第一篇：医疗机构执业情况检查表
医疗机构执业情况检查表
一、对医疗机构
1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）
2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）
如是：超科目为：
3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）
4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）
如是，出租科室为；违法收入为
5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）
抽查人，未变更登记的有人
6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）
抽查人，非卫生技术人员人
7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）
8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）
9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）
非法医疗广告的名称，刊播报纸
10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）
11、是否存在非法接生（是否）
12、是否利用B超鉴定胎儿性别（是否）
二、对医务人员
1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）
2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）
3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）
4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）
5、有无人员相应的变更情况有（）无（）
6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）
被检查人：检查人员：检查日期：
第二篇：医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表
一、基本情况
机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；
二、检查内容
（一）许可情况
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
是（）否（）无（）
5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）
6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）
7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）
是（）否（）无（）
11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的
是（）否（）无（）
12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的
是（）否（）无（）
（二）人员情况
13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的
是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的
是（）否（）无（）
16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是（）否（）无（）
19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是（）否（）无（）
（三）执业情况
21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是（）否（）无（）
23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的
是（）否（）无（）
26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）
是（）否（）无（）
27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的
是（）否（）无（）
28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的
是（）否（）无（）
29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的
是（）否（）无（）
30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的
是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的
是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的
是（）否（）无（）
36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）
（四）传染病管理
37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等
是（）否（）
40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（）否（）
（五）其他
41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的
是（）否（）
44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等
是（）否（）
59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的
是（）否（）
60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的
是（）否（）
61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的
是（）否（）无（）
63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的
是（）否（）
注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2．没有该项目的，填“无”。
第三篇：医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表
一、医疗机构基本信息
名称 经济类型 类别 地址
邮政编码
注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人）身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级
批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态
二、在岗人员基本信息
职工总数 其中： 医生岗位（执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册）；护士岗位（持护士执业证书 已注册）；医技岗位（B超 心电图 放射
检验 药剂）。（个人信息见附表）
三、检查内容
1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是 否﹚；
2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；
3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚；
4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否）审核批准的科目是否都开设（是 否）超范围科目 ；
5、是否存在出租、外包科室或房屋
（是否）；
6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动
﹙是 否﹚；
7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作
﹙是
否 ﹚；
8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为
﹙是
否 ﹚；
9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；
10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）
是 否）；
11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是 否）；
使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是 否）； 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是 否）； 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质
﹙是
否）；
12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；
13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是 否﹚；
14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚；
15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚；
16、是否未经批准擅自发布医疗广告
﹙是 否﹚；
17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容
﹙是 否﹚；
18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况。
19、本是否有临床用血 是()来源途径否()20、医疗器械是否索证、验收、登记 是()否()
21、本是否发生医疗事故 是()否()
被检查单位陪同人签名： 检查人签名
检查时间：
第四篇：医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表
一、基本情况
机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址：
；具体负责 人： ；联系电话： ；手机： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；
二、检查内容
（一）许可情况
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
是（）否（）无（）
5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）
6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）
7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）
是（）否（）无（）
11．是否按照规定配置、使用大型医用设备
是（）否（）无（）
12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目
是（）否（）无（）
（二）人员情况
13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动
是（）否（）
14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动
是（）否（）无（）
16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》
是（）否（）无（）
18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是（）否（）无（）
19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是（）否（）无（）
（三）执业情况
21.是否存在超范围从事诊疗活动 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是（）否（）无（）
23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目” 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动
是（）否（）无（）
26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）
是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查
是（）否（）无（）
28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测
是（）否（）无（）
29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人
是（）否（）无（）
30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者
是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂
是（）否（）无（）
33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业
是（）否（）无（）
36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）
（四）传染病管理
37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂
是（）否（）
40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件 是（）否（）
（五）其它
41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案
是（）否（）
44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书
是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等
是（）否（）
59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动
是（）否（）
60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故
是（）否（）
61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放
是（）否（）无（）
63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为
是（）否（）
注：
1、在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
2、没有该项目的，填“无”。
检查人员： 日期： 年 月 日
第五篇：表1 执业检查表
表
1、宁波市医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：； 法定代表人：； 《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级； 执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查结果：
检查人员：医疗机构负责人（签字）：
单位盖章：
日期：年月日日期：年月日
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