第一篇:肺炎出院小结
海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院
出院小结
姓名:胡致远性别: 男年龄:9月CT号:0176
科别:儿科床号:403-8住院号:201101266
入院日期:2011年05月04日住院天数:20天
出院日期:2011年05月24日
入院诊断:支气管肺炎
出院诊断:支气管肺炎
住院/治疗经过:患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体:体温37.7℃,呼吸50次/分,心率146次/分,神志清楚,精神一般,反应好,皮肤粘膜无出血点及黄染,无干燥,无皮疹,前囟平软,双瞳正圆等大,对光反射灵敏,呼吸稍促,无鼻扇,三凹征(+),口周无发绀,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,心音有力,腹平软,肝肋下约2CM可及,质软,边锐,脾肋下未及肿大,肠鸣音5次/分,四肢肌张力正常,肢端无冰凉。辅助检查:血常规WBC 5.60×109/L,L 46.2﹪,N 42%,HGB 104g/L,CRP <1mg/L。血气分析:氧分压 48mmH2O,氧饱和度 85%。
电解质、凝血四项未见明显异常,肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常,胸部CT:右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、,感染控制不明显后改用美罗培南抗感染,感染控制平后改拉氧头孢,酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。
出院情况:患儿一般情况可,无发热,无气促,无恶心呕吐,精神胃纳一般,大小便正常,查体:
生命体征平稳,双肺呼吸音稍粗,心腹未见异常。复查胸片正常,支气管肺炎基本治愈,但偶有喘息,予带药出院巩固治疗。出院医嘱:
1、带药:
1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法:1片 1次/每晚口服
2、小儿肺热
咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法:5ml 3次/天口服
3、沙丁胺醇2.4mg
×7片 用法:0.8mg 3次/天口服
2、注意休息、避免感染
3、不适随诊
医师签名:
*电子病历允许手写补充,医师签名有效
第二篇:出院小结
陵水县人民医院出院记录
内2科
住院01408840
出 院 小 结
患者姓名:胡兴旺
性别:男性
年龄:52岁
入院日期:2014年07月11日
出院日期:2014年07月25日
入院诊断:
1、慢性肾功能衰竭,尿毒症期;
2、高血压肾病?
出院诊断:
1、慢性肾功能衰竭,尿毒症期
2、高血压肾病
入院情况:患者因“反复浮肿、少尿2年,再发2天”入院。既往发现高血压病史3年,血压最高达180/120mmHg,现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗,血压控制尚可。查体:T 36.2℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 130/90mmHg,神志清楚,双侧眼睑无水肿,双肺听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
诊疗情况:2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%,淋巴细胞比率13.5%,白细胞2.98×109/L,RBC2.81×1012/L,Hb85g/L,红细胞压积25.4%,血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L,尿素氮14.15mmol/L,肌酐325umol/L,尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析,每周2次,控制血压,护肾,抗贫血及对症支持治疗。
出院情况:患者一般情况好,无头晕、头痛、呕吐,无肢体麻木、瘫痪,无发热、咳嗽等不适,查体生命体征平稳,神清,心肺、腹部未见明显异常体征,四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查阴性,病情稳定,症状好转,经请示庄乙君副主任医师同意,今给予办理出院。
出院医嘱:
1、低盐、低脂优质蛋白饮食;
2、继续口服:硝苯地平缓释片30mg,bid,美托洛尔片25mg,bid;
3、定期门诊或返院血液透析治疗,每周2次;
4、健康宣教:保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态,依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意:1)肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶,1个鸡蛋,1两瘦肉;保持大便通畅,每日2-3次为宜;高血钾患者忌食高钾食物如海产品,蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等;血尿酸高 医生签名:
第页 9陵水县人民医院出院记录
内2科
住院01408840 者尤其忌食动物内脏,虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠菜、芹菜等;高血压者应服降血压药控制血压;已服用激素者应在医师指导下递减用量;有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2)透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食,再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状,纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒,减轻继发性甲状旁腺机能亢进,改善营养状况,延缓肾衰进程。
5、每月复查血常规、血生化、心电图;
6、不适随诊。
医生:
医生签名:
第页
第三篇:出院小结
本溪市中心医院
超声医学影像工作站
姓名:年龄:25
科别:妇产科门诊 门诊号:0102353
住院号:床号:
临床诊断:宫内早孕检查日期:20160120 10:23:56 检查项目:经腹部超声检查
测量结果:
妊娠囊前后径
1.48cm
妊娠囊上下径
4.08cm
妊娠囊左右径
4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm
头臀长
1.05cm 超声所见:
子宫形态饱满,体积增大,轮廓清楚,子宫壁回声均匀,子宫内可见一个妊娠囊,形态规则,囊壁厚,囊内可见一胚胎,可见心管搏动,可见卵黄囊。
双侧卵巢大小形态未见异常,双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示:
宫内早孕,胚胎存活,胚胎大小相当于6周6天。录入员:诊断医师:
*此报告仅供临床参考
第四篇:出院小结
襄 樊 市 襄 阳 区 人 民 医 院
出 院 记 录
姓名
柴天知
性别女 年龄58岁 病区11 床号11+2住院号12024818 入院日期:2012-7-3
出院日期:2012-7-7 住院天数:4天
科室: 心内科
入院诊断: 心慌原因待查:冠心病?阵发性室上速、入院情况及诊疗经过:患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体:T 36.5 ℃
P 157次/分
R 20 次/分
BP 119 /78 mmHg,神志清楚,眼睑无水肿,双瞳等大等圆,对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜,伸舌居中,颈软,颈静脉无充盈,两肺呼吸音清晰,两肺未闻及干湿罗音,心率157次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检:心电图:阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院,给予办理。
出院诊断:心慌原因待查:冠心病?阵发性室上速、出院情况:患者头昏胸闷心慌好转,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。查体:神志清楚,眼睑无水肿。,口唇无紫绀,颈软,颈静脉无充盈,两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未及,生理反射存在,病理征未引出,双下肢无水肿。
出院医嘱:
1、注意休息,2、不适随诊
3.院外继续治疗:得高宁片:10mg2次/日口服 卡托普利片:25 mg 3次/日口服、肠溶阿司匹林片:75mg 1次/日口服、特殊检查编号: X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无
医生签名:
第五篇:出院小结
安徽医科大学第一附属医院
出
院 小 结
病区
消化内科二病区
床号 26
地址和电话
姓名
****
性别
男
年龄
38岁
住院号2014076549 入院日期
2014-10-07 16:45
出院日期
2014-10-18 10:15 入院诊断
上消化道出血
消化性溃疡 出院诊断
上消化道出血
消化性溃疡
入院时主要
患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体:神清,精神欠佳,贫血貌,症状及体征
自动体位,查体合作。头颅无畸形,双瞳等大等圆,光反应灵敏,颈
软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率
92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平软,肝脾肋下未及,上腹部压痛(+),无反跳痛,Murphy-sign(-),腹水征(-),肠鸣音活
跃。双下肢无水肿,NS(-)。
主要检查
2014-10-07血常规:WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急诊 结果
肝肾电糖:TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L
ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L,肾功能未见明显
异常;凝血常规:未见明显异常;
2014-10-08:尿常规:未见明显异常;粪便常规+隐血:隐血(+);免疫
十项:未见明显异常;
2014-10-17:血常规:WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;
肝肾功能电解质:未见明显异常;
特殊检查及
2014-10-08心电图:未见明显异常;腹部B超:未见明显异常; 重要会诊
2014-10-10 全胸片:双肺未见明显实质性病变;
注明日期及检查
2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡,HP(+); 病程和治疗
入院后积极完善相关检查,明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果
、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗,同时分别于10月7日注明手术名称、目
和12日各输去白红2u,现患者病情较入院明显好转,无呕血及黑便,的、输血及抢救
予 以办理出院。
出院时情况
患者诉头晕乏力,无呕血及黑便,饮食及二便正常。查体:查体:神 症状及体征
清,精神可,轻度贫血貌,自动体位,查体合作。上腹部压痛轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿,NS(-)。出院后用药
1.注意休息,加强营养,避免硬食及饮酒;
随访及建议
2.带药:埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天
两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次;
3.建议休息半年,我科门诊随访,2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果
好转
主治医生
住院医生
随访责任人
门诊预约挂号:4008032800
随访电话