仲裁协议书的标准

第一篇：仲裁协议书的标准

仲裁协议书范本

一、现将仲裁协议书的制作要点介绍如下：

1．首部。

（1）注明文书名称；（2）协议仲裁的当事人双方基本情况。

2．正文。

（1）请求仲裁的意思表示；（2）选定的仲裁委员会；（3）提请仲裁的事项。

3．尾部。

（1）当事人双方签名、盖章；（2）订立仲裁协议日期。

4．制作仲裁补充协议书的要点是：（1）文书名称；（2）补充协议由来；（3）补充内容；（4）当事人签名、盖章；（5）补充协议订立日期。

二、格式：

【格式一】

仲裁协议书

当事人：

当事人：

当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：

（1）

（2）

（3）

当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）：

法定代表人： 法定代表人：

地址： 地址：

签字（盖章）签字（盖章）：

年 月 日

【格式二】

仲裁协议书

根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请 仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）：

法定代表人： 法定代表人：

签字（盖章）签字（盖章）：

年 月 日 年 月 日

范例

仲裁协议书

甲方：××公司。

住所：xxx市西路××号。

法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。

乙方：北京××局××公司。

住所：xxx市北路××号。

法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。

双方于xx年3月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润；又实际联营半年多，仍未见利润。有鉴于此，双方一致同意选择xxx仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。双方一致接受xxx仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。

第二篇：仲裁协议书

仲裁协议

甲方：XX省XX市贸易公司

地址：XX省XX市XX路XX号

法定代表人：王XX职务：经理

乙方：XX省XX有限公司

地址：XX省XX县XX路XX号

法定代表人：于XX职务 ：经理

当事人双方自愿提请XX市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于1999年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择XX市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：XX贸易公司(盖章)乙方：XX县XX公司(盖章)

法定代表人：王XX法定代表人：于XX

第三篇：仲裁协议书

（1）注明文书名称；（2）协议仲裁的当事人双方基本情况。

2．正文。

（1）请求仲裁的意思表示；（2）选定的仲裁委员会；（3）提请仲裁的事项。3．尾部。

（1）当事人双方签名、盖章；（2）订立仲裁协议日期。

4．制作仲裁补充协议书的要点是：（1）文书名称；（2）补充协议由来；（3）补充内

容；（4）当事人签名、盖章；（5）补充协议订立日期。

二、格式：

【格式一】

仲裁协议书

当事人：

当事人：

当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：

（1）

（2）

（3）

当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

地址：地址：

签字（盖章）签字（盖章）：

年月日

【格式二】

仲裁补充协议书

根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。

当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

签字（盖章）签字（盖章）：

年月日年月日

三、举一范例供制作时参考：

仲裁协议书

甲方：××省××有限公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：A职务：经理

乙方：××省××县××经贸公司

地址：××省××县××路××号

法定代表人：B职务：经理

当事人双方愿意提请××市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于××年××月签订××合同。合同履行中，因买方对卖方提供的××的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。故双方一致同意选择××市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉××的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：××有限公司乙方：××县××经贸公司

（盖章）（盖章）

法定代表人：A法定代表人：B

××年××月××日

第四篇：仲裁协议书【热门】

仲裁协议书【热门】

在现在的社会生活中，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编帮大家整理的仲裁协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

仲裁协议书1

当事人：

当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：

（争议的事项）

（1）……

（2）……

（3）……

当事人名称：当事人名称：

地址： 地址：

签字（盖章）： 签字（盖章）：

（注意：仲裁机构的名称一定要准确。）当事人：

仲裁协议书2

申请人：_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

被申请人：_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由_______承担所有的医疗费用_________元；

2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由_______一次性支付_______现金_______元；

2、在_______年___月___日前，由_______为_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）________

调解员（签名）________

_______年____月_____日

仲裁协议书3

甲方：_______省_______贸易公司

地址：_______省___市___路___号

法定代表人：王______职务：经理

乙方：_______省___县___路___号

法定代表人：于______职务：经理

当事人双方愿意提请___市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：……

双方于______年______月签订购销_________合同。合同履行中，因买方对卖方提供的_________的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。双方一致同意选择___市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉_________的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

附：

仲裁协议书，是当事人双方在争议发生前或争议发生后，达成的将争议提交仲裁委员会仲裁的书面协议。仲裁协议书是仲裁机构办理案件的法律依据。

仲裁协议书的结构一般由标题、正文和结尾三部分组成：

①标题。它是全文的眉目，语言要高度概括。一般写法有三种：

第一种写法，争议者加文种。

第二种写法，内容加文种。

第三种写法，只写文种。如“仲裁协议”。

②正文。它是全文的主干部分，又是仲裁机关据此审理案件的可靠依据，要求实事求是地将所有争议问题写清楚。

第一，开头：写明因什么间题引起的争议。

第二，中间：双方各自的意见和见解是什么，提交何地、何机构进行仲裁。

第三，最后：双方的共同要求是什么，包括确定仲裁程序规则，明确仲裁裁决的效力，协议多少份，各执几份。

③结尾。双方各自署名盖章，并具日期。

仲裁协议书4

甲方：___________________

乙方：(身份证号码：)___________________

乙方于______年______月到甲方处工作，至______部门工作，______年离开工作岗位至今。

现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付_________元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。

甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

甲方(盖章)：___________________

乙方(签字)：___________________

____年___月__日

仲裁协议书5

甲方：xxxxxx有限公司

乙方：xxxxxxx有限公司

甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方xxxxx纠纷一案，双方自愿达成如下协议：

甲乙双方因万xxxxxxx申请仲裁一案，由乙方支付给甲方x元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担x元，由乙方承担x元。支付方式：

一、乙方应于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方应于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方x元。

如乙方未按时提供相关x材料给甲方，则乙方应于xx年x月x日前支付给甲方x元。

二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的xx手续。

三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；

三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和 1

理由；

四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。

甲方：

委托代理人：

乙方： 委托代理人：

仲裁协议书6

甲方：赣州市南康区劳动人事争议仲裁委员会

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》等民事法律法规，本着平等、自愿的原则，经甲乙共同协商一致，达成如下协议，供双方共同遵守。

第一条 为缓解劳动人事争议仲裁办案力量不足的突出矛盾，甲方同意聘任乙方为甲方的兼职仲裁员，并向乙方发放聘书。

第二条 聘期为一年。聘期满后根据需要和乙方的考核情况可以续聘。

第三条 甲乙双方之间建立的是劳务关系，并非劳动关系，故双方间的法律关系不受劳动法律法规调整，甲方无需为乙方缴交工伤、医疗、生育、失业、养老保险及住房公积金，也无需根据劳动法律法规等规定支付乙方津贴、补贴、奖金等劳动待遇。

第四条 聘期内，乙方享有以下权利：

(一)有权使用甲方提供的办案所需的办公场所(主要为仲裁庭和办公室)，办公设备(如电脑、打印机、电话等);

(二)根据办案数量和质量获得劳务费。

劳务费标准根据《江西省劳动人事争议兼职仲裁员管理办法(试行)》规定为每人每案200元，若聘期内上级通过有关规定对办案补助标准进行调整的，乙方的办案劳务费根据规定同步调整。

(三)依法依规进行办案，有权拒绝聘任单位及其他相关单位及其领导发出的有违法律法规的指令。

(四)享有与甲方专职仲裁员同等的培训、受教育的权利。

(五)在不违反法律法规的情况下，根据甲方指导，自行安排有关文书的送达、开庭及书写法律文书的时间。

(六)在聘期内，若甲方不按规定或约定支付劳务费、不按要求提供办案所需必要条件的，乙方可单方解除本协议。

第五条 聘期内，乙方应承担以下义务：

(一)聘任期间不得在本区劳动人事争议仲裁委员会处理的案件中担任代理人。

(二)在法律规定的时限内根据法定标准和甲方指定的合理标准办结甲方交办的案件。

(三)乙方在办案时需独立完成以下工作后方可结案：

1、从甲方立案人员中接受案件并签名确认：

2、根据甲方指导安排案件开庭时间及法定期限内完成申请书副本、开庭通知书及答辩通知书等文书的送达事宜;

3、在庭审中以仲裁员身份参与审理案件;

4、书写调解或裁决法律文书;

5、依法将调解或裁决法律文书送达至相关当事人;

6、根据上级规范性文件及甲方指定的合理标准将案卷进行归档。

(四)乙方在办案过程中，应爱护和合理使用办案场所及相关物品，若因故意或重大过失造成场所或物品毁坏的，应照价赔偿。

(五)维护甲方名誉和荣誉，若因乙方的不当言行给甲方造成不良影响的，应通过赔礼道歉等方式以恢复甲方名誉或荣誉等。

第六条 乙方有下列行为之一的，甲方可视情节轻重予以批评教育或解除聘任合同：

(一)严重违反庭审纪律的;

(二)无正当理由未能在规定审理期限内完成办案任务的;

(三)因工作失职造成仲裁案件材料被盗、丢失、损毁的;

(四)无正当理由未参加仲裁员培训的;

(五)其他不认真履行仲裁职责的行为。

第七条乙有下列情形之一的，甲方可随时单方予以解聘：

(一)因个人原因不宜继续担任兼职仲裁员;

(二)聘期内未能完成办案任务的;

(三)有《劳动人事争议仲裁组织规则》第32条规定的行为，且情节严重的;

(四)在聘期受到刑事处罚、劳动教养及有玩忽职守、滥用权等严重违法违纪行为的。

因上述第(三)、(四)项原因解聘的.兼职仲裁员，甲方今后不再聘任。

第八条解聘由甲方的办案机构仲裁院提出，报经甲方同意后予以解聘。甲方对被解聘的兼职仲裁员，给予书面通知并说明理由。

第九条按月支付兼职仲裁员的办案劳务费。以当月结案数为计算基数，当月劳务费于次月的20日前予以发放。

第十条甲方为乙方购买人身意外伤害保险，乙方在办案或从事与办案有关的事宜时以及因其他意外事故受到伤害的，保险赔付责任外的损失甲方不再负担。

第十一条本协议自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲方双方各执一份，具有同等效力。协议未尽事宜，适用《江西省劳动人事争议兼职仲裁员管理办法(试行)》等规范性文件的有关规定，有关规范性文件未作规定的，可由甲乙双方协商一致后形成补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

甲方(盖章)

负责人(签字)：

年 月 日

乙方(签字：

年 月 日

仲裁协议书7

申请人：___酒业有限责任公司

地址：___省___市___路___号

法定代理人：田_____，董事长

被申请人：___有限责任公司

地址：___省___市_____路___号

法定代表人：周___，总经理

申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，20___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的___牌白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人____牌白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20___年___月___日，数量为100件。被申请人于20___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。20 ____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：

一、解除20 ___年___月____日签订的《购销合同》。

二、被申请人退还未售出的_____牌白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。

三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。

四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还_____牌白酒的当日以现金方式支付。

五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

申请人：_____酒业有限责任公司

法定代理人：田_______________

被申请人：_______有限责任公司

法定代表人：周____________________年_______月_______日

仲裁协议书8

甲方：______有限公司

乙方：_______有限公司

甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方_____纠纷一案，双方自愿达成如下协议：

甲乙双方因万_______申请仲裁一案，由乙方支付给甲方_元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担_元，由乙方承担_元。支付方式：

一、乙方应于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方应于__年_月_日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方_元。

如乙方未按时提供相关_材料给甲方，则乙方应于__年_月_日前支付给甲方_元。

二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的__手续。

三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的_元；

三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和理由；

四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人：

仲裁协议书9

申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。

被申请人：XXX公司。

法定代表人：XXX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人： 被申请人

年 月 日 年 月 日

仲裁协议书10

甲方：********公司，法定代表人：***，住址：******。乙方： ***，身份证号： ***，联系电话：***。住址：***。

甲、乙双方就***相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 甲方一次性支付乙方人民币共计***元整（大写：***元），此费用包括但不限于包括***费***元、***费***元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款项。

第二条 甲方同意于本协议生效次日起***个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具合法收据。

第三条 乙方***(或其代理人***)系***，系完全民事行为能力人并承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。

第四条 在甲方依本协议约定付清全部款

项后，甲、乙双方之间就***相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所签订的协议及所涉及的对案件事实的意见，不得在其后的诉讼或仲裁中作为对甲方不利的证据。

第六条 除本协议另有约定外，任何一方未经双方书面协商一致不得单方修改或解除本协议。

第七条 甲、乙双方须严格遵守本协议。任何一方不得违反本协议的约定。否则，违约方须向守约方支付￥100000元的违约金作为补偿。

第八条 乙方身份证复印件、领取款项签字表或收据作为本协议的附件。本协议的附件与本协议具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第九条 本协议的生效、修改、解除、解释等适用中华人民共和国现行的法律法规。本协议在签署、履行等过程中出现的任何争议，均由双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向北京市朝阳区人民法院起诉。

第十条 本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方：

授权代表： 授权代表：

年 月 日 年 月 日

仲裁协议书11

申请人：__X，男，汉族，19__X年6月7日出生，住__X省__X县__X镇__X村__X号，系死者__X之子。

被申请人：__X公司。

法定代表人：__X，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认__X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属__X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X镇__X高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证__X其他亲属同意该协议书，否则由__X承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__X市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：年月日

被申请人：年月日

仲裁协议书12

甲方(公司)：

乙方：(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

仲裁协议书13

申请人(甲方)：___________________________________________。

被申请人(乙方)：_________________________________________。

本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：

__________________________________________________________________、______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________。

协议内容：

1.______________________________________________________________;

2.______________________________________________________________;

3.______________________________________________________________;______________________________________________________________。

本调解协议由双方当事人签字或者盖章，经调解员签字并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。

申请人：(签字或盖章)___________________

被申请人：(签字或盖章)___________________

调解员：(签字)_________________、_____________________

劳动争议调解委员会：(盖章)

签订日期：____年___月__日 ____年___月__日

仲裁协议书14

仲裁《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签定的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。

当事人： 当事人：

签名（盖章）： 签名（盖章）：

日期： 日期：

仲裁协议书15

甲方：(姓名或者名称、住址)

乙方：(姓名或者名称、住址)

甲、乙双方就(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：如果双方在履行一合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委员会一份。本协议自双方签字之日起生效。

甲方：(签字、盖章)

乙方：(签字、盖章)

__年__月__日

注：仲裁是指由仲裁机关对当事人之间的合同和其他财产权益纠纷进行公断，它是处理这类纠纷的途径之一。我国《仲裁法》规定，对婚姻、收养、监护、扶养、继承、纠纷和依法应当由行政机关处理的行政争议不能仲裁。根据《仲裁法》的规定，仲裁必须经当事人双方的意思表示-致，而且要有书面的仲裁协议，明确的仲裁组织，仲裁机构才能受理。因此，仲裁协议必须具备三个方面的内容才是台法有效的。一是当事人双方必须有仲裁的意思表示;二是必须明确仲裁的事项;=是应有明确的仲裁机构。如果协议中明确两个仲裁机构，则该协议是无效的，当事人应重新约定;如果协议中未明确具体的仲裁组织，则该仲裁协议也是无效的。因此，仲裁协义作为仲裁的前提，应当由当事人双方提供。否则仲裁委员会不得接受仲裁。当事人在合同中增加仲裁条款，依据仲裁条款，仲裁委员会也可以受理。

第五篇：仲裁协议书

仲裁协议书

仲裁协议书1

甲方：___，性别：___，___岁，___年___月___日生。

乙方：____有限公司，地址，___。

法定代表人：李四，总经理，电话___。

甲方于___年11月进入乙方单位工作，于___年___月至___年___月期间担任客户经理工作，月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期间担任演艺督导工作，月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。___年___月___日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理(___)蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方___文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：

1、乙方___文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计___元，与___年___月___日当日一次性付清;

2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求;

3、双方之间就本案无其他争议;

4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方：___乙方：______

日期：___日期：______

仲裁协议书2

甲方：___________________

乙方：(身份证号码：)___________________

乙方于______年______月到甲方处工作，至______部门工作，______年离开工作岗位至今。

现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付_________元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。

甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

甲方(盖章)：___________________

乙方(签字)：___________________

____年___月__日

仲裁协议书3

一、仲裁协议

仲裁协议是指双方当事人表示自愿将他们之间的发生的财产争议，提交仲裁机构仲裁裁决的一种书面意思表示。它是仲裁机构取得对该案件管辖权的依据，也是排除法院司法管辖权的依据。

仲裁协议的法律特征是：一是双方当事人的自愿，如果是一方的意思表示，他方提出异议的，则协议仲裁就不成立;二是双方当事人可以事先约定，也可以事后约定将双方的争议交由仲裁机构裁决;三是仲裁协议必须是书面的而不是口头的。

仲裁协议的形式主要有三种，即合同中的仲裁条款、仲裁协议书和其他书面方式。

仲裁条款是比较普遍的一种方式，一般是在主合同中写明合同发生纠纷提交某某仲裁机构进行仲裁。仲裁条款既是合同的组成部分，同时又具有相对的独立性。仲裁条款不因合同的无效或者部分无效而无效。即使合同无效，仲裁条款仍然是有效的。这就是仲裁条款的相对独立性的具体体现。

仲裁协议书是指双方当事人表示将纠纷交由仲裁机构仲裁的书面文件。其他书面形式主要指双方当事人的来往信函、传真、电报等书面材料。比如，某企业与某公司发生经济纠纷后，企业发出一份传真告知公司，该纠纷可以向某仲裁机构仲裁。公司回电认为可以。则企业可以向某仲裁机构申请仲裁。

一份合法有效的仲裁协议应当包括以下三个方面的内容：

第一，请求仲裁的意思表示，即双方当事人一致同意将他们之间已经发生的或者可能发生的纠纷争议提交仲裁机构依法仲裁的共同意思表示。

第二，仲裁事项，即双方当事人提交仲裁机构仲裁的`争议范围。仲裁事项的约定，应当符合法律的规定。超出法律规定范围的仲裁事项，仲裁机构不能受理。仲裁事项必须订得全面、概括而且明确，不可遗漏。一方当事人实际提请仲裁的争议和仲裁机构受理的争议，都不得超越仲裁协议中所规定的提交仲裁的事项。

第三，选定仲裁委员会，即双方当事人必须在协议中明确由哪个仲裁委员会来仲裁，不能选择两个或者两个以上的仲裁委员会。涉外仲裁可以选择中国的仲裁机构，也可以选择其他国家的仲裁机构，比如伦敦仲裁院、斯德哥尔摩仲裁院等。

二、仲裁协议的效力

第一，仲裁协议的法律效力不仅及于双方当事人，而且对仲裁机构行使仲裁权和法院对特定案件行使管辖权都产生一定的效力。对当事人来讲，必须接受仲裁管辖;对仲裁机构来讲，必须负责裁决协议规定的仲裁事项;对法院来讲，不能行使对仲裁案件的司法管辖权。但是如果仲裁协议约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的，或者无民事行为能力人或者限制民事行为能力人订立的仲裁协议，或者一方采取胁迫手段迫使对方订立仲裁协议的，则该仲裁协议无效，当事人一方仍然可以重新协商仲裁或者直接向人民法院起诉。

第二，仲裁协议对仲裁事项或者仲裁委员会没有约定或者约定不明确的，当事人可以补充协议;达不成补充协议的，仲裁协议无效。例如，某机电公司与商贸公司在合同中约定：“如发生纠纷，任何一方均可向北京仲裁委员会或者中国国际经济贸易仲裁委员会申请仲裁，裁决结果对双方有约束力。”由于双方约定了两个仲裁机构，属于约定不明确，当事人如不能从两个仲裁机构中选定一个，则该仲裁协议就是无效的。

第三，仲裁协议独立存在，合同的变更、解除、终止或者无效，不影响仲裁协议的效力。当事人对仲裁协议的效力有异议的，可以请求仲裁委员会做出决定或者请求人民法院做出裁定。一方请求仲裁委员会做出决定，另一方请求人民法院做出裁定的，由人民法院裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议，应当在仲裁庭首次开庭前提出。

三、仲裁协议书的格式

甲方________(姓名或者名称、住址)

乙方________(姓名或者名称、住址)

甲乙双方就________(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：

如果双方在履行______合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______仲裁委员会一份。

本协议自双方签字之日起生效。

甲方：_____(签字、盖章)

乙方：_____(签字、盖章)

_______年______月______日

仲裁协议书4

甲方：__省__市贸易公司

地址：__省__市__路__号

法定代表人：__ 职务：经理

乙方：__省__县__路__号

法定代表人：于__ 职务 ：经理

当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于______年______月签定购销鲜蘑合同。

在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：__贸易公司（盖章） 乙方：__县__公司（盖章）

法定代表人：__ 法定代表人：

______年______月______日 ______年______月______日

仲裁协议书5

申请人：_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

被申请人：_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由_______承担所有的医疗费用_________元；

2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由_______一次性支付_______现金_______元；

2、在_______年___月___日前，由_______为_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）________

调解员（签名）________

_______年____月_____日

仲裁协议书6

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：

一、甲、乙双方的劳动合同自年月日解除。

二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。

三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。

四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。

五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的。权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。

六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式(包括但不限于诉讼、投诉等)向乙方主张任何权利。

七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式(包括但不限于诉讼、投诉等)向甲方主张任何权利。

八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金元整。

九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。

十、本协议经甲乙双方签字(盖章)后生效。

十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：

乙方签字：

法定代表人或委托人(签章)：

年月日

仲裁协议书7

甲方：__________

乙方：__________，性别__________，__________岁，生于__________，住址：__________身份证号码：__________

经人介绍，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，从事杂活顺便给工人做饭。__________月__________日上午__________时，乙方在工地北面马路上干活时，头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力导致腿骨折、韧带断裂，后乙方被送往小店人民医院，经医院诊断为：左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离，又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术，现病情基本稳定，生活起居能够自理，医生建议回家修养。

双方依照相关法律法规之规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：

一、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。

二、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元(陆万元整);

三、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金60000元(陆万元整);

四、甲方履行完毕给付义务后，乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼;

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。

甲方(签字)：__________乙方(签字)：__________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

见证人(签字)：__________

签订地点：__________

仲裁协议书8

甲方：____________________

乙方：____________________

根据《中华人民共和国律师法》和有关律师代理业务收费管理办法的规定，经甲、乙双方友好协商，达成协议如下：

一、甲方委托乙方并指定_______律师、_______律师作为甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。

二、委托事项

作为甲方的委托代理人代理甲方调查、了解有关情况并拟定有关甲方与_____纠纷案的解决方案以及提起、进行并完成甲方与_____的仲裁活动。

三、委托权限

甲方授权乙方在合同第四条约定的委托期限内享有以下权利：

1.调查、收集与本案有关的证据材料；

2.参加调解工作；

3.出庭参加仲裁；

4.查阅、复制并保留与委托事项有关的材料。

5.拟定有关解决纠纷的方案

四、委托期限

自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事项或甲方解除对乙方的委托之日止。

五、代理费的支付

甲方同意向乙方支付代理费_____元，支付方式为：___________________________

六、甲方的权利、义务：__________________________________________________

七、乙方的权利、义务：__________________________________________________

八、其它约定：__________________________________________________________

九、本合同一式三份，自双方签字，盖章后生效。

甲方：____________________乙方：____________________

法定代表人:_______________法定代表人：______________

时间：_____年_____月____日时间：_____年_____月____日

仲裁协议书9

甲方：XX省XX市贸易公司

地址：XX省XX市XX路XX号

法定代表人：王XX 职务：经理

乙方：XX省XX县XX路XX号

法定代表人：于XX 职务 ：经理

当事人双方自愿提请XX市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择XX市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：XX贸易公司(盖章)

乙方：XX县XX公司(盖章)

法定代表人：王XX

法定代表人：于XX

仲裁协议书10

甲方(赔 偿 人)：_____

乙方(被赔偿人)：_____ (身份证)

“事故时间” 号轮与 号轮在九江长江大桥下游1300m左右发生碰撞，造成 号轮船员向德清(“家庭住址”;身份证号)落水。经多方打捞未果，相关部门根据国家有关规定宣布其事实上死亡。“认定时间”经九江新港海事处认定：_____在此次水上交通事故中， 号轮负主要责任， 号轮负次要责任。经事故双方责任人进行协商一致，依据《安徽省水上交通事故处理条例》达成以下赔偿协议：_____

一、甲方一次性赔偿乙方共计人民币肆拾柒万元整(￥：_____ 元)。

二、以上赔偿金内容(含)：_____丧葬费、死亡赔偿金、误工费、被抚养人生活费、交通费、打捞费、住宿费等乙方所主张的一切权利和费用。

三、此次交通事故中所涉及的船舶修理，甲乙双方各自负责。

三、以上款项一次性支付后，甲、乙双方均不得反悔。乙方签字盖章后，等同认可放弃一切主张上诉中华人民共和国境内的各级人民法院，政府和劳动部门的权利。

四、双方再无任何其它争议和主张。

五、本协议一式三份，双方各执壹份，交有关部门备案一份，自签字之日起生效。

甲 方：_____ 乙 方：_____

签约代表人：_____签约代表人：_____

盖 章：_____ 盖 章：_____

时 间：_____ 年 月 日 时 间：_____ 年 月 日

仲裁协议书11

甲方：XXXXXXXX公司，法定代表人：XXX，住址：XXXXXX。

乙方： XXX，身份证号： XXX，联系电话：XXX。住址：XXX。

甲、乙双方就XXX相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 甲方一次性支付乙方人民币共计XXX元整（大写：XXX元），此费用包括但不限于包括XXX费XXX元、XXX费XXX元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款项。

第二条 甲方同意于本协议生效次日起XXX个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具合法收据。

第三条 乙方XXX(或其代理人XXX)系XXX，系完全民事行为能力人并承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。

第四条 在甲方依本协议约定付清全部款

项后，甲、乙双方之间就XXX相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所签订的协议及所涉及的对案件事实的意见，不得在其后的诉讼或仲裁中作为对甲方不利的证据。

第六条 除本协议另有约定外，任何一方未经双方书面协商一致不得单方修改或解除本协议。

第七条 甲、乙双方须严格遵守本协议。任何一方不得违反本协议的约定。否则，违约方须向守约方支付￥元的违约金作为补偿。

第八条 乙方身份证复印件、领取款项签字表或收据作为本协议的附件。本协议的附件与本协议具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第九条 本协议的生效、修改、解除、解释等适用中华人民共和国现行的法律法规。本协议在签署、履行等过程中出现的任何争议，均由双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向北京市朝阳区人民法院起诉。

第十条 本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方：

授权代表：

授权代表：

年 月 日

年 月 日

仲裁协议书12

甲方：________

住所：____________

法定代表人：________

委托代理人：____________

乙方：________

住所：________

法定代表人：________

委托代理人：________

上述双方当事人曾于____年__月__日就综合楼工程签订了《__市建设工程施工合同》(合同编号为：____)。现双方一致确认凡因该施工合同所引起的或与该合同有关的任何争议，均提请__仲裁委员会按照该支仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

上述合同中对争议解决方式的约定如与本协议有不一致之处，以本协议为准。

本协议签订地点为__省_市。

本协议自双方委托代理人签字并加盖公章之日起生效。

甲方：______建筑工程公司(加盖公章)

委托代理人：___(签字)

____年__月__日

乙方：______机械总公司(加盖公章)

委托代理人：___(签字)

____年__月__日

仲裁协议书13

申请人：XXXXXX（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

被申请人：XXXX（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

纠纷简要情况：XX年XX月XX日晚XX时左右，申请人XXXX在被申请人XXXX开办的XXXX拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计XXXX余元。哈XXXX拒绝为其支付医疗费用。XXXX在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由XXXX承担所有的医疗费用XXXXXX元；

2、XXXX与XXXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由XXXX一次性支付XXXX现金XXXX元；

2、在XXXX年XX月XX日前，由XXXX为XXXX付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）XXXX

调解员（签名）XXXX

XXXX年XX月XX日

仲裁协议书14

申诉人：周xx，男，白族，1980年7月21日出生，住______

委托代理人：王xx，律师，委托权限为一般授权代理。

被诉人：xx有限公司。

住所：昆明市。

法定代表人：鲁xx，xx有限公司董事长。

委托代理人：王xx，律师，委托权限为特别授权代理。

委托代理人：普xx，xx有限公司员工，委托权限为一般授权代理。

申诉人雷xx诉云南路桥股份有限公司劳动争议一案，在本案审理过程中，经申诉人与被诉人协商，自愿达成以下调解协议：

一、20xx年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数，对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。

二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元

三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。

四、20xx年5月起至7月止的社会保险费的缴纳由被诉人负责。

五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。

本调解书一经双方当事人签收，即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的义务的，另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。

首席仲裁员:xxx

仲裁协议书15

申请人： ，男，汉族，年 月 日出生，住 省 县 镇 村 号，系死者 之子。

被申请人： 公司。

法定代表人： ，职务： 经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认 与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属 与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为 于 年 月 日在 省 市 路 镇 高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证 其他亲属同意该协议书，否则由 承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份， 市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人： 年 月 日

被申请人： 年 月 日