南宁市城镇职工医疗互助管理办法

第一篇：南宁市城镇职工医疗互助管理办法

南宁市人民政府办公厅

关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算 办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市人民政府办公厅

二〇一二年六月五日

南宁市城镇职工医疗互助管理办法

第一条 根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，为进一步健全和完 善我市城镇职工医疗互助的管理，减轻参保人员的医疗费用负担，结合我市实际，制 —1—

定本办法。

第二条 本办法适用于南宁市六城区、南宁-东盟经济开发区范围内除按照《南宁市实施国家公务员医疗补助暂行办 法》享受国家公务员医疗补助的人员外，参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工、退休人员。

第三条 城镇职工医疗互助按照“以收定支，互助共济，收支平衡”的原则，由用人单位组织以集体形式参加，用人 单位及其职工、退休人员履行缴纳医疗互助金的义务后，用人单位的职工、退休人员成为医疗互助受益人。

第四条 医疗互助金由用人单位和职工、退休人员共同缴纳。用人单位参加医疗互助的第一年，用人单位按本单位 应参保职工及退休人员人数，分别以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资和我市上年度企业退休人员平均养老 金的1％缴纳；参保职工和退休人员分别按职工本人上年度工资收入及退休人员按本人上年度平均退休费或平均养 老金的0.5％缴纳。第二年起，用人单位缴费比例按0.5％缴纳，职工个人、退休人员按0.25％缴纳。参保单位中断 缴费的，恢复缴费时，按照参加医疗互助第一年的标准缴纳。

第五条 医疗互助金实行年度缴费。医保年度首月一次性缴纳当年的医疗互助金。职工和退休人员应缴纳的部分，由所在单位从其本人收入中一次性按年度应缴数额代扣代缴。新参保单位从参保首月一次性缴纳当年的医疗互助 金。医保年度内，单位参保个人已缴纳医疗互助金的，不再缴纳。

第六条 用人单位依法破产、关闭、拍卖、撤销或注销、合并、分立、转让和改制时的退休人员，必须按上年度南 宁市企业退休人员平均养老金的0.75%一次性缴纳退休人员10年医疗互助金。

第七条 参加医疗互助的人员住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在住院起付额以上至基本医疗保险 统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助金中分段按比例支付。

起付额以上至5000元的自付部分，支付40%；

5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限额的自付部分，支付70%。

参加医疗互助的人员在一个医保年度内，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，上年度全区城镇单 位在岗职工平均工资15倍以下（含15倍）符合基本医疗保险范围内的医疗费用，从医疗互助金中支付90%。

第八条 医疗互助金支付范围的审核参照基本医疗保险的有关规定执行。

第九条 医疗互助金由市社会保险经办机构单独建账，单独核算，专款专用，节余结转滚存使用，不得挪作他用。

第十条 参加医疗互助的人员，按规定在南宁市定点医疗机构就医的，其应享受的医疗互助金，在定点医疗机构直接结算，由社会保险经办机构按服务协议拨付给定点医疗机构。

第十一条 根据医疗互助金的综合使用情况，经市人民政府批准，可对医疗互助金的缴纳比例、支付范围、支付比例和最高支付限额进行适当调整。

第十二条 本办法自印发之日起实施。2010年1月12日市人民政府印发的《南宁市人民政府关于调整南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法有关待遇支付内容的通知》（南府发〔2010〕2号）同时废止。

第二篇：清华大学教职工家属医疗互助管理办法

清华大学教职工家属医疗互助管理办法

一、家属医疗互助是本校教职工发扬团结友爱互助的好形式，有利于学校工作的开展，有利于社会主义精神文明建设。

二、参加家属医疗互助的范围：

1． 凡我校教职工所抚养的无工资收入的直系亲属（本市居民户口）均可自愿参加，但属本范围内的直系亲属必须全家参加。

2． 凡教职工本人调离学校、退职或死亡，其家属不能继续参加医疗互助（因教职工死亡，其家属确实无人赡养的除外）；子女无工作的离、退休教职工其直系亲属可以继续参加。自费出国停发工资的，不能继续参加。

三、参加医疗互助的手续和报销标准：

1． 由教职工本人提出申请并填写申请表，经所在单位人事部门和工会负责人审核并签署意见，报校工会生活部审批后发给报销卡。2． 每人每年交费15元，一次交清，中途一律不退。

3． 凭报销卡、医药费收据填写报销单，在规定的时间、地点报销。一般家属报销医药费40%，全年累计不超过60元。独生子女报销医药费60%，全年累计不超过80元。4． 户口在校内的指定医院一律为校医院；户口在校外的可选择就近医院作为指定医院。转院必须有指定医院开具的转院证明。凡自行就医者，一律不予报销。因急病未能到指定医院就医者，必须持盖有“急诊”专用章的正式收据及医院诊断书方可报销。凡转院或急诊不在指定医院就医者医药费只报销30%。报销一律凭原始收据，其它证明无效。

5． 家属随教职工到外地期间患病，可在当地一个医院治疗，回校后凭教职工单位证明及医院诊断书方可报销医药费的30%。

6． 校医院或指定医院及转院所开的中草药，一日一次购药量最多不超过7付，处方上超过7付的必须分期购买，凭药费收据、处方及转院证明报销（超过7付者药费自负）。7．（1）康复医院、私人诊所以及私人组织的联合医院、坐堂医所开收据一律不予报销。（2）处方上所开的西药和中成药一律不得不外购，否则不予报销。

（3）因打架斗殴、未婚先孕人工流产、违反交通规则受伤等非患病的医药费，概不报销。（4）体检费、挂号费、盖有“自费”字样的医药费收据，不予报销。

8． 如发现有非规定范围内的人员加入或其它弄虚作假者，报销卡即行作废，追回报销款，除通知其所在单位外，并处以10—20元的罚款。9． 报销卡妥善保存，遗失不补。

四、家属医疗报销的范围与公费医疗相同。

五、当年医药费报销延至次年1月底截至，过期作废。

财务处 人事处 校工会 1994．2

第三篇：城镇职工医疗保险制度

城镇职工（居民）基本医疗保险管理资料

普定县中医医院

关于调整城镇职工基本医疗保险工作

领导小组的决定

为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：

一、领导小组

组 长：刘桂卿（院 长）

副组长：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医务科科长）

史华（财务科科长）刘 倩（护理部主任）由业务副院长高凤云分管医保工作。

职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。

二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室

主 任：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员）史 华（财务科科长）

刘 倩（护理部主任）

龙安平（信息科科长）

唐成亿（收费室负责人）

主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。

普定县中医医院

2016年1月10日

医保办公室工作制度

一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。

二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。

三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交考核相关报表及自查报告。

七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。

医保工作总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。

二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。

三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几个方面：

1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。

5、医保中心的相关联系和沟通。

二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保服务管理制度

一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。

二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。

四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。

六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。

七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。

八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。

诊疗项目和药品管理制度

一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：

1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。

2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。

3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。

三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。

四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费药品占药品总费用15%以下。

五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。

六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。

七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。

八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。

特殊病门诊就医管理制度

一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

二、医保特殊疾病规定的病种共14种：

1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；

2、肾功能衰竭病人的透析治疗；

3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；

4、糖尿病A型；

5、系统性红班狼疮；

6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；

7、冠心病；

8、风湿性心瓣膜病；

9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；

10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；

11、肝硬化(失代偿期)；

12、再生障碍性贫血；

13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；

14、结核病(活动期)。

三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。

四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。

五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。

六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。

七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。

医疗保险病历审核制度

一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。

三、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

四、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

五、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

医保处方管理制度

一、医保处方权限规定

1、在本院工作具有处方权的医师均有医保处方权。

2、新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。

3、无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审核签字后生效。

二、医保处方剂量规定

1、普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周，中草药方剂一次不能超过7付。

2、企事业单位离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、一次就诊相同治疗效果的药品不能超过3种，辅助用药不能超过2种，每张处方不得超过5种药品。

4、不得开具与本次住院所患疾病无关的药品，不得外带注射用药。

三、医保药品选择

1、医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险药品目录范围内药品。

2、门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

3、医师因病人病情需要，使用超出基本医疗保险支付范围的药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字。

四、医院执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，医院不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖医院专用章。

五、医保处方获取及使用

挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方就诊开药，医保收费窗口不受理非医保处方。

医保患者缴费及结算管理制度

一、医院应严格执行我市基本医疗、生育保险费用结算办法的相关规定。各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

二、医院应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

三、参保人员办理住院时，医院可以根据病情适当收取预付金，在办理出院时，医院根据医保系统显示的结算金额，对预付金作多退少补处理。

四、离休医疗人员就诊时，其就诊的医疗费用，由离休医疗人员用身份证刷卡结算。身份证上余额不够支付的，再用现金支付。

五、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，再次明确该病人是否为医疗保险患者，并通知患者将《医疗保险手册》立即送到住院科室，以确定其医疗保险身份。

六、科室应有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控。

七、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报县社保局审批，并再重新办理上述缴费手续。

八、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。

九、参保人员在治疗途中要求转院治疗的，转院日期应为出院日期，医院应在转院当日及时办理相关结算手续。

十、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

十一、参保人员出院结算时，只需交纳按规定应由参保人员承担的费用，医院开具专用票据。其余费用由普定县社会保险事业局支付。

十二、参保人员在医院就诊发生的各项医疗费用，医院工作人员必须全部录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。

十三、医院应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和资金与其业务收入直接挂钩。

十四、医院应在显要位置实时公布医疗费用收费名称和价格情况。

医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

一、使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。

二、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担的费用。

三、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担的费用。

四、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担的费用。

医保患者转诊管理制度

一、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。

二、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。

三、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院。

医保患者院外会诊及院外检查管理规定

因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：

一、首先由经治医生填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。

二、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的上级定点医疗机构。

三、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。

四、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。

五、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。

六、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。医保患者更改住院病历中姓名管理规定

一、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。

二、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序： 必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。

2、病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。

信息管理制度

一、医院应当遵守我市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

二、信息管理部门应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实施与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证医院的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

三、相关医务人员应定期更新杀毒软件，将安装有医保软件的计算机与互联网连接，不得安装其他无关软件。

四、信息部门应当制定应急预案，备份医保数据，在信息系统出现故障时，应及时维护，保证就医的参保人员不会受到影响。

五、在向普定县社会保险事业局传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，并按相关要求规范填写，与实际情况相符，不得人为篡改作假，保证医嘱（护理）工作记录的可溯源性。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

一、未核实验证参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的，处以相关人员1-2倍罚款，并承担社保局不予支付的费用。

二、医院工作人员为参保病人使用全自费诊疗项目、药品，未签订自费项目同意书的，每例罚款50元，并承担病人及社保局不予支付的费用。

三、特殊检查（CT、彩超、心电监护等）、输血等特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

四、药品费占医疗总费用的比例不能超过55%，药品自付部分不能超过药品总费用30%。超标者，每例罚款100元，并从科室月收入中扣除超标费用。

五、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象。违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

七、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外伤害未经院医保办和县社保局审批纳入医保的病人，每例罚款50元。

九、所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或县社保局审批，每例罚款200元。如县社保局拒付，科室承担内置材料费用。

十、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

十一、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保记帐，每例罚款200元，并从科室收入中扣除该病人住院总医疗费。

医疗保险政策宣传及培训制度

一、政策宣传制度

1、医院应在显要位置悬挂“安顺市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、培训制度

1、对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

2、定期对医保专管员进行培训。

3、参加上级医保中心组织的各种培训活动。

关于使用《医疗保险手册》管理规定

一、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。

二、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。

三、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。

四、医保办要完整准确录人患者本（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

五、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。

六、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。

第四篇：太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法（xiexiebang推荐）

太康县人民政府

关于印发太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用

管理办法的通知

太政〔2010〕10号

各乡镇人民政府，县政府各部门：

已经县政府常务会议研究通过，现将《太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》印发给你们，请认真 贯彻执行。

二○一○年六月二十二日

太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法

第一章 总 则

第一条 为了确保我县城镇职工基本医疗保险制度顺利实施，建立和完善多层次的医疗保险体系，解决参保职 工超过基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额以上的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《周口市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔2001〕 59号）和《周口市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局关于调整职工医疗保险执行标准的报告的通知》等 有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 本办法的适用范围、对象与城镇职工基本医疗保险一致，所有参加城镇职工基本医疗保险的职工，都 必须参加大额医疗保险。

第三条 本办法所称大额医疗保险，是指由用人单位及其职工双方共同筹集大额医疗保险基金，参保职工在本 内因患危、重病症，所发生的超过基本 1 医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险 基金按规定支付的补充医疗保险。

第四条 建立大额医疗保险制度的原则是：以参加基本医疗保险为基础，兼顾用人单位、职工个人两方面的经 济承受能力，实行大额医疗保险基金由用人单位和职工个人共同负担，与基本医疗保险基金同时缴纳，统一管 理和使用。

第二章 管理机构与职责

第五条 人力资源和社会保障部门是职工大额医疗保险的主管部门，其主要职责是：制定职工大额医疗保险管 理办法及配套政策，负责监督实施，协助处理医、患、保三方面的有关争议。

第六条 人力资源和社会保障部门下属的社会医疗保险中心是大额医疗保险的经办机构，其职责是：

（一）负责大额医疗保险政策法规的落实工作。

（二）负责大额医疗保险费的筹集和管理，负责收集整理大额医疗保险基金支付的医疗费用的相关资料，并负 责待遇审核、医疗费用支付等。

（三）收集、提出改进和完善大额医疗保险费用管理工作的建议和意见。

（四）为参保单位和职工提供相关服务和指导。

第三章 大额医疗保险基金的筹集与管理

第七条 大额医疗保险基金筹集标准：按参保职工每人每年80元的定额标准，由职工所在单位和职工个人各负 担40元，个人负担部分由单位代扣代缴。经济条件好的单位也可由单位全额缴纳。

第八条 大额医疗保险费可根据单位的情况从不同渠道列支：

（一）享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助中解决。

（二）企业从企业补充医疗保险费或其他渠道解决。

（三）其他单位从保险福利费等渠道解决。

第九条 用人单位于每年元月份一次性向社会医疗保险中心缴清当年的大额医疗保险费。对拒不缴费的用人单 位，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。

第十条 用人单位及职工必须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗保险。

第十一条 用人单位不按规定缴纳大额医疗保险费，可暂停其职工享受大额医疗保险待遇。

第十二条 新参加基本医疗保险的单位和参保单位新增人员，自参保当月起，单位和个人一次性缴清全年的大 额医疗保险费，当月起享受大额医疗保险待遇。中途参保的单位和职工也必须一次性补缴全年的大额医疗保险 费，方可享受大额医疗保险待遇。参保职工失去基本医疗保险条件（如调出本地、已故或停止缴纳基本医疗保险费）从次月起终止享受大额医疗 保险待遇。

第十三条 个体经济组织及其从业人员在参加基本医疗保险连续满三年以上，方可参加大额医疗保险，享受大 额医疗保险待遇。

第十四条 大额医疗保险基金存入大额医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专项储存，单独核算，专款专用，当年结余的基金及利息，归大额医疗保险基金滚存结转与使用。社会医疗保险中心可以从筹集的大额医保基金中提取6%的管理费，作为社会医疗保险中心所需的专项工作经费。大额医疗保险基金及管理费免征税、费。

第四章 医疗待遇的审核与支付

第十五条 享受大额医疗保险的条件：参保职工本所发生的全年累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上部分的医疗费，符合基本医疗保险统筹基金支付条件的，由大额医疗保险基金按比例支付，最高支付 限额为每人每年13.6万元（包括基本医疗保险封顶线部分）。报销比例：在职人员报60%，退休人员报65%。大额医疗保险费用结算与职工基本医疗保险结算一致，内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限 额的医疗费用转入大额医疗保险基金支付。

第十六条 大额医疗保险基金支付范围按职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付范围执行（包 括经县医保中心批准的特殊检查、特殊用药、特殊医疗费用）。

第十七条 严格外诊审批手续。对病因明确，当地定点医院已具备救治条件的，原则上不予外转，确因病情需 要到外地救治时，必须经县医保中心批准并办理相关手续，到指定的医院救治。

第十八条 异地安置、长期异地居住的参保人员，参加大额医疗保险住院救治的应及时报告县医保中心，并在 当地医疗保险定点医疗机构就诊（或县级以上公立医疗机构）。

第十九条 大额医疗费用报销程序：参保职工在当地定点医疗机构发生的由大额医疗保险基金支付的医疗费用，个人负担部分由参保职工直接与定点医疗机构结算，大额医疗保险基金报销部分由县社会医疗保险中心审核 后按月向定点医疗机构直接拨付。外诊人员由患者本人或家属将就诊医疗机构开具的医疗费用有效收据、费用清单、病历复印件、入出院证明等 材料报送县医保中心，由医保中心依照有关规定审核报销。

第二十条 享受大额医疗保险基金支付待遇的参保职工，住院治疗跨两个保险时，参保职工所需医疗费用 需重新经过基本医疗保险统筹基金支付后，方可进入大额医疗保险基金支付范围。

第五章 奖 惩

第二十一条 对参保职工违反医疗保险政策规定，弄虚作假，开据虚假住院证明及医疗费票据，套取大额医疗 保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回已发生的医疗费用外，停止享受大额医疗保险待遇，情节严重的由司法机关依法追究法律责任。

第二十二条 对定点医疗机构及其工作人员违反大额医疗保险政策规定，徇私舞弊，不履行职责，给大额医疗 保险造成资金损失的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支付的违规医疗费用外，对定点医疗机构给予限期整改或取消定点资格。

第二十三条 对人力资源和社会保障行政主管部门、社会医疗保险中心的工作人员，滥用职权，玩忽职守，行 贿受贿，致使大额医疗保险基金流失的，除追回非法所得外，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予 以批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究法律责任。

第二十四条 对模范执行大额医疗保险政策规定，在大额医疗保险管理工作中取得显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。

第六章 附 则

第二十五条 县医保中心每年根据大额医疗保险的运行情况，可对大额医疗保险的缴费基数、支付比例及最高 支付限额等提出调整意见，报县人民政府批准后执行。

第二十六条 本管理办法与县职工基本医疗保险管理有关政策配套实施。

第二十七条 本管理办法由县人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十八条 本管理办法自2010年7月1日起执行。

第五篇：医疗互助工作总结

职工医疗互助活动

一、龙岩市总工会于2007年底启动开展“职工医疗互助活动”，此项活动截止目前已经开展了5期，每期参加人数都增加2万人左右，运作正常，成效明显，第五期参加医疗互助活动人数达到18.30万人，累计70.64名万职工参加，3.54万名女职工参加女特病，缴交互助金3839.08万元。2.37万人获得补助，发放补助金2712.64万元，其中超3000元以上大病补助762人次。有效缓解了患病职工尤其是困难职工、农民工家庭的困难，其中一名患重病职工在前四期获补助10.54万元，第五期补助肯定在2.5万元以上，其妻也患大病第一期给予补助1.74万元，由于她病情早期发现，医治效果好，现在只要门诊复查。医疗互助的开展有效提高了职工医疗保障水平，促进了我市多层次医疗保险体现的建立和完善。第六期医疗互助活动开展在即，为了更好的开展工作，更好的完善医疗互助制度，市总工会将不断总结经验，发现新情况、新问题，纠正存在的问题和不足。

二、主要问题

1．发动机制措施不够完善，宣传工作不够全面。非公企业的突破较困难。主要原因：一是企业认为职工流动性大，虽然可以在第一季内企业职工可以一对一的调换，但他们还认为替职工出钱参加医疗互助活动企业得不到真实的利益，；二是职工认为加入了新农合，一部分企业愿意替职工出一半的钱，但职工还是认为自己身体健康，或者认为划不来，不愿意出另一半的钱。还有很多企业还不知道有医疗互助的活动，不了解医疗互助的意义。

2．开展活动以来，总互助金尚未出险，但具体到各县、市（区）各个阶段情况就不同了，第二期起，补助结余明显下降，陆续出险，下面是未提取5%统筹金情况的数据：第二期漳平市出险2.08万元；第三期漳平市出险8.39万元，武平县出险9.72万元，市直出险8.96万元；第四期补助期到12月底，漳平市出险9.20万元，武平县出险9.46万元，市直出险29.95万元，永定出险7.81万元，新罗区出险0.69万元；第五期采用降低异地住院补助及缩短补助期措施，降低异地住院补助措施目前共使补助节省20余万，但估计仍然会出险非常严重，目前除上杭，长汀两县，其他县、市（区）互助金都使用已过半或将近过半。

3.．村干部身份确认难度大，村委会是村民自治单位，村干部既不属于国家公务员也不属于事业单位编制的。这样的情况下，村干部是不是符合参加医疗互助活动。

三、主要措施

1加强对职工住院医疗互助工作的宣传动员。职工住院医疗互助工作是一项政策性强、涉及面广、难度大的“民生”工程，要保证这一工作顺利实施，离不开各基层单位和广大职工群众的理解与支持。各级工会组织要采取多种形式和手段切实做好宣传动员工作。一是要充分利用工会网站、企业广播电视、板报、宣传栏、宣传资料等多种形式向职工宣传，引导广大职工树立“平时献出一份爱，难时拥有互助情”的团结互助观念，营造全体职工参加互助的浓厚氛围。二是要深入到基层单位和广大职工中去，做好基层单位的工作，接受职工群

众的咨询，抓住基层单位担心的疑点和职工群众关心的热点难点问题，及时有针对性地做好解释工作。要抓住典型单位、典型事例，发挥示范引领作用，不断增强吸引力，努力扩大互助保障的覆盖面。三是要扩大宣传面，充分利用各种社会新闻媒体，大力宣传开展职工住院医疗互助活动的目的、意义，使广大职工了解参加住院医疗互助的作用和益处，增强自我保障意识，提高参加住院医疗互助的自觉性。要做到三个讲透：讲透目的意义，让单位和职工懂得，住院医疗互助是得实惠、化风险、保平安的好事实事；把参加要求程序讲透，让基层单位知道何时参加、怎么办、找谁办；把补助办法、互助性质讲透，给职工群众释疑解惑，变要我参加为我要参加。

2.加强对职工住院医疗互助资金的管理。市职工医疗互助工作指导委员会要加强资金管理与风险防范，市职工医疗互助办公室要做好资金筹集、使用和管理等各项日常工作，互助资金实行独立核算，建立专用账户，资金专款专用。市总工会财务部门应加强对互助资金的运作、结算、管理的业务指导，市总工会经费审查委员会要加强审计监督。各级工会组织和市职工医疗互助办公室办事处都要支持、配合市总工会加强职工医疗互助资金的管理与监督，确保这项工作稳健发展，真正将实事办好、好事办实。各县互助金出险严重的问题，建议相对程度的提高职工医疗互助金，机关事业单位从原来的每人60元提高到80元或100元。企业职工从原来每人36元提高到每人60元。女特病职工从原来的25元提高到50元。可通过单位工会组织职工个人缴纳、单位工会代职工缴纳部分费用，剩余部分由职工个人缴纳和

以单位工会名义组织职工集体参加，用福利费或工会经费为职工代为缴纳保障费三种方式缴纳。

3.加强审查，防止不符合条件人员参加活动。在一个互助期内，同一职工不能申请参加两个以上单位的医疗互助活动，非本单位职工不予参加医疗互助活动。增强工作人员的责任感，对参与活动的对象和申请补助的对象严格把关审核，防止不符合条件的对象进入互助和申报补助；努力提高管理水平和服务水平，坚持以职工为本，从实际出发，简化办事程序，减少工作环节，提高工作效率，妥善处理管理服务中的矛盾和问题，把职工医疗互助活动办成职工群众满意的实事、好事。

四、建议

1、继续建立激励约束制度，促进基层单位参加活动。在县级以上“先进职工之家”、“模范职工之家”的推荐评选命名、复查和“五一劳动奖状”等各种先进集体的评选中，对未开展职工医疗互助工作的机关企事业单位继续实行“一票否决”。基层单位来中心申请经办医疗互助的人员，赠送纪念品。

2、互助金的缴费每三年为一个周期。一次性缴纳三年的互助金。五期医疗互助活动开展以来，活动互助金资金运作安全，补助办理程序也相对比较成熟。

3、加强对职工住院医疗互助业务知识的学习和培训。各级工会干部和医疗互助工作人员要认真学习研究职工住院医疗互助的有关政策和业务知识，严格按照规定开展工作。要大力培训业务骨干，规

范业务办理程序，实行服务承诺和公开办事制度，保证办事效率和服务质量，让职工群众满意。要努力建设一支热心为职工服务的医疗互助宣传队伍和工作队伍，为实现职工医疗互助工作的专业化、规范化奠定坚实基础。4、10人以下微型企业可参加行业或区域工会。据了解，参加市总工会医疗互助保障，需由职工所在单位工会统一办理，不能以个人名义单独办理。但是，如果职工10人以下的微型企业，如餐饮店、网吧等小店，只有四五个员工，对于在这种小微企业就业的员工，可以先参加行业工会联合会或区域性工会联合会，再统一提交申请办理职工医疗互助保障。