离院责任书

离院责任书

离院责任书1

姓名：

科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

我于xx年xx月xx日入住xx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的.制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害；

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

责任人：xxx

日期：xx年x月x日

离院责任书2

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

科别：_____________

床号：_____________

住院号：_____________

我于_____年____月____日入住_医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的'一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：_____________

病员签字：_____________

家属与监护人签字：_____________

与病员的关系：_____________

年月日时_____________

离院责任书3

姓名：xx

科室：xx

床号：xx

住院号：xx

诊断：

我于xx年xx月xx日入住xx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的.效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述情况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：xxx

病员签字：xxx

家属与监护人签字：xxx

与病员的关系：xxx

主管医生签字：xxx

xx年xx月xx日

离院责任书4

科室：_____________

床号：_____________

姓名：_____________

诊断：_____________

我于___年___月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣传了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的.后果。

例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他严重的不可预计的意外情况;

5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属、监护人(未满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签名为凭。

联系电话：_____________

病员签字：_____________

家属及临时监护人签字：_____________

与病员的关系：_____________

年月日时_____________

离院责任书5

姓名：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

我于20xx年x月x日入住xx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害。

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等。

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的'意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：

病员签字：

家属与监护人签字：

与病员的关系：

主管医生签字：

年 月 日 时

肇 庆 市 中 亚 医 院

姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:住院病人离院责任书

我于年月日入住xxxxx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害；

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时