第一篇：住院病人离院责任书
田心卫生院住院病人离院责任书
姓名科室床号住院号
诊断
我于年月日入住田心卫生院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守
医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：
病员签字：
家属与监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
第二篇：住院病人离院责任书
肇 庆 市 中 亚 医 院
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:住院病人离院责任书
我于年月日入住xxxxx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时
第三篇：住院病人离院告知书
古浪县中医医院
住院病人离院告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：
告知内容：
1、我院住院病人管理规定：住院期间，病人不得擅自离开病房或医院。
2、病人在住院期间医院为顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗之义务。
3、离院后照常收取住院费等有关费用。
4、离院后可能产生的不良后果：
①．人身意外伤害。
②．病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡。③．病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡。
④．其他意外情况。
5、病人（家属/监护人）陈述：
本人（家属/监护人）已认真阅读以上内容，通过 医生用通俗的语言详细了解以上各条内容。本人（家属/监护人）已知悉本患者所患疾病、目前的病情及患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求离院，并承担由此产生的一切不良后果。
病人签字 ：
病人家属/监护人/代理人签字：
医师签字：患者离院时间 ：年月日时分
第四篇：住院病人离院请假申请单
住院病人离院请假申请单
科室床号 姓名 住院号 诊断我于 年 月 日入住院，因需请假
主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意承担离院后可能发生的一切后果并与科室及医院无关。
离院日期：病员签字：返院日期：家属及监护人签字：联系电话：与病员的关系：
医生签字：科主任签字：经办护士签字：
月日 时
第五篇：离院责任书（精选）
荣县来牟镇卫生院
住院病人离院责任书
我于 20年月日入住来牟镇卫生院科床，现正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医、护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间病人不能外出或者外宿，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1.院外意外伤害危及生命；
2.病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3.猝死；
4.其他严重的不可预料的意外事故；
5.医保病人因离院造成的住院费用不报销等。
上诉情况经本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：
病员签字：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
来牟镇卫生院年月日时 科室：姓名：住院号：诊断：
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