儿科病例出院小结

第一篇：儿科病例出院小结

新 生 儿 出 院 记 录

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情

：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小 三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期： 住院天数：48天

入院时情况：患者 日龄24/30月 因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮 无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未 及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示 脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：

血气分析：

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常规：

4月18日 白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性 粒细胞百分率32.5%，5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒

细胞百分率46.5%，5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计 469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。胸水检查：

4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91；血培养+ 药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培养正常。4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血 脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。

5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120.00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞 学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00 10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。

5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100.00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌 培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。

5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。

5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红 细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨 11.2U/L；胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋 B0.16g/L；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8，嗜酸性粒细胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。

5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L，总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5.0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L，总胆汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清总胆固醇2.7mmol/L；总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/。

高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。

4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日 痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群；4月26日血培养+药敏无菌生长；5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血

Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml；输血前常 规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余阴性。影像学检查：

胸部CT示： 月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸 膜腔积液（脓胸？）5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气双肺炎

。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与 老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。

双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术 后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧

胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行 正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液（大量积液）。5月18 日胸片示：“左侧胸腔积液（大量积液）；纵膈疝？”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。

胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液；心脏彩超示：房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭；腹部

超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm；未见明显脏器畸形。

出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未 闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原 始反射存在。

出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.贫血5.肝功能损害

出院医嘱：

1、建议外院手术治疗。

2、如有不适表现，请随诊。

第二篇：出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

第页

第三篇：出院小结

本溪市中心医院

超声医学影像工作站

姓名：年龄：25

科别：妇产科门诊 门诊号：0102353

住院号：床号：

临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查

测量结果：

妊娠囊前后径

1.48cm

妊娠囊上下径

4.08cm

妊娠囊左右径

4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm

头臀长

1.05cm 超声所见：

子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。

双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：

宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：

*此报告仅供临床参考

第四篇：出院小结

襄 樊 市 襄 阳 区 人 民 医 院

出 院 记 录

姓名

柴天知

性别女 年龄58岁 病区11 床号11+2住院号12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天数：4天

科室: 心内科

入院诊断: 心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、入院情况及诊疗经过：患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼睑无水肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿罗音，心率157次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检：心电图：阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院，给予办理。

出院诊断：心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、出院情况：患者头昏胸闷心慌好转，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，眼睑无水肿。，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无水肿。

出院医嘱：

1、注意休息，2、不适随诊

3.院外继续治疗：得高宁片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、肠溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊检查编号： X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无

医生签名：

第五篇：出院小结

安徽医科大学第一附属医院

出

院 小 结

病区

消化内科二病区

床号 26

地址和电话

姓名

****

性别

男

年龄

38岁

住院号2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院诊断

上消化道出血

消化性溃疡 出院诊断

上消化道出血

消化性溃疡

入院时主要

患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌，症状及体征

自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，颈

软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率

92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活

跃。双下肢无水肿，NS（-）。

主要检查

2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急诊 结果

肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显

异常；凝血常规：未见明显异常；

2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫

十项：未见明显异常；

2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝肾功能电解质：未见明显异常；

特殊检查及

2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常； 重要会诊

2014-10-10 全胸片：双肺未见明显实质性病变；

注明日期及检查

2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）； 病程和治疗

入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果

、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目

和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便，的、输血及抢救

予 以办理出院。

出院时情况

患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神 症状及体征

清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。出院后用药

1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；

随访及建议

2.带药：埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天

两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次；

3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果

好转

主治医生

住院医生

随访责任人

门诊预约挂号：4008032800

随访电话