二甲医院自查评估报告[推荐5篇]

第一篇：二甲医院自查评估报告

泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告

医院概况

泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。

目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医

疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。

在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基层党组织”称号，2011年

2月被平凉市文明办、平凉市卫生局授予“文明服务示范集体”称号；2011年12月被泾川县总工会评为“先进基层工会组织”称号，基层党组织和工会组织建设得到进一步加强，队伍不断发展壮大。

在发展过程中，医院从无到有，从小到大，几经变迁，事业充满艰辛，发展得到壮大。在今后的发展中，医院将继续传承和发扬祖国医学，进一步解放思想，转变观念，调整结构，优化资源，科学发展，不断加强内涵建设，彰显中医特色，为着力打造泾川人文中医、生态中医、品牌中医而努力奋斗！第一部分 中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势的措施

(一)医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。制定重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。

(二)每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法。极鼓励提高临床疗效。中药使用占药品使用比例：2010年中药饮片为41.5％、中成药10.2％；2011年中药饮片为：46.8%、中成药12.5％。2012年中药饮片为49.8％，中药饮片同比增长3％、中成药13.1％。

(三)积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长

期目标责任。分别对口支援了，红河乡卫生院、泾明乡卫生院、罗汉洞乡卫生院、荔堡中心卫生院。组织专家义诊，免费培训医疗骨干。

二、队伍建设

(一)制定了《泾川县中医医院人才队五年建设规划》，不断引进人才。建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法。按要求合理配备人员。(二)医院每年业务收入的2％作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。制订《泾川县中医医院职工培训方案》，《泾川县中医医院教学管理办法》，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，2009年中医卫生技术人员占全院卫生技术人员比例为23.45％，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为1O.53％，201O一2012年经过“西学中”班系统培训，使中医药人员比例逐年增长，中医医疗人员占全院卫生技术人员比例为77.2％，中药专业技术人员占药学专业技求人员比例为48.49％。医院领导班子4人，中医药知识和管理知识系统培训100％。

(三)努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，对医师进行考核，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。医院绩效考

核机制、激励和奖惩制度完善。

三、临床科室建设

(一)规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。制定了中医优势病种诊疗方案。手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。

(二)严格中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》，在诊治过程中，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。(三)加强中医“三基知识”培训，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。(四)为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备21种、88台／件，基本满足临床中医药诊疗的需求。积极开展中医诊疗技术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数21．8％，临床科室均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。

(五)常年调剂使用的院内制剂 余种，门诊处方中药处方占总处方量的 ％，中药饮片处方占门诊处方总数的 ％，中药饮片处方数占门诊人次 ％。

四、重点专科建设

肝病专科、风湿病专科为我院市级重点中医特色专科，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到2009年8．54％、201 O年12．71％、2012年33．37％以上。

五、药事管理

(一)认真落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法(试行)》等有关法律、法规和规范。制定了药事质量管理、考核办法。

(二)药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。

(三)认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。

(四)强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门

服务满意度较高。

六、中医护理

(一)医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。各护理单元护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训。

(二)按照《中医病历书写基本规范》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

(三)临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开辰整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。

(四)严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规范。护理部对急诊科、手术室、产房进行重点管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。

(五)建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护

理不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

(六)手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

七、中医文化

(一)按《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》相关文件要求，制定了《泾川县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设方向，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

(二)医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“厚德博学、精诚济世”的院训、确立了“以人为本、中西并举、突出特色、科技兴院”的办院宗旨，院徽、院歌充分体现了中医药文化特色和内涵。

(三)综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

(四)医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。

八、中医治未病

医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

第二部分综合服务功能

一、基本要求和医院服务(一)医院的设置、功能、任务

1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。

2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。(二)医院服务

1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能提供健康教育资料。服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内到达救治科室。

3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私。

4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

5、严格执行《无烟医疗机构标准》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定工作计划，在院内设置

禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。(三)、应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立应急领导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了《泾川县中医医院应急预案》，成立应急队伍并组织演炼。医院应急队伍多次积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务，及时、妥善处理医院突发事件。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。医院加强应急安全知识及技能的培训，并进行技能考核。(四)、临床医学教育与科研

1、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务：承担省、市、县级科研课题，积极推进科研工作。

2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积极性，近三年获市级科研成果奖2项，市级科研课题3项，省级科研课题4项，近三年卫技人员(指有专业技术职称者)在国家级重点期刊上发表学术论文120余篇。

二、患者安全

(一)严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如

医保卡，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施如使用“腕带”。

(二)建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

(三)建立临床“危急值’’报告制度和工作流程。严格遵循。“危急值”报告制度和工作流程。医技科室能够对“危急值”报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。

(四)医院建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领导能及时掌握情况、妥善解决不曼事件。

(五)为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。

三、医疗质量

(一)医疗质量管理组织与制度

1、成立“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的

问题进行分析。

2、医院建立了院、科二级质量管理体系。院长为全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。定期召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其落实效果。

3、不断完善医疗质量管理职能部门，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。(二)全程医疗质量管理

l、制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00％。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥9 0％。无丙级病历。

2、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论制度、会诊制度(包括外出会诊)、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等1 4个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。

3、不断加强医疗质量关键环节(如危重病人管理、围手术期管理等)控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4、强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

(三)医疗技术管理

l、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已

经淘汰的技术。

(四)医技科室质量管理

1、临床检验质量管理

(1)认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

(2)医技科室专业服务能力基本满足医院需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。

(3)病理石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。

2、医疗影像质量管理

(1)放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、设施布局符合《放射诊疗管理规定》安全防护要求。规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。(2)认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工作人员的职业健康防护符合要求。

(五)其他科室质量管理

1、手术质量管理

(1)医院建立了《泾川县中医医院手术分级管理规范(试行)》，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。

(2)加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

（3)加强手术预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估再授权、访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。术前对患者麻醉进行病情评估和讨论，认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。

3、感染性疾病管理

(1)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

(2)按要求设置感染性疾病科，医疗设备和设施符合要求。人员配备合理，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。落实预检分诊制度，实行首诊负责制。

(3)根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》，收集、处理医用垃圾。

(4)积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网络直报。

4、输血管理

(1)认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立输血管理委员会，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血技术操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。实行输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严格掌握输血适应症。

(2)严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。

5、医院感染管理

(1)成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合《医院感

染管理办法》等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。

(2)按照《医院感染监测规范》，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。

(3)执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

(4)制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。

(5)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。(6)消毒工作符合《医院消毒技术规范》，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、产房)等消毒与隔离制度。医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。医院清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。(7)医院按照感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感

染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。(六)、病历(案)质量管理

1、病历(案)管理严格执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故年理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。进行严格管理，并按规定对住院病历进行归档保存。

2、建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质量评估报告，并进行考核。

3、采用国际疾病分类与代码(ICD一1O)、中医病证分类与代码(TCD]与手术操作分类(ICD一9一CM一3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。、四、药事质量管理

(一)加强药品质量管理，保证用药安全。

建立药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适当储备。制定药品效期管理相关制度与处理流程；高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。认真执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定了“特殊管

理药品”管理制度，安全设施到位。制定了急诊科、急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救、备用药品管理、使用、领用、补充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。(二)执行《处方管理办法》，开展处方点评。

制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进行点评，对不合理处方进行干预。

(三)认真执行《抗茵药物临床应用指导原则》。

医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，职责明确，严格执行抗菌药物分级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。对违规人员进行定期考核。门诊患者抗菌药物使用率≤2 O％，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%，药剂科按照目录进行采购。特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

五、护理质量管理

(一)护理管理组织体系健全，实施分级管理，明确岗位职青及工作规范，落实责任制护理措施。

成立以院长为组长的护理管理委员会，对护理工作实施 目标管理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直管理体系，制定了相关工作方案。实施并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求。

（二)医院护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，按照护理单元护理人员的配备原则。制定了各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案。制定实施弹性人力资源调配的实施方案，对护理人力资源进行调配。

(三)根据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分级护理制度。护理人员掌握分级护理的内容。对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，能够对存在问题及时反馈，并提出整改建议。

(四)实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

医院制定优质护理服务规划、目标及实施方案，建立了推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。根据整体护理工作模式开展工作，各科护士均能掌握基本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压等)。使优质护理服务病房覆盖率达到100％。

(五)严格执行手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。建立了手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作常规。完善考核及记录制度，使质量管理控制过

程的记录与监测的有关规定及措施得到落实。

六、医院管理

(一)依法开展执业活动。

1、严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依法行医，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。临床科室按照“国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名．

2、严格贯彻执行医疗三生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗、护理规范、常规、行为规范。认真组织学习《执业医师法》、《中医病历书写规范》、《侵权责任法》等，并在工作中认真落实。

3、严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业，在岗人员均有执业资格。严格按卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目，医院制订了《泾川县中医医院手术分级管理规范》。

4、医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法广告。(二)信息系统

1、成立以院长为组长的医院信息化建设领导小组，信息科为负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制制定信息化建设配套的相关管理制度。医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范(试行)》要求。医院信息系统覆盖

医院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室，人员配备能满足信息维护、医院管理和临床需要。

2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，能准时上报上级行政部门，以满足医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，认真妄行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相 关制度。

(三)财务管理

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，设置医院财务科，统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，费用结算方式便捷。建立医院财务预算管理制度，医院医疗信息公示制度，重大经济事项决策制度，重大决策失误追究制度，完善财务管理信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理、规范使用工作。

3、完善绩效考核，严格执行成本核算制度，加强药品、材料、设备等物资管理，降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量。

4、严格执行泾川县物价局标准，无规定之外的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费现象。严格执行药品、高值耗材集中招标采购规定。

5、实行医疗服务价格公示制度，使用电子显示屏公示栏等方法向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等措施，提高收费透明受。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。

(四)后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理组织，制定规章制度与人员岗位职责并认真实施，不断满足医疗服务流程的需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，制定及时厘对各种突发事件的应急措施。设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务。为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

2、医疗废弃物和污水管理处置严格按照有关规定执行，医疗废弃物管理制度健全，人员职责明确，医疗废弃物分类收集，标识清楚，交接记录完整。(五)医疗仪器、设备管理

1、成立医院设备管理委员会，制定了相应的规章制度与人员岗位职责。

2、建立健全了设备采购论证、招标、保养、维修、更新和

应用分析制度并有效执行，实行设备科学化、规范化管理。按照“大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用彩超、CR等大型医疗设备。

3、医院按相关要求配备有骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TCD、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪等中医诊疗设备。

4、医疗设备处于完好状态，抢救设备完好率100%，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立了全院应急调配机制，定期向临床科室征求设备管理意见并及时改进。(六)院务公开管理，积极开展医院社会评价

1、医院制定了重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等制度，对重大事项、决策必须经集体讨论决策后，并按管理权限和规定报批与公示，由职工进行民主监督，职工充分行使民主权力，不断完善职代会制度。

2、按照“医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》的规定，建立了院务公开领导小组，制定了院务公开办法和实施措施，通过医院内部公开栏、工作动态、院讯、院科负责人会议、医院局域网、医院文件、意见箱和投诉电话开展院会公开工作，及时作好来信、来访、来电的处理。

3、定期开展满意度调查，按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，定期对门诊及住院患者进行满意度调查，实施社会评价活动。

存在的不足

一、医院的硬件还需要更大的资金投入，在医疗设备、人才引进方面还需要上级领导的支持才能完成。

二、医院的个别科室设置不够完善、不够合理，医院的科研能力薄弱，还需要不断的学习提高。

三、人才梯队建设，还需要采取更多的措施和方法，以利于医院的长远发展。

四、医疗用房紧张，制约中医特色科室建设，进一步加大资金投入，积极协调各部门落实康复大楼的新建，为医院下一步的腾飞发展打下良好的基础。

以上是我院二级甲等评审自查工作情况，通过对照评审细则，进行自查，我院符合二级甲等中医院标准，特此向上级申请进行二级甲等中医医院评审。

第二篇：爱婴医院复核自查评估报告

爱婴医院自查评估报告

-巫山县中医院妇产科

我院根据巫山县卫生局关于印发《巫山县2014年爱婴医院复核方案》的通知要求，院领导积极部署复核工作，召开爱婴医院复核工作安排会，提高认识，统一思想，针对巫山县爱婴医院复核标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我科开展的各项工作自查评估情况汇报如下：

一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。

1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、医务科、公共卫生科、护理部、妇产科、儿科及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习。

2、在妇产科病房、产房及公共场所明显处张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《国际母乳代用品销售守则》和《母乳代用品销售管理办法》并要求医务人员掌握。严禁医务人员推销宣传母乳代用品。

3、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。

4、禁止母乳代用品的生产者、销售者提供健康教育及宣传材料、资料。

二、对全体医务人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、定期对科室每个医务人员进行母乳喂养知识培训，每年都进行了培训。

3、产前门诊、住院病房通过发放宣传资料和设立健康教育专栏，住院病房定期利用查房时间对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

4、所有产妇均由病房责任护士及医生进行母乳喂养宣教。

三、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、剖宫产后和顺产后1小时由科室医生及护理人员进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起。

3、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。

四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物，除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、除去有医学指征的新生儿外，新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。

2、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任到人，剖产后1小时由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

3、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起。

五、开展预防艾滋病母婴传播工作和新生儿疾病筛查工作。

1、所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，未发现HIV抗体阳性孕妇。

2、新生儿筛查知晓率100%，筛查率92%，其中筛查出G6PD缺乏症一名，并及时救治。

六、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养月活动，通过发放宣传资料，宣传母乳喂养知识，鼓励孕妇自然分娩；并通过网络等媒体宣传母乳喂养知识。、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，制订了降低剖宫产率的制度和措施，严格遵循剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

七、严格执行出生医学证明的管理工作，按照有关规定的管理流程要求，开展《出生医学证明》免费签发工作，无私自收费和变相收费现象。

八、促进母乳喂养支持组织的建立。

1、培训各村卫生室人员母乳喂养知识，配合村卫生室做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作，此项工作有待进一步完善。

2、利用各种形式，为出院的产妇提供母乳喂养支持服务，设立母乳喂养热线服务电话。

第三篇：(新版)二级医院评审自查评估报告

申报“二级”医院评审 自查评估报告（新）

XXXX医院

XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录

第一部分 医院简介…………………………………… 第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审……………第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………第四部分 医院评审自查报告4 7 10

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：

第一部分 医院简介

XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月 18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。

医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。

医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。

医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业 3

科室，及普外、神经外科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等二级专业组。年门诊量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向专科医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，定期选送到中国医科大学附属医院、北京积水潭医院、天津骨科医院、沈阳骨科医院医院等进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，医院聘请了北京医科大学骨科专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。在骨科专科方面能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质 5

量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，拟定了医院文化建设实施方案。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以

病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市XX局举办的篮球比赛、乒乓球比赛、唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位60张，开放床位150张，其中创伤骨科40张、脊柱科20 张、手外科15张、关节科及骨肿瘤科共15张、小儿 7

骨科4张、神经外科20 张，普通外科10张 内科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有创伤骨科、手外科、脊柱科、骨肿瘤科和关节科、骨内科和小儿骨科、急诊科、内科、外科（普外科及神经外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、妇科（门诊）；

（二）医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、理疗科、消毒供应室、病案室、病理科、营养室、血库科（与检验科合建）。

三、人员：

（一）每床配备人员：1.4人

（二）病区实际每床配备0.53名护士；

（三）有7名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：美国GE CT机 1台，日本纳米30彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，美国GE MAC1200型12导心电图机1台，动态心电工作站1台，TND500B型三维脑电地形图仪1台，CAPSULA新一代全能型日本富士CR机1台，日本岛津胃肠放射X线机1台，北京X光机1台，日本奥林巴斯AU400型全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离

心机2 台，钾钠氯分析仪2台，尿分析仪1台，冷冻切片机 1 台，给氧装置30套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 14 台，自动洗胃机2台，心电图机8台，心脏除颤器 6 台，心电监护仪30 台，多功能抢救床8张，万能手术床4张，无影灯6套，麻醉机3台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，牙科治疗椅2台，牙钻机16台，显微镜 6 台，电冰箱 20 台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜20个，器械柜20个，紫外线灯30个，高压灭菌设备2套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。有病员服和床头信号灯。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床4张、骨科牵引床40张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、床旁X线机2台、C型臂X线机 1台、电子止血带3个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金600万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建 10

立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就

诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（ICU）质量管理

我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器

等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题

反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、R相机或SPECT等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特

殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌 23

药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。

（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病 24

理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职

责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭

菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊CT检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格 31

证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗

其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折A-F钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。

（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。

能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：CT高分辨薄层扫描。

（五）临床药事

有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被XX团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影

响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

主要存在因技术人才或一些少见病例、无病例等技术项目未完成、临床药学工作薄弱等问题。

第四篇：爱婴医院复核自查评估报告

关于开展爱婴医院自查评估情况的报告

我院根据XXX卫生和计划生育委员会办公室《关于印发<2014年爱婴医院复核方案>的通知》要求，我院领导积极部署复核工作，召开爱婴医院复核工作安排会，提高认识，统一思想，针对XXX市爱婴医院复核标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的各项工作自查评估情况汇报如下：

一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。

1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、护理部、妇产科、公共卫生科、医务科及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习。

2、在妇产科、儿科、产房、病房、新生儿室及公共场所明显处张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》并要求医务人员掌握。严禁医务人员推销宣传母乳代用品。

3、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。

5、禁止母乳代用品的生产者、销售者提供健康教育及宣传材料、资料。

二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责。

3、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，每年都进行了培训，培训时间在3小时以上。

4、产前门诊、产前病房通过发放宣传资料，产前病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

5、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任到人，剖宫产后和顺产后30分钟由妇产科医生及妇产科的护理人员进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起。

3、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。

四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物，除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、除去有医学指征的新生儿外，新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。

2、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任到人，剖产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

3、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起。

五、开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，未发现HIV抗体阳性孕妇。

六、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，通过走上街道、进入社区宣传母乳喂养知识，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过报纸、网络等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

七、严格执行出生医学证明的管理工作，按照有关规定的管理流程要求，开展《出生医学证明》免费签发工作，严禁私自收费和变相收费现象。

八、促进母乳喂养支持组织的建立。

1、培训各村卫生室人员母乳喂养知识，配合村卫生室做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。

2、利用各种形式，为出院的产妇提供母乳喂养支持服务，设立母乳喂养热线服务电话。

第五篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。