及隐患大排查

校区开展学校安全大排查及隐患大排查

为认真贯彻落实县教文体局关于《学校安全隐患排查治理专项行动放案》的通知，我小区高度重视，坚持“安全第一，预防为主”的方针，召开专门会议进行安排部署，各学校幼儿园周密细致的隐患排查工作方案，明确各自目标，落实整改措施，确保安全稳定。

一是明确重点，精心组织，小区各学校层层召开会议，对当前学校舍及周边环境校舍等安全隐患整改工作进行专题部署，対辖区内学校舍、围墙、厕所、水井、走道栏杆和供水、供电等设施，进行全面评估，责任人在检查整改活动中充分发挥第一责任人的作用，亲自带队检查，确保不留死角。

二是狠抓整改，不留隐患。各级各类学校认真按照《义务教育法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《中小学公共安全教育指导纲要》，和内丘县教文体局《中小学安全教育常规》等法律法规的要求，进一步加强师生安全教育，认真吸取内邱镇学生伤亡事故教训，特别是针对学生上下学交通安全等存在较大影响的实际，对学生进行重点安全教育，重点路段加强监管，确保学生安全，各学校认真进行自查，对自查中发现的问题积极会同有关部门认真进行自查整改，并将自查整改情况上报校区，校区对各单位安全隐患自查整改情况进行认真汇总，对发现问题没整该到的单位进行督察，直至问题解决，确保学校及周边环境安全稳定；落实中小学校设安全工作目标责任制，进一步做好校舍安全工作，小区域各学校签订了《学校安全目标责任书》，从组织领导、保障机构、消防安全、安全教育、监督管理、责任追究、校舍排查鉴定、预警机制、报告制度等方面做出了明确的要求，目前各学校都认真按照要求进行落实，确保校舍建筑安全。

三是加强考核，建立长效机制。校区制订了《校区学校安全管理目标责任考核奖惩办法》，将学校安全检查情况进行百分考核，考核结果纳入年终综合考核评估，作为责任人评优晋级和学校评先树优的重要依据。