第一篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外
出走向，联系电话，预计回院时间年月日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：病区：床号：病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间年月日时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字时间年月日时
值班医生签字值班护士签字时间年月日时
科主任签字魏建英时间年月日时
第二篇：住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名： 病区 床号 病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
住院病人外出请假申请单
患者姓名：
病区：
床号：
病案号：
本人因
一事，特申请外出，外出时间
****年**月**日
时
分，外出走向
，联系电话，预计回院时间
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字
时间
****年**月**日
时
值班医生签字
值班护士签字
时间
****年**月**日
时 科主任签字
魏建英
时间
****年**月**日
时
第三篇：住院病人外出申请单
淮南新华医疗集团北方医院
住院病人外出申请单
科室： 姓名 床号: 住院号: 本人因
事，特申请外出，外出去向
，联系电话：
，预计回院时间：200
****年**月**日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院
联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话： 申请人签名：
时间：
****年**月**日
时
分
值班医生签名：
值班护士签名： 时间：
****年**月**日
时
分 科主任签名：
时间：
****年**月**日
时
分 见证人：
本人
见证了该患者自愿签署本表。见证人签名：
联系方式： 有效证件号码：
时间：200 年
月
日
时
分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出。实际回院时间：200
****年**月**日
时
分 值班护士签名：
第四篇：住院病人离院请假申请单
住院病人离院请假申请单
科室床号 姓名 住院号 诊断我于 年 月 日入住院，因需请假
主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意承担离院后可能发生的一切后果并与科室及医院无关。
离院日期：病员签字：返院日期：家属及监护人签字：联系电话：与病员的关系：
医生签字：科主任签字：经办护士签字：
月日 时
第五篇：卫生院住院病人外出请假协议书
***卫生院
患者请假外出、外检协议书
甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分时间：年月日时分
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