临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书（推荐）

第一篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书（推荐）

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

签订时间

法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：年月日

-甲方：乙方（盖章）：

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

甲方：

乙方：

第一条根据《临渭区2011年度新型农村合作医疗管理

办法》规定，为了确保参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，规范双方行为，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本协议书。

第二条甲方确认乙方为临渭区新型农村合作医疗定点

村卫生室，并向参加临渭区新型农村合作医疗的人员（以下称

参合对象）公示，供其自主选择。

第三条双方应认真贯彻执行国家、省、市、区新型农村

合作医疗有关政策规定和《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹

基金管理办法（试行）》[渭临合管办发（2010）19号]文件、《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理细则

（试行）》[渭临合管办发（2010）20号]文件及各项配套文件

规定。

第四条乙方应严格按照《关于申报临渭区新型农村合作

医疗门诊统筹定点医疗机构的通知》[渭临合管办发（2010）

14号]文件要求执行，承担公共卫生及医疗服务，各项费用自

行承担，不享受国家的配套资金及设备等。

第五条乙方应配合甲方做好定点医疗服务管理工作，乙

方有责任为甲方提供与新型农村合作医疗有关的材料和数据。

第六条乙方应严格按照相关规定，按照医疗等级标准为

参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量和参合群众的合法权益。

第七条乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和

数据，甲方如需查看参合有关资料、询问当事人等，乙方应予

以合作。

第八条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识

别，查看参合人员合疗证、户口本等有效证件。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝

参合对象就医和咨询。

第十条乙方应在门诊统筹管理办法规定的执业范围向

参合对象提供医疗服务，不得超范围开展执业活动，并向参合对象公示常规医疗、护理及其它服务项目收费标准和常用药品价格。

第十一条甲方按区合疗办有关规章制度严格管理本辖区在册乡医，对乙方试行月绩考核制度并做到日报日核工作，甲方向乙方提供与乙方有关的参合人员信息及相关资料，按规定向乙方拨付门诊统筹补偿基金，及时向乙方通报新型农村合作医疗政策及管理制度、操作程序的变化情况。

第十二条甲方有权不定期检查乙方是否遵守合同及相关规定，并对违规行为进行调查处理。对于骗取新型农村合作医疗基金等严重行为的，取消门诊统筹定点资格，将上报区新型农村合作医疗经办中心处理。

第十三条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保险行政部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。

第十四条本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。

第十三条合同执行期间，国家法律、行政法规、规章及《临渭区2011年度新型农村合作医疗管理办法》发生了变化，甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第十四条合同期满后，甲乙双方可以续签本合同，年度考核不合格者，不再续签新合同。

第十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

签订时间

法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：

****年**月**日

第三篇：新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议书

泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构

医疗服务协议书

为了深入学习贯彻落实党的十七大会议精神，保证农村参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）享受基本医疗服务，促进新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据新疆维吾尔自治区人民政府《关于进一步加强新型农村合作医疗试点工作的通知》（新政发[2005]119号）及新疆维吾尔自治区卫生厅《关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理规定（暂行）的通知》（新卫农卫发

[2006]3号）的有关规定，甲方确定乙方为泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构，签订如下协议：

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区和地区有关规定及县颁布的新型农村合作医疗管理实施办法及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 本协议签订后，乙方在本单位显要位臵悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，可结合本院的“基本政策宣传栏”和“投诉箱进行设臵”，并在门诊大厅或病房公布自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录、医疗诊疗和服务设施项目及收费标准。

第四条 甲方应通过定期考核和不定期抽查的方式，对 1

乙方医疗服务管理情况进行监督检查，检查结果及时向乙方反馈。凡查实有违反新型农村合作医疗有关政策规定，按有关规定责令其限期整改，通报批评，暂停或取消定点资格。违反国家和自治区有关卫生法律、法规规定的行为，将依照相关法律法规予以处罚。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，以质量第一、服务第一、参合人员利益第一为服务原则，热心为参合人员服务。乙方要严格执行医疗技术操作规程，坚持首诊负责制，重视医疗安全与质量。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。加强医务人员职业道德教育，改善服务态度。

第六条 参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第七条 参合人员就医时乙方应认真进行身份和证件识别，防止非参合人员套取新型农村合作医疗基金。

1、乙方在参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时,应认真审查其县合管中心发放的新型农村合作医疗卡和转院证明（急危重症等情况除外）,审查证件是否有效；属参合救助对象的还应由其所属县及以上民政部门发放的民政救助证；危急重症的参合人员的身份审查应在3-5天内，由参合人员向医院提供身份证明和相关转诊手续。

2、乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持新型农村合作医疗卡与其身份不符时,应拒绝记帐并

及时通知参合人员所在县合管中心（具体名单和联系方式由甲方提供）。乙方因自身原因对参合人员身份审查不严而产生的医疗费用或损失由乙方承担；危急重症参合人员未能在规定时间内提供身份证明，其医疗费用合作医疗不予补偿，费用自理。

第八条 乙方要为参合人员建立门诊自带病历及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。乙方的处方和医嘱应书写规范，字迹工整，药品名称按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》的通用名开具，诊疗项目按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录》名称书写。门诊处方保留1-3年、住院病历至少保存15年。

第九条 乙方应严格掌握住院标准，乙方如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

第十条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十一条 乙方应根据自己的实际，对住院的参合人员给予适当优惠减免政策。

第十二条 乙方应严格按照参合人员病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围，纳入新型农村合作医疗诊疗项目的大型检查项目（指检查项目单价在200元以上的）的检查阳性率应达到60％以上；乙方不得将非新型农村合作医疗基金支付的检查、治疗项目及费用记入参合人员费用之内。

第十三条 乙方要严格执行我县制定的新型农村合作医疗住院补偿办法的有关规定，对参合人员就医 “三个目录”以外的自费医疗费用占医疗总费用的总体比例，应控制在10％以内。向参合人员提供超出新型农村合作医疗规定的支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应征得参合人员或其家属同意，并签订文字协议。没有征得参合人员或其家属同意签字的，费用由乙方承担。

第十四条 新型农村合作医疗基本药品目录内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方有责任向住院病人推荐疗效可靠、价格低廉的药品和诊疗技术，遵循抗生素药物使用程序，按照从低档至高档顺序使用。不得借参合人员住院开据人情方、大处方、搭车开药或开据与病情无关的药品。接受甲方组织的监督和检查。

第十五条 乙方应严格执行《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗服务设施目录》、《新疆维吾尔自治区地区新型农牧区合作医疗诊疗目录》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》（简称“三个目录”）和住院补偿办法的有关规定，对新型农村合作医疗基本药品目录内药品备药率和使用率要达到90%以上。住院医疗总费用中的药品费用比例应控制在50%以下。未经病人或其家属许可的超出的部分甲方不予支付。

第十六条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周量的原则给药。出院病人原则上不允许带药，确因病情需要，带药参照上述药量规定执行。

第十七条 乙方要建立新型农村合作医疗费用台账，单独管理，单独结算，有效票据均要加盖新型农村合作医疗专用章。对我县转至该院的新型农村合作医疗病人，其补偿金由乙方直接垫付，每月26日到县合管中心报帐。

第十八条 对乙方在以下情况发生的医疗费用，甲方经查实后，有权追究乙方及相关人员责任，甚至取消定点资格：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不服的；

2、不能向县合管中心提供处方、病历和必需的资料的；

3、病历中没有相应纪录的药品和治疗项目的；

4、病历中没有收存报告单的检查检验项目的；

5、病历记录与实际处方不符的药品的；

6、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医的。

第十九条 乙方对其参加合作医疗的领取计划生育“两证”的家庭，补偿可享受高于正常比例的8个百分点优惠待遇。

第二十条 本协议有效期为1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一条 协议期满，甲乙双方可根据实际情况续签本协议。

第二十二条 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。第二十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：新型农村合作医疗管理中心

负责人：（签名盖章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（签名盖章）

2012年8月26日

第四篇：(社区)新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书

ⅩⅩ镇（社区）新型农村合作医疗定点医疗

机构服务协议书

甲方：ⅩⅩ合管所 乙方：

为保证广大参合农民享受基本医疗服务，方便参合农民及时获得补偿，同时维护定点医疗机构的合法权益，确保新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳健康运行，根据省、市、县有关规定，确定乙方为新农合村级定点医疗机构。在平等、自愿、协商一致的基础上，甲乙双方达成如下协议。

一、总 则

第一条 甲乙双方认真遵守省、市、县新农合制度各项政策规定。

第二条 新农合政策方案、管理制度、操作规程等进行调整时，甲方应及时通知乙方，并做好政策宣传培训工作。乙方有责任有义务向社会公布并向参合人员提供宣传咨询服务，通过发放宣传单等形式将新农合的主要政策规定及本协议的重点内容宣传到位，同时要教育本机构工作人员不得向参合人员作违背政策或协议内容的宣传。

第三条 乙方要指定一名工作人员负责新农合网络直报工作，建立健全管理工作制度，落实相关工作人员岗位职责。要为开展新农合业务提供必备的办公场所、信息化设备，并做好维护工作。设立新农合患者费用结算窗口，并主动向就医参合人员提供医疗费用发票。

第四条 本协议签订后，乙方应在显要位臵设臵新农合政策宣传栏，将新农合主要政策规定、各项收费标准、本协议重点内容

向社会群众公布，保证群众的消费知情权。

第五条 甲方依据管理需要查阅或复印参保患者的就诊资料、询问当事人、核实病人身份、核查医疗费用和相关财务凭证等资料时，乙方应提供支持与配合。甲、乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

二、就诊管理

第六条 参合人员在乙方就诊时，乙方应认真审核、患者的个人身份证明（居民身份证或户口簿）、新农合参合证卡等证明文件。

第七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，对病人应做到合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第八条 乙方应严格执行省、市、县确定的新农合基本用药目录和诊疗项目，第九条 参合人员就诊时，乙方应对新农合支付范围进行把关，对非新农合基金支付的打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残、医疗事故（包括已给予经济补偿的医疗纠纷）、工伤事故等行为，乙方不得进行新农合补偿，否则，发生的医疗费用新农合基金不予支付。

四、违约责任

第十条 甲方每年对乙方履行协议情况进行检查考核，并依据考核结果进行奖惩。

第十一条 乙方有下列情形之一的，由甲方给予告诫、责令改正，情节严重的予以通报批评、限期整改；对违反法律法规的的，移交司法机关处理：

（1）违反服务协议；

（2）违反新农合有关政策规定；

（3）违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务；

（4）违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式收取医疗费用；

（5）冒名顶替、编造虚假医疗文书，套取新农合基金；

五、附 则

第十二条 本协议有效期自ⅩⅩ年1月1日起至ⅩⅩ年12月31日止（1年）。

第十三条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

第十四条 本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第十五条 本协议一式两份，甲方、乙方各执壹份，具有同等效力。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：（签章）乙方：（签章）法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

第五篇：新型农村合作医疗定点医疗机构医护人员医疗服务责任书

新型农村合作医疗定点医疗机构 医护人员医疗服务责任书

甲方：湘潭县石潭中心卫生院 乙方；一病室（内儿科）

为建立新型农村合作医疗定点医疗机构制度，规范定点医疗机构管理，明确新农合人员选择医疗机构的范围，协调定点医疗机构与合作医疗管理机构的工作关系，按照国家和省的有关规定，签订如下协议。

一、乙方享有新农合定点医疗机构的权利，参合人员在乙方住院（或门诊）就医所发生的费用，纳入新农合报销补偿范围（次均住院费用控制在1400元以内，乙方负责次均住院费用超标和保内费用比例相差部分的补偿基金）。

二、甲乙双方应认真贯彻国家和省的有关规定及本地政府颁布的新农合管理办法及各项配套规定，教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定。

三、乙方依据国家有关政策、法规及本协议为参合人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行新农合政策法规的相应措施和工作制度，为参合人员就医提供方便。

四、乙方必须由科主任、护士长负责新农合工作，与新农合经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

五、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员病例及有关资料、询问当事人等，乙方应合作。

六、甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程、用药目录、诊疗项目的变化情况。

七、本协议签订后，乙方提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

八、乙方所使用信息管理软件，要按新农合管理规定按时、准

确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方监理和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。

乙方新农合计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入考核内容。甲方负责组织与新农合计算机管理有关的人员培训。

九、乙方诊疗过程中应严格执行收诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

十、乙方应坚持“以健康为中心”的服务准则，热心为参合人员服务，致力于优化参合人员就医服务，简化参合人员就医手续，不断提高参合人员就医管理服务水平，努力为广大参合人员提供优质高效的就医服务。参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

十一、乙方在参合人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真审查合作医疗证或其他有效证件，并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效；

（二）乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝办理相关手续。

十二、乙方应建立参合人员住院登记制度，为参合人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，凡参合病人出院一周后仍无病历可查者，乙方按200元/份的标准向甲方支付罚金。

十三、乙方应严格掌握住院标准，如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

十四、乙方应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续。

十五、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。县内定点首诊制，坚持逐级转诊原则，一经查出违规，乙方按500元/例的标准向

甲方支付罚金。

十六、实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参合人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。

十七、对明确列入统筹基金支付范围的门诊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参合人员检查诊断和治疗有关资料，协助甲方做好参合人员门诊审核支付工作。

十八、乙方应严格执行国家和省关于新农合用药目录和诊疗项目管理的有关规定。对超出的部分，甲方不予支付。

十九、参合人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

二十、甲方要及时通报新农合用药管理政策，乙方要保证新农合药品目录内药品的供应，并提供新农合药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

二十一、甲方按卫生行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的新农合诊疗项目。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

二十二、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费、申报。超项目范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

二十三、乙方使用本院生产的、并列入用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入新农合用药范围，应按有关规定办理申报手续。

二十四、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

二十五、乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

二十六、乙方为参合人员提供的药品中出现假药、劣药的药品

费，及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映。

二十七、乙方应控制使用参合人员个人自费的药品和诊疗项目。

（一）乙方提供需参合人员个人自付的超新农合支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参合人员或其家属同意并签字。否则，参合人员有权拒付相关自付费用。

（二）乙方要将所有住院参合人员超新农合基金支付范围的医疗费用，以及所有住院参合人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的5%以内。

二十八、乙方应在每月1日前将参合人员上月的住院费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

二十九、甲方定期对实行门诊补偿的门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

三

十、参合人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的而医疗费用甲方不予支付。

三

十一、参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

三

十二、乙方向参合人员收取医疗费用，必须使用新农合规定的专用收据。乙方不得为参合人员提供虚假医疗文书和报销凭证。甲方查实乙方虚报费用或医护人员传统参合人员骗取新农合基金的，应在偿付时扣除骗取金额，并追究有关责任；触犯刑律的，甲方应移送司法机关处理。

三

十三、甲方委托乙方按照新农补偿制度为参合人员办理住院费用补偿手续。

乙方在为参合人员办理出院手续时，要将费用按自付、报销分类，并计算出个人自付、合作医疗补偿的数额。参合人员只需缴交个人自付费用，补偿金由医院垫付。受补偿人要在《补偿审批表》

补偿栏目签名。患者缴费收据留给医院作为报销凭证，医院开给患者《补偿结算单》。《补偿审批表》及其他凭证交给医办审核。

乙方在规定时间将补偿数据、资料上报传送甲方经办机构。甲方经办机构应在接到乙方费用申报15个工作日内向乙方拨付合理医疗费用。

费用补偿具体办法和程序按照甲方有关规定执行。

三

十四、本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。协议执行期间，国家法规、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

三

十五、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

三

十六、本协议未尽事宜，双方可以文书形式进行补充，效力与本协议相同。

三

十七、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。甲方：石潭中心卫生院

乙方：一病室（内儿科）（签

章）

（签

章）

法人代表：胡向阳

代表：（签名）

责任人：周勇

责任人： 2011年1月1日

2011年1月1日