民政建立县级优抚对象医保制度探讨

第一篇：民政建立县级优抚对象医保制度探讨

民政部、人力资源社会保障部、卫生部、财政部《关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知》（民发［2008］152号）明确要求今年9月底前要普遍建立起县（市、区）一级的优抚对象医疗保障制度，这将成为惠及全体重点优抚对象的一项实实在在的医疗待遇保障政策，使重点优抚对象存在的“治病难”问题从保障机制和具体政策上有解决的措施和办法。当

前，正直开展建立优抚对象医疗保障制度的关键时期，如何依据有关规定建立起县（市、区）一级政策性、持续性、可操作性都较强的优抚对象医疗保障制度，是值得研究和探讨的一个十分重要的问题。否则，既不能体现出制度的保障力度和长效机制，导致执行难，又容易引发一些社会矛盾，成为新的不稳定因素。

一、政府领导要高度重视，把保障优抚对象医疗待遇作为一项重要的民生政策抓紧抓实

《优抚对象医疗保障办法》所规定享受医疗保障待遇的优抚对象，是优抚群体中的重点人群，是一个曾经对保卫祖国、维护和平作出牺牲和突出贡献的群体、一个年迈体弱多病的群体，他们当中绝大多数人家境贫困、无钱治病，理应得到政府的特殊关怀和照顾，这是政府进一步支持国防和军队建设与和谐社会建设的应有之责。

在建立优抚对象医疗保障制度的整个过程中，政府领导要履行四个方面的职责。一是领导职责。要把建立优抚对象医疗保障制度纳入重要意识日程，认真听取有关部门的情况汇报，掌握建立优抚对象医疗保障制度的政策依据和方式方法，及时安排部署，抓住重点，审理制度的科学性、保障性和可操作性，组织及时实施制度。二是协调职责。要牵头落实有关部门的具体工作职责和任务，整合本行政区域内医疗保障的综合资源，各项社会医疗保障办法措施倾斜到优抚对象医疗保障制度中来，有效解决工作中的突出问题。三是投入职责。优抚对象医疗待遇保障将全面覆盖所有的重点优抚对象，与原保障的一至六级残疾军人比，其人员、经费都有大幅度的增长，这个制度关键在于投入，除上级民政、财政部门按照规定解决部分优抚对象医疗补助金外，其余大头都要靠县级政府负担。因此，县级政府要克服困难，紧缩其他支出，财政足额预算安排经费，保重点优抚对象医疗待遇。四是监管职责。政府要强化优抚对象医疗保障制度运行中经费、工作等重点环节的监督管理，建立有效的监管制约机制，确保优抚对象医疗保障制度健康实施。

二、部门必须密切配合，以高度政治责任感建立起科学有效的医疗保障制度

建立优抚对象医疗保障制度，是一项政策性很强的系统工程，是政府及有关部门以实际行动贯彻落实科学发展观的一项重要的政治任务，是执政为民和树立正确政绩观的重要体现。无论是在设计制度的过程中还是在制度实施中，不仅需要政府加强领导，还需要民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门的紧密配合，既确保制度的正确完整和科学有效、又确保实施中执行有力和服务优质便民。这些部门都是责任主体单位，要怀着对优抚对象深厚的感情和高度的政治责任感，顾全大局，积极实施政策倾斜，认真做好优抚对象医疗保障制度建设与实施的各项工作。

民政部门是落实优抚对象医疗待遇保障政策的主管部门，应在优抚对象医疗保障政策设定、组织优抚对象参加相应的医疗保障、医疗保障资金筹集、实施医疗保障制度中的协调与管理、给予享受医疗保障待遇后自身仍难于承受医疗费的困难优抚对象医疗救助等方面，既要为政府决策提供科学合理的依据和建议，又要带头落实由民政部门承担的政策，依法维护优抚对象的合法权益。

财政部门重点是围绕优抚对象医疗保障制度，结合民政部门提供的资金预算方案，多渠道筹集资金，足额预算并及时拨付。同时，加强资金使用情况的监督检查。

劳动和社会保障部门、卫生部门要将符合参加社会医疗保险的优抚对象和新型农村合作医疗的优抚对象，全部纳入其保障范围，落实在医疗费报销（补偿）、大额医疗费救助、慢性病医疗费补助等方面予以重点倾斜和特殊照顾的具体政策。同时，劳动和社会保障、卫生部门要制定落实优抚对象医疗保障政策的制度、合理确定医疗服务机构、制定优抚对象就医和医疗费结算的方便程序、落实医疗机构为优抚对象重点照顾的医疗优惠减免政策、加大定点医疗服务机构的监督管理力度等，做到热情服务、优质便民，让优抚对象满意。

各有关部门的职责与任务在保障制度中要具体明了，部门之间的利益要服从和服务于优抚对象医疗保障工作，部门履职过程中出现的问题要给予严格的责任追究。从而形成一个为优抚对象提供医疗保障的有机整体，使这项惠民政策得到很好的落实。

三、把握制度设计的关键，充分体现保障力度，依法保障优抚对象医疗待遇

建立优抚对象医疗保障制度，总体原则是以《一至六级残疾军人医疗保障办法

》、《优抚对象医疗保障办法》为准绳，以省出台的相关办法为指导，体现优抚对象医疗保障水平与当地经济发展水平、财政负担能力相适应，与同属别优抚对象医疗待遇大致相当，结合地方实际，细化制度条文，量化保障措施，科学可行，长效有力，确保优抚对象现有医疗待遇不降低。其关键应把握五个方面：

第一，重点优抚对象都要纳入到

相应的参保参合类别。

《优抚对象医疗保障办法》规定“优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障制度”及其他有关具体规定，一至六级残疾军人及城镇有工作单位的优抚对象参加城镇职工基本医疗保险、城镇无工作单位的其他重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险、农村其他重点优抚对象参加新型农村合作医疗，这是建立优抚对象医疗保障制度的基础，要按照这一要求组织优抚对象参加相应的医疗保障类别，其缴费按照有关规定执行。

第二，“医疗费报销（补偿）＋政府医疗补助＋医疗机构优惠减免”这一模式不能动摇。

“医疗费报销（补偿）＋政府医疗补助＋医疗机构优惠减免”是优抚对象医疗保障制度的主体，是形成医疗保障体系的核心，离开了某一个方面，制度本身就缺乏完整性和保障力度，三者互补，不可偏废。在制定制度中，要始终注意把握这一重点，按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理办法的规定，对优抚对象报销（补偿）医疗费、给予政府医疗补助、落实医疗优惠减免政策。

政府医疗补助要合理确定，保证需要。一般讲，政府医疗补助资金用于优抚对象住院、慢性病门诊按规定报销后剩余部分的补助。政府医疗补助又是优抚对象医疗保障制度中的一个重点，也是保障经费投入的重点。尽管优抚对象医疗保障的总体要求是“与当地经济发展水平和财政负担能力相适应”，但绝非财政贫困的地方就不拿这笔资金，仍然要制定合理的医疗补助标准，保证优抚对象这个特殊群体的医疗待遇。政府医疗补助可设置为一至六级残疾军人医疗费报销后的差额补助、其他重点优抚对象的固定部门补助、其他重点优抚对象住院医疗费报销（补偿后）剩余部分按照一定比例的补助三个部分组成，除对一至六级残疾军人的补助外，其他重点优抚对象的医疗补助要认真测算，财政负担能力差的地方可以实行低水平起步。

医疗机构医疗优惠减免措施必须明确界定。医疗优惠减免政策应由相关部门和定点医疗机构在原有规定的基础上，对门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、专家挂号费、急诊挂号费、急诊观察床位费和病房的空调费、大型检查项目费、药品费、常规化验费和检查费、手术费、麻醉费、护理费、住院床位费等要制定向优抚对象重点倾斜和照顾的具体措施，能免费的要全免，能加大比例减免的要加大比例，尽力为优抚对象倾斜照顾。

第三，一至六级残疾军人医疗待遇必须重点保障。

《一至六级残疾军人医疗保障办法》、《优抚对象医疗保障办法》作出“国家对一至六级残疾军人的医疗费用予以保障”的规定，过去各地也是做到了对一至六级残疾军人医疗费全额保障。现在设计整个优抚对象医疗保障制度，更不能忽视这一点，要把一至六级残疾军人医疗待遇作为整个制度的重点实行有效保障。一至六级残疾军人符合城镇职工基本医疗保险规定范围、限额内的医疗费以及可以按照大额医疗费保险报销的医疗费按比例给予报销后，其规定范围和限额内剩余的慢性病门诊、住院费用，医疗保险经办机构要从政府医疗补助资金中给予全部解决，切实保障其医疗待遇不降低。

第四，明确界定医疗保障金来源，多渠道筹措医疗保障经费。

优抚对象医疗保障金包括参保参合资金、政府医疗补助资金、工作经费三个方面。其资金来源除上级下拨的专项医疗补助金、有工作单位的由单位缴纳参保费外，其余都要靠地方政府筹集。按照有关规定，地方政府应从财政预算、县级福利彩票公益金、社会捐赠资金和其他可依法用于优抚对象的医疗保障资金这些方面进行筹集，尽管地方财政自身负担是大头，但其他渠道也要承担一定比例，尽力减轻财政压力，保证优抚对象医疗保障金的实际需要。

第五，认真落实“一站式”即时结算服务，尽力便民利民。

民政部、人力资源社会保障部、卫生部、财政部《关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知》指出：“推行优抚对象医疗费“一站式”结算服务，对优抚对象医疗费中非个人自付部分，应在其医疗终结时同步结算”。这个规定对于优抚对象减少结算环节、简化操作程序具有及其重要的作用，应在制度设计时就要明确为一项重要的措施，为优抚对象的医疗费、政府医疗补助经费、医疗救助经费等一并纳入医疗机构结算范围，及时为优抚对象办理全部的结算事宜。实施中，要整合信息资源，开发有利于“一站式”即时结算的软件，确保结算服务高效快捷，便民利民。

总之，建立县级优抚对象医疗保障制度还是一个新生事物，需要慎重对待，认真研究，积极施行，坚持规范性起步和运作并在实践中不断完善，使优抚对象医疗保障制度成为一个健康而惠民的完整政策体系和操作体系，优抚对象医疗困难问题能够从根本上得到缓解。

第二篇：民政整合资源建立机制提升优抚对象医保工作

优抚对象看病难问题,已成为当前优抚工作的一大难题。近年来，**市各级民政部门根据国家和省的有关政策规定，在当地党委政府的重视支持下，结合本地实际，在如何解决优抚对象看病难问题、提升医疗保障水平方面进行了有益的探索，并取得了明显成效，为维护优抚对象合法权益、促进社会和谐稳定发挥了积极作用。

一、整合现行政策资源，构筑优抚

对象医疗保障的基础性平台实践中，**市结合自身情况充分整合利用现有政策资源，有效解决了优抚对象医疗保障上的难点问题。

（一）整合民政政策资源。一是城乡贫困群众医疗救助政策。2005年**市开始推行城乡贫困群众医疗救助工作，在相关办法中明确规定，特困优抚对象是享受贫困群众医疗救助的五种对象之一。民政部门在着力解决特困优抚对象治病难问题上执行了“优先考虑，适度从宽”的救助政策。近年来凡是困难优抚对象（一至六级残疾军人以外）住院的，除在新农合（或城镇职工和城镇居民基本医疗保险）报销一定比例外，基本都享受了城乡贫困群众大病救助的“二次报销”政策，最高救助金额达到8000元/人年。据不完全统计，2008年全市已有562人次的优抚对象享受了城乡贫困群众医疗救助，直接救助资金达103.67万元。二是集中收治政策。近年来，**市民政局将自身优抚医疗机构的专业优势和优抚对象解决看病难的迫切要求有机结合，创造性提出了“集中收治”的优抚医疗模式，并实现了从探索运行向规范操作的转变。首先从对象上从“多类型”向 “重点型” 转变，由原来的“只要来就送”变为“需要救治就送”；其次是在服务上从“赢利型” 向“优待型”转变，制定了集中接送、配送生活用品和纪念品、组织参观游览、减免各项医疗费用等优待制度，明确集中收治是为优抚对象提供的无赢利优待服务。再次从经费上从“调剂型”向“保障型”转变。过去集中收治经费一直是民政部门从当年的优抚自然减员经费中解决，2006年后，市政府下文明确每年所需的150万元经费纳入地方财政预算予以保障，为确保集中收治制度长期有效运行奠定了坚实的物质基础。现在每年都有超过500名的重点优抚对象送到优抚医院住院治病疗养。秭归县周坪乡仙女村84岁的王明道老人，是一名参加抗美援朝的在乡老复员军人，今年8月他被县民政局安排到市优抚医院治病疗养半个月，回去后他感慨地说：“今年县里送我到**疗养，太周到了！不仅看了病，参观了好几个地方，回来时还让我带了一些常用药，现在精神好，乡亲们也羡慕不己，我是越活越带劲啊！”三是临时性困难救助政策。2008年**市全面建立城乡困难群众临时救助制度，该制度规定，困难家庭遇到突发性、特殊性困难时，当年可得到民政部门不超过1000元的一次性困难救助。截止目前，全市已有近3000 名困难优抚对象享受了临时困难补助，救助金额达146.3万元。临时性困难救助成为民政部门整合内部资源、关爱帮助优抚对象的又一有效举措。

（二）整合社会政策资源。一是新农合政策。2006年我市农村开始全面推行新型农村合作医疗制度。当年我市就在有关文件中明确规定：家居农村的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、“三属”参加农村合作医疗，其个人缴费部分由县市农村合作医疗经办机构会同民政部门报请同级政府财政解决，个人予以免缴。截止2008年底，除个别县市外，其他县市区都参合率达到100%，10—20元的个人缴费部分也统一由民政部门直接划到指定机构，2008年民政部门承担的优抚对象参合缴费金额近20万元。住院最高报销比例达到88%。我市90%以上的优抚对象生活在农村，新农合的“全员加入、全额免费”待遇为农村重点优抚对象构筑了一道牢固的医疗“安全网”，使优抚对象平等享受更全面的医疗保障成为现实，也使各级政府的医疗补助资金的使用效率提高到一个新水平。二是城镇职工基本医疗保险政策。目前全市城镇职工身份的重点优抚对象已全部参加了城镇职工基本医疗保险。其中特困优抚对象由民政部门帮助解决了个人负担的医保费，住院最高报销比例可达到90%。三是城镇居民医疗保险政策。今年我市开始推行城镇居民医疗保险制度，该制度为全市城镇居民身份的重点优抚对象发挥医疗保障的兜底性作用。目前全市已有近900名城镇居民身份的重点优抚对象参加了城镇居民基本医疗保险，其中,享受低保的重点优抚对象全部由政府全额埋单参加居民医保，141名年满60岁以上且生活困难的重点优抚对象由地方财政补贴220元参加医保。长阳县城镇居民身份的重点优抚对象103人，在民政部门的帮助下，今年有77人参加了居民医保，参保率达到75%,高出全市56%的参保率。四是医疗机构优惠政策。全市所有定点医疗对残疾军人等重点优抚对象均不同程度地推出了“优先”和“减免”的优惠举措。主要有：优先挂号、优先就诊、优先取药、优先办理入出院；免门诊挂号费、免专家挂号费、免普通门诊诊疗费、免急诊挂号费、免急诊床位费、免出诊费、免

第三篇：基于优抚对象的民政档案管理与利用研究

摘 要：优抚制度是我国建国后长期采用的制度，尤其在发生较大的自然灾害和局部地区战争后，我国优抚对象逐渐增多，加强对优抚对象的管理成为政府当前的必要工作。加强优抚对象的民政档案管理利用是管理我国政府管理优抚对象的重要措施。基于此，从优抚对象的民政档案管理和优抚对象的民政档案利用两方面探索政府管理优抚档案的具体措施。

关键词：优抚对象;民政档案;管理;利用

优抚制度是我国在抗美援朝时期确立并长期执行的一项政策，随着特大自然灾害的发生和局部地区的战争影响，我国优抚对象人数逐渐增多。优抚对象管理工作受到政府的高度重视，而优抚对象的民政档案管理与利用是政府加强优抚对象管理的重要途径。研究基于优抚对象的民政档案管理与利用不仅有利于加强政府对优抚对象的管理，而且对我国民政档案管理工作具有直接借鉴意义。

一、优抚对象的民政档案管理

1.建立优抚档案动态管理制度。为加强优抚对象的民政档案管理，政府必须建立优抚档案动态管理制度，使优抚对象的档案管理工作朝着规范化、标准化和信息化的方向发展，提高优抚对象民政档案管理水平。在优抚对象民政档案管理的过程中要将档案管理动态纳入管理工作考察体系，建立优化档案动态管理制度，及时更新优抚对象的动态信息，对优抚对象的生存状况及基本信息进行分类登记，并对重点优抚对象的状况进行定期汇报。

2.采用电子档案与纸质档案的双重管理方法。在优抚对象民政档案管理的过程中，政府应采用电子档案与纸质档案的双重管理方法。所谓双重管理就是要对电子档案与纸质档案进行存档，保持电子民政档案与纸质民政档案相一致。这就要求优抚对象民政档案管理人员不仅要将优抚对象档案信息进行电子化整理存档，还要保存好优抚纸质优抚对象民政档案，并且要保证优抚对象的电子民政档案与纸质民政档案信息一致，不能随意改动。电子档案与纸质档案的双重管理方法有利于确保优抚对象民政档案的准确性和安全性。

3.整合优抚档案信息。在优抚对象档案管理中要加强整合优抚档案信息。优抚对象的状况会随着时间的发展而改变，尤其是重点优抚对象的信息。有些人在一开始达不到优抚对象的标准，但在一段时间之后可能随着社会的变迁而符合优抚对象的标准。另外，还有一些起初符合优抚标准但随着生活水平的提高便不再符合优抚对象的标准。因此，政府在优抚对象民政档案管理过程中要重视整合优抚档案信息。对优抚对象进行分类整理，将优抚对象的信息进行具体详细的等级划分，提高优抚档案信息的准确性。

4.配置优抚档案防护措施。在优抚档案管理过程中，政府要积极配置优抚档案防护措施，加强对优抚对象民政档案的保养管理。民政局要在财政条件允许的情况下，积极置办防盗门、除湿机、空调、灭火器、计算机、扫描仪等档案防护设备。同时，在科技飞速发展的今天，优抚民政档案防护设备应及时更新换代，淘汰功能落后或故障严重的机器设备，引进先进的计算机设备，提高优抚民政档案保养管理水平。另外，在优抚民政档案管理过程中，相关部门要积极重视安全问题，避免优抚民政档案丢失和改动现象。

二、优抚对象的民政档案利用

1.建立优抚档案利用机制。加强优抚对象民政档案利用需要相关部门建立优抚档案利用机制，加强对优抚档案信息资源的整合。优抚档案绝对不允许私自查阅，更不允许擅自利用。因此，必须建立规范的优抚对象民政档案审批制度，提高优抚对象民政档案利用的合法性和规范性。

2.规范优抚档案利用方法。优抚对象民政档案的利用要采用合理规范的利用方法，保证优抚民政档案信息的安全性。在利用优抚民政档案的过程中，民政档案不能擅自外借，必须按照严格规范的程序进行利用，保证民政档案信息的安全性，防止不法分子盗用优抚民政档案信息进行违法犯罪活动。尤其是重点优抚对象的民政档案不能完全对外开放，工作人员不能随意复制民政档案的信息。同时，相关部门可以采取加密的方式，防止优抚对象民政档案被盗。

3.完善优抚档案利用途径。在优抚档案的利用过程中，要重视现代信息技术的运用，提高优抚档案的利用效率。在使用现代信息技术的同时，相关工作人员要提高自身的媒介素养，增强责任心和职业道德，严格按照程序要求进行拷贝复制和通信传输，利用新媒体技术创新优抚档案利用方法，提高优抚民政档案利用的效率。另外，相关部门应针对部门不懂计算机的老年人开展优抚民政档案直接利用活动，设立现场查询机器，使相关工作人员引导老年人进行档案信息查询，满足优抚对象的档案利用需求。

第四篇：医保制度

医保管理制度

依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。

温州市基本医疗保险用药管理办法

第一条

为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。

第五条

参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。

参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六条

参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：

（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；

（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；

（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。

第十三条

参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。

第十四条

经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。

第十五条

医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。

第十六条

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：

（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。

（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。

第十八条

参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

第十九条

参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。

第二十一条

参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。

第二十二条

骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。

第二十五条

基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。

第二十七条

参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。

第二十八条

工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。

（一）机构管理

1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）目录管理

1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。

2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。

3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。

（三）信息系统管理

1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。

3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。

（四）购药管理

1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）

2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。

3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。

4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。

5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。

7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“Δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。

8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。

（五）医保工作

1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。

（六）医疗保险管理奖惩管理办法

为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。

二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；

②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；

③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；

③每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。

第五篇：医保制度

医院医保 工作制度

医院医保工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人www.xiexiebang.com/xuesheng/要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。

1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。

2、负责医保系统安装、调试及维护工作。

3、做好医保系统三大目录管理工作。

4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。

5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

7、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症（慢病）申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

医院

医疗保险管理制度、措施

目录

1、医院医疗保险管理制度

2、医院医保工作制度及管理措施

3、医院离休干部医疗管理措施

4、医院医保办公室人员行为规范

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5．出院带药严格按规定执行。

（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。

（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群（我厂主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

（1）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医院离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）、职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）、行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。