徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书

第一篇：徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书

徐州市贾汪区大吴中心卫生院

患者离院知情承诺书

患者：（性别：，年龄：，病区：，床号：，住院号：），因需 暂时离院，离院时间为自年月日时分 至年月日时分。

1、本人自愿并坚决要求离院，我（患者）本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果，如等。

2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险（包括对疾病治疗所产生的不利因素）。

3、回病区后，我将及时向医护人员销假。

年患者或代理人（签字）：

医生或护士（签字）：

患者或代理人（签字）：

年月日

第二篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书

张家口市第二医院

住院患者临时离院知情及责任承诺书

姓名性别病区、科室床号病案号

尊敬的患者：

您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者

不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！

患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。

患者签字家属签字日期时间：年月日 患者离院时间：年月日时分

患者返回时间：年月日时分

医生签字护士签字

第三篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书

张家口市第二医院

住院患者临时离院知情及责任承诺书

姓名 性别 病区、科室 床号 病案号

尊敬的患者：

您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者 不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！

患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。

患者签字 家属签字 日期时间： 年 月 日 患者离院时间： 年 月 日 时 分 患者返回时间： 年 月 日 时 分

医生签字 护士签字

第四篇：中心卫生院廉洁行医承诺书.doc

中心卫生院廉洁行医承诺书

**中心卫生院廉洁行医承诺书

为进一步加强医德医风建设和行业作风建设，改善服务态度，提高服务质量，强化内外部制约机制，为社会各界和广大患者提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。按照卫计委的要求，我郑重承诺：

1、严格遵守《执业医师法》、《护士条例》、《医务人员医德规范》以及“卫计委九不准”行为规范等相关法律法规和医院的规章制度。坚持因病施治，合理用药、合理治疗、合理检查，按照诊疗常规开展诊疗工作。

2、认真执行首诊负责制。礼貌接诊，热情服务；充分尊重患者的选择权、知情权和监督权；耐心解答患者及其家属提出的问题，杜绝不良态度和行为。

3、不得违反规定发布医疗广告，不参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，不泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息。

4、不得通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。

5、不得利用任何途径和方式以商业为目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。

6、个人不得直接接受捐赠资助，不接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不将接受捐赠与采购商品（服务）挂钩，不接受企业捐赠资助出国（境）旅游或者变相旅游。

7、不得违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。

8、杜绝利用执业之便谋取不正当利益，不得接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的财物、回扣，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动。

9、不暗示、索取或收受患者及其亲友的现金、有价证卷、支付凭证和贵重礼品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝时，于24小时内上缴院办公室。

若有违背以上承诺的行为，甘愿接受党纪政纪处理并承担法律责任。

此责任书一式两份，签约人持一份，院纪委监察室存档一份。

承诺人签字：

第五篇：中心卫生院窗口服务承诺书

创先争优承诺书

开展争先创优活动是新时期全面加强党的建设的战略举措，对于建设高素质的、能够担当重任的、经得起风浪考验的党员干部队伍有着重大的现实意义和深远的历史意义。为了扎实开展好争先创优活动，促进医院健康和谐有序发展，更有效地激发全体党员的先进性意识，充分发挥好先锋模范作用，本人作如下承诺：

一、以党员的标准严格要求自己，牢记党的宗旨，不辜负上级党委的殷切期望和全院职工的厚望，励精图治，开拓进取，勤奋工作，决心为医院的进一步发展壮大再创佳绩。

二、积极发挥党组织职能，理清工作思路，围绕上级党委和本单位的中心任务，积极主动地开展工作，充分发挥党组织的战斗堡垒和共产党员的先锋模范作用。

三、增强自我约束机制，自我加压，加强政治理论学习，不断提高自身素质和实际工作能力，用科学理论和发展观指导医院管理实践；全面落实党风廉政建设责任制，依法办事，廉洁从政，在职责范围内行事，坚决执行党的民主集中制原则，重大事项实行集体决策，事前充分征求医院职工意见，确保决策的科学合理。

四、开展调查研究，解决好本职工作中存在的突出问题。

五、密切联系群众，多深入临床一线帮助排忧解难，实实在在地为职工、为患者办好事、做实事。

六、转变工作作风，脚踏实地、扎扎实实地推进各项医改工作，努力为地方经济发展保驾护航。

七、深化医院改革，创新医院管理运作的新机制，进一步开创医院工作新局面，本职工作创造新经验、呈现新特色。

八、积极参与医院精神文明建设，不参与色情、赌博和封建迷信活动，敢于同一切违法违纪和不良倾向作斗争。

九、开展批评和自我批评，加强党内团结；履行党员义务，积极参与党组织开展的各项活动，为医院的发展作贡献。

党总支及全体党员创先争优承诺书

一、坚定理想信念，不让党的光辉形象在党员队伍里受损；

二、端正医德医风，不让不良风气在医护人员中产生；

三、自觉爱岗敬业，不让失职行为在我们这里出现；

四、提高诊疗技术，不让医疗差错事件在我们工作中发生；

五、视病人为亲人，不让患者在我们岗位上受冷遇；

六、降低医药费用，不让不合理的处方在我们笔下产生；

七、树立形象意识，不让白衣天使声誉在我们这里受损；

八、坚持廉洁行医，不让违规行为在我们身上出现。