区牌楼街道敬老院、托老所入住协议

第一篇：区牌楼街道敬老院、托老所入住协议

区牌楼街道敬老院、托老所入住协议

甲方：乡镇（街道）人民政府（以下简称甲方）

乙方：敬老院（以下简称乙方）

丙方：院 民（以下简称丙方）

丁方：村（居）民委员会（以下简称丁方）

根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：

一、甲方的权利和义务

1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全；

2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目；

3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度；

4、处理敬老院管理、建设中的有关问题；

5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

二、乙方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净；

2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平；

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养；

4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。

6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

①上级下拨的五保供养金；

②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。

9、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

三、丙方的权利和义务

1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由；

2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有；

3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动；

4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境；

5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物；

6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负；

7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖；

8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

9、在外欠款自行承担。

10、去逝后决定由 处理后事。

四、丁方的权利和义务

1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人；

2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。

3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养；

4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有；

5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

6、同意丙方去逝后由 安葬，并承担相应费用。

四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享

有同等的法律效力。

五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

甲方： 乡镇（街道）人民政府（盖章）

年 月 日

乙方： 敬老院（盖章）

年 月 日

丙方： 院民签字（捺印）

年 月 日

丁方： 村（居）委会（盖章）

年 月 日

第二篇：区牌楼街道敬老院、托老所安全管理服务目标责任书

区牌楼街道敬老院、托老所安全管理服务目标责任书

为进一步提高敬老院、托老所管理和服务水平，明确敬老院的安全管理和服务职责，确保敬老院集中供养五保、托老对象的生命财产安全，经牌楼街道党工委、办事处同意，特制定《**区牌楼街道敬老院、托老所安全管理服务目标责任书》。

一、明确敬老院、托老所管理职责。

街道分管领导是敬老安全管理服务工作的等一责任人，院长为直接责任人。街道要与敬老院、托老所签定《安全管理目标责任书》，将责任落实到人，具体抓好敬老院、托老所安全管理服务工作。同时聘请管理人员，监督落实服务人员的岗位职责任制。

二、严格遵循入住程序。

按照《农村五保供养服务机构管理办法》（中华人民共和国民政部令〔2010〕第37号）的规定，街道、敬老院、托老所应根据五保对象申请，与所在村（居）委员会及本人签订《农村五保供养对象供养协议》、《敬老院、托老所入住协议书》，安排五保、托老对象入住。建立个人基本信息档案。敬老院组织五保对象认真学习《农村五保供养工作条例》等法律、法规、院规以及上级业务部门的相关文件，增强法治观念。

三、建立完善管理制度

敬老院、托老所要建立健全《敬老院管理服务公约》、《院长任期目标责任制》、《工作人员岗位责任制》、《安全保卫制度》、《会议学习制度》、《请销假制度》、《卫生保洁制度》、《经济与则务制度》、《供养人员分级护理制度》、《院民公约》等内部管理制度；制定《敬老院、托老所管理突发事件应急预案》，细化责任、落实到人。工作人员佩证上岗，外出老人戴证出行。

四、切实履行职责。

督促敬老院、托老所工作人员切实履行岗位职责，不得擅自脱、离岗，未经同意，在院老人不得外出。确需外出的要严格履行出入登记手续，以防老人走失；随时掌握老人的思想动态，及时调解之间的矛盾，杜绝意外事件发生。

五、确保安全防范到位。

加强敬老院工作人员、在院老人的安全教育，采取切实有效的安全防护措施，及时查找各类安全事故隐患，重点做好防火、防盗、防煤气中毒等工作。严禁在室内外堆放柴火、烟花爆竹、汽油、煤油等易燃易爆物品；严禁私拉乱接电线、灯头，确保用电安全；严禁在室内吸烟和擅自用火用电取暖；严禁食用霉变、过期食品。全面落实安全管理责任制，及时整改安全隐患，确保无意外伤害、无非正常死亡、无院民走失、无重大火灾和房屋倒塌等事件发生。一旦发生险情或事故及时组织力量妥善处理，并按程序及时上报，不得漏报、瞒报、迟报。

六、建立每日巡查制度。

重点关注五保户托老老人衣食起居和身体状况，确保饮食饮水卫生无污染。室内外环境干净整洁。加强用电管理，对损害的线路及时修复，避免竞外事故的发生。

七、坚持24小时值班制度。

敬老院、托老所坚持24小时值班制度，值班期间做到安全隐患排查到位、点名查房到位、夜间巡查到位、设施设备检查到位、应急处置及时到位，防患于未然。

八、严格实行责任追究制。

因院、所领导不重视、防范措施不力、制度不建健全、执行不到位等原因造成敬老院、托老所安全管理服务事故的，实行责任追究制。并视其情节轻重提请区政府对直接责任人和相关实行问责。

**区牌楼街道办事处 牌楼街道 敬老院（所）

2012年 月 日 2012年 月 日

第三篇：托老所入住协议书

鸦岭乡托老所入住协议书

甲方：鸦岭乡托老所

乙方：监护人：

一.乙方自愿入住鸦岭乡托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均有乙方负责。

四.甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。

六.乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。

七.乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费元

八.如遇国家政策拆迁等原因协议无法履行，此入院协议自动终止。

九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。

十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物 1

品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。

十一.老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必

留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误

应急处理时机。

十二.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理

解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。

十三.此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。

甲方：鸦岭乡托老所

联系电话：

乙方姓名、身份证号：、监护人、身份证号：、手机、固定电话：、住址：

病史简述：

用药情况：

监护人身份证复印件：

年月日

第四篇：托老所入住协议书

托老所入住协议书

甲方：中仓街道办事处托老所

乙方：监护人：

一.乙方自愿入住中仓街道办事处托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费300元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均自行负责。

四.甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。

六.乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。

七.乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费600元

八.如遇国家政策拆迁，此入院协议自动终止。

九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。

十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物 1

品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。

十一.老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必

留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误

应急处理时机。

十二.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理

解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。

十三.此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。

甲方：中仓街道办事处托老所

联系电话：69551090

乙方姓名、身份证号：、监护人、身份证号：、手机、固定电话：、住址：

病史简述：

用药情况：

监护人身份证复印件：

年月日

第五篇：**乡托老所入住协议书

**乡托老所入住协议书

甲方：**乡托老所

乙方：                              监护人：

一.乙方自愿入住**乡托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费   元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理       元，半自理        元，完全不能自理        元。

三.乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均有乙方负责。

四.甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。

六.乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。

七.乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费

元。

八.如遇国家政策拆迁等原因协议无法履行，此入院协议自动终止。

九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。

十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误应急处理时机。

十一.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。十三.此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。

甲方：**乡托老所     联系电话：

乙方姓名、身份证号：

监护人、身份证号：

手机、固定电话：

住    址：

病史简述：

用药情况：

监护人身份证复印件：

年     月      日