抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告

第一篇：抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告

抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告

根据省卫生厅《关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的通知》文件精神，我院积极组织开展了做好抗菌药物临床应用专项整治工作的自查，现将自查结果总结如下：

1、临床医师能严格掌握抗生素的适应症，禁忌症，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感试验，选择敏感的副作用小的抗菌素。

2、临床医师在应用抗菌药物是，应根据患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

3、临床医师可根据患者症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，患者的发病情况，发病场所，原发病灶，基础疾病等推断最可能的病原菌，给予抗菌药物经验治疗。

4、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

5、杜绝不适当的经济激励，不准以任何形式将药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

6、个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

南岗子卫生院

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

正镶白旗蒙医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医疗质量和医疗安全，根据自治区、盟、旗相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。

建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。

按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。

总体自查情况如下：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

正镶白旗蒙医院 二〇一三年八月十九日

第三篇：抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

*********医院文件 院发【2011】 号

关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知

各科室：

根据卫生部《关于做好去昂抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号文件）和省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（鄂卫办发[2011]67号）的要求，切实加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全。特制定了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

依照卫生部和湖北省卫生厅关于“抗菌药物临床应用专项整治活动”的文件精神，为把我院抗菌药物临床应用专项整治工作落到实处，结合我院工作实际，特制订本实施方案。

一、实施内容

1、健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制

医院院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将与临床各科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书（见附件2），组织实施我院抗菌药物临床应用管理工作。

2、自查抗菌药物临床应用基本情况，针对性整改。

对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查，调查范围：国家基本药物目录中抗菌药物、医保目录中的抗菌药物与本院在用抗菌药物的情况（包括品种、剂型、规格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊处方抗菌药物使用率。根据《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求针对性整改。

3、成立抗菌药物临床应用管理小组（见附件1）：由医务科组织，院感管理人员、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师参与的抗菌药物临床应用技术小组，负责全院抗菌药物临床应用的技术支持。

4、建立健全抗菌药物分级管理制度，严格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分级管理我院抗菌药物临床应用。将抗菌药物分级管理程序嵌入医院电子病历管理体系。

5、按照要求遴选抗菌药物，制定我院抗菌药物供应目录，确保临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物。同时按规定制定临时购用抗菌药物程序，确保临床用药需要。

6、加强合理用药和细菌耐药监测工作，建立并完善的抗菌药物动态监测、超常预警及干预制度。

7、对全院已经注册的执业医师和调剂药师进行抗菌药物培训，经过考核后授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

8、将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量考核正常监管体系中，抗菌药物处方点评常规化，且纳入科室和医务人员绩效考核。

9、申报我市试行临床药师制试点。加大力气推进我院以合理用药为核心的临床药学工作。

10、加大药学宣传与药学教育：开展多层次多形式的宣传教育，向公众广泛宣传合理使用抗菌药物的意义；宣传凭处方购买抗菌药的必要性，提高社会对抗菌药物分级管理的认知度。

二、实施日程安排

1、成立抗菌药物临床应用管理组织（2011年5月）

2、遴选抗菌药物基本目录和确定抗菌药物分级管理目录（2011年5月）

3、起草并下发《黄冈市中心医院关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。院科两级签订抗菌药物临床应用管理责任状（2011年5月）

4、抗菌药物知识培训工作，考核授予抗菌药物处方权或调剂资格（2011年6月）

5、加大抗菌药物临床应用管理的力度，如处方点评、抗菌药物动态监测、超常预警及干预、合理用药指标、耐药监测、药学宣传及药学教育等等。（2011年5月-8月）

6、持续改进，同时借鉴上级医院的好的做法与措施对我院抗菌药物临床应用管理进行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上级部门抗菌药物专项检查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

长宁镇中心卫生院抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

为了进一步加强我院以及辖区内卫生站和医疗站抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医以及辖区内医疗站和卫生站医疗质量和医疗安全，根据省、市、县相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。

建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。

按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生和各医疗卫生站进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。

2011年8月，我院特邀请惠州市第一人民医院专家对我院抽查的门诊处方进行了点评，对点评结果做了认真的统计和公布。总体自查情况如下：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

长宁镇中心卫生院

2011-10-18

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治工作实施通知

*********医院文件 院发【2011】 号

关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知

各科室：

根据卫生部《关于做好去昂抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号文件）和省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（鄂卫办发[2011]67号）的要求，切实加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全。特制定了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

依照卫生部和湖北省卫生厅关于“抗菌药物临床应用专项整治活动”的文件精神，为把我院抗菌药物临床应用专项整治工作落到实处，结合我院工作实际，特制订本实施方案。

一、实施内容

1、健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制 医院院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将与临床各科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书（见附件2），组织实施我院抗菌药物临床应用管理工作。

2、自查抗菌药物临床应用基本情况，针对性整改。

对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查，调查范围：国家基本药物目录中抗菌药物、医保目录中的抗菌药物与本院在用抗菌药物的情况（包括品种、剂型、规格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊处方抗菌药物使用率。根据《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求针对性整改。

3、成立抗菌药物临床应用管理小组（见附件1）：由医务科组织，院感管理人员、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师参与的抗菌药物临床应用技术小组，负责全院抗菌药物临床应用的技术支持。

4、建立健全抗菌药物分级管理制度，严格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分级管理我院抗菌药物临床应用。将抗菌药物分级管理程序嵌入医院电子病历管理体系。

5、按照要求遴选抗菌药物，制定我院抗菌药物供应目录，确保临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物。同时按规定制定临时购用抗菌药物程序，确保临床用药需要。

6、加强合理用药和细菌耐药监测工作，建立并完善的抗菌药物动态监测、超常预警及干预制度。

7、对全院已经注册的执业医师和调剂药师进行抗菌药物培训，经过考核后授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

8、将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量考核正常监管体系中，抗菌药物处方点评常规化，且纳入科室和医务人员绩效考核。

9、申报我市试行临床药师制试点。加大力气推进我院以合理用药为核心的临床药学工作。

10、加大药学宣传与药学教育：开展多层次多形式的宣传教育，向公众广泛宣传合理使用抗菌药物的意义；宣传凭处方购买抗菌药的必要性，提高社会对抗菌药物分级管理的认知度。

二、实施日程安排

1、成立抗菌药物临床应用管理组织（2011年5月）

2、遴选抗菌药物基本目录和确定抗菌药物分级管理目录（2011年5月）

3、起草并下发《黄冈市中心医院关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。院科两级签订抗菌药物临床应用管理责任状（2011年5月）

4、抗菌药物知识培训工作，考核授予抗菌药物处方权或调剂资格（2011年6月）

5、加大抗菌药物临床应用管理的力度，如处方点评、抗菌药物动态监测、超常预警及干预、合理用药指标、耐药监测、药学宣传及药学教育等等。（2011年5月-8月）

6、持续改进，同时借鉴上级医院的好的做法与措施对我院抗菌药物临床应用管理进行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上级部门抗菌药物专项检查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

附件1：关于调整“抗菌药物临床应用管理小组”的通知 各临床科室：

根据《医疗机构药事管理规定》、卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、湖北省《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等文件的要求，为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，特调整我院抗菌药物临床应用管理小组，其组成人员及工作职责如下：

一、组成人员 组长： 副组长： 组员： 秘书：

二、工作职责

***院长为我院抗菌药物临床应用管理第一负责人，抗菌药物临床应用管理小组在朱立东院长领导下开展日常工作，医务科张慧副科长负责医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作，日常工作由药剂科配合完成；抗菌药物临床应用管理小组的工作任务：

1．制订我院抗菌药物应用管理规范和抗菌药物分级管理目录；

2．负责抗菌药物遴选，重点督促我院抗菌药品采购供应使用管理规范化，监督抗菌药物质量；

3．实施对临床抗菌药物用量动态监测及超常预警制度；

4．组织开展抗菌药物临床应用调查、抗菌药物不良反应监测报告等； 5．监测本院细菌耐药情况及抗菌药物耐菌情况，据此对我院抗菌药物品种进行评价，决定引进、轮换和淘汰；

6．参与医院急危重感染病人的治疗讨论及指导用药；

7．对重大抗菌药物临床应用事件进行调查分析，作出指导意见；

8．组织抗菌药物合理应用的知识培训与宣传。

黄冈市中心医院 2011.5.30.附件2：

黄冈市中心医院抗菌药物合理使用责任书

为贯彻落实卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医

疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为科室第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与质量管理年活动、等级复审活动、十项达标活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。

二、认真贯彻落实医院《关于实施抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》精神，各科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人。

三、认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率分别不能超过60%和20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

五、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

六、临床医师必须严格执行抗菌药物分级管理制度；各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

八，对照2011年《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作检查评分标准》（试行）做好相关工作。

以上内容经签字生效，并将作为院科绩效考核的重要依据。

医院负责人签字： 科室主任签字：

2011年 月 日