出院小结

第一篇：出院小结

万宁广仁医院

出 院 记 录

姓名：王彩虹

科别:妇科

床号:17床

住院号：150836 2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。入院日期：2015年05月23日。出院日期：2015年05月30日。共住院：7天。

入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月” 于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性，余各项检查无明显异常。

入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。

出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎

出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。

出院医嘱：

1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食；

3.不适随诊，42天后门诊复查。

医师：

注：一式两份，原件随病历存档，复印件交病人

第二篇：出院小结

**********院出院小结

科室：

姓名：

入院日期： 出院日期： 门诊诊断： 入院诊断： 出院诊断： 住院经过：

床号：

性别： 女 年 月 日 年 月 日

年龄：

转科： 无 住院天数： 天

转归：

治愈 住院号：

婚

未婚

否：

第 次入院

特检名称及编号：无 出院时情况：

出院医嘱：避免受凉

科主任：

主治医师：

住院医师：

年

实习医师：

月

日

第三篇：出院小结

出院小结

姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 族别： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级

出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）

该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主

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出院小结

姓名： 住院号：

任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。出院后注意事项：

1、出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；

2、合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；

3、定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；

4、病情变化随诊。

主治医师（签字盖章）： 住院医师：（签字盖章）： 年 月 日

出院病历

姓 名： 住院号：

入院记录

姓名： 性别：

年龄： 婚姻状况：

民族： 职业：

出生地： 病史陈述者：

入院时间： 记录时间：

病 史

主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时

现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。

个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行 区。无特殊毒物接触史。吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。

体 格 检 查

体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：18次/分 血压：100/60mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入 病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触 及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调 节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异 常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两 侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正 常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕 动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓 第 页

出院病历

姓 名： 住院号：

音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈 生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。

专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前 区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举 性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正 常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。

初步诊断：

缺血性心脏病

急性下壁心肌梗死

新功能I级

病情属实： 医生签名： 患者签名：

第四篇：出院小结

出院小结

姓名：

年龄：

入院日期： 性别：

记录日期

入院情况：患者因“睡眠差，情绪低落20余日。”入院。以持续的睡眠差、情绪低落、手臂酸软为特点，服药后可入睡，但易醒，醒后无法入睡。入院查体：内科及神经系统查体未见异常。专科检查：情绪低落。查体合作，主动接触：仪表整齐：意识清晰，时间、地点、人物、自我定向好。意志活动稍减退，日常生活能够自理。有内感不适，感双手臂酸软无力。无错觉、幻觉。注意力集中。思维正常，符合逻辑。语音正常，语速稍慢。粗测理解力、计算力可，记忆力较差。自知力完整。

入院诊断：

第五篇：出院小结

本溪市中心医院

超声医学影像工作站

姓名：年龄：25

科别：妇产科门诊 门诊号：0102353

住院号：床号：

临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查

测量结果：

妊娠囊前后径

1.48cm

妊娠囊上下径

4.08cm

妊娠囊左右径

4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm

头臀长

1.05cm 超声所见：

子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。

双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：

宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：

*此报告仅供临床参考