医学实习生临床思维的教与学

第一篇：医学实习生临床思维的教与学

医学实习生临床思维的教与学

医学生进入临床实习，开始真正意义上的学以致用，迈出了从医学生走向临床医师生涯的重要一步。这是一个崭新的学习阶段，丰富多彩既充满着新鲜感和责任感，也具有挑战性，会遇到些在校学习理论课时未曾有过的困难。如何使医学生尽快适应临床实习，融入临床医疗实践，由此印证、加深和巩固其在课堂上所学的理论知识，并使之转为自己真正掌握了的临床技能？这就需要一些新的学习方法和理念，尤其是临床思维能力的训练，首先是思维模式的转变。由顺向思维向横向思维、逆向思维转变

众所周知，医学生在大学前四年的理论课学习中，已逐步适应并习惯了单一主题由上至下的学习模式。以阑尾炎为例，先了解阑尾炎的病理解剖，再叙述其临床表现，最后讲诊断和治疗。这对医学生了解掌握知识的完整性、准确性是很有帮助的。但另一方面，却往往忽略了知识学习间的比较性、联系性，容易孤立、片面地看待某一疾病而割裂了与之症状有共同性、差异性的其他病症间的联系比较。由此，如考试问阑尾炎典型的临床表现是什么？恐怕无人答不出为“转移性右下腹痛”的。但反之“转移性右下腹痛”是否只见于阑尾炎？还有哪些疾病也具有“转移性右下腹痛”的临床表现？其与阑尾炎的鉴别要点是什么？答案就未必尽如人意了。而在临床医疗实践中，医学生只能根据病人所呈现的症状、体征进行分析判断，决无现成的答案去对号入座。这就要求医学生对知识的掌握不仅要有深度，还要有广度，在深刻理解的基础上，具有良好的横向和逆向思维的能力。还以阑尾炎为例，先由转移性右下腹痛的机理讲起：壁层腹膜受躯体神经支配，其疼痛为定位精确的锐痛；内脏器官受内脏神经支配，具有疼痛定位性差、一点受刺激其所支配的范围全面反应、对牵拉敏感等网状神经系统（在人体内只存于内脏器官中）的特点。当炎症局限在阑尾粘膜层、肌层和脏层时，其刺激内脏神经产生定位说不清的脐周或上腹部钝痛；炎症侵及阑尾脏层腹膜时还可出现右下腹压痛，这是压右下腹时壁层腹膜与发炎的阑尾脏层接触受刺激所致；当炎症波及壁层腹膜时则出现局限性腹膜炎，表现为右下腹固定性疼痛；因机体对伤害性刺激常反射性的肌肉收缩，而压右下腹时对炎症腹膜的刺激远没有松手时伴随腹壁复位所产生的持续震动对炎症腹膜的刺激强烈，故此时右下腹的反跳痛常比压痛更为剧烈并伴肌紧张。这就是“转移性右下腹痛”的全过程，同时也很容易理解为什么阑尾炎常伴有胃肠道的激惹症状如恶心、呕吐。随着发炎的阑尾指向不同，还可以有不同的临床表现，如指向后腹膜出现腰大肌刺激症状，指向膀胱则出现膀胱刺激症状，指向右上腹则症状类似胆囊炎。不难看出，阑尾炎不一定有转移性右下腹痛，而有转移性右下腹痛也不一定是阑尾炎，任何腹腔内的病变只要最后波及或刺激到了右下腹壁层腹膜，都能出现转移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、肠穿孔等，而将宫外孕误诊为阑尾炎临床上更是屡见不鲜。因此，临床实习教学一定要根据这一医疗实践的特点，适应临床需要，深入浅出地帮助医学生从具体病例入手，理论联系实际，全面了解掌握疾病相关症状的多样性、相似性和可比较性，由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，完成课堂教学向临床实习教学的过渡。坚持由点及面，由面及点逻辑思维，摒弃先入为主，以点代面思维模式

医学生临床诊治病人，常缺乏主动思维，往往根据自己的第一印象或患者说什么病、老师说

什么病就照单全收做出诊断。但为什么是这一诊断？还有哪些症状、体征不支持该诊断？要确定或否定该诊断还需要行哪些进一步检查？这就要求医学生的临床思维不仅应由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，还应培养训练思维分析的能力，具体表现为由点及面，由面及点的逻辑思维方法。有这样一道医学生毕业考题：阑尾炎术后七天，弛张高热，血象高，心率快，伴有粘液便，查体病人右下腹压痛，未触及包块。问① 诊断；② 确诊方法。决大多数的答案为阑尾周围脓肿或阑尾残端瘘及切口感染，亦有答败血症、菌痢等。确诊方法更是五花八门，CT、B超、X线应有尽有。这说明同学们只会简单地对号入座，想当然地“猜谜压宝”，而在临床医疗中如真这样做，则后果实在堪忧。正确的思维过程应是这样的：弛张高热、心率快、血象高为感染的中毒征象，感染源在何处？会不会是中毒性菌痢？临床诊断学有一重要原则：尽可能地用一元论即同一疾病来解释问题。联系病史为阑尾炎术后七天，出现感染中毒征象应有其原发病灶，故感染可能与阑尾炎的术后并发症有关，如无新的明确证据，而阑尾炎的术后并发症又能解释粘液便症状时，则暂不考虑菌痢。阑尾炎有哪些常见的感染性术后并发症？① 切口感染；② 阑尾周围脓肿和阑尾残端瘘；③ 肠系膜间脓肿；④ 肝脓肿；⑤ 膈下脓肿；⑥ 盆腔脓肿。考题所给的条件“右下腹压痛”无意义，阑尾炎术后切口处肯定有压痛，关键的是“未触及包块”，则将前三项可能的诊断予以排除了。炎症的局部表现为红肿热痛，即使是腹腔深处的感染，如阑尾周围脓肿或肠系膜间脓肿，因其周围大网膜或其他炎性增生肉芽的包裹，亦应能在体表触到包块。会不会是肝脓肿或膈下脓肿？考题未告知有肝区压痛和呼吸受限等征象，应可暂予以除外。盆腔脓肿能否排除？水往低处流，阑尾炎的炎性渗出液可向下流入膀胱直肠凹或子宫直肠凹，形成炎性肉芽肿亦即盆腔脓肿。联系考题描述的“伴有粘液便”可能为炎症波及直肠所引起的直肠刺激征，故盆腔脓肿不能排除。排除不了即为可能诊断。确诊应行肛门指检，因如存在盆腔脓肿，通过肛门指检一定能在直肠前触及炎性包块，理由同前。通过上述分析，可以看出该考题考得是医学生的临床思维分析能力，亦即由点及面，由面及点的逻辑思维方法，具体可表述为① 根据得到的条件列出可能的诊断，考虑到疾病症状的多样性和相似性，可能的诊断也许有多个；② 由得到的条件列出各个可能诊断的支持点和不支持点，并决定还需行哪些进一步的补充检查；③ 运用排除法，逐一比较、印证这些异同点，删去条件不支持的诊断；④ 根据这些条件最后不能除外的诊断即为正确答案。临床带教老师应经常给医学生讲解类似的病例，坚持形象化教学，提高医学生的临床思维分析能力。鼓励带着问题学，学以致用的思维原则

理论联系实际，这是最好的教学方法之一。临床实习的目的，就是要通过接触病人，印证医学生在课堂上所学的理论知识，并在接触病人的过程中，带着所面临的具体问题随时复习，以将这些理论知识进一步加深和巩固，使之转为自己真正掌握了的临床技能。但在医学生临床实习带教中，却经常发现医学生们热衷于坐在办公室看书，很少主动下病房问病史查病人，或实习着脑外科，却看着教科书有关普外科的章节，实习着普外科，却又看着其他学科的内容，甚至还看着外语、计算机书，这种实习方式是很难令人恭维的，实际上也不可能获得好的实习效果。这不是说其他学科不重要，对学有余力的同学更无可厚非，但实际上大多数人这样做的是无用功，所学知识因无实际需求的压力，不能反复强化，转瞬即成为过眼烟云抛却脑后。在信息时代，知识爆炸的社会，学无止尽，书是看不完的。如无好的学习方法，不能充分运用形象思维、联想思维和逻辑思维进行教与学，是很难在脑海中形成记忆亮点的。而带着问题学，学以致用，正是主动记忆行之有效的方法，也是进行形象思维、联想思维、逻辑思维的源泉和载体。临床带教老师应有意识地鼓励医学生们带着问题学，学以致用，也望医学生们珍惜宝贵的实习光阴，善于在实习中发现问题，提出问题。如该患者罹患何病？

其症状体征有何特点？教科书对该病是如何描述的？其所讲与该患者的病情发展有何异同？能否解释患者现有的症状体征？是否有别的诊断可能？等等，然后再回到书中找答案。通过学以致用，学得扎实，记得深刻，并能切合临床实际解决问题，何乐而不为？

目前在医学生的临床实习中，临床思维的教学还存在着诸多问题。本文拟通过上述讨论供同道们商榷，希望引起教与学各方的关注。目的在于训练医学生，使其具有良好的临床思维观，在临床实习中能脚踏实地，自信自如，避免事倍功半，缘木求鱼，从而在走向临床医师生涯的道路上，迈出坚实的一步。

第二篇：医学实习生

实习医学生

-------------------------实习之前，你需要知道---无论在那一个科室实习都要铭记:

1、眼明：在实习期间要想真正地学习到基础临床知识或经验，必须把自己的眼睛擦亮，认真观察指导老师的言行，举止。

2、手快：主动帮助指导医师干好自己力所能及的一切事务。记录好一些好的经验笔记。

3、心灵：把看到、听到的临床经验铭记在心里，反复琢磨推敲，转化为自己的经验。

4、勤问：遇到不明白的问题要勤问指导医师，及时化解，及时消化。实习的时候所备的参考书：

1.实习医生手册。是一本指导临床的较好的参考书。从里面你可以很快知道如何开医嘱，如何开化验单等，尽量走在前面，避免一些带教老师认为应该掌握而在学校又没有机会学到的东西事先掌握。

2.化验单正常值参考手册。这是一本很有用的手册，因为我们刚上临床，很多化验单我们可能都没见过，很多疾病应该开些什么化验单我们也不知道。该手册可以帮助你解决这方面的问题

3.就是根据你的专业来选择参考书

作为一名老师我想给你们大四的学生提几点意见：

1、大四期间一定要认真学习诸如：内科、外科、妇科、儿科、诊断学、影像学等临床基础学科，为将来的临床工作打下扎实的理论基础。

2、在见习过程中注意理论联系实践，例如遇见一个病例不能单单满足于从其临床表现作出正确诊断，还应该深层的考虑其例如在病理、生理等方面机体所出现的变化，做到知其然、知其所以然。这样可以起到对以前的基础知识查缺补漏的作用。对见习学生的综合素质的提高起到关键的作用推动作用。

3、不要盲目的自己去临床实习。因为实习阶段的医学生在临床上能做的工作都是非常简单的基本操作。即使是非正规医学院校毕业的人经过1个月左右的培训一样可以做的很好。毕竟对于实习学生来讲是需要理论来指导实践的。过早过多的去临床实习一定会耽误大家的基础理论实习。为什么学校会安排一年的实习期而不是两年呢？一定是会有他的道理的。我们院就有很多这样的例子。很多男同学在大四期间就跟随临床老师做一些手术、处理病人，这些工作都完成的非常出色深得临床老师的喜爱。这样他们就觉得飘飘然认为自己已经是个合格的医生了，于是忽视理论学习，头脑空空，到头来毕业考试都无法通过。你能说他们是一个合格的医学生吗？病人会放心的给他们医治吗？所以理论知识的学习无论什么时候一定要摆在首位。这是一个优秀医生成长的必经之路。-------------------以下举例分科室介绍------------------儿科：

1、好好写病历，写好每一份病历和病程记录，绝对有好处！

2、仔细掌握好小儿体格检查的方法，因为儿童是个特殊的群体，与成人有比较大的差别。

3、学好儿童保健学

4、多看看医嘱，掌握儿童用药的剂量特点

5、出科时至少要懂得儿童常见多发病的诊治，如肺炎，腹泻等。列举几个儿科常见多发病以及重要病理生理，建议掌握。1.小儿血象四六交叉规律 2.小儿体重升高计算公式

3.一周以内小儿生长发育监测（判断有无发育落后，对早期发现脑瘫，智障有意义）4.各阶段正常呼吸心率心界大小以及各种原始反射何时消失（不消失或又重现者为异常）5.液体疗法

6.新生儿黄疸病生（十分重要）7.佝偻病

8.HIE，NEC，硬肿症 9.21综合症 10.风湿紫癜

11.各种出疹疾病传染病（乙脑，腮腺炎，水痘，传单，百日咳麻疹是重点0 12.各种病原体肺炎 13.病毒性心肌炎 14.肾炎肾病

15.化脑病脑瑞氏综合症 16.感染性过敏性休克 17.营养性贫血

另外对于血液内分泌我很不擅长，觉得难，如果你感兴趣就钻，不感兴趣建议把有限的实习时间放到其他方面，这两项在实习内科时再好好学习

普外科：

1、上班后跟着老师查完房，开完各种单子后有时间一定到门诊多看看，帮助住院的病人办手续，这样一是让病人对你产生好感，二是可以把病人安排在自己带教老师的组里，然后要尽快的把病例写出来，这样的话你的老师很可能会带你做手术。

2、千万要和手术室的护士搞好关系，多帮他们干点活，这样你观察手术的机会就会大很多。

3、勤练习外科的各种基本功。

骨科：

进科前应该做个准备：夯实自己的基础，如骨科的一些基本概念、骨科的查体、骨与肌肉的局部解剖、骨科常见多发病的诊断和鉴别诊断等等。进科后应该 A多动脑、B多动手（换药、检查病人、练习写病程记录、在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点－如腰间盘突出病人术后恢复情况、尽可能争取多上手术台、多做手法复位、石膏固定和小缝合……）、C多动口（问问题、问病史、和大家讨论问题）、D多看（别人的操作、专业书）、E少说医学以外的话、F少公开评价病人疗效－－与同学老师的讨论除外、G少向病人和家属解释病情、H少提过于简单的问题－能在书上找到答案的问题不要提

肾内科： 1腿要勤，多跑 2嘴要乖，多问 3眼要快，多做 4手要动，多写

影像：

1.就是多看，所谓熟能生巧。

在影像科实习的时候。可以每天晚上或者休息时间。

看所在医院的片库看以前的片子。先自己下诊断。然后看老师在申请单背后的复写。看看老师是下什么诊断。一天能看个100--200张片子更好。

其实影像学是很抽象的东西。经验很重要。。理论知识是很重要。重要的是多做。多看。

2.是要多结合临床。临床知识很重要。为什么现在的影像学医生都是要先读临床以后再读影像学呢。就是这个道理。。结合了临床。。影像学就不抽象啦。。要学会想象。比如你在看一张骨折的片子的时候。你从正侧位上必须能想象到它的三唯立体是怎么样的

第三篇：医学实习生必须牢记的临床数据

医学实习学生必须牢记的临床数据正常心率：每分钟75次

健康成年人安静状态下，心率平均为每分钟75次。正常范围为每分钟60-100次。成人安静时心率超过100次/分钟，为心动过速；低于60次/分钟者，为心动过缓。心率可因年龄、性别及其他因素而变化，比如体温每升高1℃，心率可加快12-20次/分钟，女性心率比男性心率稍快，运动员的心率较慢，可低于每分钟60次等。正常体温：36.3℃-37.2℃（口测法）

临床上通常用口腔温度、直肠温度和腋窝温度来代表体温。口测法（舌下含5分钟）正常值为36.3℃-37.2℃；腋测法（腋下夹紧5分钟）为36℃-37℃;肛测法（表头涂润滑剂，插入肛门5分钟）为36.5℃-37.7℃。在一昼夜中，人体体温呈周期性波动，一般清晨2-6时最低，下午13-18时最高，但波动幅度一般不超过1℃。只要体温不超过37.3℃，就算正常。

3.血红蛋白（HbB）：成年男性（120-160克/升），成年女性（110-150克/升）

临床上以血红蛋白值佐为判断贫血的依据。正常成人血红蛋白值90-110克/升属轻度贫血；60-90克/升属中度贫血；30-60克/升属重度贫血。

贫血原因或类型不同，治疗方法迥异一旦发现贫血，应去医院就诊，在明确了贫血原因（原发性还是继发性）和类型（缺铁性还是巨幼细胞性）之后，再行针对性治疗切莫自行购买补血保健品，以免延误病情。

4.白细胞计数（WBC）：4-10*（10的9次方）个/升

白细胞计数大于10*（10的9次方）个/升称白细胞增多，小于4*（10的9次方）个/升称白细胞减少。一般地说，急性细菌感染或炎症时，白细胞可升高；病毒感染时，白细胞会降低。感冒、发热可由病毒感染引起，也可由细菌感染引起，为明确病因，指导临床用药，医生通常会让你去查一个血常规。

5.血小板计数（PLT）：100-300*（10的9次方）个/升

血小板有维护血管壁完整性的功能。当血小板数减少到50*（10的9次方）个/升以下时，特别是低至30*（10的9次方）个/升时，就有可能导致出血，皮肤上可出现瘀点瘀斑。血小板不低皮肤上也常出现“乌青块”者不必过分紧张，因为除了血小板因素外，血管壁因素，凝血因素，以及一些生理性因素都会导致“乌青块”的发生，可去血液科就诊，明确原因。6 尿量：1000-2000毫升/24小时

24小时尿量>2500毫升为多尿。生理性多尿见于饮水过多或应用利尿药后。病理性多尿见于糖尿病、尿崩症，肾小管疾病等。

24小时尿量＜400毫升为少尿，多见于饮水过少脱水肾功能不全等。

24小时尿量＜100毫升为无尿，多见于肾功能衰竭休克等严重疾病。

如果感觉自己最近尿量明显增多，特别容易口渴，应去医院检查，排除自己是否有糖尿病或肾小管疾病若发现自己最近饮水不少，但尿量偏少，身上还有点肿，更应及时检查，排除肾脏疾患。

7.血压值：正常的血压范围是收缩压在90-140mmHg(12.0-18.7kpa)之间，舒张压在60-90mmHg(8.0-12.0kpa)之间

高于这个范围就可能是高血压或临界高血压，低于这个范围就可能是低血压。在安静未用抗高血压药的情况下测量血压，至少三次发现收缩压140毫米汞柱和（或）舒张压90毫米汞柱，可诊断为高血压。收缩压≥140毫米汞柱，但舒张压<90毫米汞柱，称为单纯收缩期高血压。

不过，最新高血压标准对收缩压介于一百二十至一百三十九毫米汞柱，或舒张压介于八十至八十九毫米汞柱的民众，已被视为可能发展高血压的高危险群。

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，高血压患者应在医生指导下应用降压药物把血

压控制在正常范围，有糖尿病、肾病者，最好将血压控制在130/80毫米汞柱以下。

8.糖尿病诊断标准：空腹血糖>7.0毫摩/升，和（或）餐后2小时血糖>11.1毫摩/升

如果符合上述标准，则已是糖尿病患者，应当在医生指导下进行降糖治疗，千万不要因为糖尿病“没什么感觉”而拒绝治疗。血糖如果不好好控制，全身各器官都会受累。

9.糖尿病排除标准：空腹血糖>6.1毫摩/升，和（或）餐后2小时血糖>7.8毫摩/升

10.糖尿病前期诊断标准：6.1毫摩/升11.1毫摩/升

如果血糖值高于正常，但还未达到糖尿病的诊断标准，说明正处于糖尿病前期，如不提高警惕，不积极干预，很快会发展为糖尿病。

11.糖尿病预警信号：空腹血糖>5.6毫摩/升

当空腹血糖超过该标准时，糖尿病的发病率会显著增加，缺血性心脏病等心血管时间及糖尿病视网膜病变的发生率明显增加。

空腹血糖>5.6毫摩/升者应尽快去医院查一次糖耐量试验（OGTT），以确定是否有餐后血糖升高因为在糖尿病早期或糖耐量受损阶段，空腹血糖可完全正常。

12.糖化血红蛋白正常值≤6.5%

糖化血红蛋白是红细胞内的血红蛋白与葡萄糖结合的产物，能反映采血前三个月的年个斤微亿血糖水平，是目前反映血糖控制好坏最有效、最可靠的指标。糖尿病患者应将糖化血红蛋白≤7.0%作为治疗达标的标准之一，老年人可略放宽标准（7.0%-7.5%），中青年人应将糖化血红蛋白控制在≤6.5%或更低。糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病相关并发症可减少20%。

13.每人每日用油25克为宜

烹调时最好用植物油，以为植物油含对心脏有益的不饱和脂肪酸较多。由于油的热量比较高，因此用量不宜过多，否则热量过剩，也会转化为体内脂肪，让人变胖。

14.每天食盐量不宜超过6克

盐是引发高血压的重要危险因素，口味较重的人应特别注意。每天的食盐量还应包括酱油、腌菜、咸蛋等中的含盐量。

15.每天吃蔬菜400-500克

每天实用的蔬菜一半以上应为有色蔬菜，如绿叶蔬菜、红黄色蔬菜。蔬菜富含维生素、矿物质、纤维素、热量又很低。

16.每日摄入钙：健康成人600-800毫克

中国营养学会推荐的钙供给量：成人600-800毫克/天，孕妇1200毫克/天，乳母2000毫克/天。乳及乳制品含钙丰富，吸收率高。水产品中，虾皮、海带，豆制品含钙较多。为促进钙的吸收，应适当补充维生素D并多晒太阳。

17.每天饮水1500毫升以上

饮水量包括每天摄入的茶水、汤、水果等食物的总含水量。饮水的方式很有讲究，口不渴也要饮水，不要一次大量饮水，应饮白开水或清茶，不要用含糖饮料代替水等。

18.超检查：40岁以上，每年一次

超声检查具有无创、无辐射、便捷及准确等优点，不仅可发现结石、囊肿、脂肪肝等常见疾病，还能早期发现某些肿瘤。受超声波无力性质所限，超声检查较适合实体器官，如肝、脾、肾等，一般不适合含气器官（比如肠胃）和骨骼系统。

第四篇：如何培养医学实习生的儿科临床思维能力

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如何培养医学实习生的儿科临床思维能力 作者：郭琳

来源：《维吾尔医药》2013年第06期

摘要：儿科临床实习是儿科医学理论联系临床实践的桥梁，在儿科临床带教中应加强医学实习生的医患沟通能力培养，加强医学实习生的临床思维和临床技术操作能力的培养，为培养合格医学人才奠定基础。

关键词：儿科；实习生；临床思维

儿科临床实习是医学生临床思维能力培养的关键环节，是儿科学基础理论与临床实践相结合的“桥梁”[1]，也是一个医生成长不可或缺的重要阶段。在儿科临床带教中应通过加强医学实习生人文医学技能的提高，促进良好医患关系的形成；通过强化临床思维和临床技术操作能力培训，培养学生分析问题、解决问题的能力，为培养合格医学人才奠定基础。加强医学实习生的医患沟通能力培养

儿科是整个临床医疗实践中必不可少的重要组成部分，并具有其特殊性。儿童的生长发育是个连续不断的动态过程，每个年龄阶段的小儿的生理、病理、免疫和心理特点都不相同，儿科临床工作主要与小孩打交道，儿科曾有“哑科”之说，再加上小儿的认知能力有限，年龄小的患儿多不会叙述其病情及感受，而年长儿有时因为怕打针、吃药常常有意隐瞒病情，且婴幼儿在体格检查时常常不合作。因此，儿科临床诊疗工作要求医生必须具有高度的责任心，在工作中要求做到细心、耐心和爱心。儿科实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。要提高实习医生医患沟通能力，首先需要设立相关课程加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育。人文科学教育的目的主要是提高学生人文素养，引导实习生如何做人，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。在儿科的医疗工作中应当尊重患儿的人格，保障患儿的根本利益，具有爱心和同情心，比如在儿科进行病史询问和体格检查时一定要充分体现医生对病人的人文关怀，与患儿.和家属沟通时应态度和蔼可亲，语言通俗易懂，接触患儿先拿一小玩具或甚至听诊器充当玩具和小孩子逗乐，打消孩子的疑虑、防备心理，避免患儿哭闹，取得家长信任后再开始询问病史或体格检查，耐心倾听家属的倾诉，从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，不要中途打断话题，给家属必要的尊重，舒缓他们的情绪，获得他们的信任和配合，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序不应象成人一样从头到脚，可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时应先进行心、肺听诊检查，因为心率、呼吸次数、心脏杂音和肺部啰音等易受小儿哭闹影响，一般在患儿开始接受检查时进行；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器要先温暖后再接触患儿。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。儿科实习生不仅要掌握患者的病情，还应将可能影响诊疗进程的情况及时与患者和家属沟通，杜绝医疗纠纷。医学实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的理性认识变成感性认识，但是这个过程如果没有病人的配合是永远办不到的，所以每一个医学实习生都应该学会感谢病人给自己提供了机会，在实习时应多换位思考，理解家属，与其产生共鸣，有利于医患沟通。培养儿科医学实习生的临床思维和临床技术操作能力

2.1学会观察分析，培养儿科临床思维能力

儿科学范围涉及系统多、疾病广，专科特点明显。小儿并非成人简单的缩影，在疾病的种类（如婴幼儿患先天性疾病、感染性疾病较成人为多）、临床表现（小婴儿表现常不典型）等方面都具有特殊性。我们在指导实习生进行临床病例分析时应充分调动学生主观能动性。典型病例的选择和问题的设置带教老师都应事先做好精心的安排，并使实习生面对真实病人，研究病因、临床表现、诊断、治疗。使实习生们由原来的被动学习变为主动去研究、去探索。例如，针对小儿肺炎的病例讨论，首先让实习生复习课堂理论知识，多方面收集有关资料，明确小儿肺炎的病因、发病机制及临床表现；再让实习生到临床查看典型肺炎患儿，由实习生独立完成病史采集和体格检查，直观地掌握由于肺炎导致典型的临床表现，并根据临床表现提出初步诊断，制订出合理的治疗方案，使书本上的理论知识与临床病例有机结合。由于儿科专业临床教学的特点，带教老师往往扮演着病人与学生之间联系纽带的角色，病房一旦有典型病例，带教老师则尽可能在第一时间让实习生从病史询问、临床表现、体格检查等方面进行现场观摩，并与实习生一起分析辅助检查结果，提出初步诊断，制定相应的治疗方案。这种直接面对病人的临床带教模式会让学生对带教内容产生深刻的印象，激发学生的学习兴趣，有助于学生系统全面地掌握老师课堂上所讲的有关理论知识。因此，在带教过程中不仅要给实习生传授知识与技能，更重要的是要培养实习生分析问题和解决问题的能力，使他们经过反复的临床实践和不断的分析、归纳和总结，提高自身的临床思维能力。

2.2 加强训练，培养和提高临床技术操作的能力

儿科是一门实践性很强的学科，无论诊断还是治疗都有许多技术操作。对进入儿科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动，首先应规范病历书写，学会进行正常人体体格检查。病历书写是实习生进入临床后的第一课，也是临床基本功，更是对实习医生临床思维能力的考核，通过采集病史和归纳病例特点，可培养实习生的概括能力，逻辑思维能力和文字表达能力等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[2]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，病历既是明确诊断和制定治疗方案的依据，又可为医学科研提供重要资

料，在碰到医患纠纷时，病历便成为一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。收集病史和体格检查是从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[3]。在实习生询问病史前带教老师首先应将儿科病史采集和体格检查的一些特殊要求告诉实习生，实习生在进行病史询问和体格检查时，带教老师不能对学生的操作听之任之，而要时刻关注学生的实习进程，及时做出指导，老师主要是观察学生询问病史的系统性、体格检查方法的正确与否。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医学生学会正确的病史采集方法和体格检查。通过收集病史，实习医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的主要症状和阳性体征分析方法，然后就患儿的临床特点进行总结归纳，从而得出初步诊断和治疗方案。病历完成后带教老师要及时批改并纠正病历书写中存在的问题，以便进一步提高实习生病历书写的质量。

其次，对于一些儿科常见的操作如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、安置胃管、灌肠、吸氧、吸痰等也要求实习生学习和掌握。在临床实践中，学生应做到勤观察、勤动手，不断提高临床技术操作的能力。实习生入科后如有临床操作，则尽可能第一时间让学生进行现场观摩，掌握各种操作的正确步骤和方法，并树立良好的无菌观念。实习生入科一段时间后如有上述临床操作应当鼓励学生自己亲自动手操作，当然带教老师必须在旁边指导，如有问题及时指出，做到“放手不放眼”，只有通过学生亲自动手操作才能让其真正掌握这些临床技能。培养医学实习生自我调整能力

作为实习医生进入临床后，应尽快在心理上完成由学生到医生角色的转变，应处处以医生的标准严格要求自己，除严格遵守医院的规章制度外，还应在查房时做到态度认真，语言温和，表情自然，服饰整洁大方，以赢得患儿和家属的信任和尊重。在儿科临床实习过程中，实习生每天面对的是14岁以下的不同年龄段的患儿，而这些患儿的家长通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地会遇到各种冲突和矛盾，如诊疗操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时，要正确地面对，正确、客观地评价自我，要学会与各种年龄段的患儿和不同文化程度的患儿家长相处，应教育实习生培养自我调节能力，在工作中不断认识自我，调整和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力。

总之，儿科临床实习是从儿科理论到儿科临床实践的重要过渡时期，是医学生成长为合格医师的重要阶段，在实习期间只有加强实习生良好的医患沟通能力的培养，加强实习生临床思维能力的培养，注重提高实习生临床技术操作能力，才能提高医学生的岗位能力和社会竞争力，为社会输送合格的医学人才。

参考文献：

[1]王东红，孙丽君.论妇产科实习中的启发式教学[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：426-427.[2]杨伟毅，苏海涛等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李实，安治国.临床思维与临床诊断[J].中国实验诊断学，2007（11）：285-286.

第五篇：临床思维学习心得

临床思维学习心得

教学点：沭阳卫校

专业：护理

姓名：周伟娣

学号：15050634

基于学校的课程安排，在网络课程中学习了有关临床思维的分析和讲解，作为一名工作两年的普通护士，我受益匪浅，通过学习，我了解到临床思维在护理日常工作中的重要性。同时也深深意识到了作为一名和病患直接打交道的护理工作者具备临床思维在护理方面的重要性。我所从事的护理工作在临床工作中占有十分重要的地位，护士是天天最直接、最经常接触病患的，每天经过查房、交接班，和病患的谈心交流，对患者很了解。因此，患者每天的病情变化我们都能够直接的感受到、接触到。所以，我们在日常的护理工作中要善于运用临床思维来发现病患的问题，及时配合医生来帮助病患尽快康复，这样也能帮助我在工作中更加得心应手。课程中讲到，合格的临床医生，必须具备：渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道德、严谨的工作态度和科学的思维方法。对于我们护士，同样需要这些职业道德和素质。

对于护理，护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。包括首优问题、中优问题、次优问题。如何确定护理诊断?病史采集是临床诊断思维的起步、第一步。病人入院后，我们护士给患者测量生命体征，0询问基本情况，包括姓名、年龄、民族、婚否、工作等等；生活习惯，包括大小便、饮食、是否抽烟喝酒等；过敏史、家族史等等。课程中举了很多例子，下面，我也举个例子。

我科一个支气管扩张继发感染的患者，汤某，因“反复咳嗽、咯血60年，一周前受凉后再次出现咳嗽、咳吐鲜红色血约20ml入住我科，对于这样的患者，通过直觉思维断定，患者的护理诊断是1.有窒息的危险：大咯血引起气道阻塞有关。2.焦虑或恐惧：与大咯血有关。另外一名外伤术后继发肺4部感染的患者，入院时，患者处于植物状态，对于这样的病人，采集资料，需要通过家属。疾病资料的全面获取，是临床思维的根基。要重视病人、家属的参与作用，把病人、家属放在疾病诊治的主体地位，是现代医学的重要标志，也是科学的临床思维的重要表现，重视病人、家属，可以充分调动他们的积极性，使采集的资料更真实、更全面。从家属口中得知，患者于工地坠伤，颅内出血。进行颅脑手术后，并发肺部感染，患者气管插管，还带有鼻饲管、尿管。对于这样的病人，要通过动态思维来确定护理诊断，刚入院时，患者的护理诊断是：清理呼吸道异常、有感染的危险、有受伤的危险。经过一段时间的康复治疗，医生给患者去除了气管插管、鼻饲管、尿管。患者的护理诊断：意识障碍、言语障碍、躯体活动障碍、有受伤的危险。再经过一段时间的言语功能训练、运动功能训练，患者已经能在家人搀扶下下床活动，已经能说些简单的词语。此时的护理诊断：躯体活动受限、有受伤的危险、言语障碍。

课程中讲到，要以思维方法转向指导学习，而我们护理就是这样的一个过程，根据患者的病情恢复情况，指导患者相应的健康指导。

例一中的咯血患者，我们指导其饮食护理，进食温凉流质饮食，指导患者卧床休息，告知患者使用止血药物时的的不良反应，如静脉泵入垂体后叶素时患者可能会出现头痛、腹痛、便意及血压升高等情况。不同时期的护理重点不同，例二中的患者，我们给与患者吸痰、各种管道护理，予患者肢体处于功能位，预防关节挛缩和足下垂，指导家属给患者做各个关节被动关节活动。患者意识清楚后，给与患者饮食护理、排泄护理，指导患者进行肢体的主被动运动，从床边坐起，到下床活动，让患者逐渐恢复日常生活能力。

在有些人眼里，护士是白衣天使，纯洁美丽；在有些人眼里，护士只是从事打针发药等简单工作的初级劳动者。在中国目前医疗改革的关键时刻，作为医疗从业者中最大的一个职业群体，似乎略显沉默。但我仍然会以我的一腔热血去对待日复一日的工作，力取做到更好。