宁陕县医院基本医疗保险自查评估

第一篇：宁陕县医院基本医疗保险自查评估

宁陕县医院关于按照《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管

理办法》自查评估的报告

宁陕县人事劳动和社会保障局：

接你局通知，按照《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》，我院对就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督等七个方面进行了自查评估，现将自查评估情况报告如下：

一、基本情况：

（一）就医管理。我院能认真审核患者参保身份，每名住院患者由主管医生审验其人、证、卡相符情况，医保科不定时抽查，避免了冒名顶替现象。我院严格执行出、入院标准，不推诿、拒诊参保患者，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。我院已建立住院病人信息电脑查询系统，能实时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。已建立自费项目签字认可制度并认真执行。

（二）、医疗服务质量管理。我院严格执行卫生部《处方管理办法》，药械科每月对医生处方进行点评，药品使用符合用药原则，符合医保管理规定，处方合格率在95%以上。我院已实行电子打印病历，病历记录规范、清晰、完整，并妥善保存备查，能够方便快捷地为参保人员提供病历复印件，检查治疗与疾病诊断、病程记录、费用清单相符。我院有一整套严格的医疗质量控

制制度，能做到合理用药、检查、治疗、杜绝超量、超病种用药及过度检查，能执行诊疗规范、用药指南等技术标准，出入院诊断符合率每年≥90%。

（三）、医疗费用结算管理。我院按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员住院结算信息资料与相关资料相符。费用控制指标中次均住院费用、次均门（急）诊费用、平均住院日费用、、政策外自费比例在安康市二级医院中居较低水平。结算人次、住院医保结算人次在全县定点医院中居第一。

（四）、目录管理。我院自费药品占药品费用比例≤2%，按照药品限定的规定，使用限定药品。我院无MRI、ECT等大型设备，所拥有的一台二手CT收费仅60元/人，检查阳性率符合标准。我院严格执行国家关于医院制剂的管理规定，无制剂行为。

（五）、信息系统管理。我院数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时，无非客观原因导致数据篡改、丢失。我院定期维护医保信息系统，能保证正常运转及信息传输通畅、完整、准确。我院已建立本院数据库，按要求做好数据备份，医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更，配备了兼职管理责任人，配备医保日常维护人员一名，维护人员具有信息技术中级职称，能胜任日常工作。

（六）、基本医疗保险基础管理。我院已制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施，建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，完善内部奖惩机制。我院成立了医保科，由一名院级领导专职负责，配备医保管理人员，做好医保政策宣传、培训，明示医保就医流程，医保就医流程简便、完善，设置导医台、并有专人负责，能经常开展多种形式政策宣传。能按要求报送各类报表及相关资料，积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，积极参加医保经办机构召开的会议。

（七）、社会监督。我院积极执行院务公开制度，及时公开医疗服务项目和价格，同时聘请了社会监督员，接受群众监督和质询，同时积极开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为目标的质量管理年活动，大力开展岗位练兵、优质护理、临床路径试点、三好一满意、创优争先活动，医疗质量稳步提升，群众满意度较高。参保人员投诉常年保持非常低水平，市县卫生行政部门和医保稽核对我院评价较高。

二、存在的问题。我院虽然在医保定点医院的就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督等方面做了大量工作，取得了一些成绩，但医保的管理和运行仍然存在以下问题：一是医保结算返款时间长，医院垫付资金过大，给医院的正常运转带来一定影响；二是医保结算方式单一，不能适应医疗发展和病人个体化需求；三是住院、转院、目录外用药等审批手续繁琐，给病人就医带来不便；四是群众就医的需求较高，医院服务能力不能满足日益增长的群众需求；五是社会、医院关于医保的宣传相对滞后，医保经办人员的水平尚需进一步提高，医院人力资源不足等，需要医保管理部门和定点医院共同协商解决。

第二篇：医院医疗保险工作自查汇报

2011年医疗保险自查汇报

×××医疗工伤生育保险事业管理局：

2011年，我院在医保局的领导下，根据《×××医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《××××市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2000余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照2010年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率97%以上。

五、门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。计算机信息录入经医保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。

医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

八、工作中的不足

1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；

2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案； 以上是我院2011年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

xxxx中心医院

二〇一一年十二月六日

第三篇：医院2013基本医疗保险管理自查报告

百峰卫生院2015年医疗保险

工作自查报告

本的在县医保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保办和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《襄阳市基本医疗保险定点医疗机构考核评分办法》（襄人社发2011 61号）、《关于印发对全县医疗保险定点医疗机构进行2015年考核的通知》（保医险〈2015〉8号）的文件精神要求和一年来的不懈努力，本院组织医保办对2015的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作，并将管理成效纳入个人年终考核。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、在医保管理小组的协助下、院医保办积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

3、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物、技术等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时在医保信息系统（襄阳市劳动和社会保障系统）中对应药品、设施、材料，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、及时与医保中心联系、本院信息系统医保数据安全完整。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本（2014年7月31日—2015年6月1日）医保病人门诊刷卡700人次，金额35570元。

3、本（2014年7月31日—2015年6月1日）医保病人住院人次

64人，其中职工医保 21人、居民医保 43 人。住院合计费用79110.49元，其中统筹支付59887.49元。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如多次召开基本医疗保险，发放宣传资料等。

七、医疗保险业务运行存在的问题及改进措施：

1、门诊处方保存不完善、出院病历未归档。

2、由于国家基本药物的实施、未能达到按基本医疗保险药品目录所要求的药品备药率。个别病例存在用药不规范、过度检查。

3、兼带收费工作，每月医保费用报表未按时送审、费用结算不及时。

针对以上存在问题，严格规范医疗文书管理，门诊处方、出院病历及时归档；理顺各项工作，每月按时结算住院病人费用并送审，提高临床医护人员的业务知识水平，规范用药，合理检查。

医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在县社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作开展的更好！

百峰卫生院医保办

2015年11月20日

第四篇：医院2011基本医疗保险管理自查报告

内乡利民中西医结合医院

医疗保险工作自查报告

医保审批通过及开始收治医保病人以来，我院医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，根据内乡县职工医疗保险相关制度的要求，院组织医保管理小组对医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用每日清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，医院将在人、财、物等方面给予大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

五、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格;

（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；

（三）在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：

（一）加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；

（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

（三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。

（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

（五）进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

内乡利民中西医结合医院

2014/3/3

第五篇：医院2011基本医疗保险管理自查报告

上溪中心卫生院2010医疗保险工作自查报告

本的医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据义政办[2008]105号文件《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》和义政[2010]14号文件《义乌市城乡居民医疗保险实施办法》的要求和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2010的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进行。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本（2010年7月1日—2011年6月30日）医保病人门诊刷卡 ？人次，金额？元，月平均刷卡？人次，金额？元，人均刷卡？元。

3、由于我院未开设住院部，因此，未开展住院项目。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。

由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在义乌市社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。

上溪中心卫生院

2011年7月15日