医疗机构执业情况报告

第一篇：医疗机构执业情况报告

XXX村卫生室执业情况报告

XX县卫生局：

本单位《医疗机构执业许可证》有效期临近期满，根据《陕西省医疗机构校验办法》，特申请医疗机构执业校验及换证。现将本单位的执业情况汇报如下：

一、基本建设情况及业务开展情况

本村卫生室为集体所有制形式的非营利性医疗机构，占地面积xx m，其中建筑面积为xx m。现共有乡村医生X人，执业登记诊疗科目为预防保健科、全科医疗科，未设开放病床，年门诊诊疗人次约xxxx人。

二、依法执业及医疗机构管理情况

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期校验执业许可证、乡村医生执业证等各种执业证书，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，无无证上岗、非法行医等行为。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

三、加强管理，保障医疗质量

1.卫生技术人员及诊疗科目较去年无改变，人员职责明确，管理到位。本单位未配备大型医疗设备，诊室、药房等建筑布局及就诊流程合理，符合村卫生室规范化建设的要求。安全工作做1 到有章可循、有据可依，提高安全生产意识。我村卫生室全年没有出现过安全事故。

2.严格执行各种医疗操作规程，积极参加上级部门组织的《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规，从源头上杜绝医疗事故的发生。2011年全年我村卫生室未发生医疗事故及纠纷。

四、完善制度，加强落实，强化医德医风建设。

村卫生室深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，巩固和完善新型农村合作医疗保障制度，做好辖区居民基本医疗保障制度及基本公共卫生服务制度建设。

综上所述，我村卫生室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。由于我村卫生室各种主客观条件的限制，各项工作肯定还有很多不足之处。为此我们会不断加以完善，促使我单位对辖区内居民基本公共卫生服务水平及基本医疗服务水平不断提高。

XXX村卫生室

XXX年X月X日

第二篇：医疗机构执业情况报告（范文模版）

篇一：医疗机构执业情况报告 比较详细 医疗机构执业情况报告（示范性文本）

一、医疗机构执业情况报告应包括以下内容：

（一）医疗机构基本建设及业务开展情况；

（二）卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变 更情况；

（三）医疗机构依法执业管理和执行国家有关法律、法规、规章，以 及医疗机构内部各项规章制度和各类人员岗位职责情况；

（四）医疗机构组织、信息、财务、设备、建筑、安全、环境等管理 情况；

（五）医疗机构诊疗管理、医疗质量管理、院内感染控制和临床输血 管理情况；

（六）对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;

（七）发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应 处理情况；

（八）开展特殊医疗技术项目情况。

二、范文：

××××人民医院执业情况报告

自治区卫生厅：

我院《医疗机构执业许可证》有效期临近期满，根据《广西壮族 自治区医疗机构校验办法》，特向贵厅申请医疗机构执业校验。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

2我院是国家三级甲等综合医院，占地面积57442.13m，现有在职

2职工761人，开放病床500张，其中建筑面积45325.42 m，卫技人员 601人，护士246人，每床位配备卫技人员为1：1.03，每床位配备护 22 士数为0.4,每床建筑面积60.33 m,病房每床净使用面积6.19m 2日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588 m,学科设置、人员配备 均达到相应医院的基本标准。基本设备配备齐全，其中有德国西门子 核磁共振、美国ge全身螺旋ct、大c臂数字减影x光系统、美国

ge-vivit7彩色b超、三维适形肿瘤放疗系统、日本奥林巴斯gif-q260 胃镜结肠镜、美国柯达cr950系统等现代化医疗设备150多台（套）。开展的专科相应设备也达到三级医院的标准。根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员 职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职 责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经

常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定 期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员 的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关 的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范 的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专 业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单 独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位 人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行 医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道 德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实

行目标管理，制定5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情 况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导 对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的 协调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息

实现计算机化或网络化管理。病案按国际疾病分类工cd10编码，出院 病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计 数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保

规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的 价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监 督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务

人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委 员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经 论证和集体讨论后，报自治区卫生厅审批；医疗设备有定期保养维护 计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建 筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供 应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范 要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（（麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的x线装置及放射性物质经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查；核医学科对放射性物质有专人专柜保管，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。加强质控组织建设，加强质控科工作，增加了由临床科和相关职能科专家组成的内科、外科、门急诊医技和护理共4个质控专家组，配合质控科开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床 经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、内镜篇二：医疗机构执业情况效验总结 双龙镇卫生院

本校验期执业情况总结 我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

双龙镇中心卫生院卫生院 二0一四年六月十七日

医疗机构执业情况校验期总结

双龙镇中心卫生院

二0一四年六月十七日篇三：医疗机构执业情况效验总结(医务室)xxx乡xxx村卫生室

2014效验期内执业情况总结

我卫生室在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强卫生室管理，提高管理水平

有健全的管理体系，职责分工明确，管理到位，严格执行财务制度。各项收费工作确保规范化。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。综上所述，本卫生室严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于卫生室种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。xxx乡xxx村卫生室 2015年1月3日

第三篇：医疗机构执业报告

医疗机构执业情况报告

××××中心医院执业情况报告

省卫生厅：

我院《医疗机构执业许可证》有效期临近期满，根据《广西壮族自治区医疗机构校验办法》，特向贵厅申请医疗机构执业校验。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院是国家三级甲等综合医院，占地面积 m，现有在职职工 人，开放病床 张，其中建筑面积 m，卫技人员 人，护士 人，每床位配备卫技人员为，每床位配备护士数为 ,每床建筑面积 m,病房每床净使用面积 m

22日平均每门诊人次占门诊建筑面积 m,学科设置、人员配备均达到相应医院的基本标准。基本设备配备齐全，其中有 核磁共振、美国 螺旋CT、C臂、美国 彩 超、日本 胃镜等现代化医疗设备150多台（套）。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、1 笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定长期的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协 2 调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化或网络化管理。病案按国际疾病分类工CD10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报自治区卫生厅审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范 3 要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（（麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查；核医学科对放射性物质有专人专柜保管，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

加强质控组织建设，加强质控科工作，增加了由临床科和相关职能科专家组成的内科、外科、门急诊医技和护理共4个质控专家组，配合质控科开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质 5 量管理约束机制。目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床 经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促 6 进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。全院无大宗或暴发院感事件发生。

综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请自治区卫生厅医疗机构校验专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。

××××人民医院 ××年××月××日

第四篇：医疗机构执业报告

综合执法检查自查报告

XXX人民医院

根据XX市卫生局《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》，我院立即行动，按照要求对照检查标准进行了自查，现报告如下。

一、依照反馈意见制定整改方案。

根据市卫生监督所去年执法检查反馈和整改意见，医院高度重视，认真分析研究，确定了以“严格依法执业，规范诊疗行为；提高服务质量，提升服务水平；确保医疗安全，保障群众健康”的整改指导思想，制订了整改方案，明确整改重点，落实整改责任，确定整改时限。方案以制度建设为主线，规范医疗服务环节；以质量改进为重点，提高医疗技术水平；以知情同意为理念，提升医院服务质量；以诚信服务为原则，构建和谐医患关系；以经济管理为手段，规范医疗收费行为。

二、建立健全管理组织，认真落实各项管理制度。

我院实行院科两级管理，成立了医疗质量管理委员会、医疗技术委员会、医学伦理管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会等14个专业委员会，各委员会认真履行相应职责，并有工作记录，各科室设有质量管理小组，负责本科室的质量管理工作。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

三、依法行医，规范执业行为。

根据国家的法律法规，规范执业行为，规范从业人员的准入

资格，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

母婴保健管理制度落实到位，医院取得了《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员均取得了《母婴保健技术考核合格证》，开展了执业许可的助产技术、结扎手术、终止妊娠手术项目。产房、B超室、门诊手术室均设有禁止非医学需要的性别鉴定或终止妊娠手术的标示。建立了孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测报告制度，并严格制度认真落实。

四、加强医院管理，提高综合管理水平。

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定长期的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

病案按国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真执行各项财经工作制度，各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受

群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，医院设备购置严格按规定程序执行；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗。消防安全制度健全，设施齐全，定期维护，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改。

五、依托数字化医院建设，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗安全。

我院是XX市公立医院改革试点医院，通过信息化建设，实现了医疗服务全方位信息化管理，提高了医疗质量，综合服务能力显著提升，确保了医疗安全。电子病历系统将行业标准、规范、制度固化其中，实现了软件化管理，使医院管理向着标准化、规范化、精细化坚实迈进。

严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、查房制度、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度。开展了临床路径工作，规范诊疗行为，降低医疗费用，减轻群众就医负担。加强医疗缺陷管理，制定了《医疗事故防范及处理预案》，有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

护理工作坚持以人为本的服务理念，加强主动服务意识，不断改善服务态度，提升护理服务质量。开展“优质护理服务示范工程”，改变护理管理模式，充实优质护理服务内涵，制定基础护理评估、措施实施记录表，保证基础护理、生活护理落实到位，提高病人满意度。我院确定为省级“优质护理服务示范工程”活动重点联系医院。

加强毒、麻、精药品的管理，采用保险柜双人、双锁，交接合理收费，设有住院费用自助查询系统，让患者明明白白消费。

班双签字等措施。落实卫生部抗菌药物整治工作，成立了抗菌药物合理应用指导小组，按要求遴选出35种抗菌药物，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床 经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。有效地控制抗生素的滥用现象，促进合理、安全用药。积极开展药物安全性监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，2011年共上报药品不良反应142例。实行电子处方和处方点评制度，处方合格率＞95%。

大型放射设备经市疾控中心检测，辐射强度符合国家规定，工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。认真落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》，按规定建立了健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案，建立了临床危机值报告制度，开展室内质控，参加室间质评，保证检查质量，出具报告及时、准确、规范。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，医院感染控制的各项规章制度健全，完善了《医院感染管理工作手册》，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，加强对手术室、供应室、产房、ICU、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。全院无大宗或暴发院感事件发生。

完善医疗废物管理，XX公司经营许可证齐全，医疗废物暂存间符合要求，暂存间人员收集医疗废物时戴帽子、口罩、手套，穿隔离衣，携带手消毒剂，职业防护到位。所有科室均使用了标准利器盒及医疗废物包装袋。各种医疗废物分类放置，标识清楚。医疗废物严格交接登记，无买卖、流失现象。

加强输血管理，落实各项输血工作制度、技术操作规程，做到管理制度化、操作规范化，有效控制了差错事故的发生，保证了临床用血安全。参加了卫生部临检中心开展的输血相容性检测

室间质评，成绩优异，全部通过。2011年被评为“市输血先进集体”、“省输血先进集体”。

综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合相关标准。但是，由于受各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有不足，有的工作制度检查落实不到位，有些工作缺陷、不足反复发生，有的工作指标与上级要求和标准仍有一定差距，药占比还没有降低到合理水平，抗菌药物的使用管理有待进一步加强。临床路径管理尚需不断完善，围绕医改工作的推进，支付方式的改革需要尽快实施。

今后工作中，在上级主管部门的指导、监督下，我院将以高度的责任感和使命感，进一步加大管理力度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合服务能力和服务水平，为保障全县人民的健康做出更大的贡献！

XX人民医院

XXXX年X月XX日

第五篇：医疗机构执业情况报告(示范性文本)

医疗机构执业情况报告（示范性文本）

一、医疗机构执业情况报告应包括以下内容：

（一）医疗机构基本建设及业务开展情况；

（二）卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；

（三）医疗机构依法执业管理和执行国家有关法律、法规、规章，以及医疗机构内部各项规章制度和各类人员岗位职责情况；

（四）医疗机构组织、信息、财务、设备、建筑、安全、环境等管理情况；

（五）医疗机构诊疗管理、医疗质量管理、院内感染控制和临床输血管理情况；

（六）对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;

（七）发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况；

（八）开展特殊医疗技术项目情况。

二、范文：

××××人民医院执业情况报告

XXX卫生局：

我院《医疗机构执业许可证》有效期临近期满，根据《XXX省医 疗机构校验办法》，特向贵局申请医疗机构执业校验。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院是国家三级甲等综合医院，占地面积57442.13m，现有在职职工761人，开放病床500张，其中建筑面积45325.42 m，卫技人员601人，护士246人，每床位配备卫技人员为1：1.03，每床位配备护士数为0.4,每床建筑面积60.33 m,病房每床净使用面积6.19m

222日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588 m,学科设置、人员配备均达到相应医院的基本标准。基本设备配备齐全，其中有德国西门子核磁共振、美国GE全身螺旋CT、大C臂数字减影X光系统、美国GE-VIVIT7彩色B超、三维适形肿瘤放疗系统、日本奥林巴斯GIF-Q260胃镜结肠镜、美国柯达CR950系统等现代化医疗设备150多台（套）。开展的专科相应设备也达到三级医院的标准。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员 2 的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化或网络化管理。病案按国际疾病分类工CD10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计 3 数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报XXX卫生局审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素 4 室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（（麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经XXX市疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查；核医学科对放射性物质有专人专柜保管，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领 5 导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

加强质控组织建设，加强质控科工作，增加了由临床科和相关职能科专家组成的内科、外科、门急诊医技和护理共4个质控专家组，配合质控科开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗 6 差错、事故防范预案》、医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床 经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期 7 开展工作，加强对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为3.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

输血科严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度，输血科专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请XXX医疗机构校验专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。

××××人民医院 ××年××月××日