讲解终身重大疾病保险相关知识[优秀范文五篇]

第一篇：讲解终身重大疾病保险相关知识

目前大家对重大疾病终身保险关注度比较高，很多朋友对重大疾病终身保险不是很了解，下面小编为大家详细的介绍一下！

要想能购买到适合的终身重大疾病保险，前提是要选择适合的保险公司，选择好的保险公司是很重要的，泰康人寿保险公司便是一家信誉很好、评价特别高的公司，在业界内特别有名气，一般购买过它们公司保险产品的顾客都觉得保险产品的性价比特别好，因为这家保险公司的每一款保险产品都是通过专门的市场调查了解客户的需要而推出来的，并且价格实惠又能满足顾客的需要，所以很多顾客在面临选择哪家保险公司的难题时都会毫不犹豫的选择泰康人寿保险公司。

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所以说要在茫茫的保险产品市场上挑选到适合的重大疾病终身保险产品是有多么的不容易呀，您若要想省心又省力购买到好的保险产品的话，不如选择泰康人寿保险公司所退出来的一系列的保险产品吧，有兴趣的人可以直接拨打泰康人寿保险公司人工服务电话了解详细情况。

第二篇：保险行业协会《重大疾病保险知识问答》

重大疾病保险知识问答

中国保险行业协会 中国医师协会

前 言

为深入宣传和普及重大疾病保险知识，便于消费者了解重大疾病保险，并结合自身需求选择合适的保险产品，我们编写了《重大疾病保险知识问答》，以通俗化的语言，深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识，为广大消费者提供一定的参考。中国保险行业协会 中国医师协会 2007年3月

目 录

一、重大疾病保险常见疑问与解答

1、什么是重大疾病保险？

2、重大疾病保险有什么保障功能？

3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？

4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？

5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求？

6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的 保障责任？

7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行 了统一和规范？

8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要 确定必保疾病？

9、投保重大疾病保险时要注意什么？

10、投保重大疾病保险后要注意什么？

11、如何申请给付重大疾病保险金？

二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况

三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况

一、重大疾病保险常见疑问与解答

1、什么是重大疾病保险？

重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

2、重大疾病保险有什么保障功能？

重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？

重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯·巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀·巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。

为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。

1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。

重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。

4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？

健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。

医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。

护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍

引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。

从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病保险承担的主要保险责任来看，它归属于疾病保险。重大疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。

5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求？ 重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。

6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的保障责任？ 重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是需要实施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点，这和重大疾病保险的产品定位是一致的；二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任，这一特征得到了保留和发展。因此，重大疾病保险中所称的疾病，是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。

7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范？

在本次定义制定工作中，中国保险行业协会与中国医师协会合作，根据成年人重大疾病保险的特点，对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下： 􀂾恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤 􀂾急性心肌梗塞

􀂾脑中风后遗症—永久性的功能障碍

􀂾重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 􀂾冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术

􀂾终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术

􀂾多个肢体缺失—完全性断离 􀂾急性或亚急性重症肝炎

􀂾良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗

􀂾慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致 􀂾脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍􀂾深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致 􀂾双耳失聪—永久不可逆 􀂾双目失明—永久不可逆 􀂾瘫痪—永久完全

􀂾心脏瓣膜手术—须开胸手术

􀂾严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失 􀂾严重脑损伤—永久性的功能障碍 􀂾严重帕金森病—自主生活能力完全丧失 􀂾严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20% 􀂾严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现 􀂾严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失 􀂾语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月 􀂾重型再生障碍性贫血

􀂾主动脉手术—须开胸或开腹手术

8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病？

从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种必保疾病：􀂾恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

􀂾急性心肌梗塞

􀂾脑中风后遗症—永久性的功能障碍

􀂾重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 􀂾冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术

􀂾终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术

我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任。

9、投保重大疾病保险时要注意什么？

首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。

其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。

最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。

10、投保重大疾病保险后要注意什么？

投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。

11、如何申请给付重大疾病保险金？

重大疾病保险合同中均有“保险金申请”条款，在发生合同约定的保险事故后，应及时通知保险公司，并按“保险金申请”条款中的要求，准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明等。

二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况

为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接，减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有英国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险在这些国家的健康发展起到了积极作用。

英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称ABI）的重大疾病保险疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年，英国开始制定并使用6种必保疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加，ABI于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》（以下简称“《指引》”），并确定每三年修订一次。2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订。2005年，ABI组织了第二次修订，并于2006年4月颁布最新版《指引》。

三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况

1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。

该问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者权益，2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。《使用规范》是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。

为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》，具有以下六个特点：

第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范；

第二，明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病；

第三，对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了行业标准； 第四，对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范；

第五，对重大疾病保险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求；

第六，借鉴英国2006年4月发布的最新版《指引》，对重大疾病保险宣传材料中的疾病名称进行规范。我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。

中国保险行业协会将建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对重疾定义及《使用规范》进行修订。

第三篇：中保人寿重大疾病终身保险合同

中保人寿重大疾病终身保险合同

五、受益人的户籍证明与身分证件。

第十三条　被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：

一、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书;

二、保险单及保险金申请书;

三、最近一次保险费的交费凭证;

四、被保险人的户籍证明与身分证件。

第九章　合同的解除

第十四条　投保人或被保险人在订立本合或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任。

本公司通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，本公司将该项通知送达受益人。

第十五条　投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后30日内退还本保险单的现金价值。

投保人解除本合同时，应出具下列文件：

一、保险单及解除合同申请书;

二、最近一次保险费的交费凭证;

三、投保人的户籍证明与身分证件。

第十章　年龄的计算及错误的处理

第十六条　被保险人的投保年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理：

一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾2年的除外。

二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权要求投保人补交保险费的差额及利息，如在发生保险事故后发现的，本公司按照实付保险费与应付保险费的比例支付给付保险金。

三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。

第十一章　合同内容的变更

第十七条　投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，但是减额后的保险金额不得低于最低承保金额，其减少部分视为解除合同。

若被保险人是本公司按标准体承保的，投保人在本合同有效期内且被保险人60周岁前，可申请增加保险金额，但申请增加的保险金额累计不得高于保险单签发时的保险金额。申请增加保险金额时，应填妥被保险人健康声明书如实告知健康状况，并按当时被保险人年龄交纳保险费。

第十二章　受益人的指定及变更

第十八条　被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。保险事故发生前，投保人可以书面通知本公司变更受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交本公司批注。

前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。

重大疾病保险金、满期保险金、身体高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

第十九条　被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的;

二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;

三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。

第十三章　变更地址

第二十条　投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。

第十四章　索赔时效

第二十一条　本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。

第十五章　批注

第二十二条　本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司的保险单上批注，不生效力。

第十六章　合同纠纷

第二十三条　本合同发生争议且协商无效时，按以下第_________项方式解决：

(1)通过仲裁;

(2)向人民法院提起诉讼。

第十七章　释义

第二十四条　本条款所述“重大疾病”，是指符合下列定义的疾病：

一、心脏病(心肌梗塞)

指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件：

1.新近显示心肌梗塞变异的心电图。

2.血液内心脏酶素含量异常增加。

3.典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

二、冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。

第四篇：生命关爱重大疾病终身保险条款

第一条「保险合同构成」

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、效力恢复申请书、体检报告书及其他约定书共同构成。

第二条「投保条件」

凡一周岁以上六十周岁以下，身体健康的人，可作为被保险人参加本保险。被保险人或对被保险人具有保险利益的人，可作为投保人向本公司投保本保险。十六周岁以下的被保险人，投保人限为被保险人的父亲或母亲。

第三条「保险责任开始」

本公司对本合同所负责任，自投保人交付第一期保险费且本公司签发保险单的次日零时开始。保险责任开始日期为生效日。生效日每年的对应日为生效对应日。

第四条「合同撤销权」

自投保人收到保险单的次日起十日内，并未发生保险金给付，投保人可向本公司退回保险单并书面要求撤销本合同。自投保人本人书面要求撤销本合同起，本合同效力终止。投保人向本公司退回保险单，本公司无息退还投保人所交保险费。

第五条「第二期及以后各期保险费的交付、交付保险费宽限期间和合同效力中止」

保险费交费方式分为一次交、年交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明保险费交费期间、保险费交费方式和保险费交费日期交付。本公司派员收取保险费时，收取人员应向投保人交付收取保险费的凭证。

自保险单载明保险费交费日期的次日起六十日为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费和利息。交付保险费宽限期间结束时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间结束的次日起本合同效力中止。

第六条「保险费的自动垫交」

在交付保险费宽限期间结束时，投保人仍未交付保险费，若投保人在投保单上同意保险费自动垫交，本公司将以交付保险费宽限期间结束时本合同的现金价值自动垫交其应付保险费和利息，使本合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付的保险金中扣除本公司自动垫交的保险费和利息。本合同的现金价值不足以垫交其应付保险费和利息时，本合同效力中止。

第七条「合同效力恢复」

自本合同效力中止之日起二年内，经本公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，本合同效力恢复。

第八条「合同终止」

投保人不愿继续保险，可申请终止本合同；自本合同效力中止之日起二年内，本公司与投保人未达成协议的，本公司有权终止本合同。投保人凭保险单、身份证件和最近一次保险费交费收据办理终止本合同手续。投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，向投保人退还保险费；投保人已交足二年以上保险费的，本公司向投保人退还本合同约定现金价值。合同终止给付时，本公司扣除自动垫交的保险费和利息。

第九条「告知义务」

订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同的条款内容，并就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当据实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。

第十条「保险责任」

在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

一、本合同生效或复效一百八十日后被保险人被确诊初次罹患重大疾病，本公司按保险单所列明保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。

二、被保险人因疾病或意外伤害而身故，本公司按保险单所列明保险金额给付身故保险金，本合同终止。

第十一条「保险事故通知」

在本合同有效期内被保险人发生保险责任范围内的保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司，否则被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力延误的除外。

第十二条「失踪处理」

在本合同有效期内被保险人失踪，经人民法院宣告死亡，本公司依据判决所确定的死亡日期按身故给付保险金。

若被保险人生还，受益人应将领取的保险金在三十日内退还本公司。

第十三条「保险金的申请」

一、受益人申请领取重大疾病保险金时，应出具保险单、身份证件、最近一次保险费交费收据和附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检查、及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。本公司如认为必要，可以对被保险人的身体进行检验，其费用由本公司负担。

二、受益人申请领取身故保险金时，应出具保险单、身份证件、公安部门或卫生部门县级以上（含县级）医院出具的被保险人身故证明书、被保险人户籍注销证明和最近一次保险费交费收据。

第十四条「责任免除」

对下列情事之一造成被保险人身故或罹患重大疾病的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人或受益人对被保险人的故意行为；

二、被保险人犯罪、殴斗或酒醉行为；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人自本合同生效或效力恢复之日起二年内的自杀、故意自伤身体；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）或感染获得性免疫缺陷综合症病毒（HIV呈阳性）期间；

七、战争、军事行动、**或武装叛乱；

八、核爆炸、核辐射或核污染。

第十五条「受益人的指定与变更」

被保险人或投保人可以指定或变更受益人。但投保人指定或变更身故保险金受益人必须征得被保险人同意。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

变更受益人须书面申请并经本公司在保险单上批注后方能生效。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

第十六条「年龄计算和错误处理」

被保险人的年龄以周岁计算。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司自本合同生效之日起二年内可以解除本合同。解除本合同时，本公司在扣除手续费后，向投保人退还保险费。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付的保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费退还投保人。

第十七条「通讯地址变更」

投保人、被保险人通讯地址变更时，应及时以书面通知本公司。投保人未以书面通知本公司时，本公司按最后通讯地址发送的通知，视为已送达投保人。

第十八条「索赔时效」

本合同的被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故之日起五年内不行使而消灭。

第十九条「批注」

本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。

第二十条「争议处理」

本合同发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。本合同涉及诉讼时，约定以本合同签发地法院为管辖法院。

第二十一条「名词释义」

本条款所述“本公司”指泰康人寿保险股份有限公司。

本条款所述“利息”是按中国人民银行规定的个人储蓄存款二年定期年利率+2.0%计算。

本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

本条款所述“重大疾病”是指符合下列定义的疾病：

一、心脏病（心肌梗塞）；

指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：

1新近显示心肌梗塞变异的心电图；

2血液内心脏酶素含量异常增加；

3典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

二、冠状动脉绕道手术：

指为治疗冠状动脉疾病的血管绕道手术，须经心脏内科心导管检查，罹患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉绕道手术。其它手术不包括在内。

三、脑中风：

指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：

1植物人状态；

2一肢以上机能完全丧失；

3两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活；

所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。

4丧失言语或咀嚼机能。

言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而罹患失语症。

咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。

四、慢性肾功能衰竭（尿毒症）：

指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。

五、癌症：

指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部「国际疾病伤害及死因分类标准」归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：

1第一期何杰金氏病；

2慢性淋巴性白血病；

3原位癌；

4恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

六、瘫痪：

指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。

所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失。关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。

上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

七、重大器官移植手术：

指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

八、主动脉手术：

指接受胸、腹主动脉手术，以矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外。

九、爆发性肝炎：

指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：

1肝脏急剧缩小；

2肝细胞严重损坏；

3肝功能急剧退化；

4肝性脑病。

十、慢性肝病：

指末期肝衰竭，其症状必须包括下列各点：

1持续性黄疸病；

2食道静脉曲张；

3腹水（肿）；

4肝性脑病。

任何由嗜酒或滥用药物引起的肝病除外。

第五篇：关于重大疾病保险的几点思考

关于重大疾病保险的几点思考

【摘要】重大疾病保险自1995年引入我国以来，发展迅猛，填补了我国重疾险这片市场空白，对我国的医疗保险起到了补充作用，使得一些重大疾病，像癌症、心脑血管疾病等花费较高的病症得以获得治疗的资金，为患者提供了生存保障。然而，“欲速则不达”这句谚语也形象的描述了我国重疾险的现状。面对经验数据的缺乏，保险条款的晦涩，逆选择的高风险，专业人才短缺等现状和问题，各保险公司在产品创新，业务发展上受到不小的制约。为突破这一瓶颈因素，我国保险业应学习西方的经营经验，借鉴他们的重疾险品种，吸取经验教训，建立自己的数据库，制定简单易懂的重疾定义，培养医学保险双面人才，开拓我国重疾险市场，为消费者带去更多的保险保障。

一、重大疾病保险的定义、发展及现状

根据国家卫生部门2008年6月公布的数据表明：人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（还不包括恢复费用和误工费用）。那么我们靠什么来抵御风险呢？

（一）重大疾病保险的定义

重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付条件的疾病保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可以获得保险公司的定额补偿。重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。

针对以上特点，重大保险给付的保险金有两方面的用途：一是为被保险人支付疾病、疾病状态或手术治疗花费的高额医疗费用；二是为了被保险人患病后提供医疗保障，尽可能的避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

因此，比较而言，重大疾病保险的保障作用，特别是对发病率较高的癌症、心脑血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。

（二）重大疾病保险的发展

然而，我国的重大疾病保险起步较晚，1995年，重大疾病保险产品被引进到我国。最初，它也是作为人寿保险中的一项保险责任，各家保险公司经营谨慎。1999~2000年，开始推出一系列具有特色的重大疾病保险，2000年我国健康保险保费收入为112亿元，其中重大疾病保险保费收入为81亿元，占72.5%。也由于人民生活水平的逐年提高和保险意识的不断增强，我国的重大疾病保险需求激增，而相对较短的经营时间，管理和经营模式不成熟，导致了现在重疾险的现状。

（三）重大疾病保险的现状

一直以来，我国的保单条款都是由国外保单直接翻译过来的，但由于社会环境、文化背景等多方面的不同，翻译过来的保单条文比较晦涩、拗口，长期以来保险条款中搬用了大量只有专业人士才看的懂的术语，这样很容易因为保险公司与投保人的理解不同，而产生保险纠纷。另一方面，各公司对于重点疾病的定义有自己的一套标准，即不同于医院的常规解释，也不同于消费者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保险范围内；造成两者的理解偏差，保险理赔条件苛刻，必须符合很多附加条件，被保险人得到保险金的难度增大，如此以来，必然引起消费者的不满，影响保险的进一步发展和公司声誉。

二、我国经营重大疾病保险存在的问题及分析

（一）经验数据少

重大疾病保险与寿险的费率厘定不同，首先是以死亡率作为精算基础，而重大疾病保险与罹病率、死亡率均有关。由于不同年龄，不同性别，不同时间和空间，重大疾病的发生的种类和发生率都不一样，再加上逆选择等其他影响因素，重大疾病保险的费率厘定比寿险更为复杂，技术性更强，需要有周密的市场调研和大量的基础数据。

由于我国重大疾病保险刚刚起步，积累的经验数据少，而各保险公司之间也没有建立数据共享机制。因此，目前保险公司为了开展业务，只能求助于再保险公司，以国外的经验数据作为计算重大疾病保险的精算基础。但由于目标人群不同，地区不同，数据必然有偏差，定价过高，客户难以承受，定价过低，使重大疾病保险的经营面临极大的风险。为规避风险，各家保险公司只能谨慎开放新险 种，大量沿用市场上已有的险种责任，造成了险种雷同，责任较为单一的状况。

（二）逆选择风险

重大疾病保险本质上不是以保险标的的灭失为给付条件，而是一种“生存保障”，只要被保险人初次诊断患有保险条款规定的重大疾病，保险人就给付保险金，因此重大疾病保险更容易发生逆选择风险，身患重病且面临高医疗费的人更愿意投保重大疾病保险。这些具有高出险率的人为了使投保被接受并力争以标准费率被接受，往往违反如实告知的义务，隐瞒其真实情况或采取欺骗手段以达到投保目的。

而逆选择风险的存在使得保险公司往往会减少保险的销售或提高费率，这样会导致一部分低风险得不到保险或因价格太高而不愿意购买保险，这对保险公司很不利。且我国医疗保险体制不健全，医疗管理存在一定缺陷，假病历假诊断证明情况时有发生，给保险公司带来了巨大的经济损失。

（三）高拒付率

由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体，技术性强，又比较复杂，因此在理赔时，其拒付比例要比一般寿险产品高很多。国际拒付比例在30%以上，亚洲地区的拒付比例通常介于10%~20%，我国也不例外，以下是保险人拒付的主要原因：

1.不符合重大疾病定义的给付标准

虽然保险条款有详细规定，理赔标准也清楚列明，但医学术语理解难，且与临床诊断术语还有差别。例如，“癌症”在重大疾病保险中通常描述如下：癌症是指组织细胞异常增生，且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部颁发的《国际疾病伤害及死因分类标准》中归属的恶性肿瘤的疾病，但下述情况除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。除非熟知医学知识，投保人和保险人不可能理解上述大部分内容，如果被保险人患的是原位癌或假黑色素瘤，理赔评估人根据公司制定的标准进行评估，做出拒付决定，而被保险人则会坚持自己的索赔有效。

2.所确诊的疾病不在保险责任范围内

不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都 是不同的，有的疾病在某个产品中是可以给付的，但在其他产品中可能不属于保险责任。另外，即使在有的产品中规定了20多种重大疾病，但并非涵盖了所有严重的疾病。

3.重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内

对保险人来说，观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段，在大部分国家的重大疾病保险中加入了观察期，只有当观察期满，才会理赔。

4.未履行如实告知义务

保险公司在承保过程中，投保人往往会出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。

（四）人才缺少

重大疾病保险涉及保险、医学等学科领域，要求重大疾病保险的专业人员同时具有医学与保险方面的只是，而目前招聘的医务人员作为重大疾病的管理人员难以满足对精算、风险管理、市场调研的要求。而保险营销人员是借用人寿保险的营销队伍，没有一定的医学常识，不仅难以向客户详细解释保险条款，而且在逆选择风险高的情况下也难以保证核保质量。

三、对我国重大疾病保险的建议及对策

我国社会医疗保险制度改革中有关“封顶线”的规定以及疾病流行模式的变化，使得重大疾病保险的发展空间很大。但是，我国此类保险的险种较为单

一、责任雷同、业务量小。产品的开发和风险控制是制约我国重疾险发展的瓶颈。如何调整产品战略，将风险控制在可以承受的情况下，开发出适应市场需求的产品，以迅速打开局面，占领市场，是我国保险面临的首要问题。

（一）重大疾病保险产品的开发

由于人们需求的不断变化，任何公司的产品都不可能保持长久不变，要想在竞争中取胜，保险公司必须不断进行产品开发和创新，保证自身利润同时又能满 4 足现在或潜在目标市场的需求。

根据被保险人群分类，如女性重大疾病保险、儿童、青少年重大疾病保险，根据不同人群所换疾病的概率不同，更贴近消费者的需求，细分了重大疾病保险市场，是创新的一大进步，得到了广大消费者的认同和喜爱，需要进一步发掘保险需求，进一步细化保险市场，使重疾险更加完善合理，给大众带来更多保障和选择。

与重大疾病保险相关的商业抵押贷款保险在英国及香港地区的发展，也带给我们启示，其可保利益就在于被保险人罹患重大疾病无力偿还商业抵押贷款的情况下，由保险人帮其偿还贷款余额。在我国进一步发展与重大疾病相关的商业抵押贷款保险时，即可以在我国原有的抵押贷款保险中加入重大疾病保障，也可以开发单独为重大疾病保险提供保障的产品，做到保险责任范围细化。

商业合伙企业保险的创新，即购买了该保险，当合伙企业里的一人因重大疾病或死亡而将其股份馈赠给继承人时，可以由其他合伙人利用商业保险得到足够的保险金来购买继承人手中的股份，以回购的方式来解决企业可能面临的解散风险。此类保险在我国尚未出现，不过，在大力发展非公有制经济的今天，这一产品也有开发的前景。

在开发新产品的同时，还可以在原有产品中加入一些可选择性条款，以适应竞争的需要，如保费豁免、返还条款、保证续保条款、回购条款等。

（二）重大疾病保险的风险控制

目前，国内重疾险的经营活动中，由于缺少经验数据积累，对重大疾病保险风险因素知之甚少，保险公司很难对被保险人群的疾病风险进行准确的评估，在产品设计和定价时的风险控制主要有以下几个方面：

1.严格重大疾病的定义

由于重大疾病保险产品的定价与重大疾病定义直接相关，因此选择一种评估重大疾病定义的统一标准就显得非常重要。鉴于疾病种类的不断增加及对重大疾病 的定义需要严谨性、可评估性及可操作性的特点，评价“重大疾病”的标准主要有一下几点：

（1）在重大疾病定义中应当明确基本的疾病定义，并且可以保持对疾病的连续一致的评价，这可以依靠医学专家来解决。（2）鉴于市场的认知和消费大众的理解水平状况，潜在客户硬钢认为列入保险产品中的重大疾病是严重的、可怕的，将直接影响到被保险人的预期寿命或生活水平。

（3）与第二条相同，潜在客户认为重大疾病的发生会带来中的财产损失，重大疾病不但需要花费昂贵的医疗费用，而且还会使被保险人暂时或永久丧失工作收入。

（4）虽然罹患重大疾病，但经过有效和积极的治疗，要有存活的可能，如果没有存活的可能，则对这种重大疾病的给付与普通死亡保险没有多少区别。

（5）从整个保险行业来讲，通过对重大疾病保险的严格定义，使得对风险的选择遵循着一个合理的选择标准，从而尽可能避免逆选择。

（6）对保障的重大疾病具有充分的统计数据来作为定价的精算基础。2.观察期、等待期和生存期的规定

为了防止投保人带病投保，在重大疾病保险条款中通常列明保单生效或复效后需经过一段观察时间，一般为60~180天，在此之后发生的保险事故才算保险责任，这段时间称为观察期。

如果一种保险事故在等待期内重复发生，保险人则不再承担保险金给付责任。

生存期是指在附加给付型重大疾病保险中，在被保险人初次被诊断罹患重大疾病保险后，不能领取重大疾病保险金，而是要经过一个特定时期才能领取。如果被保险人在这一特定时期死亡，则只能领取死亡保险金，这一特定时期为生存期。

3.重大疾病的定义修改权和保费的可调整权

医学的进步和人们生活方式的改变将持续不断地影响着重大疾病风险，使得重大疾病保险的索赔具有很大的不确定性。一般为：由于医疗诊断治疗技术的不断提高，保险公司需要保留保险条款中对重大疾病定义的修改权，以确保重大疾病的定义：与医学术语和分类仍维持一致；把有效治疗、预防疫苗注射和先进诊断程序考虑在内；包含将来可能发生的重大疾病；排除已经不再是重大疾病的疾病。

保费的可调整权，让保险人根据疾病的发生变化情况适时调整保险费率，以 6 降低经营风险。

4.控制逆选择风险

针对逆选择风险，要注意投保人年龄，年龄越大，其逆选择风险也越大，而且即使有完备的核保程序，也是无法完全避免的。另外在目前存在的高额重大疾病保险下，提供高额保障使得保险公司的经营风险很大，此类保单必须严格审核。

（三）培养医学及保险双面人才

由于重疾险的特殊需求，医学与保险知识缺一不可，保险公司需大力加强重疾险核保培训工作，通过借鉴国外保险公司先进的核保经验，加强相关业务知识的培训，才能使工作人员提高业务能力，提高公司核保水平和承保能力。在21世纪，“人才最贵”的今天，把握人才就相当于给企业注入了新鲜的血液，是保持创新与竞争的不竭动力。

答谢辞：衷心感谢我的辅导老师对我的指导和教诲！

参考文献：

【1】 曹晓兰主编《医疗保险理论与实务》中国金融出版社，2009.1 【2】 许谨良主编《保险产品创新》上海财经大学出版社2006.6 【3】 陈文辉 李扬主编《中国人身保险发展报告》中国财政经济出版社2007.4 【4】 王丽.重大疾病保险需要创新[J].中国保险，2004，(5).【5】 刘经纶.重大疾病保险[M].北京：中国金融出版社，2001.【6】 保监会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007.4 7