新型农村合作医疗制度之改革探索篇

第一篇：新型农村合作医疗制度之改革探索篇

新型农村合作医疗制度之改革探索篇

各地积极实践探索新型农村合作医疗模式，获得可喜成绩。

一、广东--从云浮到番禺：摸索前行

截至2007年第一季度，广东省1391个乡镇中的20975个行政村的4935万农业人口中，已有4137万人参加新型农村合作医疗体系，享受这一医疗保障的农业人口数占到总数的83.8%，这一参保比例居于全

国的领先位置。

1、云浮路径：合作医疗、补充医疗双轨并行

云浮模式在方案设计上十分注重调动农民的参合积极性，采取分档次、积分制、优惠检查费用等，提高参合农民的受益面和受益程度，但主管部门工作量很大。在目前广大欠发达地区，这种模式还是比较合理的。云浮市以其六年来在农村合作医疗领域做出的改革成绩，成为“中国十大政府创新典型”。

2004年初，云浮市的“创新路径”清晰显露：市县两级政府开始投入额外的财政补贴，云浮实行合作医疗和补充医疗的双轨并行制。具体做法：参加合作医疗保险的农户在缴纳10元之后，再多交5元参加补充医疗保险。而在农户的5元的基础上，市县政府共补贴10元，这样一个农户就增加了15元的补充医疗保险基金，以提供10000元的补充医疗赔付额，补助额即可由2000元提高到12000元。2005年起，云浮又将农村合作医疗和农民住院补充医疗保险合并，统称为合作医疗，并实施分档管理。实行高额补助后，当年获得最高限额12000元补助的就有348人。2006年云浮市开始试行积分制，但凡参保两年而又从未享受过合作医疗报销的农户，每户可以累积200分，该户就能提高2%的赔付额度，享受52%的报销额度。这一系列的连续动作，让这个“经济困难市”在农村合作医疗工作上取得不菲成绩。2007年，全市参加合作

医疗已经172.3万人,覆盖率达到95.3%，比省制定的目标高出25.3个百分点。

2、番禺模式：政府主导市场运作

在2007年全国新型农村合作医疗工作会议上，广州市番禺区以“管办分离、商业公司托管”的基金运作模式得到中央决策层的肯定，被评为全国新农合先进试点。此外，番禺模式被保监会、发改委、卫生部、社科院及全国50个县市的100多位政府官员评价为“标杆”，为制度创新提供了一个样板，被概括为“政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作”。这种保险公司参与新农合的基金模式更适合在经

济发达地区推广。

为了“创新合作医疗运行机制”，实现合作医疗的“征、管、用”分离的运作，番禺模式开始于2005年1月1日的创新型农村合作医疗办法，亮点在于“商业保险公司的介入，从而打破了政府在整个农合工作中独当一面的局面，又并不否定政府的主导地位”。具体而言，就是政府购买商业保险公司的专业化的服务，通过招标委托中国人寿保险公司承办补偿等具体业务，改变了以往政府既当运动员、又当裁判的做法，使政府从繁杂的具体业务中脱离出来，专注于管理和监督。区政府每年向保险公司支付管理费，而管理费并不来自农合基金，区、镇政府、村集体和个人每年筹集的资金全部用作医疗补偿。在基金测算方面，农合办是秉持“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，保险公司按照卫生局的要求，利用精算技艺，每年定时进行测算，确定当年适当的保障水平。2005年、2006年基金节余率为10.14%、5.02%，都稳定地达到了预期控制的目标。政府组织则负责推动保费的征收，直接把保费汇入区财政的基金专户，保险公司使用保费办理补偿需要根据实际支出向卫生、财政部门请款，而两部门又每月对该补偿请款进行抽查、核算、划拨。全程实行封闭运行，各方职责明确，互相监督约束。这种流程分工彼此制衡的机制保障了“番禺模式”的有效安全运转。如今，“番禺模式”得到国家决策层的认可，为商业公司进入民生领

域提供了宽松的政策空间。

二、苏南昆山市“四合一”模式

苏南作为全国农村经济发达地区的代表，其农村合作医疗制度发展所显示出的先导性，对其它地区农村合作医疗制度的发展具有较高的理论价值和现实意义。苏南全面改进“福利?风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市（县）乡（镇）两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度（并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体）试点工作，逐步推广。在这方面，昆山市推行了“四合一”合作医疗新模式，即“家庭储户＋住院风险统筹＋大病救助＋预防保健基金”。在具体实施上，建立家庭储户卡制度，对参加合作医疗的人员，以户为单位，建立家庭储户卡，将合作医疗基金中的40～50%存入家庭储户，供参保人员在村卫生室使用，超支自负，如有积余可转入下年度。住院风险统筹基金，占筹资标准的40～50%实行以镇为单位统筹，以量入为出，略有积余为原则，实行分段结报，原则上80%左右的住院风险基金用于参保人员在本镇卫生院住院使用。大病救助基金，原则上从市、镇二级财政补助，按年人均各项提取大病救助经费，实行以镇为单位的统筹，主要用于对一些因急病、重病外转就诊的参保人员以及因病返贫的特困家庭给予重点的救助。预防保健基金，占合作医疗基金筹集标准的10%，主要用于对参加合作医疗的人员每年进行一次体检，建立健康档案、发放教育材料。这一运行新模式的优点是：账户的形式使农民能够直接感受到自己出的钱大部分直接用于自身看病，而支付少量的钱又能享受较大数额的大病风险补偿，增加了对农民的吸引力；农民每次看病均需记账签字，从而直接对乡村医生的行为进行监督。

三、江苏省赣榆县--滚动式预缴费制度

江苏省赣榆县在新型农村合作医疗试点过程中通过滚动式预缴费制度，很好地解决了农民的筹资难问题，并得到了广大农民的认可。这种模式更适合在欠发达地区推广滚动式预缴费制度是指参合农民结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。这种筹资方式现场预缴手续简便，可操作性强，保证了资金筹集与进入专用帐户环节的资金入口安全。而且减轻了镇村干部的收费任务，降低了筹资成本，从根本上解决了筹资难的问题。赣榆县在2003－2004年新型合作医疗试点期间，用三个季度的时间，运用滚动式预缴费方式，共筹集农民参合资金800多万元，占下一年度农民应缴资金的80%以上。经粗略估算，新筹资方式在赣榆每年只需40万元左右费用，较传统

模式节约75%左右的成本。在报销过程中将报销费用扣除为农民下一年度的参合资金，要比从口袋里掏现

金更容易让农民接受。这也正是滚动式预缴费制度的生命力所在。

四、江西省镇赉县--地方性尝试：村医代收

吉林省镇赉县通过村医代收的办法，探索出降低征收成本、提高效率的筹资新方式。从2005年底开始，镇赉县选取60个村做试点，将村医纳入新农合医疗体系，农民到定点村医处看病，可以报销8元医药费；定点村医负责新农合的宣传和本村村民的收费工作。镇赉县合管办对定点村的村医组织了多次培训，提升他们的管理能力；还为村医建立了热线电话，一些报销手续不清楚、需要重新核定的患者都交由合管办帮助核定。在村级设定点医疗机构给农民报销8元钱，既保证了参合群众的利益，又兼顾了村医的利益。

由定点村医收缴参合费，提高了工作效率，有效降低了管理成本。另外，这种筹资方式与农村医疗卫生机构的服务质量紧密挂钩，让农民在有形的医疗服务面前自主选择是否继续参合，改变了以往“宣传?发动”的传统筹资模式，也有效防范了一些地区借新农合筹资之机搞捆绑收费、搭车收费的现象。

镇赉县在试点中也发现了一些问题。一是管理成本加大；二是村医参与宣传新农合等工作没有经济回报；三是一些刚毕业的村医和技术不高、群众不认可的医生所在村的缴费进度较慢。今后还会采取“多条腿走

路”的办法，探索以村医为主，当地村支部、村委会等为辅的缴费方式。

五、四川省绵竹市--医疗机构垫付结算补偿金

在绵竹市，农民到新农合定点医疗机构住院，出院时一个窗口结账，一个窗口报销，可以直接拿到新农合补偿款。这笔支出由医疗机构垫付，每月底到市新农合服务中心报销。但是，并非所有的垫付款都能报销，如果被发现有违“合理诊断、合理检查、合理用药、合理收费”的情况，医疗机构就要自己“埋单”了。为了加强对定点医疗机构的监督，防止医疗机构过度治疗，全市成立了合作医疗专家指导组，每月抽调多名专家对住院费用超过1000元的病例进行审查。同时，市新农合服务中心担当“把门人”的角色，每月对所有住院患者的资料进行逐一审查。如今，“违规风险由医疗机构自己承担”已经成为一条“铁律”。

结算补偿由医疗机构垫付制度，既方便了农民就地住院就地结算，又制约了医疗机构的诊疗行为，使农民就医需求明显增长。2006年，绵竹市参合农民常见病单病种费用下降14%?43%。门诊住院人次比2005年同期增长20%，总费用仅比2005年同期增长1%。2006年参合农民在乡镇卫生院的平均住院费用为680元，而2005年为1090元。参合农民在平均住院费用减少的基础上，又得到了合作医疗补偿，极大地调动了农

民参加新型合作医疗的积极性。合作医疗基金运行是否安全，补偿能否及时兑现，操作是否公正，是农民最关心、也最担心的问题。为此，四川省强化了对医疗各环节的监督管理，赢得了广大农民的信赖。

六、重庆市--不让一个“缺席”，推行贫困医疗救助

在贫困地区，很多家庭连每人每年10元钱也缴纳不起。为此，重庆市逐步完善农村医疗救助制度，通过新农合网络信息管理系统，实现了新农合制度与农村贫困医疗救助制度的无缝衔接，大大提高了贫困参合农民的医疗保障水平。他们的做法是：由民政医疗救助金资助农村贫困人口参加新农合，仅2006年就资助28.78万贫困农民参合；取消了贫困参合农民住院起付线；在年底新农合基金有节余的情况下，对因大病住院的贫困人口给予了第二次补偿；在新农合补偿基础上，提高贫困家庭补偿比例。在很多地区，农村合作医疗住院报销设有起付线，农民先自付、后报销。渝北区对部分困难农民实行了住院支付“零门槛”。费用在1000元以内的，按新农合规定报销后，患者自付部分由民政部门给予全额救助，使困难群众生病后能及时入院治疗；费用在1000元以上的部分，按新农合规定报销后，由民政部门对患者自付部分救助60%，年最高救助金额控制在3000元以内。

七、山西省长治市--市医院“托管”乡卫生院，卫技人员“领办”村卫生所

针对基层医疗卫生机构条件较差、“参合”农民舍近求远就医难等状况，山西东南部长治市在推广新型农村合作医疗的过程中，采取市县级医疗机构、卫技人员“托管”和“领办”乡镇卫生院、村卫生所的方式，部分解决了基层卫生机构的“缺医”之渴。这种“支农”很必要，基层就缺这种既有证书、又有技术的好医生。长治市规定“托管”人员管理乡(镇)卫生院不少于三年，双方要签订协议书，三年之后“被托管”乡镇卫生院应达到一定医疗服务标准。承担托管任务的人员原单位工资、奖金和福利待遇不变，同时可参与乡镇卫生院收入分配，并享受每月市财政800元至1200元的补助。“托管”很受农民欢迎，现

在的关键是克服困难来推广、普及。

八、福建省晋江市--演绎“保险公司参与”之“晋江模式”

福建省晋江市于2005年12月启动了新型农村合作医疗制度，并以保险公司成功参与为契机，推行“政府组织引导，职能部门监督管理，太平洋寿险承办业务，定点医疗机构提供服务”的“筹、监、管”相分离的运行模式。这种创造性的模式一经运行，很快引起社会各界的广为关注，并被称作“新农合”的“晋

江模式”。

该模式的具体运作为：首先成立市新农合管理委员会，下设新农合管理中心，管理中心挂靠卫生局，并安排运作经费以及行使对保险公司、新农合服务中心和定点医疗机构的监督管理及对医疗机构的考核职能。以此同时，由保险公司设立结报补偿服务中心，负责对到晋江市以外公立医院医疗机构就医的参合人所发生医疗费用的审核、补偿，并各个定点医院设立“新农合住院补偿专用窗口”，由保险公司派专管员实时

运作。由于晋江市成功引入商业性的保险机制参与“新农合”，有利于建立有效运作机制、加强风险管控、降低政府成本及转变政府职能。据了解，2006年晋江新型农村合作医疗制度全市覆盖率达100%，参合人共计77.73万人，参合率达到80.78%。

相关链接

1、保险业参与新农合主要有三种模式：

一是基金管理型，即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余

转入下一年度。新农合的基金透支风险由政府承担。

二是保险合同型，即政府将筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，签订保险合同，并按约定向参合农民提供医疗保险。新农合的基金透支风险由保险公司承担。

三是混合型，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代政府管理新农合基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。新农合基金的透支风

险由政府和保险公司分担。

2、保险公司参与新农合的基本做法

一是提供审核报销服务的做法。保险公司在县（市、区）建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。

二是参与基金管理的做法。保险公司参与合作医疗的基金管理主要有两种方式：一种是合作医疗基金储存于县（市、区）财政专户中，县级合管办和财政部门定期拨付给保险公司。保险公司建立新农合资金的专项账户，并定期向合管办提交结算报表。江苏江阴、浙江宁海等地采用的是这种做法。另一种是县级财政

部门将筹集基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务核算。

三是参与制定新农合方案的做法。一些保险公司配合政府和有关部门，参与了新农合方案拟订的全过程，利用保险精算技术和管理经验，对当地疾病发生、患者住院情况、医药费用情况、基金征缴标准、住院医疗费用补助的起付线、封顶线和补偿比例等因素进行测算，并紧密跟踪方案实施过程，根据实际情况适时

提出调整方案的建议。

四是配合管控医疗行为的做法。一些保险公司积极配合政府制定定点医疗机构管理办法，提供合理管控医疗行为的建议；一些保险公司在补偿审核过程中，从第三方管理者角度来分析定点医疗机构在住院标准、用药范围、诊疗项目等方面执行情况，及时发现问题，提交合管办研究处理；一些保险公司建立了医保专管员巡访制度，防止出现“挂床住院”等现象。

本文由北京协和医院挂号服务网整理转载http://

第二篇：宜宾县新型农村合作医疗制度运行探索

宜宾县新型农村合作医疗制度运行探索

宜宾县人民政府副县长谭琦

新型农村合作医疗是党和政府为切实解决“三农”问题、统筹城乡协调发展的重要举措之一。我县自2006年实施新型农村合作医疗制度（下称新农合）以来，本着以改善民生为重点的理念，逐步建立了比较规范的以大病统筹补偿为主体的新农合服务体系，基本运行良好。笔者经认真调查研究，认为还需强化管理、制度和创新，不断推进新型农村合作医疗良性发展。

一、新型农村合作医疗惠农效果充分体现

（一）参合率逐年增长。宜宾县2006年参合685844人参合率78.1%；2007年参合791574人，参合率88.37% ；2008年参合812152人，参合率91.01%；2009年参合832471人，参合率93.19%；2010年参合846539人，参合率94.02%。

（二）受益面逐步扩大。2007年全年参合农民门诊就医145816人次，住院补偿54533人次,总受益人群200349人次，占参合人数的25.31%；2009年全县参合农民门诊就医175435人次，住院84480人次，总受益人数276876人，受益面达33.26%。截止2010年5月，全县参合农民门诊就医75926人次；住院36161人次，补偿比例达49％，较去年同期的44%增长5个百分点，其中乡镇住院25291人次，补偿1398.23万元，补偿比例达60％；县级医疗机构住院7105人次，补偿867.26万元，补偿比例达54%；县外住院3765人次，补偿750.19万元，补偿比例达30％；门诊统筹和定额补助共4487人次，补偿99.85万元；二次补偿195人次，补偿42万元。

（三）基金运行平稳。2006年统筹基金补偿1510万元，使用率为82%；2007年统筹基金补偿2866万元，使用率（统筹部分）高达91.9%；2008年统筹

基金补偿3953万元，使用率为85%；2009年统筹基金支出6117万元，基金使用率93.2%，高于市平均水平。截止2010年5月，基金专户收入5002.078万元。其中，统筹基金3309万元（省级2709万元、县级600万元），参合农民家庭帐户基金1693.078万元，统筹基金人均到位39元，到位比例为35.45%（2010年统筹基金人均财政补助110元/人）。基金支出3617.11万元（家庭帐户支出467.19万元，统筹基金支出3149.92万元）。目前到位基金使用率达95.19%。

二、新型农村合作医疗运行的主要问题

（一）监管存在一定隐患。突出表现为乡村管办不分，乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任，合医经办人员工资在卫生院支出，无法履行监管职责。

（二）保障机制不完善。政府对农村医疗机构实行差额预算管理，医院的职工收入、业务运转和自身发展离不开单位的经济收益，导致医疗机构以及职工在诊疗服务过程中的趋利行为难以避免。

（三）管理监督机制不够健全。监管难的问题越来越突出,存在农民的趋利心理难面对；医疗机构趋利行为难避免，不合理医药现象时有发生；医疗风险难预测，检查、用药合理性难掌握；违规行为难处罚等问题。

（四）经办机构服务有待加强。新农合经办机构人员一种是财务人员，一种是医务人员，既懂财务又有一定医学常识的非常少，要切实做好医疗报账工作难度大。

三、新型农村合作医疗运行对策建议

（一）完善日常运行机制。

1.健全内控制度。建立干部联系制度、专项量化考核制度、医药费用控制制度、不合理医药处罚金单位和个人分摊制度、警示告诫制度、人民代表评议制度

等工作制度等相关制度，新型农村合作医疗管、监委应不定期召开专题工作会，研究解决运行中出现的新情况和新问题，并提出了改进的意见和建议，提高工作透明度，增强老百姓对党和政府的可信度。

2.创新监管方式。建立“分组轮换式包片工作责任制”、督导记录工作制、重点指标量化监控办法、诊疗服务效果评价等监督管理措施。大力推行四级审核制度，在监管审核上根据部分定点医疗机构存在的不合理诊疗行为，在常规的三级审核制度的基础上，增加集中会审制度，切实规范诊疗服务行为。推行“一承诺双签字”制度，在动员缴费登记过程中，联系户干部上门2次以上动员，农民仍然不愿参合的，农户主书面承诺自动放弃当年参合，年内生病住院不能报销责任自负，户主与联系干部双方签字确认。强化监管制度，包括专家查房制度、现场病历会审制度、补偿病历倒查制度、概率性处罚制度、五保户和伤残军人住院“双报备”制度、大额医疗费用直审制度、补偿担保书制度、自费告知签字制度、被扣减费用分摊制度、忽然住院流程环节签字制度等制度，有效提高基金的使用效率。

3.完善监管手段。大力推行分片包干责任制管理，严格落实监管日志和督察记录，确保工作责任的落实。完善网络直报监管，实行网络监管和现场督查相结合，对定点医疗机构的诊疗服务行为进行网络适时监控，坚持住院信息24小时录入制度和出院待补偿三日清零制度，保证即医即报制度的落实。联合现场督查，组织医政、合医机构和医疗专家组就医疗机构在依法行医、依法执业、合理收费、合理诊疗、即医即报、信息管理、信息录入以及医疗服务行为等方面进行全面的现场督查，切实规范定点医疗机构不规范诊疗服务行为。强化费用控制，重点对平均床日费用、药品费用比例、平均住院天数、自费比例控制、推进单病种付费方式改革、推行国家基本药物制度等方面进行了量化指标控制管理，严格控制诊

疗费用的不合理增长。基金封闭管理，坚持“合医管帐、财政管钱”的“钱帐分管”原则，确保基金封闭运行和安全。

（二）不断强化体制改革。

1.乡镇合医体制改革。一是管办分开。把新农合监管职能从卫生院剥离出来，成立独立的乡镇新农合办公室，其编制、人员、经费、工作直接接受县级新农合管理中心和卫生行政部门的领导和管理，以利发挥前沿监管作用。二是审核与报销分离。乡镇卫生院收治参合病人住院时，实行24小时内通过网络向合医办办理入院登记手续，出院时备齐资料先经合医办初审签字后再由卫生院直接垫支补偿费用。

2.医疗卫生机构改革。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。探索建立卫生系统会管中心，强化对基层医疗卫生机构财务管理。建立基本药物供应保障体系，根据国家制订基本药物零售指导价格实行统一招标采购和配送制度，鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。

3.构建长效的监督管理机制。应着力于过程监管，努力追求机制的科学化，方式方法的制度化、规范化。主要针对药品费用限制、平均床日费用限制、《目录》外费用比例限制、实际补偿比例控制等四大质量指标控制。二是推行费用支付方式改革。积极探索单病种定额付费模式，超限额费用由医疗机构承担。三是针对高价新特药，二、三代抗生素应用混乱，积极开展合理用药培训和专项检查。四是严格执行住院双向转诊制度。

（三）提高医疗服务水平。

1.惠顾特殊群体。在制订相关合医政策时尽量考虑特殊群体。一是保证参加了校园保险的在校学生发生伤病时能同时得到商业保险和“新农合”的报销。二是对外出民工人群，合理回避异地医疗收费标准和诊疗习惯不同等因素，只要是诊疗必须的费用，均可在扣除相应的起付线后按比例予以核报。三是民政、扶贫等部门代缴全县绝对贫困户、五保户和伤残军人的参合资金，并提高五保户、精神病人、绝对贫困户、伤残军人等补偿报销比例。四是大力实施对住院顺产、一般剖宫产、结核病人等定额补助，推行大病特补政策，对部分参合农民患大病产生高额医疗费用，影响生产生活的现状，实行了大病特补措施。五是实行门诊慢病补偿制度。对中晚期癌症病人门诊放疗、肝硬化（肝癌）和肾功能衰竭病人门诊透析、长期卧床瘫痪病人、爱滋病人、系统性红班狼疮等慢性病人的大额门诊费用，在一定封顶线内，给予较高比例补偿。

2.提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。合理解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

第三篇：新型农村合作医疗制度

上海市新型农村合作医疗制度建设实现“四大突破” 2011-01-10 07:11:52 来源： 上海市政府网

区级统筹，补助提升，实时报销，跨区就医——2010年上海新型农村合作医疗制度建设顺利实现“四大突破”，150万农民健康有了更好的保障。

上海市卫生局局长徐建光1月9日在通报统筹城乡卫生发展，全面加强农村卫生工作时说，目前，上海市郊区乡镇、行政村新农合覆盖率继续保持100%全覆盖，农民参合率达98.8%，基本做到了“应保尽保”。在去年不断推出新举措的基础上，“新农合”的保障水平进一步提高。

“四大突破”之一，是全面实现了“新农合”经费的区级统筹。原先本市各郊区县“新农合”经费的统筹是区(县)、乡镇两级统筹，农民享受的健康保障存在待遇差距。去年，上海在“新农合”经费统筹上全面推进并实现了区(县)层面统筹。此举不仅提升了保障层次，确保“新农合”的公正性，缩小了农民之间保障差距，更使经费统筹得到了更大平台的支持和落实。市卫生局统计数字显示，2010年上海“新农合”人均筹资经费达750元，为全国筹资经费最高地区。

突破之二，是“新农合”经费补助提升了50%。去年，市财政对区县“新农合”补助标准由人均40元提高到人均60元，全市新农合各级财政扶持资金累计达7.13亿元，为农民个人缴费的2.67倍。“新农合”的保障水平因此有大幅提升，门诊、住院保障水平均达60%以上，各区县封顶补偿额也提高至农民人均纯收入的6倍，并建立大病减贫补助基金，对高额医疗费用进行二次补偿。

突破之三，是实现了“新农合”费用实时报销，农民看病费用不再需要先垫付后报销。自2009年开始推进“新农合费用实时报销”项目、当年完成全市郊区县800所村卫生室实时结算以来，现在全市完成了所有540家村卫生室和145家郊区县社区卫生服务中心的“新农合”实时结算项目。据测算，推行实时报销后，按全市150万“新农合”农民在镇村两级医疗机构每年900余万次就诊现场结算，可减轻农民就医费用垫付负担约3.4亿元。

突破之四，是农民可以跨区就医了。之前“新农合”有关在户籍地参保就医的政策，给“人户分离”的农民就医带来了不便。去年本市作出了重大决策调整，即参加“新农合”的农民如长期跨区居住的，经相关部门审批后，可在其居住地就近选择一家社区卫生服务中心作为跨区的定点医疗单位，费用按“新农合”相关规定予以报销。

上海市新型农村合作医疗绩效考核实施办法

（试行）

根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，按照《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》(沪府办〔2008〕55号)）和《关于印发<上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）>的通知》（沪财社〔2009〕22号)要求，特制定本办法。

一、指导思想

以深入贯彻落实科学发展观，实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，通过对区县新型农村合作医疗运行、日常管理和重点工作的绩效考核，进一步健全管理体系，完善管理制度，提高基金使用效率，促进本市新型农村合作医疗工作均衡发展。

二、考核原则

坚持公平公正、科学合理、激励先进、鞭策后进相结合的原则，开展区县新型农村合作医疗工作多层次、多方位、多角度的综合评价。

三、考核方法

采取抽样调查和全面考查、专家评审和社会测评、自我考评和组织评定等考核方法，对各区县新型农村合作医疗制度建设，基金筹集、支付、监管，信息系统建设运行，农民参合和参合农民受益，基础管理和重点工作完成情况等进行定量和定性综合评价考核。具体考核评价指标、标准及时间等，年初由市卫生局会同市财政局确定后下达。

四、组织实施

市卫生局会同市财政局、农委、信息委、发改委相关部门组成市新型农村合作医疗考核工作组，负责全市新型农村合作医疗工作考核，组织对区县新型农村合作医疗工作的专家评审和社会测评等工作；各区县卫生局负责组织区县相关部门本地区新型农村合作医疗工作进行自我考评，按要求向市新型农村合作医疗考核工作组提供自我考评报告等相关资料。

五、考核奖励

考核得分，按百分制计。市财政在对区县新型农村合作医疗补助中安排部分资金，根据考核所得分值给予考核补助。计算公式如下：

某区县考核补助金额=考核分值×每分值的考核补助资金（万元）

每分值的考核补助资金（万元）=市财政考核补助资金总额÷各区县考核得分总和

考核补助资金主要用于风险、大病减贫补助基金。经区县卫生局审核、财政部门批准，至多5%可用于新型农村合作医疗管理性支出，不得用于人员经费补助。

二○一○年四月二十三日

上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法

(试行）

第一章 总则

第一条 为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金财务管理，根据财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》（财社[2008]8号）的有关精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市各区（县）根据国家、本市有关规定设立的新农合基金。

第三条 本办法所称新农合基金（以下简称“基金”），是指政府组织、引导，通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。

第四条 本市基金管理实行区（县）统筹，市、区（县）、镇（乡）按职责分级管理的管理体制。

（一）以区（县）政府为责任主体，对基金的筹集、使用实行统筹管理。

（二）市、区（县）、镇（乡）政府分别设立有相关部门参加的新农合协调领导小组或新农合管理委员会，其中：市级负责新农合工作管理的政策制定、组织协调、督导评估等管理工作；区（县）、镇（乡）级按照本市新农合政策建立健全相关管理制度，组织落实工作计划和考核工作，加强辖区基金筹集，确保补偿的均衡性和辖区基金收支平衡。市、区（县）、镇（乡）政府新农合协调领导小组或新农合管理委员会应按照新农合管理体制，在管理部门内设立新农合管理办公室负责日常工作。

区（县）、镇（乡）设立新农合经办机构（以下简称“经办机构”），具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

第五条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的预算、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全和使用效率。

第六条 区（县）财政部门在社会保障基金财政专户中设立基金专账（以下简称“财政专户”），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。

第七条 经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财务会计人员。财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。财务会计人员发生变更时，应按照有关规定做好交接工作。

第二章 基金预算

第八条 基金预算是指经办机构按照新农合制度和管理政策编制的、经规定程序审批的基金财务收支计划。

第九条 基金预算的编制。每年10月底前，经办机构应按照收支平衡、略有节余的原则和财政部门规定的表式（附1）、时间和编制要求，根据本基金预算执行情况和下影响基金收支的相关因素，编制下基金预算草案。

第十条 基金预算的审批。经办机构编制的基金预算草案，由区（县）卫生行政部门审核汇总，经区（县）财政部门审核并报经区（县）政府批准后，报市级管理机构备案。区（县）财政部门应在区（县）政府批准后15日内及时向区（县）卫生行政部门批复预算。区（县）卫生行政部门应在区（县）财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。

第十一条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，每季初按规定的表式（附2）向区（县）卫生行政部门和财政部门、市级管理机构报告上季预算执行情况。

市级管理机构要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题立即报告市财政部门和市卫生行政部门，并督促区（县）财政部门和区（县）卫生行政部门采取措施及时解决。

第十二条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。

第三章 基金筹集

第十三条 按照本规定，按时、足额筹集基金。区（县）财政部门应根据本市新农合有关政策安排补助资金，纳入区（县）财政预算并按规定程序及时拨付；市财政按照市政府规定的补助标准对困难区县等予以补助。镇（乡）政府应组织参合农民按本市规定的缴费标准缴纳参合费用。五保户、低保户、特困户等人员的个人缴费减免，按照本市有关规定执行。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。

第十四条 基金收入包括：参合者个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

（一）参合者个人缴费收入是指参合农民以家庭为单位，原则上按照上一辖区统计部门公布的本区（县）农民人均纯收入2.0%比例缴纳的资金收入；如辖区统计部门公布的本区（县）农民人均纯收入高于全市农民人均纯收入平均水平的，可按全市农民人均纯收入水平为基数缴纳。

（二）农村医疗救助资助收入是指农村医疗救助资金代五保户、低保户、特困户等政策规定的资助对象缴纳的资金收入。

（三）集体扶持收入是指村民委员会经村民代表大会讨论同意，按参合人数每人不低于30元扶持新农合的资金收入；辖区企业按当销售额0.5‰～1‰上缴的扶持新农合资金收入，具体标准由区（县）政府确定。

（四）政府资助收入是指区（县）各级政府按照市政府确定的新农合人均筹资目标和本区（县）批准的基金预算筹集标准，对新农合的资助资金，以及市政府对困难区县等的新农合补助资金收入。

（五）利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。

（六）其他收入是指社会组织和个人对新农合的捐赠收入及经财政部门核准的其他收入。

第十五条 基金收入纳入财政专户管理。

（一）参合者个人缴费部分可在参合者自愿签约基础上，由村民自治组织代为收缴后上缴镇（乡）新农合经办机构，镇（乡）新农合经办机构按规定统一上缴至区（县）财政专户。

（二）农村医疗救助资助资金由医疗救助部门直接划入财政专户。

（三）村民委员会扶持新农合资金，可由各区（县）、镇（乡）财政部门一次性代收或银行代办后，划入财政专户；辖区企业扶持新农合资金由地方税务部门代征后，划入财政专户。

（四）政府资助收入。区（县）、镇（乡）政府资助收入由同级财政部门每季末前按时足额直接划入财政专户。市政府补助资金通过市、区（县）转移支付专项下达到区（县）财政国库，再由区（县）财政及时拨入财政专户。

（五）其他收入由新农合经办机构统一收缴至财政专户。

第十六条 经办机构在收取参合者个人应缴纳的资金、接收集体扶持资金后，应对缴款人或单位开具由市财政部门统一制发的《上海新型农村合作医疗基金缴款个人缴纳定额收据》和《上海市新型农村合作医疗基金缴款专用收据》；接受社会捐助资金，应按规定办理相关手续，并向对方开具本市统一的专用捐赠收据。

第十七条 基金收入全部计入统筹基金。风险基金规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

第四章 基金支出

第十八条 基金支出应按照市、区（县）新农合制度规定的支出项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

第十九条 基金支出是指用统筹基金按新农合规定支付的对参合者医药费用的补偿支出。基金支出包括门诊统筹、住院统筹、大病减负补助（二次补偿）统筹基金支出。

（一）门诊（含急诊）统筹基金支出，是指用统筹基金支付的对参合者门诊年累计符合基本诊疗项目和基本药品目录范围5000元以下的补偿支出。补偿标准为：村卫生室80%，社区卫生服务中心（一级医院）70%，区（二级医院）60%，市（三级医院）50%。

（二）住院统筹基金支出，是指用统筹基金支付的对参合者住院符合基本诊疗项目和基本药品目录范围费用，或5000元以上门诊大病的病种项目药品目录的补偿支出。补偿标准为：社区卫生服务中心（一级医院）70%、区（二级医院）60%，市（三级医院）50%。最高封顶额度6万元。

（三）大病减负补助（二次补偿）统筹基金支出，是指用统筹基金对参合者享受住院统筹补偿或5000元以上门诊大病统筹补偿，其一次性自负医疗费用仍在家庭年收入50%以上者的补偿支出。补偿标准同住院补偿，对民政确认的低保户、五保户，以及残疾人家庭可提高10-20个百分点。

第二十条 经办机构可在财政部门、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户(以下简称支出户)，但一个统筹地区至多开设一个支出户。

支出户的主要用途是：接收财政专户拨入的基金；支付基金支出款项；暂存该账户的利息收入；划拨该账户资金利息收入到财政专户。

支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。支出户除向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。

全部补偿支出实行财政专户与医疗机构直接结算的地区，可不设支出户。

第二十一条 新农合医疗费用支付。

（一）支付范围。按新农合方案规定的病种、诊疗项目、基本药品目录范围和定点医疗机构相应补偿标准给予结算。

（二）支付方式。

1．定点医疗机构垫支，实行参合者就医后费用现场限额直接补偿。

2．参合者垫支，实行参合者就医后垫付医药费用，回转诊的镇（乡）级定点医疗机构或经办机构结算。

3．经办机构每年年初按定点医疗机构或定点机构所在区域参合人数月均筹资额核定新农合结算支付周转金，以后每月按审核认定的实际结算费用报区（县）财政，由财政专户直接拨付。

（三）结算的运行管理费用。定点医疗机构或定点机构承担参合者医药费用结算的一切费用纳入机构预算管理。

第二十二条 区（县）经办机构应根据核准的基金预算及定点医疗机构审核认定的月支出结算金额，按月填写财政部门统一印制的用款审核书（附件3），并加盖本单位公章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入定点医疗机构或区（县）经办机构。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。

第二十三条 经办机构要建立健全相关规章制度，加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用；探索通过采取单病种付费、总额预付、预付制与后付制相结合等措施，控制医药费用支出，提高基金使用效益。

第二十四条 定点医疗机构要履行与新农合经办机构签订的服务协议，遵守新农合相关规定，严格执行诊疗护理规范和操作规程，实行双向转诊制度和首诊负责制，配备专（兼）职管理人员做好新农合参合者医药费用结算支付，接受管理部门和经办机构、参合者及社会的广泛监督，为参合农民提供优质低廉医疗服务。

第五章 基金结余

第二十五 条基金结余是指统筹（含风险基金）基金收支相抵后的期末余额。

第二十六 条基金管理应遵循保障适度、收支平衡、略有结余的原则。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的投资。

第二十七 条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用统筹基金历年结余中的存款；

（二）向区（县）卫生行政部门和财政部门申请动用风险基金；

（三）经统筹地区人民政府批准的其他资金渠道。

第六章 财政专户

第二十八条 本办法所称的财政专户是指区（县）财政部门在社会保障基金财政专户中设立的新农合基金专账。

各区（县）只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。

第二十九条 财政专户的主要用途是：接收参合者个人缴费收入，农村医疗救助资助收入、集体扶持收入和政府资助收入及社会捐赠收入、利息收入等。

第三十条 新农合基金利息收入应凭银行出具的原始凭证计入财政专户。

第三十一条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。

第三十二条 从财政专户直接划拨到定点医疗机构的结算支出，应将支付凭证的其中一联或将支付凭证复印件加盖印章后交经办机构记账和备查。

第七章 资产与负债

第三十三条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款(含财政专户存款、收入户存款、支出户存款)、暂付款项等。

经办机构应建立健全内部控制制度。严格按照国务院发布的《现金管理暂行条例》进行现金的收付和管理。

经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要定期对账，保证账账相符、账款相符。

暂付款项应定期清理，及时结清。

第三十四条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。

第三十五条 新农合提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。

基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参合农民医药费、支付定点医疗机构垫付的参合农民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。

第八章 基金决算

第三十六条 终了后，经办机构应根据国家统一的会计制度规定的表式（见附2）、时间和要求编制基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况；对本期或下期财务状况发生重大影响的事项；以及其他需要说明的事项。

编制基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十七条 经办机构编制的基金财务报告应在规定期限内经卫生行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准并报市级新农合管理机构备案。批准后的基金财务报告作为基金决算。

第三十八条 卫生行政部门、财政部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。

第九章 监督与检查

第三十九条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。

第四十条 卫生行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。

第四十一条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》等有关法律、法规追究法律责任：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自提高或降低农民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准；

（三）未按时将基金收入存入财政专户；

（四）未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户或办理结算；

（五）未按规定及时足额补偿医药费用；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第十章 附则

第四十二条 各区（县）根据本办法的规定，结合当地实际情况制定实施意见，并报市级新农合管理机构备案。

第四十三条 本办法由市财政局、市卫生局负责解释。

第四十四条 本办法自发文之日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法规定为准。

二ＯＯ九年十月十三日

第四篇：新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度

1新型农村合作医疗各项管理制度 2医院新型农村合作医疗工作管理制度 3新型农村合作医疗制度实施办法

第1篇:新型农村合作医疗各项管理制度

一、就医转诊制度

1、参合患者可自主选择县内乡、县级定点医院就诊。县内定点医疗机构实行医药费垫付制度。

2、县内不能诊治的疾病，由县级定点医院出具转诊证明，方可前往市及市以上定点医院治疗。

3、急诊抢救患者，直接到市及市以上定点医院救治的，县合管中心根据上级医院病志资料记载的病情严重程度予以审定，不需要县级转诊证明。

4、肺结核病、精神病经县结核所转诊，方可到市及市级以上定点专科医院住院治疗。

二、药品、诊疗目录管理制度

1、参合农民就诊时，要使用《辽宁省新型农村合作医疗基本用药目录》中的药品，特殊情况必须使用目录外的药品时，要征得患者或者家属的同意，并在新农合住院自费药品同意单上签字，同时在处方上注明“自费”字样。

2、定点医疗机构必须按《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》的规定执行，必须使用非《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》的诊疗项目时，应在检查单上注明“自费”字样，并要征得患者或患者家属同意，并在自费诊疗项目同意单上签字。三、一日清单制度

1、定点医疗机构财会科室微机操作人员，必须从参合患者入院当日就按照规定的项目和格式及时准确地采集就医信息、病案信息和费用信息，并为患者出具费用项目清单。

2、实施垫付制结算的定点医院，应按照《垫付医药费管理办法》规定的程序，采集并初审住院病历、一日清单等病案资料，并在出院是上传补偿信息。

3、县合管中心受理参合患者住院病案资料时，认真审查和复核医嘱、处方和一日清单，对于一日清单或与治疗方案不符的病历，不予拨付医药费垫付款。

四、入、出院管理制度

1、定点医疗机构要严格执行《新农合疾病病种目录》，掌握入院指征，经核对参合人员身份，确认无误后方可办理住院手续。

2、参合人员住院后，定点医疗机构合管科要 跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等问题发生。

3、定点医疗机构不得将新农合支付范围外的变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。

4、定点医疗机构对达到出院指征的住院患者，要及时办理出院手续。不得随意延长住院时间，要严格控制出院带药量。

5、参合人员在专科定点医疗机构（综合性定点机构专科疗区）就诊，只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转院手续。违反上述规定而发生医药费，新型农村合作医疗基金不予承担。

五、补偿登记制度

1、县内定点医疗机构由和管科负责院内新农合补偿数据的统计存档工作，做到专人负责，不出偏差。

2、对门诊就医或者住院的参合患者，要根据新农合补偿标准，及时准确的给予结算。门诊患者医药费补偿实行申报制度，住院患者医药费实行垫付制度，出院当天结算。

3、认真填写合作医疗门诊（或住院）补偿基本情况汇总表，及时上报到县合作医疗中心。

4、报表数字真实、记载清晰、日清月结、装订整齐。

5、经县合管中心审核通过的报表明细，要按期存档。存档报表，要求盖有公章，院长签字，财务科长核准签字，报表人签字。所有的报表均要求有电子文档。

6、县合管中心由专人负责全县新农合报销数据的汇总存档工作。做到有电子存档数据，及时分类汇总，制定统计报表。

六、补偿审核、审批制度

1、定点医院要求成立院内合管科，负责本院合作医疗患者的就诊及补偿初审工作，有关材料要有专人负责，按照新农合政策规定，认真审核，杜绝一切不合理用药和检查。

2、定点医疗机构每月将本院已结算的患者数据汇总，定期上报县合管中心复审。医疗机构上报的表格，数字真实，及时归档。

3、县合管中心由2人以上负责定点医院上报病例的审核工作。对县内医院病例审核中发现的违章项目，在拨付给医院的垫付款中予以扣除。对县外报销审核中发现的违章病历进入稽查程序。

4、经复查合格的补偿凭证，移交给县合管中心财务科进行财务复核。经主任签字后，由财政支出户将县内医院垫付款划拨至定点医疗机构账户，县外住院患者补偿款以户主姓名存入代理银行个人账户。

第2篇:医院新型农村合作医疗工作管理制度

为执行省、市、县关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。

一、基础管理

（一）组织机构：成立沂南仰成医院新型农村合作医疗管理办公室，配置专职人员，在主管院长领导下，全权负责“新农合”病人的医疗服务管理工作。

（二）配置专用微机，满足“新农合”医疗信息统计要求的计算机系统。

（三）设专职财务人员，负责为“新农合”病人核算。

（四）“新农合”病人统一使用医院规定的处方、收据和补偿费用收据。

（五）各项制度健全，并得以落实。

（六）医院工作人员了解“新农合”的各项规章及工作程序。

（七）“新农合”病人的医疗文书保管、医疗专用章及收费票据等管理按医院相关规定制度化管理。

二、新农合病人就医管理

各相关科室工作人员应热情接待参合病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参合农民就医与咨询。

（一）入院处：

1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合疗证、身份证（户口本）所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。

2、“二证”核实无误后，在住院证上加盖院农合章，以便各相关科室对病人就医方式的确认。

3、工作人员要熟悉省、市、县农合政策，义务向就医的农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。

（二）出院处

1、主动为非医院直接报销的住院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。

2、对可在医院直接报销的住院参合病人，在向参合病人兑付农合补助金时，应认真审核病人的合疗证、身份证（户口本）与病历是否一致，确认无异方可报销。并收回《电脑发票》原件，复印好报销所需的各种资料，装订整齐后交院合疗办。

3、按各省、市、县规定要求及时准确填好各种报表交院合疗办。

4、耐心为参合病人提供政策宣传及咨询，热情接待每一位查询住院费用的病人。

5、每月定期公示参合病人的报销费用。

三、农合目录管理

（一）新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行临沂市《医疗服务项目收费标准》。

（二）向参合病人公布常用药品及常规诊疗项目收费标准。

（三）药品管理：新农合病人的用药参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》执行，严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。

（四）新农合病人住院病种、住院指征及报销范围，严格按政府管理机构的政策规定执行。

四、新农合病人诊疗管理制度

（一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。

（二）医院工作人员要热情接待每一位入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。

（三）接诊护士或护士长，应再次核对病人的合疗证、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。

（四）严格出入院指征，遵守诊疗常规，提高参合病人的三日确诊率。

（五）合理用药：参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。

1、乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%；

2、自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。

第3篇:新型农村合作医疗制度实施办法

为贯彻落实《安徽省人民政府关于实施33项民生工程的通知》（皖政1号）、《关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》（皖发17号）以及卫生厅等四部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农83号）的精神，进一步完善我省新型农村合作医疗制度，使新农合工作得到长期、平稳、可持续发展，现制定以下实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障农民的利益为核心，最大程度地惠及农民，最大程度地方便农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，进一步扩大新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和补偿待遇，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于同期全国平均水平。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合出生的孩子缴纳参合资金。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2015年起，新农合筹资标准提高到每人每年150元，其中，中央财政对参合农民每人每年补助60元、省财政对参合农民每人每年补助45元，县财政对参合农民每人每年补助15元，参合农民个人缴纳30元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全年累计补偿封顶线提高到8万元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高8个百分点给予补偿。参合农民患重大公共卫生服务项目涉及的病种以及孕产妇住院分娩，先执行中央专项补助，剩余医药费用再按新农合规定给予报销。对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担。

六、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2015年全省各县（市、区）全面实施门诊统筹，力争在2015年底之前实现全省参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算原则上占当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例可提高到30%以上40%以下，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

第五篇：新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度

近些年，随着人口老龄化不断加速，农村医疗卫生事业发展缓慢以及农村疾病人口数量激增，在农民收入依旧比较低条件下，疾病成为农民最为关心的问题，“辛苦奋斗30年，一病又回到从前”成为许多农民真实的生活写照。许多农村地区，由于贫困，缺医少药，有了病，却看不起的现象很普遍，许多农民只得无奈的忍受疾病的折磨。“因病致贫”、“因病返贫”的问题己开始困扰我国全面建设小康社会的奋斗目标。

20世纪50、60年代起，党和国家着手努力改善农村的医疗卫生条件，以传统农村合作医疗为主要形式的医疗保健制度在保障农民的健康、提高农民的生活水平方面曾经发挥了重要的作用。传统农村合作医疗甚至得到了国际上的认可。八十年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家来我国考察农村卫生工作，考察组在报告中特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例”。世界卫生组织还在另一份考察报告中指出:“初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发，中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模型很适合发展中国家的需要”。但随着我国改革开放的深入，随着社会大环境的变迁，传统农村合作医疗在六十年代兴起，七十年代达到高峰，八十年代衰落，走过了一个倒“v”型的不平凡路程。随着农村集体经济的削弱和市场经济体制的逐步建立，群众对管理粗放“大锅饭”式的合作医疗信任度降低，卫生需求的提高和医药费用的大幅上涨，传统农村合作医疗迅速在大多数农村地区崩溃。伴随着传统农村合作医疗制度的衰落，自1990年起部分贫困地区的婴儿死亡率开始上升，全国各项主要健康指标的改善速度也远低于80年代。20世纪90年代，国家提出要恢复和重建合作医疗制度，由于种种原因，虽然农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率较低。90%的农民失去了基本医疗保障，成为自费医疗群体，而医疗费用的上涨远远高于农民收入的增长，因病致贫、返贫现象严重，对农村人力资本造成了严重损害。人民群众的健康保障水平是富裕小康生活的重要指标，没有农民的健康，就没有农村的小康，也就没有中国全面的小康。农村的医疗卫生状况和农民的健康水平，在一定意义上决定着我国的医疗卫生状况和全民的健康水平。鉴于农民医疗保健的现状，2002年10月29日发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。自2003年起，这一工作在全国开始试点。从全国试点情况来看，新农合制度在保障农民有病能治，解决农民因病致贫、因病返贫方面取得了一定成效，深受广大农民的欢迎。

从易县东西水村来看，自国家推广新农村合作医疗制度后，该村村民在疾病医疗费用压力上减轻，村民看病吃药的心态相对放松，有病先抗的现象大量减少，大病小治的现象大量减少，农民在治疗疾病方面显示出更多的自信。并且，随着国家取消农业税，农耕补贴，大幅提升农民工资等政策的实施，农村快速发展，农民物质条件得到明显改善，这对于减轻农民的看病吃药压力上起到很大作用。东西水村民在新型合作医疗制度上得到很大实惠，对于农村的和谐建设起到重要作用。