第一篇：住院病人离院请假申请单
住院病人离院请假申请单
科室床号 姓名 住院号 诊断我于 年 月 日入住院，因需请假
主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意承担离院后可能发生的一切后果并与科室及医院无关。
离院日期：病员签字：返院日期：家属及监护人签字：联系电话：与病员的关系：
医生签字：科主任签字：经办护士签字：
月日 时
第二篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：
病区：
床号：
病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
第三篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外
出走向，联系电话，预计回院时间年月日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：病区：床号：病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间年月日时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
第四篇：住院病人外出申请单
淮南新华医疗集团北方医院
住院病人外出申请单
科室： 姓名 床号: 住院号: 本人因
事，特申请外出，外出去向
，联系电话：
，预计回院时间：200
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院
联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话： 申请人签名：
时间：
****年**月**日
时
分
值班医生签名：
值班护士签名： 时间：
****年**月**日
时
分 科主任签名：
时间：
****年**月**日
时
分 见证人：
本人
见证了该患者自愿签署本表。见证人签名：
联系方式： 有效证件号码：
时间：200 年
月
日
时
分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出。实际回院时间：200
****年**月**日
时
分 值班护士签名：
第五篇：住院病人离院责任书
肇 庆 市 中 亚 医 院
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:住院病人离院责任书
我于年月日入住xxxxx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时
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