出院小结（精选5篇）

第一篇：出院小结

出 院 记 录

姓名：张三

性别：男

年龄：66岁

入院时间：2011-3-21

出院时间：2011-4-6 入院诊断：

1、胆囊结石并胆囊炎；

2、胆总管囊肿？

出院诊断：

1、胆囊结石并胆囊炎；

2、胆总管囊肿；

3、尿道感染；

4、左肾多发小囊肿。入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。入院查体：体温36.3℃

脉搏76次/分

呼吸20次/分

血压130/80mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，余腹部未及明显压痛、反跳痛，麦氏点无压痛。肝、脾肋下未触及，肝区及脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

院内检查：血常规、尿常规、粪常、生化全套、凝血四项、输血四项、血气分析、肿瘤四项、心电图、DR胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊结石，肝内胆管轻度扩张及胆总管局部扩张，建议MRCP检查；右肾盂及输尿管上段稍扩张，壶腹型肾盂？；左肾多发小囊肿；肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常。MRCP：肝门区胆管局限性扩张；胆囊结石；左肾囊肿。术后病理：胆囊结石并胆囊炎。

治疗过程：入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2011-3-30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗炎、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。

出院情况：患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黑便、血便。出院查体：全身皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常体征。腹部切口愈Ⅱ/甲愈合，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，无包块，肝区、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

出院医嘱：

1、门诊随诊，定期复查肝胆B超。

2、注意休息，加强营养。

医师签名：

医师签名：

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第二篇：出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

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第三篇：出院小结

本溪市中心医院

超声医学影像工作站

姓名：年龄：25

科别：妇产科门诊 门诊号：0102353

住院号：床号：

临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查

测量结果：

妊娠囊前后径

1.48cm

妊娠囊上下径

4.08cm

妊娠囊左右径

4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm

头臀长

1.05cm 超声所见：

子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。

双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：

宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：

*此报告仅供临床参考

第四篇：出院小结

襄 樊 市 襄 阳 区 人 民 医 院

出 院 记 录

姓名

柴天知

性别女 年龄58岁 病区11 床号11+2住院号12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天数：4天

科室: 心内科

入院诊断: 心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、入院情况及诊疗经过：患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼睑无水肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿罗音，心率157次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检：心电图：阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院，给予办理。

出院诊断：心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、出院情况：患者头昏胸闷心慌好转，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，眼睑无水肿。，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无水肿。

出院医嘱：

1、注意休息，2、不适随诊

3.院外继续治疗：得高宁片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、肠溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊检查编号： X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无

医生签名：

第五篇：出院小结

安徽医科大学第一附属医院

出

院 小 结

病区

消化内科二病区

床号 26

地址和电话

姓名

****

性别

男

年龄

38岁

住院号2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院诊断

上消化道出血

消化性溃疡 出院诊断

上消化道出血

消化性溃疡

入院时主要

患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌，症状及体征

自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，颈

软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率

92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活

跃。双下肢无水肿，NS（-）。

主要检查

2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急诊 结果

肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显

异常；凝血常规：未见明显异常；

2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫

十项：未见明显异常；

2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝肾功能电解质：未见明显异常；

特殊检查及

2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常； 重要会诊

2014-10-10 全胸片：双肺未见明显实质性病变；

注明日期及检查

2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）； 病程和治疗

入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果

、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目

和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便，的、输血及抢救

予 以办理出院。

出院时情况

患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神 症状及体征

清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。出院后用药

1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；

随访及建议

2.带药：埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天

两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次；

3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果

好转

主治医生

住院医生

随访责任人

门诊预约挂号：4008032800

随访电话