第一篇：自动出院协议书
**医院自 动 出 院 协 议 书
本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或／和的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。
患者签字：
年 月 日
委托人签名：
年 月 日
医师签字：
年 月 日
第二篇：自动出院责任书
住院病人自动出院责任书
科室:内科
床号:22 姓名: 王久英 诊断:1.重度贫血原因待诊，2.脂肪肝
我正在刘营中心卫生院住院,现在处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医师已向本人（或家属）耐心、详细解释，说明了需继续住院治疗的重要性和必要性，但我（或家属）慎重考虑仍然决定今日出院，由此发生的医疗风险与不良后果，由我和亲属承担，与科室及医院无关，特签字为凭。
离院后可能发生的不良后果： 症状反复，病情加重，猝死，失血性休克
病
员
签
字＿＿＿＿＿＿＿＿
家属及监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿
与
病 人 关 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2016年8月15日
第三篇：自动出院同意书
济南国医堂医院
自动出院同意书
患者性别年龄民族
科别
出院诊断：
兹证明本人将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下 离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危 险及不良后果，包括：将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反 复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无 法治愈或丧失最佳治疗时机；
医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。本人自愿承担自动出院所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者签名：日期：年月日时
代理人签字：日期：年月日时请在病历中附一授权文件和身份证复印件
医生签名：
时间：年月日
第四篇：交通事故出院后赔偿协议书
交通事故出院后赔偿协议书（精选8篇）
在日常生活和工作中，用到协议书的地方越来越多，协议书的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，下面是小编为大家收集的交通事故出院后赔偿协议书（精选8篇），欢迎阅读与收藏。
交通事故出院后赔偿协议书1甲方：______________
甲方委托代理人：____________车牌号：____________
乙方：______________
乙方委托代理人：____________车牌号：____________
____年____月____日____时左右，甲方与乙方在________________发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT，___光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写：________整不包括已经支付的医药费，交通费等________元。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字生生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力。
甲方签字手印____________乙方签字手印：____________
甲方委托代理人：____________乙方委托代理人：____________
签约时间：____年____月____日
交通事故出院后赔偿协议书2甲方：___________________________协议编号：___________________
身份证号码：_____________________签订地址：___________________
乙方：___________________________签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。
甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字）_____________授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________地址：____________________________
邮政编码：________________________邮政编码：________________________
联系电话：________________________联系电话：________________________
交通事故出院后赔偿协议书3甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与乙方驾驶的车牌为_____货车相撞，致_____受伤。_____受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_____元(大写：_____元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
甲方(两人)：__________
乙方：________________
_____年_____月_____日
见证人签字：_________
交通事故出院后赔偿协议书4甲方：________号码：____________
乙方：________号码：____________
20____年____月____日，甲驾驶鲁QE879G车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的`交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。
甲方：________乙方：________
____年____月____日
交通事故出院后赔偿协议书5甲方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)
乙方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)
年月日时分，于________________驾驶小客车(内乘王________________、王________)由西向东行至________________市________________区________________与________________国道交叉口西________________________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成________________________抢救无效死亡。现________________(甲方)与________________(乙方)的________________________名近亲属(乙方)就________________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方________________支付给了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方将上述________________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
___年___月___日
交通事故出院后赔偿协议书6甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
20___年___月___日___时___分许，_________与_________在_________地点_________发生交通事故，导致_________受伤（或死亡），车辆不一样程度受损。（具体事实经过详见第_______________号道路交通事故职责认定书）
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时带给。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他职责互不追究。
四、本协议资料是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
___年___月___日
交通事故出院后赔偿协议书7甲方：姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，乙方：姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，甲乙双方因___年___月___日在______发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：
一、甲方损失：车损305元、施救费200元、停车费40元、交通费60元。
乙方损失：医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院火食补助费42元(每天6元)、交通费60元。
二、甲方一次性赔偿乙方1345元(已过付545元)整，其它责任双方互不追究。
三、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。
甲方：签字(身份证号)
乙方：签字(身份证号)
____年___月___日
交通事故出院后赔偿协议书8甲方：_________，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。
乙方：_________，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____（小写：_____元）。
二、乙方同意理解上述赔偿款项，并放下对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何职责。
三、甲乙双方当事人应用心协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部职责。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和_________交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
___年___月___日
第五篇：自动还款业务协议书
甲方(转出账户所有人/主卡所有人)授权乙方(中国工商银行)从甲方在乙方开立的账户定期扣款，以归还甲方指定转入账户的欠款，并达成以下协议。
1.甲方本人可申请牡丹贷记卡(含人民币贷记卡、双币贷记卡和多币种卡)自动还款业务的注册、修改、注销。
2.甲方只可指定为本人账户自动还款。
3.转出账户可以是牡丹双币贷记卡(含多币种卡，下同)、牡丹人民币贷记卡、牡丹准贷记卡、牡丹国际借记卡、本地牡丹灵通卡/理财金账户/牡丹灵通卡·e时代、本地工行活期结算账户。
4.牡丹双币贷记卡的外币还款，可以在人民币自动购汇还款和外币自动还款之间选择其一，外币自动还款，转入账户与转出账户币种须一致。
5.还款方式可在最优还款、最低还款额还款中选择其一。
(1)最优还款：还款金额=当期账单应还款金额+当期对账单日至自动扣款前一日取现/转账付出金额-当期对账单日至自动扣款前一日还款金额。
(2)最低还款额还款：以当期对账单中的最低还款额为还款金额，乙方为甲方提供自动还款。
6.乙方将根据到期还款日和甲方指定的提前还款天数推算自动扣款日期(到期还款日-提前还款天数)，并于扣款日进行扣款处理。甲方须保证转出账户状态正常并在乙方扣款日有充足的资金进行自动还款，转出账户不得透支扣款，当转出账户余额不足的，则以转出账户可转出金额作为还款金额进行还款。如转出账户金额未足额归还转入账户须还款金额，或者甲方转出账户状态不正常，导致乙方不能进行足额扣款或操作不成功，甲方须通过其它途径及时还款，并承担因此产生的利息、费用及相关损失。
7.人民币自动购汇还款的汇率以扣款日乙方公布的汇率为准。外币自动还款业务，转出账户不为双币贷记卡或国际借记卡时，必须由甲方明确为钞户或汇户，乙方将仅对甲方指定的外汇账户种类进行扣款。
8.因甲方原因(包括但不限于书写错误、转出账户不符合本协议第2款、第3款规定要求、甲方已签订自动还款协议)导致本次自动还款申请不成功的，乙方将通知甲方，除甲方已签订自动还款协议外，甲方可重新申请注册，但因此而产生的全部损失由甲方承担，乙方不承担任何责任(乙方有过错的除外)。
9.转出账户为牡丹贷记卡、牡丹准贷记卡，当转出或转入账户因挂失新开等情况出现卡号变更的，乙方将主动根据变更后的卡号进行自动还款处理;对于转出账户为其它种类账户的，当转出账户因挂失新开等情况出现账号/卡号变更的，甲方须及时向乙方申请资料修改，否则由此而产生的全部损失由甲方承担(乙方有过错的除外)。
10.甲方成功注册后，自动还款业务在当期对账单日至自动扣款日前一日注册的当期生效，自动扣款日以后(含)至下一期对账单日注册的下一期生效;甲方修改或注销成功时乙方已进行自动还款处理的，乙方不再为甲方进行账务冲回。
11.除乙方变更或取消该项业务、甲方(转入账户所有人/主卡所有人)注销自动还款业务外，本自动还款协议持续有效。
12.因供电、通讯、系统故障等原因导致甲方自动还款不成功的，乙方可视情况协助甲方解决问题或提供必要的帮助。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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