交通事故伤者及家庭情况登记表

第一篇：交通事故伤者及家庭情况登记表

交通事故伤者及家庭情况登记表

伤者姓名：唐真玉，女，1971年9月18日出生，汉族，安徽省宿州市砀山县唐寨镇唐寨村魏庄086号。

家庭成员及扶养人关系情况（姓名、出生年月、关系）如下：

唐成兰，男，1936年11月4日出生，系伤者父亲，证件号***。

李秀梅，女，1938年12月3日出生，系伤者母亲，证件号***。

唐世奇，男，1960年11月11日出生，系伤者兄长，证件号***612。

唐香玉，女，1966年6月16日出生，系伤者二姐，证件号***。

唐素英，女，1975年4月12日出生，系伤者妹妹，证件号不详。

唐成兰李秀梅膝下共有四个子女。

以上情况事实属实特此证明

第二篇：酒驾发生交通事故伤者重新鉴定终获赔偿

酒驾发生交通事故伤者重新鉴定终获赔偿

（方明星：江苏经权律师事务所律师）

2012年12月24日20时34分许，被告崔某饮酒后驾驶苏Exxxxx小型越野客车沿昆北路由北向南行驶至事发路段，车辆右侧部与同方向在其右侧行走的原告身体发生碰撞，造成昆山电脑接插件公司员工沈某受伤的交通事故。后经昆山市公安局交通巡逻警察大队作出第1207C3XXX号《道路交通事故认定书》（简易程序），认定被告崔某对本次事故负全部责任。

2013年6月28日，经沈某申请，昆山市公安局交巡警大队城北中队委托苏州大学司法鉴定所对沈某伤残等级、误工时限、护理时限及人数、营养时限进行评定。后苏州大学司法鉴定所于2013年7月18日作出鉴定结论，沈某构成十级伤残，给与60日护理期，120日的误工期。

2013年8月7日，沈某向昆山市人民法院依法提起诉讼，后被告车辆承保公司昆山人保支公司向昆山市人民法院提出重新鉴定申请，原告代理律师认为其申请不符合相关规定，对此向昆山市人民法院提出异议申请，后法院坚持要求重新鉴定，原告律师综合考量各个情节并咨询法医后决定配合法院及保险公司工作，督促原告沈某准时参加了由昆山法院司法鉴定处随机选出的同济司法鉴定所参加鉴定，后该所最终鉴定沈某构成十级伤残。

后昆山市人民法院先后开庭两次，判决被告赔偿沈某10万余元，另，沈某此次交通事故是发生在下班途中，依法被人力资源和社会保障局认定为工伤，且劳动能力鉴定结论构成工伤9级伤残，律师计算工伤赔款近18万元，沈某因此次交通事故总计获赔28万余元，其代理律师最大的维护了当事人的合法权益。

第三篇：道路交通事故者家庭情况证明书[定稿]

道路交通事故者家庭情况证明书

需 办 手 续

1、医院死亡证明。（带死者身份证）盖医院章。有死亡记录的带上死亡记录

2、户籍证明。

3、户口注销证明。

4、道路交通事故家庭情况证明书

5、委托书

6、委托人、受委托人身份证复印件

7、结婚证等证明

社会救助基金告知

执法告知

地址确认

第四篇：家庭经济困难情况调查登记表注意事项

家庭经济困难情况调查登记表注意事项（请各班负责人仔细阅读，不懂的地方及时提问。）

1-登记表必须双面打印。（一面打印调查登记表，一面打印“关于填写《家庭经济困难学

生调查登记表》的说明”。不接受单面打印，请务必强调这点）

2-调查登记表上“个人情况”，“家庭成员情况”，“影响家庭经济状况有关信息”三栏的相关信息一律采用电子档填好后再打印，不得手写。全部打印完后再拿去各个相关单位盖章（盖章不得打印）。另外学生本人签名及家长签名必须手写。

1-签章部分：经办人签名必须填写，不写无效。

三个公章缺一不可。

“该生家庭”可供选项必须勾选。

2-家庭成员信息一栏不包括已嫁出去的或娶进来的，如嫁出去的姐妹和娶进来的姑嫂。3-家庭成员一栏填写的所有成员必须附上户口本复印件，一式两份。

4-“已获资助情况”一栏“生活资助”是指领取学校各项物质补贴，如保暖衣被子等的领

用。“特困补助”指特困生接受的补助。

5-不得更改表格格式（包括表格的大小，字体的粗细等等，若自行更改后果自负。）6-该调查登记表于开学第一周上交，逾期不待。

第五篇：工伤赔偿协议书-伤者

工伤赔偿协议书

协议人：李义圭，男，1992年6月26日出生，汉族，住：江西省吉安市遂川县珠田乡黄塘村路北3号，身份证号码：***829.（以上协议人在以下简称甲方）

协议人：北京市-有限公司

住所：北京市XX区XX大街X号XXX撞XX层XX室 法定代表人：张XX，职务：总经理

（以上协议人在以下简称乙方）

乙方在重庆市梁平区（原为县）礼让镇承建了梁忠高速公路礼让隧道工程。2015年3月12日甲方被乙方招录为该工程项目的员工（负责检测工作）。甲方于2016年5月15日在乙方承建的隧道工程中上班时其左手受伤。经梁平区（县）人民医院住院治疗好转出院。现经乙方委托重庆法医验伤所对甲方受伤程度鉴定为七级伤残（工伤评定标准）。现经甲、乙双方协商，依据《工伤保险条例》等相关规定，双方自愿订立如下条款：

第一：乙方认可甲方的受伤为工伤；

第二：由乙方向甲方赔偿一次性伤残赔偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等共计159390元（李义圭受伤住院期间的医疗费、伙食补助费、停工期间的工资已经由用工单位：北京市-有限公司支付，在此不能计算其中）；

第三：支付时间和方式：乙方自愿于2017年4月30日前一次性向甲 方支付159390元；支付方式：由乙方向甲方（李义圭建设银行账户：6217 0021 1000 1812 584直接转账）； 第四：甲方获得赔偿款后不得以此再与乙方发生纠纷；

第五：上列约定内容双方应当认真遵守不得违约，如任何一方违约应承担45000元违约金；因此产生的律师代理费、诉讼费、交通费等合理费用均由违约方承担；

第六：本协议是双方的真实意思表示，双方无异议签字生效； 第七：本协议一式二份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

法定代表人：

2017年4月13日

2017年4月13日