医院抗菌药物自查报告

第一篇：医院抗菌药物自查报告

*****医院2018年抗菌药物

临床应用自查报告

根据《2018年河南省抗菌药物临床应用评价值指标》及即《2018年河南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中的各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作逐步展开，抗菌药物临床应用管理工作进入制度化、规范化。医院结合《2018年河南省抗菌药物临床应用评价指标》中的检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下：

一、为了保障该活动有效进行，医院成立了*****医院抗菌药物临床管理小组，**院长任组长，各科室负责人担任副组长和成员。明确了抗菌药物临床应用质量监督与评价工作，由医院药事管理委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关部门共同责任完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物，医务科、药学部、感控科负责全院抗菌药物处方医嘱实施点评。

二、严格控制抗菌药物品规数量指标，按照卫生部和河南省制定的指标。我院药事委员会与各科室专家经过反复讨论、论证，严格按照规定确定了34个品种，41个品规，构成了*****医院抗菌药物采购目录，同时报备新乡市卫生局备案。医院严格按照抗菌药物品规、数量指标采购抗菌药物。目标外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请说明，申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事委员会和抗菌药物临床应用小组讨论通过后，由药学部门一次性采购使用。

三、严格控制临床抗菌药物使用指标，医院根据不同科室疾病特点与科主任进行交流，签订了《抗菌药物合理使用责任状》以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。同时相关部门对各个科室、个人抗菌药物品种的使用进行了详细调查，医院多次对调查结果进行评价，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。

四、医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标。对抗菌药物的使用进行了有效的监测，为了保障所有指标落实到位，建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部等相关部门对抗菌药物处方医嘱进行抽查和点评。实现了全院各个科室，抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前十位的抗菌药物品种，科室和个人各科室住院患者抗菌药物使用率，使用强度，门诊抗菌药物处方比例等信息。根据抗菌药物分级管理目录信息，设置各级医生抗菌药物处方权限。建立细菌耐药预警机制，定期对药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。

****医院 2018年8月9日

第二篇：抗菌药物自查报告

蓝田县中医医院

抗菌药物合理使用自查报告

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《陕西省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》和《2012年蓝田县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》文件要求，我院自今年4月开展抗菌药物临床应用专项整治活动，通过前一阶段的共同努力，工作进展良好，效果初步显现，专项整治工作取得了一定成果：

一、抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理。我院根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案，将我院常用抗菌药物品种数缩减至32种供临床应用。

二、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，参考陕西省抗菌药物分级目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限。并认真执行，对检查中发现越级使用抗菌药物的医师，进行了通报批评，并给予处罚。

三、认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物临床应用管理小组每月对门诊处方和病区医嘱单进行点评，对合理使用和不合理使用抗菌药物的医师进行公示，督促整改。通过统计，对抗菌药物使用数量与金额进行排名，对每个月用量领先进行干预。

四、是住院患者抗菌药物使用率、使用强度明显下降。清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。大部分科室能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用抗菌药物。各科主任认真贯彻落实我院抗菌药物专项整治活动方案，使用抗菌药物有明确的适应症，疗程适当。基本杜绝了那种长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯。

五、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。我们给各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。

六、加强学习，持续改进。在工作中我们不断加强业务学习，积极组织我院临床医师参加《全国抗菌药物临床应用管理》远程培训，明确我们的责任，为了有效延缓和控制细菌耐药，我们必须立即行动起来，转变错误的用药观念、纠正错误的用药行为、摒弃错误的用药习惯，切实减少抗菌药物的不合理使用。以对人民健康事业高度负责的精神，全面、准确、及时地掌握药品信息，坚持因病施治原则，合理、审慎地处方抗菌药物，并指导和教育患者正确用药。

存在的问题：

1、抗菌药物预防用药时间较长；

2、我院细菌培养人员正在省人民医院进修，这方面还需尽快健全；

3、更换品种、联合用药依据不充分；

4、仍有越级使用现象。

5、抗菌药物使用强度和门诊使用率虽已有所下降，但还未达到规定范围

内； 整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施，切实加强合理用药的考核工作。

第三篇：抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用自查报告

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》的贯彻落实情况的通知，我院结合自身实际情况认真开展了我院抗菌药物临床应用情况的专项自查，现将我院抗菌药物临床应用调查情况总结如下：

一、我院抗菌药物临床应用的基本情况：

1、我院抗菌药物使用前十名的品种：阿莫西林胶囊、头孢拉定胶囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉维酸1.2g、头孢唑啉钠0.5g、头孢曲松钠1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、头孢哌酮钠|舒巴坦1.0g；

2、住院患者抗菌药物的使用率大致为65%，针对每位患者而言抗菌药物使用的较少；

3、I类切口手术抗菌药物预防使用率为100%；

4、特殊使用级抗菌药物使用率为0，我院从不给患者使用；

5、门诊抗菌药物处方比例大约占到门诊处方总数的23.60%；

二、我院抗菌药物临床使用时存在的问题：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织

学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、下一步整改措施：

1、加强各临床科室对抗生素临床应用知识的学习，定期组织上级医师讲课，并对相关知识进行考核。

2、对各科室抗生素应用进行监管，对超范围使用、超长期使用情况进行通报，并要求科室定期进行自查。

3、严格控制门诊抗生素处方比例，门诊药房进行监控，及时提醒超范围使用抗生素的门诊医生。

4、对I类切口手术患者使用抗生素情况严格监察，避免手术患者出现抗生素滥用情况。

2016年12月20日

第四篇：2015抗菌药物自查报告

乌兰浩特市人民医院

抗菌药物专项治理工作自查报告

收到乌兰浩特市卫生局乌卫发【2015】319号文件后，院长十分重视，并要求相关部门做好自查与上报工作，几年来，按照卫计委对抗菌药物专项治理工作的要求，医院将此项工作作为重中之重，从各个方面加强管理力度，规范抗菌药物的管理使用，现在指标部分已达标，部分正向着标准靠近。现把我院抗菌药物管理使用自查情况汇报如下.一、制定“2015年乌兰浩特市人民医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动工作方案”，各部门职责分明，与临床科室签订了目标责任状，与绩效考核联系在一起，有具体落实办法。

二、对临床医师及药学人员进行培训、考试，对照职称对考试合格人员颁发了相应的处方权，并制定了抗菌药物处方权、调剂资格管理制度。

三、按照二级医院标准对我院抗菌药物进行遴选，药物品规数量均符合规定，共35个品种、54个品规，已向盟、市卫生局备案。现执行2015年遴选目录，制定抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物进行分级管理（按内蒙古自治区抗菌药物分级管理目录2012版执行）。分级管理目录科学、合理，特殊级管理抗菌药未在门诊使用过。

四、制定特殊级抗菌药物使用程序，成立专家会诊小组，所有使用特殊级抗菌药物的病历，均有专家会诊确定是否使用，特殊级抗菌药物管理达到规范化，抽查使用特殊级抗菌药物标本送检率100%。

五、制定了抗菌药物采购制度；目录外药品临时采购程序；新引进、清退、更换药品采购程序。本启动临时采购程序目录外采购两次，均为莫西沙星注射液，程序合理。

六、制定抗菌药物处方点评制度，由医务科牵头组织专家每季度抽查30份出院病历，对抗菌药物使用合理性进行点评，将点评结果按照我院奖惩办法，分别进行奖励和处罚。以后将逐渐增加点评例数。

七、现在抗菌药物使用前微生物样本送检率不尽人意，通过药事考核及院长行政查房、约谈等形式多样的督查，标本送检率明显提高，医院正在加大力度组织培训，力争近期达到指标。（特殊级≧80%，限制级≧50%，非限制级≧30%）

八、由药剂科对抗菌药物使用情况进行统计，门诊处方每月点评一次，每季度对使用数量、金额前十位的抗菌药物与医师进行内部公示，对抗菌药物使用率、使用强度在药讯上进行通报。

九、有感染科专家、临床药师、临床微生物室专家参与临床抗菌药物管理工作。

十、药事考核组每月对抗菌药物使用情况继续考核督导，发现不合理现象进行指导或约谈，并进行扣分处理，使我院抗菌药物使用情况得到很大改观。

十一、我院是国家级抗菌药物临床监测网、细菌耐药监测网成员，已配备专职人员，细菌耐药监测网能定期上报我院抗菌药物细菌耐药情况，但因为我院软件系统原因抗菌药物使用情况未能按时上报。

从自查结果看，各项指标正在向规范化发展，我院抗菌药物使用级别偏高，I类切口手术预防用药比例较高，我们相信在院长高度重视下，在管理工作组推动下，在广大临床医师不断努力下，这项工作一定会逐步落实好，各种指标一定会达到。

乌兰浩特市人民医院抗菌药物管理工作组

2015.11.20

第五篇：医院抗菌药物自查自纠

无指征滥用抗生素

资料来源 :医 学 教 育网

门诊一些发热病人，包括非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。比较常见的上呼吸道感染，除对症给药外，常使用一种或两种抗生素。事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部粘膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗生素。选择不当 资料来源 :医 学 教 育网

根据病情选用抗生素治疗的同时，还要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，应尽量避免或慎用对肝脏有损害或主要在肝脏代谢的药物，如:氯霉素、四环素、无味红霉素等。肾功能不全的患者，应避免使用肾毒性较大的氨基苷类、头孢菌素类抗生素。喹诺酮类是否对幼童、未成年人的软骨发育有损害国内外专家看法均不一致。为了对患儿负责，在有众多抗生素可供选择时，以不使用为妥。以往有过敏史的药物要慎用或不用。用药不当

3.1 用药量偏高或偏低 药物有其常用量，剂量增加时，疗效可适当提高，但毒性反应随剂量增加而加重。有的药物剂量增加，疗效并不提高。如:四环素超过机体需要量而被排泄，用量太小特别是低于最小有效量达不到药物治疗的作用。如1岁儿童服用红霉素片每次10mg，每天3次，总疗程2天。红霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg达不到有效剂量，而且易产生耐药菌株。

3.2 用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 抗菌药物的血药浓度达到稳态发挥抗菌作用至少需要4～5个半衰期，需2～3天。所以抗菌药物频繁更换不能发挥疗效。

3.3 给药方法不当 青霉素、先锋霉素、庆大霉素、红霉素等全日剂量1次静脉滴注。给药间隔时间过长，难以维持血药浓度。应根据病人的年龄及肾功能情况予以调整。不合理配伍

4.1 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 繁殖期杀菌剂青霉素与氨苄青霉素联用，两者都干扰细菌细胞壁的合成，合用无增强作用。静止期杀菌药联合应用。庆大霉素与丁胺卡那霉素联用，两者都干扰细菌蛋白质的合成，作用环节相同，而其肾毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。

4.3 红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体50s亚基。而红霉素对50s亚基的亲合力大于林可霉素，两药合用时不仅不能增强抗菌疗效，反而影响林可霉素的作用。溶媒选择不当

静脉滴注抗生素选用的溶媒不当直接影响治疗效果。如:乳糖酸红霉素以10%葡萄糖液为溶媒。由于红霉素最稳定的pH值为6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值为3.2～5.5，使红霉素降效。因理化性质改变引起的配伍不当

抗生素与其它药物合用，出现理化性质改变。如:青霉素G钾或钠在pH值6.0～6.5时最稳定，加入氨茶碱后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。个体给药化问题

儿童的身体及各器官功能正处于健康发育时期，尤为特殊的是新生儿必须经过一系列迅速和连续的解剖学和生理学变化，来尽快适应新的环境。因此，对大多数药物的药化动力学及药效学与成人之间有显著的区别。老年人生理功能低下，在应用抗生素时，由于肾功能低下，药物排斥降低，半衰期延长，血药浓度增高，毒性也增加。并且大剂量长期应用可因机体抵抗力下降而容易发生细菌感染和菌群失调症。综上所述，不应凭经验选用抗生素。应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。在临床治疗过程中，不要受广告宣传的误导。对一些轻度感染不可盲目选用价格昂贵的新型抗菌药或进口抗菌药。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

对各临床科室排在前3名的，结合专业特点、工作量和《抗菌药物临床应用指导原则》进行综合评价。各医疗机构要分别在每年的1月10日和7月10日以前将上一个半年应用抗菌药物金额前3名的医师姓名报同级卫生行政部门，卫生行政部门抽调专家委员会成员对上报医师的抗菌药物临床应用情况进行评价，对存在不合理应用抗菌药物的医师，卫生行政部门根据具体情况给予相应的处理，抗菌药物应用不合理比例小于20％的，进行警示谈话，并由所在医疗机构在院内公示；不合理比例在20％至30％的给予通报批评，取消当年评优、评先资格；不合理比例在30％至40％的暂停3个月处方权，取消当年专业技术职务晋升资格；不合理比例在40％至50％的，暂停6个月处方权，低聘一级专业技术职务一年；不合理比例在50％至60％的，暂停6个月执业活动，低聘一级专业技术职务二年；不合理比例在60％至70％的，暂停1年执业活动，低聘一级专业技术职务三年；不合理比例大于70％的，吊销其医师执业证书，并在卫生部和河南省卫生厅网站上公示。②6责任编辑：陈要逢

。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《城阳区抗菌药物联合整治工作实施方案》的文件精神，结合我院的实际情况，经医院药事管理委员会、院长办公会研究决定，将在全院范围内开展抗菌药物临床应用的专项整治活动，特制定本实施方案。

一、组织管理 成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组。职责：药品管理、指导临床用药、定期盘点药品、药品招标、处方检查、医务人员的培训等工作。

二、整治范围

我院抗菌药物的采购、临床使用及管理等。

三、整治内容

1、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。继续加强对医务人员，特别是基层医务人员合理用药的培训，加强考核管理，提高医务人员合理用药水平，减少临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。培训内容主要包括《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等法律、法规、规章和规范性文件，不断提高全体医护人员合理使用抗菌药物的意识，2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。

3、积极推进临床药师制，并建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。配备感染专业人员、微生物检验专业技术人员和临床药师，每周定期到临床科室进行督查抗菌药物的使用情况，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，并对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，协助医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方，参与抗菌药物临床应用管理工作。

4、严格落实抗菌药物分级管理制度。明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

5、加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过30种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的的复方制剂1—2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品种，注射剂型不超过8个品种，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品种，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，需要使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药械科临时一次性购入使用。

6、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；加强围手术期预防使用抗菌药物的管理，做到手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，手术时间超过3小时或失血量≥1500ML时在术中追加一剂，Ⅰ类切口手术患者原则上不用抗菌药物，或根据情况总预防使用抗菌药物时间不超过24小时。并严格控制氟喹诺酮类类广谱抗菌药物的临床应用。

7、开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，每季度分析医院及临床各科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频发药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，做到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，院感科每季度将全院细菌耐药结果进行汇总、分析，并将结果反馈各临床科室，建立细菌耐药预警机制，有效的遏制细菌耐药，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

9、落实抗菌药物处方点评制度。合理用药督查领导小组每周对全院临床医师的处方及医嘱进行抽查、点评，每位医师抽查一份，重点抽查Ⅰ类切口手术治疗病例，每月将点评结果进行汇总分析，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。

10、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超长处方1次以上且无正当理由的医师提出警告；2次者领导谈话警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超长处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权，待培训考试合格后方可恢复抗菌药物处方权。

11、将抗菌药物临床使用情况纳入科室及医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，以推动医师合理用药，规范诊疗。并根据各科室的实际工作情况，对各临床科室抗菌药物的使用率进行亮化：中医骨伤科≤28%，手足创伤科≤53%，脊柱创伤科≤58%，关节外科≤53%，对超出标准的科室给予减相应质控分，低于标准的加质控分，平均分低于90分的科室将给予一票否决，且抗菌药物合理应用情况将作为科主任及科室综合目标年终考核评先评优的重要指标。

四、整治工作要求

各级各层领导及医务人员要充分认识到此项活动对规范与促进临床工作、迎合适时医院管理重点的重要作用，严格落实整改内容，力争在7月末完成整改与总结。认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。