患者自动离院输液协议书

第一篇：患者自动离院输液协议书

患者自动离院输液协议书

患者姓名：性别：年龄：

经医生诊断该患者患___________________________________，需行静脉输液治疗，按常规必须在我院留院输液。并且至少有一名家庭陪护人员在场的情况下给予输液.但患者要求回家输液，为避免有可能出现的意外或不幸，如①空气栓塞②循环负荷过重③静脉炎④药物毒副作用⑤输液反应⑥过敏反应⑦因个体差异导致不良后果的等。以上情况已向患者及其家属说明，特签字为证，患者自签字之时起一切后果自负，护理人员及院方不承担任何责任。

患者签名:

患者家属（并注明与患者关系）签字：

输液护士签字:

草沟中心卫生院

年月日

第二篇：患者离院协议书

患者离院协议书

甲方：（患者姓名）家属姓名与患者关系乙方：东光县医院，科室

甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在许多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方仍坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：

1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项;

2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同，如果甲方发生病情不稳定应及时

提前回院或送医院急诊救治，甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。

3、双方约定紧急情况时的联系人及联系方式77223944、双方约定请假时间：

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

年月日时至年月日时；

双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

甲方签署意见(是否同意上述内容？)

甲方签名：乙方签名:

甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名：

联系方式：联系方式：7722394

特此提示：紧急情况送急诊科或拨打120

时间：年月日

第三篇：住院患者请假离院协议书

住院患者请假离院协议书

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时

甲方：科室主任：主管医生：

乙方（请假人）：

二○一年月日

本协议一式二份

第四篇：住院患者离院请假条

患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日 时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;请假时间 年 月 日

准假医师签字：患者或家属签字：

第五篇：住院患者擅自离院责任书

江华瑶族自治民族中医院 住院患者擅自离院责任书

患者姓名： 科室： 床号： 住院号：

患者于 年 月 日因 疾病入住江华瑶族自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

患者签字：

家属与监护人签字： 签字人与患者的关系： 主管医护人员签字：

签字时间：年 月 日 时