益门中心卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告

第一篇：益门中心卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告

会理县三地乡卫生院开展医疗机构套取骗取医保基

金自查自纠工作报告

我院按照《会理县卫生局关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的要求，组织人员对我院医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：

1、我院严格执行新农合政策，认真履行服务协议，合法合规使用新农合基金，未发现欺诈、骗取新农合基金等违法违规行为。

2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。

3、无将新农合不予支付的医药项目变通记入新农合基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。

4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。

5、无违反新农合规定，造成新农合基金流失的其它行为发生。

6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取新农合基金的行为发生。

7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。

8、我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药

9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。

10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。

会理县三地乡卫生院

二0一一年五月二十六日

第二篇：卫生院医院医保自查自纠整改工作报告

最新卫生院医院医保自查自纠整改工作报告

签定日期：

****年**月**日

卫生院医院医保自查自纠整改工作报 告

本的医保工作在医保部门的监督指导下，在上级部门的关心支持下，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求。经过全院工作人员的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了医保基金的安全运行。

行医过程中，我院一直严格按照《医疗保险定点机构服务合同书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了本参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识 首先，我院成立了由晓李飞刀院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目

标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制 定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理 结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员

进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理 信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报 告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保****网的服务定时实施查 du 杀 du。定期积极组织医

务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

第三篇：穿山中心卫生院新农合基金监管自查自纠工作报告

穿山中心卫生院新农合基金

自查自纠工作报告

自新农合政策实施以来，在县卫生局的正确领导和上级有关部门的大力支持下，历年来我院新型农村合作医疗工作进展顺利，运行良好。根据县卫生局的督查通知精神，2010年11月以来我院领导班子了对新型农村合作医疗基金使用开展了自纠自查活动，现将自纠自查情况报告如下：

一、加强合作医疗基金管理

按照《广西壮族自治区新型农村合作医疗实施方案》规定，对参合农民群众的医疗费用经严格审核后，按规定的比例给予报销。规范基金专用账户，规范基金使用程序，使合作医疗基金只能用于补偿农民医疗费用，做到封闭运行、专款专用。严格执行药品目录和诊疗项目，杜绝串换使用药品，变更报销费用。严格执行《广西壮族自治区新型农村合作医疗基本药物目录》，不将目录外药品和诊疗项目纳入报销，不将合作医疗目录外药品串换为目录内药品纳入报销。需要使用自费药品、自费诊疗项目的，实行知情告知制度。严格诊疗人员身份确认，杜绝冒名顶替违规报销。医务工作者严格执行新农合有关规定，认真核实就诊人员身份，不让未参合人员冒名顶替就诊，确保参合人员权力不受侵犯，确保基金使用安全。

二、切实做好信息上报及痕迹资料管理工作。

1.严格按照省、市、县合管办的有关要求，认真做好信息报表中的有关数据收集、统计、整理、确保数据真实、准确。每月按时上报信息报表。

2.切实做好痕迹资料管理工作，使新农合材料分类归档。建立会计档案，支付凭单和处方装订成册。筹资缴费登记表、票据管理情况

及《合作医疗证》发放情况等以齐全人、表、票、证、钱都一致，妥善管理，防止丢失。

3.按照新农合基金财务管理办法和会计制度，搞好财务管理和会计核算，做到资金专户储存，专账管理，专款专用，封闭运行，保证资金安全和合理有效使用，规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记台账，及时整理立卷，装订成册并妥善保管。

三、新型农村合作医疗基金运行公示情况

为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正、透明的原则，增加新型农村合作医疗基金使用情况的透明度，我院对新型农村合作医疗补偿情况统计后列表进行公示，自觉接受社会和群众监督，加大了参合群众对新型农村合作医疗基金使用情况的知情权和参与权。

四、存在的不足

1、乡镇级医疗条件有限，人才技术力量薄弱等问题，审核工作欠完善、全面，报销单据装订不规范。

2、经办人员对新型农村合作医疗相关政策及业务知识学习、宣传力度不够，部分群众对新农合执行政策理解不到位，有待进一步拓展宣传领域普及新农合政策相关知识。

通过自查自纠工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合基金的督查力度、审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合工作健康发展。

柳江县穿山中心卫生院

二0一0年十一月十三日

第四篇：一渡水中心卫生院坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案

一渡水中心卫生院关于坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案

为扎实开展纠正我院医疗卫生方面损害群众利益行为的专项整治工作，进一步加强新农合管理，坚决打击违规套取骗取新农合基金行为，不断健全新农合安全长效运行机制，促进新农合制度的健康可持续发展，根据省卫生厅《坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案》（湘卫合管发〔2014〕2号）、新卫发〔2014〕41号文件要求，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，根据中央、省委和市委以及卫生局党的群众路线和关于推进“四风”突出问题专项整治的总体要求，以保证新农合基金安全，维护参合群众根本利益为目标，以纠正和查处违规套取骗取新农合基金行为、加强新农合基金安全管理、健全监督机制为重点，切实解决当前存在的违规套取骗取新农合基金等问题，更好地维护参合群众利益，确保新农合基金安全运行。

二、工作内容和措施

坚决打击、专项治理当前医院与个人违规套取骗取新农合基金的行为，确保参合群众合法权益，确保新农合制度的健康发展。违规套取骗取新农合基金主要包括有：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取新农合基金；采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取新农合基金；非参合人员冒用参合人员身份，以及临床一线工作人员不认真核对人员身份，导致非参合人员冒用参合人员身份进行就诊、住院，套取骗取新农合基金；医疗机构降低住院标准，收治达不到住院标准的参合人员入院治疗，特别是对五保对象等基本医疗费用全免对象，无住院指征接送住院，入院后不出院，违规套取新农合基金等；诊疗行为不规范，存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗和违规收费现象，加重群众就医负担。要针对这些问题，采取强有力的措施加以解决。

（一）加强对住院病人的监管

1．住院部收住院的标准，达不到住院标准的参合人员，坚决不收住院将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院床日、个人自负费用比例、总额费用控制等指标纳入年终绩效考核内容，对考核不合格的医务人员，采取在职工大会上通报批评、对严重费用控制不合理的医务人员将扣减绩效工资。

2．对一些常规无需住院治疗的常见疾病以及短暂性病症的住院指征要从严审查把关，严禁过度治疗、过度检查及不按标准收费。

（二）加强新农合经办管理机构内部监督制约

1．严格执行财务会计制度。认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范新农合相关票据管理、现金管理和资金流程，保证基金安全。2．规范经办管理岗位管理。建立起有效的经办管理制约机制。要明确各级经办管理机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，会计与出纳、审核和复核不能由一人完成。

3．严格规范审核报销流程。严格规范住院及门诊报销流程，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核。工作人员不得擅自变更支付项目，扩大报销范围，降低或提高补偿标准。加大对一人多次住院、重复住院的监管力度，防止虚构住院骗取新农合报销款。

（三）严格落实新农合三级公示制度

1．规范公示内容及要求。医院和村医疗室要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面，监督举报电话等。公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。

2．加强公示制度管理。参合人员补偿情况要每月更新。确保公示制度落实到位。公示内容要注重保护病人隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。

（四）严肃查处违规行为

严格违规行为处罚。建立健全责任追究制度，对套取、骗取新农合基金的科室和医务人员，要依据有关规定予以严肃处理。对医务人员违规情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法处理

三、工作步骤

（一）宣传部署阶段（2014年5月15日-5月25日）

医院要加强组织，各村新农合管理经办机构、各村定点医疗机构要根据本地和本院实际，制定具体专项整治工作方案。学习上级有关文件精神，学习新农合管理制度；要畅通信访渠道，公布举报投诉电话。要通过举办培训班、新闻宣传、悬挂横幅等多种形式，广泛宣传发动，要通过宣传教育，告诫广大医护人员、参合个人，新农合基金是“保命钱”，违规套取骗取新农合基金必将受到严惩。

（二）自查自纠阶段（2014年5月25日-7月15日）

医院要按照专项整治方案要求，认真开展自查自纠工作。针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定切实可行的管理措施，迅速予以改进，要确保自查面100%。我院将针对群众来信来访反映的突出问题及对今年以来新农合基金的运行情况组织一次专项检查。我院的举报信箱设立在门诊楼一楼药房旁，举报电话：***(4889918)。

（三）整章建制阶段（2014年7月15日-8月31日）

我院农合科及临床医务人员、各村定点医疗机构要针对检查中发现的问题，认真分析原因，明确整改措施。套取资金等违规情节严重的相关科室和直接责任人，要依照党纪政纪和法律严肃处理。整改的各类资料要真实、完整，建立专档归档备查。要举一反三，制定完善相关管理制度，不断建立健全新农合基金安全管理运行机制。

（四）检查评估阶段（2014年9月1日-9月30日）

医院将组成联合检查组，采取专项检查、明查暗访等形式，自上而下对全院及村卫生室专项整治工作的具体做法、推进情况、实际效果等开展检查评估，通报和督促处理专项整治工作中发现的违规套取骗取新农合基金的典型案件，提高活动的实效性和新农合制度的震慑力，巩固专项整治成果。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各科室及医务人员要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，要充分认识当前开展坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作的重要意义，切实加强组织领导。各科室要主动积极的参与专项整治工作中来，建立各科协同工作机制，形成各科室联动、齐抓共管的良好工作局面，确保专项整治工作落到实处。

（二）认真查改，狠抓落实

本次专项整治工作，涉及面广，涉及工作内容复杂。各科室要认真查改，整治过程要突出重点、难点，要重点整治那些住院率、住院费用异常偏高、群众有举报反映的村医疗机构，务求监管到位。要深入细致分析原因，找出解决问题的办法，认真总结整改，防止走过场，使专项整治工作真正取得实效。

（三）严肃纪律，严格追究

要严格落实责任，按时按质完成专项整治任务。对在自查自纠中主动发现问题并及时整改的要积极予以鼓励，并视情节从轻或免于处罚。对不认真开展自查自纠，应付了事、走过场，不认真履行职能的，隐瞒违规事实的，自查发现的问题未及时整改的，对相关责任人予以纪律处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理；

（四）健全制度，加强督查

各科室主任及临床医务人员要加强政策、业务指导，总结和推广先进工作经验，不断完善对新农合政策运行全过程的监督管理机制，特别要建立健全工作责任追究制度，加强经常性的检查督导。要认真梳理整治活动中发现的问题，深入分析原因，落实整改措施，创新管理制度，使新农合这一惠民政策真正落到实处。

一渡水中心卫生院

2014年5月15日

第五篇：XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

按照省医保局、潍坊市政府统一部署，为全面排查整治基层医疗机构在医保基金使用方面存在的违规违法问题，规范医疗行为，强化基金监管，维护基金安全，决定开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动，特制定本方案。

一、检查范围

纳入医保协议定点管理的基层医疗卫生机构。包括：镇（街道）卫生院及村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等。

二、检查重点

分为四个方面，一是涉及医保基金使用的医疗服务行为和管理方面，包括实名制就医、疾病诊断录入、诊疗检查、处方开具等；二是医疗卫生信息系统功能方面，包括患者身份信息读取核验、疾病名称录入核准、费用明细上传等；三是医保基金结算审核监管方面，包括医保协议签订、医疗费用明细异常信息核对、医保基金结算审核监管等；四是医保基金违法违规使用方面，包括违反诊疗规范和医疗服务价格法规使用医保基金，留存、盗刷参保人员医保凭证以及“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为等。具体包括以下问题：

1.基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

2.基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

3.基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

4.基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

5.镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

6.基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

7.基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

8.基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

9.医保经办机构在对基层医疗卫生机构上传的费用明细进行医保结算时，是否存在对费用明细不审核、或审核不严格、不到位（包括初审和复审），对患者疾病名称、疾病诊断、用药、费用、频次异常不审核、不进行数据比对的情形；

10.医保部门每年是否做到对基层医疗卫生机构医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖；

11.其他不符合诊疗规范和医保基金使用规定的行为。

三、检查方式

从10月21日起到12月31日，在基层医疗卫生机构开展专项排查整治行动。专项排查整治行动分为自查自纠、全面检查、整改提升三个阶段。按照上级部署，专项整治时间将适时延长。

第一阶段：自查自纠（从10月21日起至11月25日）。针对上述问题，基层医疗卫生机构要对自身管理和信息系统功能、漏洞及医保基金使用监管存在的问题开展自查自纠，边查边改，即查即改，务必彻底。通过前期医保部门检查发现的问题来看，目前主要存在参保人员死亡之后发生医疗费用、疾病诊断与治疗不符、电脑库存与实际库存不符、病人实际支付金额与结算单金额不符、未发生诊疗行为收取一般诊疗费、分解一般诊疗费、未打印结算单、结算单未签字确认、超量取药、报销未公示、家人共用一张医保卡取药、不输入具体疾病名称，通过简单操作就可生成疾病名称、不凭社保卡、身份证、密码、签名等（只在信息系统中输入姓名、身份证号等）识别验证，即可实现就医购药和医保结算等问题，各基层医疗机构抓紧对照以上问题做好自查整改。

第二阶段：全面检查（11月25日-12月10日）。医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门联合，对基层医疗卫生机构进行全面检查。要对照问题逐一排查，全面建立问题排查整改台账。对检查发现问题按照“零容忍”要求，发现一起、严肃处理一起、整改一起，确保问题排查整改落实到位。

全面检查的同时做好潍坊市的交叉检查和飞行检查迎查准备。重点检查存在问题是否已查出，整改措施是否已落实，长效监管机制是否已建立。

第三阶段：整改提升（12月10日-12月31日）。对前期自查自纠、全面检查情况，进行认真梳理分析评估，建立台账，对发现的问题及时整改和总结提升。同时结合全面检查中发现的其它问题，认真制定整改方案，细化措施，明确整改目标要求、责任单位、责任人和完成时限，对账销号。各镇街卫生院要加强医务人员业务培训，成立以主要负责人为组长，医保办、临床、药学、护理、财务人员为成员的工作专班，定期对院内门诊及辖区内村卫生室的就诊和报销情况进行全面检查，建立死亡人员即时核查减员和合理诊断倒查机制，确保从源头上保障基层医疗卫生机构按照诊疗规范开展诊疗服务，依法依规使用医保基金。

四、组织实施

（一）加强组织领导。

成立由XX市政府主要领导同志为组长，市政府分管领导、医保局、卫健局主要负责同志为副组长，纪委监委、宣传部、公安局、财政局、审计局、卫健局、市场监督管理局、医保局、大数据中心等部门分管负责同志为成员的工作专班。

（二）坚持立查立改。

认真实施三个阶段的检查，做到应查尽查、立查立改、即知即改。对自查不到位、违规性质严重的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》有关规定，给予行政处罚，并依纪依法追责问责。

（三）建立长效机制。

1、健全基层医疗卫生机构管理制度，规范诊疗服务行为。严格监督医保协议定点基层医疗卫生机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等法规开展医疗服务，落实实名制就医购药，遵循临床诊疗和技术规范，合理用药，合理检查，如实书写医疗文书，规范费用明细，及时、真实、准确填写、录入和传输疾病诊断和费用明细等医疗信息；健全基层医疗卫生机构对就诊人员或受托人员身份的核验机制，做到人证相符；完善知情确认制度，据实提供医药费用单据和明细，由参保人员签字确认；建立完善基层医疗卫生机构从业人员培训制度，定期开展医疗规范、医保基金使用管理相关法律法规和制度政策培训，及时纠正不规范行为。

2、加快基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统和医保结算及智能监控系统建设与升级改造，提升信息化水平。严格监督并督促医保协议定点基层医疗卫生机构加快医疗卫生信息系统升级改造，完善功能，将参保人员身份验证、疾病诊断、开具处方、费用明细、医保结算等业务功能纳入医疗卫生信息系统；坚决堵塞不经参保人社保卡、医保电子凭证或身份证读取验证，可就医购药并进行医保结算的管理漏洞；坚决堵塞通过任何方式由计算机系统自动默认生成疾病名称的管理漏洞；增加参保人就医购药情况和费用明细查询功能，供参保人在基层医疗卫生机构包括村卫生室、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等查询。医保部门统一推进医保结算系统升级，增加医保基金结算初审、复审功能和明细查询功能，做好与基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统的对接。加快医保智能监控系统建设向基层医疗卫生系统延伸覆盖，全面提升医保费用智能审核和实时监控水平。

3、强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保。实行一体化管理的镇（街道）卫生院作为医保协议的履行主体，要严格落实对所辖村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）的管理责任，对村卫生室等上传的费用明细进行全面审核。医保部门对基层医疗卫生机构申报的费用明细建立严格规范的全面初审、不低于5%复审两级审核机制，并严格审核疾病名称、用药、费用、就医频次等异常情况，建立日常稽核、重点稽核、专项稽核制度，做到基金使用稽核检查常态化、制度化。建立联合惩戒机制，加强医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门的联合协同，形成监管合力，做到医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。在各级医保定点基层医疗卫生机构公布张贴医保基金使用监管服务电话，广泛接受人民群众监督。

附件：1、XX市基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动工作专班成员名单

2、XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

附件1

XX市基层医疗机构医保基金使用情况

专项检查行动工作专班成员名单

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

专班办公室设在医保局，XX同志兼任办公室主任。各成员单位分别确定1名联络员，便于协调沟通工作。工作专班要坚持日调度分析研判制度，及时研究解决遇到的问题，保证专项检查行动健康有序进行。工作专班为临时性议事协调机构，任务完成后自行撤销。工作专班如有人员调整，以工作专班办公室名义按程序自行发文公布。

附件2

XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

单位（公章）：

时间：

****年**月**日

卫生室名称

负责人

所在地址

联系电话

自查内容

自查整改情况

基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

定点机构负责人（签名）：