浅谈加拿大医疗保险制度

第一篇：浅谈加拿大医疗保险制度

浅谈加拿大医疗保险制度

完善的社会福利和医疗保障体系是社会文明进步的重要标志,尤其后者是国泰民安的重要保障。加拿大是一个中等发达的资本主义国家,但却是一个高度发达的社会福利制国家。长期以来,加拿大人一直为其完善的社会保障计划而骄傲和自豪。加拿大的全民免费医疗保健体制,被视为世界上最好的医疗保健体制之一加入医疗保险后的公民和永久居民持“ 健康卡” , 即一张带有照片的医疗磁卡, 看病、诊疗化验、透视、手术住院都可享受免费服务。法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外, 还包括服务广泛的原则, 即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等。不分界域的原则, 即健康卡可在加拿大全国使用公家管理, 即联邦

【1】 政府负责拨款, 监督各地方的服务。

加拿大是一个高税收国家。税赋取之于民、用之于民,政府为建设和运作国营型的全民保健和医疗体系,投入了巨额的税金【2】。加拿大的医疗保健制度,实际上是一种国际通行的、典型的三层次体系:第一层次是公共医疗保健(医疗保险),是由政府举办的、非营利性的,覆盖医院提供的医疗服务,其资金主要来源于国家税收收人;第二层次是公私互补的医疗保险计划,其资金一部分来源于税收,一部分由保险机构筹集(通过收取保险费、共付机制等方式筹集),主要用于提供处方药、家庭护理、长期护理、康复、验光等项目的医疗服务。医疗费用的支付方式为按服务项目支付或按人头支付;第三层次为私人保险,完全由商业保险公司举办,提供牙科、自然健康产品、非处方药、卫生用品等医疗服务。通过这三个互补层次的医疗保障(保险)体系能够为居民提供全面的、高质量的医疗服务【3】。

1984 年加拿大联邦政府颁布的《加拿大医疗法》明确规定，加拿大医疗保障采取的是全民医疗保险制度。加拿大居民全部可享有公费医疗保险计划；参加全民医疗保险计划后，居民可以得到免费医疗服务，自己只须承担药费，低收入人员还可申请药费补贴或全免；联邦政府主要负责医疗保障的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，各地方政府自行负责医疗保障的日常服务，费用则由联邦和各省共同分担，主要用于医院的基本医疗支出在通常情况下，医疗服务市场的模式是简单的二方关系，即医院提供医疗服务给病人，病人直接付费给医院。而在医疗保险体系中，医疗服务市场是特殊的三方关系，它涉及到医疗服务需求方、医疗服务提供方和医疗保障机构三方，由医院提供医疗服务给病人，所发生的医疗费用由医疗保障机构支付，这就是“第三方付费”机制。

由于医疗服务的特殊性和信息不对称，作为医疗服务提供方的医院总是处于支配地位。在现有医疗体制下，医院的政府补偿严重不足，虽然名义上医院是非盈利性的，但实际上医院要通过提供医疗服务来获取一定的经济收益，因此它有提供更多医疗服务的内在动力。另外，从医疗服务需求方病人来说，由于在公费医疗保险制度下，医疗费用最终由政府承担，病人缺乏费用意识，总希望得到更多更好的医疗服务。不难看出，医院和病人的效用偏好是一致的，二者都缺乏控制医疗费用的内在激励。但医疗保障机构不是医疗机构的监管部门，对医疗机构没有实质的影响力和控制力，对医疗行为的约束作用较差，尚未形成“第三方付费”的约束机制，也难以控制医疗费用的过快增长。而实际上正是在“第三方付费”这种模式下，导致了医疗费用的快速上涨，这样就形成了“第三方付费”问

【4】 题。加拿大的全民医疗保健还存在其他问题, 比如医疗开支暴涨, 各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增：医疗设备落后, 一些医院的X光

机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平、供需矛盾突出, 主要即侯医时间过长。加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告显示, 加拿大人全国平均候医时间为18.3周, 做CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。虽然,近年也在探索医疗体制改革, 不管是实行用者付费, 缓解政府压力也好, 还是实行双轨制, 充分发挥私人医疗机构作用也罢, 总之, 加拿大的医疗改革已经迫在眉睫。

加拿大全民医疗保障体系的发展和完善始于20世纪40年代末期，在此之前，加拿大和我国当前的情况类似：只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。1975年联邦政府为鼓励所有省份都发展医院就医保险制度，首开全民医疗保险制度先河。近年来，加拿大医疗保健不断贴近基层，管理体制也出现了一些变化。愈来愈发达的社区卫生组织也是整个医疗保健体系重要组成部分。不过，加拿大联邦和省级政府仍然是医疗卫生服务管理体制的关键，省级政府又是其中的核心。省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量，支配卫生资金的使用，制定医疗服务的价格，确定资产支出水平，控制医疗费用的增长速度，【5】 是医疗保健的关键最后责任主体。

《加拿大卫生法》规定，加国的医疗卫生制度以公费医疗为主，联邦和省两级政府提供公共医疗保险资金、由公立医院、私营医院和医生提供医护服务。这种制度规定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相结合的医疗保险计划。加拿大的公立医院都是非营利性的，占全部医院的87%左右，私立医院占5%左右，其他则由联邦政府医院组成。公立医院接收所有的病人。公立医院管理是通过医疗保险计划管理机构实施的，分为住院保险计划和门诊医疗保险计划。联邦政府作为政策制定者和监督者，其主要职责是制定全国性的医疗政策和健康保险法律文件，决定联邦政府对各省医疗保险承担的经济责任和制定医生的【6】培养计划、进行卫生改革等。联邦政府在医疗卫生方面的职责是制定一套全国

性医疗卫生原则或标准，通过加拿大医疗转账基金向各省医疗卫生事业提供资金。加拿大医院里的医生的收入来自提供的医疗服务，而不是病人，因此病人看病不需要付钱。

由于全民免费医治所带来的便利，加拿大也出现了对于其优越的医疗保健制度滥用的问题，无病呻吟，慢病急诊，使得加拿大的医疗开支成本大幅度上涨，而真正的患者却寻医难，看病难，就诊等候时间延长则是造成目前医患关系紧张的主要根源。另外，在医疗服务运行中也存在许多问题，如基层设备老旧、大量医护人员外流，进一步加重了加拿大医疗服务的负担：缺乏长期发展计划、医师与护士的训练与留用缺乏足够的资金投入等。同时，服务方式的改变，资金的紧张，人口老龄化和新技术的高花费，又促使这些问题的恶化。基于这些问题，给我国的医疗改革也提出了一些启示：

1、要增加政府对基本医疗保健的投入，切实保障公民的健康权益。我国GDP 已跃居世界第二，政府应大幅度增加对医疗保障等基本医疗保健的投入，为全民提供所必需的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。

2、改革现行的医药费用支付方式，提高基本医疗报销比例。

加国的做法是根据不同的病种，设置不同的费用系数，随着病种由轻到重，系数也由小到大。年终，根据年初医保预算可支付的基金总额，按各家医院的累计系数进行分配。这样做有利于解决以下问题: 一是抑制了小病大治的现象，有效地阻制了医药费用的快速增长;二是病情越重，医疗保险支付的比率越高，减轻了患者的负担;三是有效解决了医保基金结余无法控制的问题;四是此支付方案体现了医务人员的劳务技术价值。

3、建立城乡居民统一的医疗保障模式，为城乡居民提供平等可及的医疗服务。加拿大医疗保健服务是以全体国民能够得到必需的医疗卫生保健为基础的，凡该国居民，不论其政治信仰及经济状况，其享有医疗保健服务的权利都是同等的。我们也应该以省级行政区域为单位来统筹医疗保险基金，取消现行的按人群设置医疗保险基金的做法，建立统一的医疗保险政策和制度，取消定点医疗单位的限制，使城乡居民能够得到平等可及的医疗服务。

4、规范管理、依法管理，创建与社会主义市场经济体制相适应的中国特色医疗保障服务体系。加拿大联邦政府实施两级出资、省级管理模式，强化国家立法。我们可以通过经济补偿手段控制医院的发展速度及方向，以保障卫生服务的【7】 公平性、可及性，并有效地控制医疗费用的过渡上涨。

参考文献：

【1】各国全民免费医疗一瞥.中国卫生产业

【2】张书文，曹珊.加拿大医疗保障制度的现状与启示[J].中医药管理杂志.2011.19(3)

【3】任国琴.加拿大低成本高效益卫生保障体系的感悟及思考[J]

.Value Engineering

【4】周向红，加拿大医疗体系的经验与教训[J].中国医院院长.半月刊

【5】谢世清，欧阳锦.加拿大医疗保险中的混合供给制度及其启示.改革与战略

[J].2009.25（194）

【6】龚舒伟.加拿大_牵手医保.中国医院院长.【7】陈士敏，孙铁红.加拿大医疗保障政策体系的特点及启示.Chinese Rural Health Service Administration，April 2012，Vol． 32，No． 4

第二篇：关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

xx年8月29日至9月9日，中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志。百特投资有限公司对这次考察活动提供

了支持。在加拿大考察期间，魁北克

省药物保险公司有关负责人介绍了该省医疗保险体制的情况，安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理办法，参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间，墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况，参观了社会保险局下属医院的肾病透析中心，听取了百特公司卫生经济专家对各国肾病透析治疗情况的概述和分析。这次考察活动的特点是公务活动内容多，时间紧，考察内容与医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密，针对性强，因而收获较大。

下面将考察情况概要报告如下：

一、加拿大医疗保险的有关情况

加拿大的医疗保险制度 加拿大是一个联邦制国家，全国划分为10个省和两个地区，面积为998万平方公里，人口3200万。

加拿大医疗保险制度始建于1962年，1971年全面实行。1984年，联邦政府通过国家立法，出台了《卫生保健法案》，规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必需医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不管贫富差距、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所。四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。

加拿大医疗保险运作模式为：国家立法，两级出资，省级管理。联邦政府负责制订《卫生保健法案》及医疗保险制度的立法，并发挥监督作用。各省的医疗保险资金主要于联邦政府拨款和省政府财政预算。近年来，联邦政府拨款占医疗卫生费用的比例逐渐降低，而各省

政府财政预算比重逐渐升高。各省和地区政府在国家“五项基本原则”的指导下，独立组织、管理、运营省内医疗保险计划。

加拿大医疗保险制度主要筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要是政府税收。联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力保证。随着联邦政府投入比例的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大大多数雇主为雇员购买补充医疗保险，作为雇员的一种福利。

加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支的68％左右由各级政府承担，其余的于私营保险公司、雇主提供的医疗福利，或者直接由就医者支付。各省或地区实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权。随着省政府将计划与实施医疗保险服务的许多职权下放给地方主管部

门，医院的开支还需与这些部门协商确定。在大多数情况下，有关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必须经过地方和省政府主管部门审批方可实施。购买昂贵的高科技医疗设备以及向地方政府发放这些设备等事宜，也需经过有关部门事先批准，以确保医疗设备能够得到充分利用。此外，各省政府还负责与该省的医疗协会进行谈判协商，根据医疗费和设备使用费的增长情况，在不超过各种高限额的前提下，确定对医生的补偿金。

魁北克省医疗保险有关情况 魁北克省医疗保险总公司成立于1970年，药物保险公司成立于1997年，隶属于省医疗保险总公司。药物保险公司的职责包括：一是保障每位居民拥有基本药物保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用系统方法解决药品市场费用增长问题；四是提高药物治疗效果的最大化，更有效地使用药物。药物保险体制是由政府和私立两方面混合

运行的体制。由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁，没有享受政府救济并且未买私人保险的人。而有工作收入的人，包括政府公务员在内，则都要购私人保险，私人保险公司往往可以提供更好的待遇，但缴费水平相对也比较高。

魁北克省共有750万人口，约有320万人参加政府负责的医疗保险计划，每年最高缴费额为每人521加元，生活困难者可以分文不缴。其余有工作的人加入私人保险计划。子女随父母加入相应的保险计划，加入政府共公医疗保险计划的低于18周岁的子女，则可免费享受医疗保险待遇。

在加拿大药品市场上，共有2万多种药品流通，能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多种。这个目录每年更新。药品要进入市场首先要由国家健康中心批准，尔后由专门委员会根据7个主要工业化国家的平均价

格水平定出该药品的参考价格，各省的卫生部门再依此与药品生产商确定最低价格。这样所有的药品价格政府都管理起来了，而且各省之间药价也相差不多。在加拿大，所有的药店都与政府的医疗保险经办机构联。居民凭医疗保险卡去药店买药，只付自己应付部分，结算过程只需几秒钟即可。如果忘记了自己的医保卡号，可以个人先付费然后再去药物保险公司报销。90%的私人保险公司也都采用这种结算方式。

安大略省医疗服务和肾病治疗情况

安大略省目前有154家医院，床位万张； 2300多名医生，80000多名护士。每个医院都要与政府签订合同。医院的资金85％于政府，15％是停车、餐饮的收入。今年的医疗总费用为145亿加元。由于新药的不断应用，药品费用增长达14％。面对的挑战一是人口老龄化，老年人占总人口的13％，50％的医疗费用于老年人；二是医师、护士缺

乏，主要原因是医疗教育与需要不能同步。

安大略省肾功能患者的发病率为150人/100万人，每年增长约8％，以65岁以上的人群最多。原发病主要是糖尿病，死亡率为15％，前期治疗主要是透析，后期较好的办法是肾移植。器官捐献者比较稳定，主要是亲属。加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料。

据安大略省医院血透/腹透中心专家介绍，该省慢性肾病患者有47％是由糖尿病发展而来。该透析中心配备有心血管专家，由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育，让病人充分了解有关医学知识和诊疗计划。通过教育和采取必要的措施，尽量争取延迟进行血透、腹透。腹透病人一般先到医院培训，然后在家透析，同样由医师和护士提供良好服务。政府要求居家透析率达到25％。血透中心设计了数据库，详细记录了病人的信息资料。

二、墨西哥医疗保险的有关情况

墨西哥的医疗保险制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，人口1亿400万，分为31个州和1个联邦区。

墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局，主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。墨西哥政府每年用于医疗保障费用支出162亿美元，占GDP的%，人均157美元。墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至2000年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张和医生140629人。90％的医疗服务机构在城市。主要医疗部门如下：

①卫生部：有医疗服务机构10493个，其中包括医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。②社会保险局：有医疗服务机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。

③国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE)：有医疗服务机构1232个，其

中包括医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。

④石油公司医疗系统：有医疗服务机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。墨西哥社会保险局和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：

1、社会保险局

墨西哥社保局系统共有40万工作人员，都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。有关法律法规由卫生部制定，社保局负责具体经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金。社保局支付社会保险资金的：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养

老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。

当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。二是疾病谱变化。原来主要为传染病，现在主要是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加，人均医疗费用上升较快。三是社会就业结构变化。因为实行男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参加了工作，需要参加医疗保险的人数相应增加。四是实际退休年龄提前。国家规定退休年龄为65岁。由于退休后养老金替代率最高可达130%，因而许多人提前退休。退休年龄实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参加。

社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。社保局直接管的二级医院223家，三级医院40

家。2000年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。

我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术2200—2500人次，每月肾脏移植100—120人次。现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资是固定的。医生

包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。

2、卫生部

墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的。卫生部的预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。

xx年以前，墨西哥有1100万个家庭，其中200万家庭、5000万人没有医疗保障，得了病由自己负担。xx年，墨西哥出台法律规定由卫生部负责为没有保险的人群提供医疗保障。于是从xx年开始建立“人民医疗保险”，目标是在7年内全部解决这部分人的医疗保障问题。缴费水平根据各个家庭的生活状况而定，有20%生活最困难的家庭可以不缴费，其余家庭每人每月分别缴纳6美元至60美元即可以享受医疗保险待遇。“人民医疗保险”的对象主要包括偏僻地区的农民、灵活就业人员等。各州用于“人民医疗保险”的基金由三部分组成：一是联邦政府补贴，二是州政府补贴，三是家庭购买保险的费用。三部分合计平均到每个家庭约为680美元。每年初全国各州制订工作计划，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。凡参加“人民医疗保险”的家庭要和卫生部门签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗服务，可以

到什么级别的医院就医等。“人民医疗保险”的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的服务，但同样享受免费的医疗服务。

目前，已有300万个家庭参加“人民医疗保险”计划，预计到xx年底将达到500万个家庭。

肾病治疗方面的情况 墨西哥糖尿病患者很多，因而肾病发病率高。墨西哥肾透析发展很快，在80年代基本没有透析仪器，1985年的一次大地震后，肾病开始得到关注。肾透析原来只有三级医院有，1985年以后二级医院开始有了。1987年以前以血液透析为主，后来腹膜透析逐渐多了起来，现在做腹透的病人有78%。墨西哥医疗服务由市场定价，主要通过招标压低价格。目前透析费用比5年前大约降低了50%。1985年以后，政府要求把肾病透析方面的治疗服务送到患者家中，这方面的工作不是由医院做，而是由百特等肾病医疗用品公司来做。从90年代以后，开

始采用全自动腹膜透析治疗方法。目前，使用这种治疗方法的人已占到肾透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透费用都低，每人每年的费用约万比索，而在医院和私人公司做血透的费用则分别为万比索和26万比索。

百特公司的卫生经济专家在与我们交流时指出，医疗费用与临床效果之间的关系是卫生经济学研究的重要问题。疗效提高常常引起医疗卫生成本的变化，疗效低、费用高的方案不会被采用，疗效好、费用低的方案将会被普遍采用。从肾透析方式的比较上看，各国的情况都说明，在临床效果相等的情况下，腹透的费用都比血透便宜。以腹透的费用为1，各国血透的费用少则为，多则为。因此，政府应采取切实措施推行腹透这种治疗方式。这样，节约下来的费用可以为更多的肾病患者提供治疗服务。

三、几点启示

针对不同群体实行不同医疗保障计划的做法，有利于较快扩大覆盖

范围。

加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他们享受不同水平的待遇。墨西哥的各类企业雇工及其家属的医疗保险主要由社会保险局负责管理，没有雇主的、没有工作的城镇居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务，同时还为没有任何医疗保障的困难家庭开办了“人民医疗保险”，并计划用7年时间逐步安排资金解决全部困难人群的医疗保障问题。两国通过不同层次的保障水平和分步推进策略基本上覆盖到社会各类人群，体现出了国家医疗保障的公平性和可及性。我国现行医疗保险制度仅覆盖城镇部分群体，相对于13亿人口来说，覆盖范围太窄，迫切需要对全社会的各类人群作出制度性安排，通过确定不同的缴费方式、缴费水平和待遇享受水平，加快扩大医疗保障的覆盖范围，使更多的人享受医疗保障。

政府应更加重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题。

加拿大魁北克省规定，无工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周岁的子女，可以免费享受公共医疗保障，由政府补贴相应费用。在墨西哥，具备以下两个条件之一的家庭不用缴费全家即可终身享受医保：一是工伤人员；二是残疾人。为困难人群举办的“人民医疗保险”由国家和各州分别给予补贴，依据家庭困难程度确定相应缴费水平，减轻了困难群体的经济负担。据统计，墨西哥约有1100万贫困家庭，国家、州的补贴和个人缴费平均到每个家庭约为680美元保费。有200多万个特别困难的家庭不用缴费即可参保。同时政府对社保基金也提供一定的资助，国家财政每年向社保基金划拨亿美元补助资金。政府在社会保障特别是医疗保障方面的责任得到了体现。我国和墨西哥同属发展中国家，保证困难家庭和弱势群体享有

医疗保障和公共医疗卫生服务是国家和各级政府的职责。相比之下，我国对医疗保障的财政投入还应当进一步增加。特别是对于关闭破产企业职工和退休人员的医疗保险，对农村的新型合作医疗，各级财政都应进一步加大投入。因为这些人群的医疗保障问题如果得不到解决，构建和谐社会的目标就难以全面实现。

政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。

墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构，形成了既相对独立又互为补充的医疗卫生体系。墨西哥参加医保的病人就医医疗费用全免，社保局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职，提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实行转诊机制，有效发挥了各类医疗资

源的作用，进一步降低了医疗费用支出。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。在推进医疗卫生体制改革中，墨西哥的做法有可供借鉴之处。

医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。

墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实

时联，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。

通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。

据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。墨西哥政府把医生的工资收入相对固定，不与经济效益挂钩，并通过招标压低医疗费用价格，5年的时间里透析费用降低了50%。我国的医院由于以追逐利润为目标，因而总是为病人选择利润率高的治疗方案，导致医疗费用的支出增加，既加大了患者个人的经济负担，也

增加了医疗保险的费用支出，疗效还不一定是最好的。当前，一方面应从改革医疗卫生体制入手，彻底改变医院片面追逐利润的倾向，从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费，另一方面应研究调整医疗保险诊疗目录，对腹透等疗效好、费用低的治疗项目在政策予以适当倾斜，达到既有利于治疗疾病，又节省医疗费用的目的。

应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的位置。

面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，加拿大和墨西哥都建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和私立医疗卫生机构互为补充。为健全社区医疗卫生服务体系，两国都比较重视扩展社区卫生保健设施，培养了大批高素质的全科医生负责初级卫生保健。病人只有经过初级保健医生的转诊才能进入医院接受治疗，医院急诊室24小时开放，只接受急症病人。小病必须先到家庭医生处诊治，如需专科治疗，也由家庭医生预

约转诊。这样大大降低了医疗成本，控制了卫生费用的增长。我国目前的状况是，不论大病小病，患者都挤到大医院，不仅造成了大医院超负荷运转，而且使得小医院病人大量减少。因此，当前迫切需要加快社区卫生服务体系的建设。在此基础上规定病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低。同时逐步实施和完善社区转诊制度，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。

第三篇：关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

2005年8月29日至9月9日，中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志。百特（中国）投资有限公司对这次考察活动提供了支持。在加拿大考察期间，魁北克

省药物保险公司有关负责人介绍了该省医疗保险体制的情况，安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理办法，参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间，墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况，参观了社会保险局下属医院的肾病透析中心，听取了百特公司卫生经济专家对各国（重点是中国）肾病透析治疗情况的概述和分析。这次考察活动的特点是公务活动内容多，时间紧，考察内容与医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密，针对性强，因而收获较大。

下面将考察情况概要报告如下：

一、加拿大医疗保险的有关情况

（一）加拿大的医疗保险制度加拿大医疗保险制度始建于1962年，1971年全面实行。1984年，联邦政府通过国家立法，出台了《卫生保健法案》（canada

health

act,cha），规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必需医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不管贫富差距、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所。四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。

加拿大医疗保险运作模式为：国家立法，两级出资，省级管理。联邦政府负责制订《卫生保健法案》及医疗保险制度的立法，并发挥监督作用。各省的医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省政府财政预算。近年来，联邦政府拨款占医疗卫生费用的比例逐渐降低，而各省政府财政预算比重逐渐升高。各省和地区政府在国家“五项基本原则”的指导下，独立组织、管理、运营省内医疗保险计划。

加拿大医疗保险制度主要筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要来源是政府税收（收入所得税和商品销售税）。联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力保证。随着联邦政府投入比例的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大大多数雇主为雇员购买补充医疗保险，作为雇员的一种福利。

加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支的68％左右由各级政府承担，其余的来源于私营保险公司、雇主提供的医疗福利，或者直接由就医者支付。各省或地区实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权。随着省政府将计划与实施医疗保险服务的许多职权下放给地方主管部门，医院的开支还需与这些部门协商确定。在大多数情况下，有关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必须经过地方和省政府主管部门审批方可实施。购买昂贵的高科技医疗设备以及向地方政府发放这些设备等事宜，也需经过有关部门事先批准，以确保医疗设备能够得到充分利用。此外，各省政府还负责与该省的医疗协会进行谈判协商，根据医疗费和设备使用费的增长情况，在不超过各种高限额的前提下，确定对医生的补偿金。

（二）魁北克省医疗保险有关情况

魁北克省医疗保险总公司成立于1970年，药物保险公司成立于1997年，隶属于省医疗保险总公司。药物保险公司的职责包括：一是保障每位居民拥有基本药物保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用系统方法解决药品市场费用增长问题；四是提高药物治疗效果的最大化，更有效地使用药物。药物保险体制是由政府和私立两方面混合运行的体制。由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体（依最低生活保障线划分，标准为年收入低于7000加元）；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁，没有享受政府救济并且未买私人保险的人。而有工作收入的人，包括政府公务员在内，则都要购私人保险，私人保险公司往往可以提供更好的待遇，但缴费水平相对也比较高。

魁北克省共有750万人口，约有320万人参加政府负责的医疗保险计划，每年最高缴费额为每人521加元，生活困难者可以分文不缴。其余有工作的人加入私人保险计划。子女随父母加入相应的保险计划，加入政府共公医疗保险计划的低于18周岁的子女，则可免费享受医疗保险待遇。

在加拿大药品市场上，共有2万多种药品流通，能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多种。这个目录每年更新。药品要进入市场首先要由国家健康中心批准，尔后由专门委员会根据7个主要工业化国家的平均价格水平定出该药品的参考价格，各省的卫生部门再依此与药品生产商确定最低价格。这样所有的药品价格政府都管理起来了，而且各省之间药价也相差不多。

在加拿大，所有的药店都与政府的医疗保险经办机构联网。居民凭医疗保险卡去药店买药，只付自己应付部分，结算过程只需几秒钟即可。如果忘记了自己的医保卡号，可以个人先付费然后再去药物保险公司报销。90%的私人保险公司也都采用这种结算方式。

（三）安大略省医疗服务和肾病治疗情况

安大略省肾功能患者的发病率为150人/100万人，每年增长约8％，以65岁以上的人群最多。原发病主要是糖尿病，死亡率为15％，前期治疗主要是透析，后期较好的办法是肾移植。器官捐献者比较稳定，主要是亲属。加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料。

据安大略省医院血透/腹透中心专家介绍，该省慢性肾病患者有47％是由糖尿病发展而来。该透析中心配备有心血管专家，由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育，让病人充分了解有关医学知识和诊疗计划。通过教育和采取必要的措施，尽量争取延迟进行血透、腹透。腹透病人一般先到医院培训，然后在家透析，同样由医师和护士提供良好服务。政府要求居家透析率达到25％。血透中心设计了数据库，详细记录了病人的信息资料。

二、墨西哥医疗保险的有关情况

（一）墨西哥的医疗保险制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，人口1亿400万，分为31个州和1个联邦区（墨西哥城）。墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至2000年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张（包括注册床位77144张和未注册床位60245张）和医生140629人。90％的医疗服务机构在城市。主要医疗部门如下：②社会保险局（imss）：有医疗服务机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。

④石油公司（pemex）医疗系统：有医疗服务机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。

墨西哥社会保险局（imss）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：

1、社会保险局（imss）当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。二是疾病谱变化。原来主要为传染病，现在主要是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加，人均医疗费用上升较快。三是社会就业结构变化。因为实行男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参加了工作，需要参加医疗保险的人数相应增加。四是实际退休年龄提前。国家规定退休年龄为65岁。由于退休后养老金替代率最高可达130%，因而许多人提前退休。退休年龄实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参加。

我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术2200—2500人次，每月肾脏移植100—120人次。现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资是固定的。医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。

2、卫生部

墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的。卫生部的预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。

在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。

目前，已有300万个家庭参加“人民医疗保险”计划，预计到2006年底将达到500万个家庭。

（二）肾病治疗方面的情况

墨西哥糖尿病患者很多，因而肾病发病率高。墨西哥肾透析发展很快，在80年代基本没有透析仪器，1985年的一次大地震后，肾病开始得到关注。肾透析原来只有三级医院有，1985年以后二级医院开始有了。1987年以前以血液透析为主，后来腹膜透析逐渐多了起来，现在做腹透的病人有78%。墨西哥医疗服务由市场定价，主要通过招标压低价格。目前透析费用比5年前大约降低了50%。百特公司的卫生经济专家在与我们交流时指出，医疗费用与临床效果之间的关系是卫生经济学研究的重要问题。疗效提高常常引起医疗卫生成本的变化，疗效低、费用高的方案不会被采用，疗效好、费用低的方案将会被普遍采用。从肾透析方式的比较上看，各国的情况都说明，在临床效果相等的情况下，腹透的费用都比血透便宜。以腹透的费用为1，各国血透的费用少则为1.1，多则为2.6。因此，政府应采取切实措施推行腹透这种治疗方式。这样，节约下来的费用可以为更多的肾病患者提供治疗服务。

三、几点启示

（一）针对不同群体实行不同医疗保障计划的做法，有利于较快扩大覆盖范围。

加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他们享受不同水平的待遇。墨西哥的各类企业雇工及其家属的医疗保险主要由社会保险局负责管理，没有雇主的、没有工作的城镇居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务，同时还为没有任何医疗保障的困难家庭开办了“人民医疗保险”，并计划用7年时间逐步安排资金解决全部困难人群的医疗保障问题。两国通过不同层次的保障水平和分步推进策略基本上覆盖到社会各类人群，体现出了国家医疗保障的公平性和可及性。我国现行医疗保险制度仅覆盖城镇部分群体，相对于13亿人口来说，覆盖范围太窄，迫切需要对全社会的各类人群作出制度性安排，通过确定不同的缴费方式、缴费水平和待遇享受水平，加快扩大医疗保障的覆盖范围，使更多的人享受医疗保障。

（二）政府应更加重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题。

（三）政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。

墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构，形成了既相对独立又互为补充的医疗卫生体系。墨西哥参加医保的病人就医医疗费用全免，社保局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职，提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实行转诊机制，有效发挥了各类医疗资源的作用，进一步降低了医疗费用支出。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。在推进医疗卫生体制改革中，墨西哥的做法有可供借鉴之处。

（四）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。

墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。

（五）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。

据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。墨西哥政府把医生的工资收入相对固定，不与经济效益挂钩，并通过招标压低医疗费用价格，5年的时间里透析费用降低了50%。我国的医院由于以追逐利润为目标，因而总是为病人选择利润率高的治疗方案，导致医疗费用的支出增加，既加大了患者个人的经济负担，也增加了医疗保险的费用支出，疗效还不一定是最好的。当前，一方面应从改革医疗卫生体制入手，彻底改变医院片面追逐利润的倾向，从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费，另一方面应研究调整医疗保险诊疗目录，对腹透等疗效好、费用低的治疗项目在政策予以适当倾斜，达到既有利于治疗疾病，又节省医疗费用的目的。

（六）应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的位置。

面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，加拿大和墨西哥都建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和私立医疗卫生机构互为补充。为健全社区医疗卫生服务体系，两国都比较重视扩展社区卫生保健设施，培养了大批高素质的全科医生负责初级卫生保健。病人只有经过初级保健医生的转诊才能进入医院接受治疗，医院急诊室24小时开放，只接受急症病人。小病必须先到家庭医生处诊治，如需专科治疗，也由家庭医生预约转诊。这样大大降低了医疗成本，控制了卫生费用的增长。我国目前的状况是，不论大病小病，患者都挤到大医院，不仅造成了大医院超负荷运转，而且使得小医院病人大量减少。因此，当前迫切需要加快社区卫生服务体系的建设。在此基础上规定病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低。同时逐步实施和完善社区转诊制度，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。

第四篇：论我国医疗保险制度

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。

一、国内外医疗保险制度发展现状分析

1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度

是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

（3）城镇职工医疗保险制度

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。

2、日本医疗保险制度

日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。

日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3

算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。

3、韩国医疗保险制度

韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4

项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。

二、对策

中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5

套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。

党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。

【参考文献】

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[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2

第五篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。