住院病人外出保证书(模版)

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第一篇:住院病人外出保证书(模版)

某某卫生院

住院病人外出保证书

我对自己的病情及注意事项已经了解,医护人员也反复讲明

外出的危害性,但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外,均与医院无关,后果自负。

患者(或家属):

病人离院起止时间:

离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)

离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)离院月日时分;回院月日时分患者(或家属)

第二篇:住院病人外出申请单

淮南新华医疗集团北方医院

住院病人外出申请单

科室: 姓名 床号: 住院号: 本人因

事,特申请外出,外出去向

,联系电话:

,预计回院时间:200

****年**月**日

分。

本人明白住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险,本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果,本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院

联系,以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话: 申请人签名:

时间:

****年**月**日

值班医生签名:

值班护士签名: 时间:

****年**月**日

分 科主任签名:

时间:

****年**月**日

分 见证人:

本人

见证了该患者自愿签署本表。见证人签名:

联系方式: 有效证件号码:

时间:200 年

注:此申请必须所有签名齐全才为有效,否则申请人不能外出。实际回院时间:200

****年**月**日

分 值班护士签名:

第三篇:住院病人外出请假条

住院病人外出请假条

排绸乡卫生院住院部:

我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。

请假人:

年月 日 时 分

住院病人外出请假条

排绸乡卫生院住院部:

我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。

请假人:

年月 日 时 分

住院病人外出请假条

排绸乡卫生院住院部:

我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。

请假人:

年月 日 时 分

第四篇:住院病人外出管理制度

住院病人外出管理制度

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出,如擅自外出,按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准,填写住院患者外出请假条,写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等,要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者,外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间,如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院,返院后将外出请假登记单存放在病历中存档,妥善保管。附:住院患者规范请假文书

住院患者规范请假文书

(第次)

患者__,因________(说明具体请假原因)需请假外出,保证__年_ 月_ 日_ 时准时回归病房。并同意:

1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒、吸毒等;

3、外出期间不做违法乱纪之事;

4、超时未归,或发生 2、3 条的行为,科室有权开除出院;

5、外出期间影响疾病诊疗,责任自负;

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意;

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定,请签字:__ 有效联系电话:

请假时间 __ 年_月_日

准假医师签字:

第五篇:住院病人外出请假条

住院病人外出请假条

*******医院泌尿外科住院部:

我是泌尿外科住院病人,以病收住入院接受治疗,今天因外出,时间至,请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概由患者本人负责,于贵院无关,特申请请假外出。

值班医生:

值班护士:请假人:年月

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