第一篇：卫生院住院病人外出请假协议书
***卫生院
患者请假外出、外检协议书
甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分时间：年月日时分
第二篇：腰站乡卫生院住院病人请假协议书doc
Xxx卫生院
住院病人外出请假协议书
甲方：
乙方：床号：住院号：联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同最终目的无法实现，一般情况下按照住院制度规定乙方不得离开医院。
甲方得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及出院后存在的风险，强烈要求患者留院治疗。
乙方知晓甲方的建议，但仍然坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法的原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从年月日时分至年月日时分，离开期间医疗服务合同履行终止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按照就近抢救原则向120求救或到就进医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物以及注意事项并下医嘱，乙方保证遵循甲方医嘱按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良好后果和意外事故等法
律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
7、此协议自双方签字后发上法律效力。
甲方：医生签名：
乙方（病人或监护人签名）：病人返回时间：年月日
值班医生签名：年月日
病人或监护人签名：年月日年年分分分日日分分月时月时 时时时
第三篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：
病区：
床号：
病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
第四篇：住院病人请假外出劝告书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名： 性别 ： 年龄 ： 住院号： 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1)患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2)由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3)患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4)患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5)患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；
6)患者在离院期间医疗服务合同是暂时中止的，在患者按约定期间返回医院并向值班人员报告签字时，医疗服务合同自动恢复履行；如患者未按约定返回医院，医疗服务合同终止，医院将视患者自动出院； 7)患者在离院期间若遇到农保、医保中心检查，有可能作为挂床病人取消报销资格，患者及家属必须自行到农保或医保中心做好解释工作，否则将自负所有费用。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题、注意事项等。医护人员签名： 日期： 年 月 日 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，在离院期间暂时中止医疗服务合同，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出时间： 年 月 日 时 分；联系电话： ； 预计回院时间： 年 月 日 时 分。
患者或者授权的亲属（或法定监护人）签名： 时间： 年 月 日 时 分 实际回院时间： 年 月 日 时 分 签名：
第五篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外
出走向，联系电话，预计回院时间年月日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：病区：床号：病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间年月日时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
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