医保局半年工作总结范文

第一篇：医保局半年工作总结范文

医保局半年工作总结

XX县医疗保险管理局以落实“民生工程”为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、半年工作总结(一)任务完成情况

1、扩面情况。截止目前，我县已有71109人参加城镇基本医疗保险，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险，49016人参加城镇居民基本医疗保险,分别完成当年目标任务的100%。

2、征收情况。截止2012年6月底，征收基本医疗保险费1948万元，其中：城镇职工基本医疗保险费985万元，城镇居民基本医疗保险费963万元。(二)主要工作措施

1、强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。我局积极深入到各私人企业、非公有制经济组织，动员其从业人员参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。同时，居民医保工作还列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传城镇居民基本医疗保险有关政策，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。建立台帐与数据库，实行动态管理，切实做到应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。同时，还建立了周报告制度，及时掌握各乡镇参保进度，对相对落后的乡镇进行重点指导，督促其加快进度，完成目标任务。

2、强化监控，以多措并举为方式，确保基金安全运行。医保基金是群众的“救命钱”，基金的安全关乎医保制度的健康运行，为此，今年我局多措并举，严防基金流失。一是内外双控。一方面，对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行;另一方面，对定点医疗机构，始终坚持把好三关，管好源头。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。第二，把好治疗关，防止基金流失。第三，把好“三个目录”执行关，(即“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。)严防基金浪费。二是打好“组合拳”。一方面做好各定点医疗机构信息系统接口，实现医保系统与定点医疗机构内部信息系统数据一致，做到网上监控、网上跟踪、网上审核，发现问题，及时处理。另一方面建立网上预警稽核监测平台，设立不同等级医院的住院费用指针、用药指标等，及时跟踪监控异常医疗费用、个人账户大额刷卡等情况，有效遏制违规行为的发生。其次，加强医院医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

3、强化政策，以提高待遇为宗旨，逐步满足群众需求。提高医疗待遇是切实解决参保人员看病贵的主要途径,为此，我局严格按照市政府文件规定，将医疗保险住院待遇的最高支付限额由原先12万元、6万元，分别提高到15万元、8万元，同时，城镇居民个人门诊医疗费用从30元提高到80元和今年的100元。其次，还将一般诊疗费纳入全额报销范围，逐步满足了人民群众的基本医疗需求。

4、强化素质，以各类活动为载体，全面提升医保形象。我局以干部作风整顿、争先创优、软环境治等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，推动医保工作科学发展,健康发展，可持续发展，全面提升医保的外部形象。一是免费发放居民医保卡。在发放4万多张的居民医保ic卡中，为避免社区向群众收取一定经办费用，我局采取将城区内的居民医保ic卡由局内发放，而各乡、镇则是由我们主动将居民ic卡送到乡政府，方便群众领取，同时减少乡政府经费开支。二是业务经办限时到分。如：参保登记时限由原来的一个小时缩短到15分钟;变更登记由原来的15分钟缩短到5分钟;转诊转院手续办理由原来的15分钟缩短到5分钟;信息录入由原来的10分钟缩短到3分钟，将一些业务经办能缩短时间的尽量缩短，进一步方便群众办事。三是向每位参保群众发放个人帐户对帐单。今年我局将每位参保人员的个人帐户计入金额、消费明细、当期结余等情况制成一张明细表，通过邮寄的方式，告知每位参保人员，便于他们了解个人帐户的动向，引导他们更加合理地使用个人帐户，进一步提高医疗保险基金管理的透明度。(四)存在的主要问题

1、部分经办单位工作不主动。首先是宣传发动不积极、不主动。政策水平低下，对群众解释不够耐心细致，工作敷衍塞责，导致部分居民参保积极性不高。其次，有些乡镇和学校认为医保工作属医保局的事，与已没有多大关系，导致配合意识差，工作热情不高，重视程度不够。

2、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。

3、医保制度尚未全面落实。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处。

4、办公场地还需扩大。因场地限制，目前我局一个办公室坐着两个股室的人员，非常拥挤，给前来办事的群众带来了极大不便。

二、2012年下半年工作要点

(一)加大扩面力度。下半年，在校学生参加居民医保是扩面工作的重点。为此，我们将在各学校和托儿机构未开学之前，迅速行动起来，采取《致中小学生家长一封信》、《参保就医指南》、电视台、宣传栏等多种形式广泛向学生家长宣传医保政策，力争在学生参保中取得新突破。(二)力争实施公务员医疗补助。我县公务员医疗补助制度早在2003年已出台，县政府并分别在2006年和2010年，决定启动公务员医疗补助政策。但由于我县财政资金困难，至今未启动实施公务员医疗补助制度，目前已被全市通报批评。下半年，我们将加大向县人民政府的汇报力度，多与财政共通，力争实施公务员医疗补助制度，提高公务员医疗待遇。

(三)加强门诊慢性特殊疾病管理。由于门诊慢性特殊疾病享受人员增多，加之医保基金已出现赤字，管理难度较大。下一步，我们将采取定药店、分病种、定金额、持发票报账的方式,管理门诊慢性特殊疾病。要求定点的药店必须保留购药者的处方一年以上，方便我们定期不定期查看，制止以药换药、虚开发票的违规现象发生。

(四)加快及时结算的推进。下一步，我们将首先解决好医保服务器的数据维护问题，进一步完善好网络系统。要求各定点机构做好医保药品对码工作，全面推进医保及时结算工作，让参保居民享受到像新农合那样在医院就能报账的快捷服务。

(五)加强基金监督。一是加强应收尽收。要加大征缴力度，保证基金按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。二是加强基金的支出管理。做到严格审核，变事后监督为事中和事前监督，保证基金的合理使用。(六)强化“两定”管理。目前，全县具有医疗保险医疗机构定点资格的共有20家，其中二级医院2家，一级医院15家，门诊部3家。具有医疗保险定点零售药店37家。下半年我们将进一步加强医保基金支出源头的管理，采取以日常巡视检查、集中检查、专项稽核和年终考评等为主要内容的监督制度进行监督管理，进一步规范医药行为，禁止弄虚作假等现象发生。

(七)全面加强队伍素质建设，进一步提高队伍整体实力。下半年我局将以各种活动为载体，进一步密切干群关系，提高服务水平，推动医保工作科学发展,全面提升医保形象。加强思想政治教育，提高队伍政治素质;加强职业教育，切实改进工作作风;加强教育培训，提高政策水平。同时，以“三优文明窗口”的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以“五个一”(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)全面提升服务质量。

第二篇：医保局工作总结

医保局工作总结

襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。

一、责任目标及医改任务完成情况

扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。

全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。

全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93% 核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。

征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。

全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。

全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。

招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。

二、主要工作措施

(一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进

一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了《关于印发的通知》(襄阳政办发2011]28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。

二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、实发工资总额于申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达12546人。

三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期《社会保险法》学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。

四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。(二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范

我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了《协管员管理暂行办法》，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2011年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立“两定”机构约谈机制。今年共召开3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。(三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高

为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2011年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。

一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿办法。对住院医疗费用个人负担累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。

二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。

(四)紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实 按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止2011年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。

(五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥

今年以来，为配合《社会保险法》的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。

(六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破

一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了《襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见》和《襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见》。

二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。

三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。

(七)紧紧抓住离休干部医药费用监管不放手，确保医药费用过快增长得到遏制。

针对离休干部医药费用高、增长快的现状，我们通过走访、上门服务、审查病历、在院会诊等方式，减少了离休干部患者长期占床和病愈不出院等现象，离休干部次均住院天数由22天降为20天，住院费统筹支付金额与上同期下降4%。我局对常年异地住院老干部医药费用进行了跟踪监管，建立了动态管理台账，加大与医院医保办、就诊科室、老干部及其家属核实费用清单明细和抽查病历力度，做到对违规收费、过度检查治疗以及老干部额外的保健需求提出整改意见和处罚，从而有效地降低了老干部医疗费用。

(八)紧紧抓住制度建设不放手，确保基金管理规范化科学化

2011年，我们对单位内部行政经费的收入、支出制定了七大项管理制度，并印发了“基金财务管理制度”，对基金管理和行政财务管理作了进一步规范，内容包括基金工作岗位职责、财务内部稽核、基金财务报表、基金统计报表、申报基金计划管理、定点医疗机构住院费用结算管理等方面，从制度上有效防止了基金管理中的违规行为。同时，我们还主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。

(九)紧紧抓住城乡互联共建不放手，确保“三万”活动扎实有效 一是抓好城乡互联共建工作。为了做好城乡互联共建工作，我们协助XX市樊庄村投入2万元硬化了通户便道、投入8000元增加了养兔专业设备，使村民交通环境、生活品质进一步改善，村级集体经济发展后劲增强。携带10000多元药品开展了送医送药下村服务活动，使村民不出村能够享受到免费专家的诊治。

二是扎实开展“万名干部进万村入万户”活动。我局驻点谷城五山镇谢湾村、下七坪村、熊岗村和南河镇兴隆村。活动中，工作组始终围绕“送政策、访民情、办实事、促发展”的主题，坚持与村民同吃、同住、访民情。领导班子带领全体干部职工，分成九个小组，每组三人，轮流进村入户参与走访。“三万”活动中，我局共走访村民2851户，召开村民大会、村民代表座谈会等12场次，填写调查表2763份，发放宣传资料2700余份，收集民情民意54条，撰写民情日记201篇，撰写万余字的调研报告2篇，争取各类帮扶物资近万元，为困难家庭提供捐款2000多元，为6名重病患者办理了大额医疗保险救助，为13名青年人搭建起就业和培训平台，与村民同劳动20次，捐赠3台大功率潜水泵用于抗旱保收，捐赠8万元帮4个村开挖17个堰塘、兴修水利设施，帮助4个驻点村制定村务公开、民主管理等制度。由于真情实意听民声、注重实效解民忧，我局工作组被省委省政府授予全省“万名干部进万村入万户活动先进工作组”。

三是抓好共驻共建活动。我局本着“驻于社区、关心社区、建设社区”的原则，与虎头山社区居委会开展了共驻共建活动，实现了党建工作共创、思想工作共做、社区服务共办、社区治安共防、环境卫生共抓的和谐局面。逐步将共建工作由虎头山社区向全市所有社区延伸，努力为参保对象提供贴身服务。

(十)紧紧抓住政风行风建设不放手，确保医保部门良好形象

一是扎实开展治庸问责工作。全市治庸问责启动后，我局迅速行动，制定了详细工作方案，对局治庸问责工作进行了全面部署。把治庸问责工作与政协民主监督和作风效能综合评议评价活动结合起来，以工作纪律和工作作风整治为重点，加强对干部职工日常经办服务工作的督促检查，要求干部职工坚持挂牌上岗、指纹考勤，不迟到不早退，干部职工签订“治庸问责承诺书”，有效克服了“慵懒散软”现象发生;对待办事群众要热情接待，使用文明用语，坚持执行首问负责、一次性告知等制度，不相互推诿，不让让群众来回跑冤枉路。治庸问责工作开展以来，我局工作作风明显好转、办事效率明显提高、行政行为明显规范、群众满意度明显提升。

二是认真开展深化创先争优活动。根据中央、省、市要求，今年我局在基层党组织和广大党员干部中实行公开承诺。承诺内容主要包括共性承诺、岗位承诺和实事承诺三个方面，并围绕承诺履行情况进行了领导点评和群众评议。为使创先争优活动内容落到实处，我局开展了一系列活动。通过走访慰问老党员、老干部和困难群众，评选“优秀共产党员”、“优秀党务工作者”，推行“党员先锋岗”、开展“加强自身建设提高执行力”主题教育等措施，展示创先争优成果，掀起创先争优热潮，涌现出一批爱岗敬业、克难攻坚的先进典型。

三是精心培育医保文化的自觉与自信。通过建设廉政文化墙，用廉政规范、格言、漫画等形式时刻提醒党员干部常怀律己之心、常修为政之德、常思贪欲之害。建设医保文化长廊，精心打造医保文化的独特品质，弘扬“忠诚、团结、拼搏、奉献”的襄阳医保精神，培养医保人的自信心、责任感和使命感，努力用制度规范约束人，用文化氛围感召人，用团队精神凝聚人。

三、存在的问题

一是政策宣传力度需要进一步加大。目前还有部分市民对医保政策不了解，不愿意参保，生病住院了才来办理参保。我们还要多角度、全方位地加大宣传力度，探索医保政策宣传新途径，清除政策宣传死角。二是信息系统建设步伐需要加快。我市县级“金保工程”建设正在实施过程中，虽然实现了市级统筹工作，但县(市)区还没有软件支撑，需要各县(市)区分类甄别，认真梳理，尽早实现政策的无缝对接，平衡过渡。三是医疗监管力度需要加大，定点医疗机构违规行为时有发生，处罚力度需要进一步加大。

四、2012年工作计划

(一)继续扩大医疗保险覆盖面。一是继续加强稽核清查，抓好城镇职工参保工作。二是部门联动，共同抓好城镇居民参保续保工作。三是协调建委、矿山主管部门及安监局，出台建筑、矿山行业农民工工伤保险缴费办法。

(二)规范医疗管理，降低患者个人负担。一要规范医疗、工伤、生育保险市级统筹工作，对现行政策进行修订完善，在经办服务、医疗管理、待遇水平等方面进行整合。二要制定医疗保险医师管理办法，用医保处方权约束临床医生手中的笔。三要加强对定点医院医疗服务行为的规范管理，对医疗、用药行为全过程跟踪监管，加大对违规行为的查处力度。

(三)支持社区卫生服务机构发展，引导参保群众社区就医。目前仅襄阳市区已有27个社区卫生服务中心(站)纳入了医疗保险定点范围。下一步，我们将通过全科医生培训、制定服务规范、建立与三级医院的业务协作和人员培训机制、建立“双向转诊”机制等措施，支持社区卫生服务机构发展，不断提升社区医疗卫生服务的社会认知度。同时，通过医疗保险政策倾斜，引导参保群众小病在社区、大病进医院，以有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

(四)规范管理，便民利民，服务下沉。一是继续推行业务经办“标准化”管理。二是加快窗口服务规范化建设。三是经办服务向基层延伸。四是宣传工作贴近百姓注重效果。

(五)围绕社保卡发放，做好配套管理服务。近期我市将启动社会保险卡发放工作，要做好新旧卡费用衔接及配套服务项目的跟踪管理措施，增强社保卡的便民服务功能。

(六)配合全省异地就医结算办法出台，做好政策对接。计划结合襄阳实际有选择地在人员集中居住、转诊集中医院分步实施异地就医结算“一卡通”。

(七)做好基金运行分析，加强基金管理。要进一步加强医疗监管，定期做好基金预测预警分析，适时调整管理策略，让有限的资金最大限度满足参保对象的基本医疗需求。

(八)积极探索，破解事业发展难题。一是探索建立异地就医管理结算办法和协管机制。二是探索建立定点医疗机构医疗保险价格谈判机制和医疗服务质量量化考核机制，进一步完善结算办法。三是进一步巩固城镇居民医疗保险门诊统筹成果。四是进一步完善医疗、工伤、生育保险市级统筹政策、业务流程、监管体制、网络体系，实现全市医疗工伤生育保险市级统筹“五统一”。五是积极探索开展付费方式改革，力争一批病种按临床路径实现限额结算。

第三篇：医保局2020年下半年工作计划

医保局2020年下半年工作计划

（一）坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战

1.实现应保尽保。将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度及贫困人口疾病医疗补充保险覆盖范围。加强与扶贫、民政、残联等部门做好贫困人口身份的精准共享，合力做好贫困人口资助参保工作，建立专项台账，及时将贫困人口纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动、婚嫁、新生儿等原因导致的断保、漏保问题,确保贫困人口应保尽保。

2.加强贫困群众门诊特殊慢性病管理。协同县卫健委、县扶贫办和各乡镇，进一步压实结对帮扶干部、家庭签约医生工作责任，落实好“春秋两季组织县级医疗专家服务团队下沉乡镇集中办理、平时帮扶干部或家庭签约医生帮助办理”的贫困人口慢性病申办常态化机制。下放门诊特殊慢性病录入备案权限，缩短办理时限，提升贫困患者满意度。

3.做好“四道医疗保障线”政策向三重制度框架衔接和平稳过渡工作。根据上级部署，在年底前将“四道医疗保障线”平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架内。

（二）深入推进打击欺诈骗保专项治理

1.扎实开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。采取“线上线下”方式，坚持集中宣传和日常宣传相结合，开展医保政策进医院、进药店、进乡村、进园区，引导全社会共同守护基金安全。

2.强化社会监督员队伍建设。发挥好市级、县级社会监督员作用，赋予其监督权、建议权、激励权，为社会监督员开展工作提供和创造必要工作条件。

3.创新医保协议管理。结合异地就医、分级诊疗、门诊统筹、家庭医生签约服务等，引导和激励定点医药机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。

4.保持基金监管高压态势。零容忍、出重拳、狠打击，强化部门协同监管，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为，加强对贫困人口、敬老院老人等重点人群高住院率、小病大养、小病大治等问题治理，提高医保基金使用效率。

5.加强医疗保障信用管理。依托《XX市医疗保障信用管理暂行办法》，建立医保信用“红黑名单”，着力构建医疗保障信用体系，推进守信联合激励和失信联合惩戒。

（三）推进医保重点领域改革

1.改革医保支付方式。完善按病种付费病种、按床日付费制度，适时调整按病种付费和按床日付费的病种种类、付费标准，加快形成按病种、按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式付费方式。

2.落实药品耗材集中招采制度改革。做好国家组织药品集中采购试点扩围和第二批集中采购工作，落实和完善带量采购模式，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”，切实减轻患者药费负担。

3.改革基金审核机制。强化审核汇总职责，改革和优化审核、预警、纠错流程机制，建立每季度基金收支分析研判机制，构建基金精细化内控机制，确保基金稳健可持续运行。

（四）全面提升经办水平

1.打造过硬医保队伍。深入贯彻全面从严治党和“五型”政府建设要求，持续抓好习近平新时代中国特色社会主义思想学习贯彻，深化医保系统行风建设，着力整治“怕慢假庸散”作风顽疾，力戒形式主义、官僚主义，让为民、务实、清廉成为医保工作人员的鲜明底色。

2.打造优质医保服务窗口。把医保窗口迁至县行政服务中心，实现“一站式”服务，打造统一规范的窗口服务品牌。纵深推进“放管服”和“最多跑一次”改革，严格执行错时延时服务，简化办事申报材料，优化业务经办流程，最大限度方便企业和群众办事，努力把医保窗口打造成为展现XX“五型”政府建设和“四最”营商环境的重要窗口。

第四篇：医保局党风廉政建设工作总结

医保局党风廉政建设工作总结

年初以来，我局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，着眼党风廉政建没和反腐败斗争新形势，全面落实新时代党的建设总要求，深入贯彻市委、市政府关于党风廉政建设和反腐败工作的重要部署，以党员干部为重点，以完善制度为抓手，以强化监督为保证，围绕中心工作，落实党风廉政建设“两个责任”，推动各项重点工作落到实处。根据要求，现将2019年党风廉政建设主要情况汇报如下：

一、强化学习教育，党员干部廉政意识进一步提高

(一)重视廉政教育，提高廉洁自律意识

一是认真组织学习《中国共产党党内监督条例》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》等党内重要规章制度，要求参学对象扎实做好学习笔记、撰写心得体会。

二是将集中谈话和个别谈话相结合，坚持党员干部谈心谈话日常化，“扯袖子、咬耳朵”，及时了解干部思想动态，推动制度落实向一般干部延伸。

三是组织党员干部开展自查自纠、回头看等活动，提醒党员干部时刻保持警醒，做到“清白做官、干净做事”，做到“不碰红线、守住底线”，牢记全心全意为人民服务宗旨。

（二）加强制度建设，保证权力运行阳光透明

年初，我局制定了《党风廉政建设和反腐败工作主要目标任务分解》，局党支部书记、局长李震华与班子成员，班子成员与分管科室负责人分别签署了党风廉政建设承诺书，完成了领导干部个人有关事项报告工作，确保党风廉政建设责任到位。坚持“一岗双责”，明确职责任务、责任考核、责任追究等三个方面的具体内容，形成了局党支部统一领导，各科室负责人各司其责，机关干部积极参与的工作机制。开展了“经商办企业”清理自查、辞去公职或退(离)休干部在企业兼职(任职)情况自查、扶贫领域突出问题等专项整治工作，通过一级抓一级，层层抓落实，切实增强了医保部门反腐倡廉工作的针对性与有效性。充分发挥单位纪检监察作用，为业务工作做好前置预警以及过程监督，织密惩防体系建设网络。

(三)强化宣传力度，营造机关内部廉政氛围

一是广泛开展党风廉政和反腐败工作宣传教育，大力宣传党风廉政建设知识以及党风廉政建设成效，提高党风廉政建设工作的知晓率。

二是将发生在身边的典型案例对照《准则》《条例》进行深入解读，以案说纪，筑牢党员干部思想防线，为有效推进各项重点工作划出了“红线”、戴上了“紧箍咒”。

三是定期开展机关效能工作督查，以督导问责的方式，强化工作责任落实，确保党风廉政建设工作有序开展。

二、落实“两个责任”党风廉政建设成效进一步凸显

（一）狠抓“三个落实”，党组主体责任充分发挥

一是落实党支部主体责任，将党风廉政建设和反腐败工作与医保局中心工作结合起来，做到同谋划、同部署、同落实。认真贯彻落实中央八项规定精神，落实工作重点和要求，加强对党风廉政建设和反腐败工作的硬性约束。

二是明确党支部书记第一责任人职责，牢固树立责任意识、风险意识、落实意识，让廉政意识贯穿工作始终。在部门工作会议上部署党风廉政建设和反腐败工作，以身作则，管好班子，带好队伍，带头严格遵守规定，自觉接受社会监督，当好廉洁从政的表率。

三是落实“一岗双责”责任制。建立健全党政“一把手”负总责，班子成员各负其责的“一岗双责”责任制。按照“谁主管，谁负责”的原则，具体抓好分管领域的党风廉政建设工作，形成一-级抓一级、层层抓落实的工作态势。与班子成员、科室负责人签订廉政责任书，明确工作任务，确保工作落到实处。

(二)强化“四个监督”，纪检监督责任履行到位

一是完善局内部管理。我局结合实际情况，制定了党风廉政建设责任制和反腐败工作要点，认真贯彻落实《中国共产党廉洁自律准则》和有关干部监督制度，层层签订党风廉政建设责任书，进一步增强了全体党员干部廉洁从政意识，严格落实党风廉政建设责任制，要求班子成员切实履行“一岗双责”，领导干部人手一册填写工作日志。

二是坚持“五个不直接分管”和“三重一大”制度，对我局重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用等事项，坚持由党组会议研究决定，重点环节必须签字背书、留有痕迹。保证党风廉政建设责任制及时有效地实施。

三是加强督查工作。严格考勤制度，对干部职工上下班实行签到制，对人员在岗情况，不定时进行检查，并严格执行公务接待不饮酒制度，对在研项目实施过程中涉及干部的吃、拿、卡、要等中梗阻问题进行跟踪督查，确保服务对象满意。

三、坚持统筹兼顾，确保全局重点工作进一步推进

今年以来，在市委、市政府的正确领导下，我局牢牢把握发展主题，扎实推进医保工作发展，坚持发展与自律相促进。

(一)加强作风效能建设。大力弘扬勤俭节约风气，继续为群众提供优质高效服务，在抓好业务工作的同时，把作风效能建设和反腐倡廉建设寓于各项工作之中，严格查处发生在群众身边的“四风”和腐败问题，做到同部署、同检查、同落实。

(二)推进反腐倡廉工作。严格落实党风廉政建设责任，坚持统筹兼顾，逐级分解任务，明确责任。深入学xxx自治区及我市各项规定，开展领导干部廉洁自律工作，加强领导干部党性修养，坚持用严的标准、严的措施、严的纪律抓好党风廉政建设工作，做到思想不疲、劲头不松、措施不软。切实提高医保服务水平，为完成医保各项目标任务提供更加坚强的保障。

年初以来，我局在深化党风廉政建设、建立健全惩防体系方面做了一些工作，取得了一些成绩，但与上级和广大人民群众的要求相比，与新形势、新任务对党风廉政建设和反腐败工作的要求相比，还有一定差距。今后工作中，我局将继续落实党风廉政建设工作有关要求，以更加昂扬的斗志，更加有力的措施，以更加风清气正的环境，实现党风廉政建设和医保事业互促共进。

第五篇：医保局工作总结_2

医保局工作总结

XX县医保局以落实“民生工程”为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、XX年工作总结

(一)任务完成情况。

1.扩面情况。预计到XX年底，参加基本医疗保险71129人，完成市级目标任务的102%，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险,49036人参加城镇居民基本医疗保险。

2.征收情况。预计到XX年底，征收基本医疗保险费3424万元，其中：城镇职工基本医疗保险费1980万元，城镇居民基本医疗保险费1597万元。

(二)基金运行情况。

1.城镇职工基本医疗保险运行情况。预计到XX年底，全县登记城镇职工参保人员住院3450人次，审批门诊慢性特殊疾病1353人次，累计申报医疗费用3200万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用2452万元(其中支付住院医疗费2280万元，门诊慢性特殊疾病172万元)。

2.城镇居民基本医疗保险运行情况。预计到XX年底，全县登记城镇居民参保人员住院3870人次，审批门诊慢性特殊疾病37人次，累计申报医疗费用 1864万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用1212万元(其中支付住院医疗费1197万元，门诊慢性特殊疾病15万元)。门诊统筹费140万元。

(二)主要工作措施。

1.强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。今年以来，县医保局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企业参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。通过采取“政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作”的工作措施，居民医保工作全面开展。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视。年初，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。此外，还将居民医保工作列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局精心开展居民医保工作。

1、多种方式宣传引导参保。集中宣传。在电视宣传以领导专访、新闻报道为主，政策公示为辅进行宣传;阵地宣传。在定点医疗机构、定点药店、局内设置宣传专栏，方便居民了解政策;流动宣传。录制居民医保宣传磁带，在城区居民集中居住地流动播放，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。

2、多种措施提高参保。对参保人员实行动态管理，建立台帐与数据库，确保应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。

2.强化责任，以实施医改为重点，逐步解决就医问题。一是强化领导。将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推动医改工作。二是强化建设。不断完善医疗保险网络信息系统，建立了高效、简便的门诊统筹方式。目前，正在与县中医院开展县内及时结算试点，待时机成熟全面开展。同时，进一步加强了就医一卡通、异地就医等结算工作。三是转变支付。积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总额预付，减轻参保人员医疗费用。

3.强化征收，以突出稽核为核心，确保基金应收尽收。为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医疗保险参保基金稽核工作，以“五查五看”注重了稽核工作的质量和实效。一是查参保单位职工花名册、工资收入情况、财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、漏报等问题;二是查参保单位职工工资基数，看其是否足额缴纳了医保费;三是查缴费年限，看退休职工是否达到规定的缴费年限;四是查参保职工登记信息，看电子文档与实际纸质材料是否相符;五是查基金到位情况，看基金征收，医保信息系统数据是否一致。通过“ 五查五看”促使各单位医疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保。

4.强化监控，以抓漏堵源为措施，有效防止基金流失。一是加强基金支出源头的管理。定期不定期到定点医疗机构走访住院病人，严格入院时的人、证核对和平时的费用核对，有效防止了冒名顶替、搭车开药、挂床住院等违规现象发生;不断完善医保服务协议，要求定点医疗机构做到合理检查、合理用药，基本医疗保险药品备药率达到100%,在源头上减少了基金的浪费与流失;建立医疗机构竞争退出机制。对符合医保规定的各类医疗机构不分民营和私营，一视同仁，只要符合定点要求，一律准入，从而达到公平竞争，促使费用降低的目的，解决参保人员看病贵的问题。二是加强医保自身管理。针对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。三是加强门诊慢性特殊疾病的管理。实行“一年一复查”、“一年一办理”、“手册跟踪管理”的模式，进一步加强了门诊慢性特殊疾病“准入关”。

5.强化素质，以各类活动为载体，全面加强队伍建设。我局以“双年竞赛，三创实践活动”、“党风廉政建设”、“争先创优”等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，全面提升医保的外部形象。一是从严要求。结合工作特点，对工作人员制定了“四不准”

1、不准擅自更改参保单位和个人缴费基数及串通有关单位或个人隐瞒缴费基数，致使医疗保险基金流失;

2、不准利用工作职权吃、拿、卡、要;

3、不准帮助有关单位或个人以冒名顶替的手段骗取、套取医疗保险基金;

4、不准在公共场所与服务对象滋事打架，严重损害单位形象。二是加强内控。出台了内部岗位控制制度，用于内部管理与监督，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，防范廉政事故的发生。三是提升服务。以“三优文明窗口”的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以“五个一”(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)提升服务质量。

(三)存在主要问题。

1.城镇居民医疗保险扩面难度加大。一是自愿参保原则，出现有病参保，无病不参保现象，二是城镇居民个人缴

费额比新农合高,存在攀比心，影响了参保的积极性。

2.城镇职工医疗保险基金难以运转。由于我县缴费基数低，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，住院人员大额住院费用日益增大，医保待遇大幅提升，极大地削弱了基金抗风险能力。

3.全县公务员医疗补助制度尚未实施。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处，极大地损害了公务员的权益，给社会稳定带来了不稳定的因素。

4.结算模式滞后制约了医疗保险发展。目前，我县未开展及时结算工作，定点医疗机构未全部实现联网结算，对一些医疗机构违规行为不能及时发现，导致医疗保险基金流失。

二、XX年工作要点

XX年，县医保局将按照县委、县政府和上级业务部门的工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持改善民生，加快实现人人享有基本医疗保障的步伐，牢牢把握医药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提高保障水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点，全面完成各项工作任务。

(一)强化宣传，扩大覆盖，努力实现全民医保。

1.加强宣传措施。采取电视台、黑板报、宣传资料、公开信等多种方式宣传医疗保险政策，引导企业事业单位参加医疗保险的积极性和自觉性，逐步转变城镇居民对医疗保险的认识，不断扩大医疗保险覆盖范围。

2.扩大覆盖范围。一是有序推进职工医保。将私人企业、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员作为职工医保扩面工作的重点，力求参保人数达 23093，新增1000人，取得新突破。二是强力推进居民医保。1.争取居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，专门召开会议要求各乡镇和教育部门务必高度重视居民医保工作，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。2.将居民医保工作，纳入政府民生工程，实行目标考核，增强各经办机构的工作主动性和实干性，整体推进城镇居民医疗保险工作有序开展。3.积极与县民政局联系，对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人，创造条件帮助他们参保, 力求参保人数达51011人，新增XX人，实现居民医保全覆盖。

(二)强化领导，完善体系，努力提高医疗待遇。

积极向政府汇报工作，加大医保投入，安排预算资金，实施公务员医疗补助制度，减轻公务员医疗费用个人负担，提高公务员医疗待遇。

(三)强化责任，提高基数，解决基金难以运转。

1.规范缴费基数。加强《社会保险法》的宣传力度，增

强各参保单位对医疗保险的认识，严格按照《XX市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，要求各参保单位缴费基数不得低于全市上职工平均工资。

2.加大投入力度。积极向政府汇报工作，加大财政投入，对各预算单位按基本工资加津补贴预算医疗保险费。

3.开展稽核工作。针对一些缴费标准较低、参保人员变化异常的单位进行重点稽核，以“五查五看”方式，提高单位缴费基数，做到人员应保尽保。

4.加大征收力度。一方面发放缴费通知单，主动到单位进行征收。另一方面积极与财政协商，按月代扣医疗保险费，保证基金按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。

(四)强化监督，狠抓源头，有效防止基金流失。

1.加强“两定”管理。定点医疗机构和定点零售药店是医保基金支出源头，我局将采取以日常巡视检查、集中检查、专项稽核和年终考评等为主要内容进行监督管理，进一步规范医药行为。在日常工作中，以“八不准”全面控制定点医疗单位违规行为。对定点医疗机构要求，不准有意不核实患者医保身份，造成冒名顶替;不准将非报销药品或物品篡改为医保目录内药品记账;不准将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为可支付项目报销;不准“搭车”开药、超量开药、故意套药甚至倒卖药品;不准出具虚假医学证明，虚假基本医疗、工伤、生育保险有关审核与报销材料;不准篡改或编造医疗文书，将应由第三人负担的住院费用纳入医保报销;不准制造各种住院假象，实际为病人提供完全挂床治理甚至是无中生有的挂名住院;不准虚记虚报费用，虚开收据。对定点零售药店要求，不准经营日常用品、健身器材等;不准刷卡销售医保药品目录以外的药品、医疗器械、保健品等;不准销售假冒、伪劣、过期药品;不准出现刷卡购药与现金购药同药不同价的现象;不准异常购药;不准刷卡时变相提取现金或虚开发票;不准为非定点药店提供刷卡结算;不准将定点零售药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营。以“八不准”全面控制医保定点机构违规行为，遏制弄虚作假等现象发生。

2.加强内部管理。进一步修订和完善内部控制制度，坚持岗位轮换，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。在医疗费用审核过程中严格坚持“三审制”(即：初审、复审、审签)，保持公平、公正、公开审核。基金的支出管理上，做到严格把关，转变以往事后监督为事中或事前监督，保证基金的合理使用。

(五)强化服务，夯实基础，推动工作上新台阶。

1.推进及时结算。进一步完善好网络系统，解决好医保服务器的数据维护问题。同时，要求各定点机构做好医保药品对码工作，全面推进医保及时结算工作，让参保居民享受到像新农合那样在医院就能报账的快捷服务。

2.建立专家队伍。对定点医疗机构既要加强管理，又要充分利用各医院的人才资源，发挥专家的作用，建立一支与医保有联系的专家队伍，加强对慢性特殊疾病及病人的住院管理。

3.加强自身建设。以各种活动为载体，进一步密切干群关系，提高服务水平，推动医保工作科学发展,全面提升医保形象。加强思想政治教育，提高队伍政治素质;加强职业教育，切实改进工作作风;加强教育培训，提高政策水平。同时，以“三优文明窗口”的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以“五个一”(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)全面提升服务质量。