第一篇：入院护理评估记录单
固镇县人民医院
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他
大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间
膳食安排心理疏导
护士签名：
第二篇：入院评估及首次护理记录单
自 贡 市 第 五 人 民 医 院
入院评估及首次护理记录单
记录时间:2014年01月07日10时50分
科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁
职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分
入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他
联系人:周 * *关系:配偶电话:
入院诊断:血管性痴呆
药物过敏史:■无□不详□有（）
病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg
神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他
沟通能力:■良好□困难（）
自理能力:□良好■下降缺陷（需人协助料理个人生活）
皮肤状况:■正常□异常（）
饮食:■正常□异常（）睡眠: □正常■异常（）
排泄: 大便■正常□异常（）小便:■正常□异常（）
活动:■正常□异常（）
入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教
■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失
专科护理评估、处置:
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第三篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
第四篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无）（有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第（）页 患者血型：滴速：签字：
第五篇：输血护理记录单
输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输
。1.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
； 2.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
；
3.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日（）时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。（供血者、血型
型、Rh 性、血袋号为）
（交班人）
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人）
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