第一篇：城镇职工医疗保险制度
城镇职工（居民）基本医疗保险管理资料
普定县中医医院
关于调整城镇职工基本医疗保险工作
领导小组的决定
为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：
一、领导小组
组 长：刘桂卿（院 长）
副组长：高凤云（副院长）
成 员：王亚鸣（医务科科长）
史华（财务科科长）刘 倩（护理部主任）由业务副院长高凤云分管医保工作。
职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。
二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室
主 任：高凤云（副院长）
成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员）史 华（财务科科长）
刘 倩（护理部主任）
龙安平（信息科科长）
唐成亿（收费室负责人）
主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。
普定县中医医院
2016年1月10日
医保办公室工作制度
一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。
二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。
三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。
五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。
六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交年度考核相关报表及自查报告。
七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。
医保工作总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。
二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。
三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几个方面：
1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。
5、医保中心的相关联系和沟通。
二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
医保服务管理制度
一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。
二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。
三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。
四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。
五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。
六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。
七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。
八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。
诊疗项目和药品管理制度
一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。
二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：
1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。
2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。
3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。
三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。
四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费药品占药品总费用15%以下。
五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。
六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。
七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。
八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。
九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。
特殊病门诊就医管理制度
一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
二、医保特殊疾病规定的病种共14种：
1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；
2、肾功能衰竭病人的透析治疗；
3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；
4、糖尿病A型；
5、系统性红班狼疮；
6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；
7、冠心病；
8、风湿性心瓣膜病；
9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；
10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
11、肝硬化(失代偿期)；
12、再生障碍性贫血；
13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；
14、结核病(活动期)。
三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。
四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。
五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。
六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。
七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。
医疗保险病历审核制度
一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。
三、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
四、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
五、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
医保处方管理制度
一、医保处方权限规定
1、在本院工作具有处方权的医师均有医保处方权。
2、新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。
3、无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审核签字后生效。
二、医保处方剂量规定
1、普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周，中草药方剂一次不能超过7付。
2、企事业单位离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。
3、一次就诊相同治疗效果的药品不能超过3种，辅助用药不能超过2种，每张处方不得超过5种药品。
4、不得开具与本次住院所患疾病无关的药品，不得外带注射用药。
三、医保药品选择
1、医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险药品目录范围内药品。
2、门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。
3、医师因病人病情需要，使用超出基本医疗保险支付范围的药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字。
四、医院执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，医院不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖医院专用章。
五、医保处方获取及使用
挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方就诊开药，医保收费窗口不受理非医保处方。
医保患者缴费及结算管理制度
一、医院应严格执行我市基本医疗、生育保险费用结算办法的相关规定。各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。
二、医院应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
三、参保人员办理住院时，医院可以根据病情适当收取预付金，在办理出院时，医院根据医保系统显示的结算金额，对预付金作多退少补处理。
四、离休医疗人员就诊时，其就诊的医疗费用，由离休医疗人员用身份证刷卡结算。身份证上余额不够支付的，再用现金支付。
五、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，再次明确该病人是否为医疗保险患者，并通知患者将《医疗保险手册》立即送到住院科室，以确定其医疗保险身份。
六、科室应有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控。
七、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报县社保局审批，并再重新办理上述缴费手续。
八、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。
九、参保人员在治疗途中要求转院治疗的，转院日期应为出院日期，医院应在转院当日及时办理相关结算手续。
十、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
十一、参保人员出院结算时，只需交纳按规定应由参保人员承担的费用，医院开具专用票据。其余费用由普定县社会保险事业局支付。
十二、参保人员在医院就诊发生的各项医疗费用，医院工作人员必须全部录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。
十三、医院应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和资金与其业务收入直接挂钩。
十四、医院应在显要位置实时公布医疗费用收费名称和价格情况。
医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
一、使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。
二、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担的费用。
三、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担的费用。
四、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担的费用。
医保患者转诊管理制度
一、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。
二、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。
三、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院。
医保患者院外会诊及院外检查管理规定
因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：
一、首先由经治医生填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。
二、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的上级定点医疗机构。
三、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。
四、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。
五、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。
六、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。医保患者更改住院病历中姓名管理规定
一、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。
二、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。
1、如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序： 必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。
2、病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。
信息管理制度
一、医院应当遵守我市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
二、信息管理部门应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实施与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证医院的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
三、相关医务人员应定期更新杀毒软件，将安装有医保软件的计算机与互联网连接，不得安装其他无关软件。
四、信息部门应当制定应急预案，备份医保数据，在信息系统出现故障时，应及时维护，保证就医的参保人员不会受到影响。
五、在向普定县社会保险事业局传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，并按相关要求规范填写，与实际情况相符，不得人为篡改作假，保证医嘱（护理）工作记录的可溯源性。
医保考评及奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：
一、未核实验证参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的，处以相关人员1-2倍罚款，并承担社保局不予支付的费用。
二、医院工作人员为参保病人使用全自费诊疗项目、药品，未签订自费项目同意书的，每例罚款50元，并承担病人及社保局不予支付的费用。
三、特殊检查（CT、彩超、心电监护等）、输血等特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。
四、药品费占医疗总费用的比例不能超过55%，药品自付部分不能超过药品总费用30%。超标者，每例罚款100元，并从科室月收入中扣除超标费用。
五、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象。违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。
六、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。
七、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。
八、意外伤害未经院医保办和县社保局审批纳入医保的病人，每例罚款50元。
九、所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或县社保局审批，每例罚款200元。如县社保局拒付，科室承担内置材料费用。
十、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。
十一、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保记帐，每例罚款200元，并从科室收入中扣除该病人住院总医疗费。
医疗保险政策宣传及培训制度
一、政策宣传制度
1、医院应在显要位置悬挂“安顺市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、培训制度
1、对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
2、定期对医保专管员进行培训。
3、参加上级医保中心组织的各种培训活动。
关于使用《医疗保险手册》管理规定
一、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。
二、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。
三、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。
四、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。
五、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。
六、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。
第二篇：论我国医疗保险制度
论我国医疗保险制度
【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。
【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】
医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。
一、国内外医疗保险制度发展现状分析
1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度
是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度
劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
（3）城镇职工医疗保险制度
公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。
目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。
2、日本医疗保险制度
日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。
日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3
算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。
3、韩国医疗保险制度
韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。
韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4
项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。
二、对策
中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。
1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。
2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。
3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5
套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。
4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。
党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。
【参考文献】
[1]谭景琛、朱孔东、牛彦。韩国医疗卫生体制的认识与借鉴[J].中国卫生经济，2008，（07）。
[2]李国鸿、金安娜。韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期
[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2
第三篇：我国医疗保险制度
我国医疗保险制度
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则
建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：
为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；
国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；
职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；
有利于减轻企事业单位的社会负担；
建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；
逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；
公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；
实行政事分开，保证资金的合理使用；
职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；
实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。
若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度的主要特征是什么
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
第四篇：医疗保险制度
职工医疗保障制度实施办法
第一章总则
第一条医疗保险制度的建立，是保障职工的基本医疗需求，也是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。职工医疗保障是由《基本医疗保险》、《补充医疗保险》、《大病医疗保险》构成，实行统筹基金和个人账户相结合的管理模式。
第二章基本医疗保险IC卡个人账户和统筹基金的建立
第二条IC卡个人账户基金的建立
（一）在职职工缴费率为本人上年工资总额的9%，其中个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入IC卡个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费7%的部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人IC卡账户。
（二）退休职工及建国前老职工基本医疗保险基金的建立。其缴费基金：男职工75岁，女职工72岁由单位一次性缴市医保中心，再按养老金的5.5% 按月划入到个人IC卡的账户中。
第三条统筹基金的建立
统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的9%，减去划入到个人IC卡账户基金的部分而建立起来的。由市医保中心直接管理，各定点医疗机构（指定点医院、门诊特定病种定点单位）按照市医保中心的管理规定执行。
第三章补充医疗保险个人账户和统筹基金的建立
第四条补充医疗保险基金分为统筹和个人账户两块，全年一次性进账，由人力资源管理部门提供职工的上一年工资或养老金总额。公司医院根据总额的4%建立个人账户基金和统筹基金，具体参照原省电力公司补充医疗保险基金的管理模式进行管理。
第五条个人账户基金的建立
（一）在职职工按本人上年工资总额4%的一部分，再按年龄段划入到个人账户中。
（二）退休职工及建国前老职工按本人上年养老金总额4%的一部分，再按退休性质划入到个人账户中。
第六条 统筹基金的建立
统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的4%，减去划入到个人账户基金的部分而建立起来的。用于住院病人和医保特定病人个人自付部分的金额按比例报销，属于个人自费部分的费用不得进入统筹基金报销。
第四章大病医疗保险基金的建立
第七条大病医疗保险基金公司给职工每人每年缴纳96元，由人力资源管理部门划拨到公司财务管理部门的账户中，公司医院参照《淮安市大病医疗保险管理模式》独立管理。
第八条职工因病住院当年所发生的医药费超出基本医疗保险最高支付限额3万元以上、15万元以下，由大病医疗保险基金中支付90%，个人自付10%。凡基本医疗保险规定属于个人自费部分的金额，不得进入大病医疗保险基金，均由个人自付。
附则
第九条基本医疗保险解释权在淮安市医疗保险基金管理服务中心。
第五篇：美国医疗保险制度
美国医疗保险制度 美国医疗制度完整，生病找医生看病并不困难，只是医疗费用十分昂贵。因此，在美国看医生一定要办保险，否则索取费用的细目将会让人不敢领教。就医时，医院多半会要求病人填写若干表格，除了需填写姓名、地址、职业、病历等资料外，更重要的是要填写本身是投保哪一家的医疗保险、保险期限及号码。以便日后医院向病人的保险公司索取医疗费用。另外，美国医生态度谨慎，就算是小病，也要花很多时间检查，基于学生医疗保险范围不含小疾病（50元美金以内药费、医疗费，保险完全不给付），建议留学生出国前先配好眼镜、看好牙齿。
在美就医者通常必须先付清自付额（Deductible），保险公司则给付其余部分给医院，然后将所付金额副本寄给病人。
切记！无论是什么病，都必须以电话先预约挂号，否则你将会被挡在门外！
美国的医疗费用
在美国医院中的诊治、检验、药材，甚至吃的、用的（电视、电话等），每一项的花费都很惊人。只要住上一次，你的荷包准会瘦下来。以下便告诉你如何节省医疗住院费用。
如果你的情况并没有严重到需要住院，建议你到美国目前所谓的流动外科中心。这里几乎可治疗各种疾病，并依病情轻重进行手术，且无需住院。尽量选择非营利性的医院，少去营利性或教学医院。但若是你的疾病需要高科技的医疗设备，可考虑到教学医院（住院费用较一般医院高），住院时也请切记携带保险卡。避免在周末及重要节日（感恩节、圣诞节）住院。住院费系以天为单位，医院会明订每天的钟点作为计算基准，办理出院时千万别因超过了几分钟而多付一天的住院费。医院的食物和一般日常用品均较外面贵上好几成，尽量先在外买好，而不要使用医院里所租售的任何物品。如上，医院里贩卖的营养品或一般性药剂十分昂贵。因此可要求医师开张符合你本身需求的药材程度（一般分成普通、中级或高级品），再请家人或朋友帮你到外面药房买回来。医院的帐单常会发生一些小错误，所以平常就要确实记录自已的诊疗次数、化验项目或花费项目
等等，方便日后核对帐单。
对初次留美学生的就医叮咛
美国医疗费用高昂，不办保险的人，看病产生的经济负担将会很大。赴美留学者，通常校方会在入学时要求具备保险证明，否则就要加入学校保险。保险方式有：我国北美事务协调委员会文化组于数年前开办留美学生及眷属之保险、学生团体保险，否则也可办理州政府、美国民营（非民营）之保险。
如果你还不太谙英语或不习惯看西医，不妨从中国城（如纽约、洛杉矶、旧金山、芝加哥及休士顿等大城市）的书店或超市买一份发行全美的「中文日报」，查看该报分类广告的中国城诊所、医生，或查询当地电话簿中的分类广告。如有随身携带常用药物，记得注意药品使用时效。
相关网站
1.(英文)：完整的医疗保险内容，共有五千个网站可供搜寻。
2.(中文简体版)：学生医疗保险、家长医疗保险及其他相关资讯。
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