外伤性主动脉破裂死亡30例法医病理学研究

第一篇：外伤性主动脉破裂死亡30例法医病理学研究

【摘要】 目的 探讨外伤性主动脉破裂法医病理学特点。方法 对华西医科大学法医学院1983—2003年3月

所做30例外伤性主动脉破裂病理资料进行回顾性研究。结果 外伤性主动脉破裂以男性青壮年为主(66％)，1983—

1993年以高坠为主，1994—2003年以车祸为主，损伤发生部位以主动脉弓部及起始部为常见，且绝

大多伤者在30 min

内死亡。结论 外伤性主动脉破裂发生，应以预防为主。

【关键词】 主动脉破裂，法医尸解

【中图分类号】r654，3；13919．

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0046—0

3forensic pathological study oil traumatic aorta rupture ．yi xu一，chen xiao-gang，l xia，xie ying． &-hool oj

forp if medicine west china university of medical sciences chengdu 610041

【abstract】objective to study the characterize fatal traumatic aorta rupture． methods the pathological data of 30

death cases caused by traumatic aorta rupture were collected and analyzed．a】l cases were autopsied in school of forensic

medicine during the past twenty years． result most of victims(66％)were male aged between 26 and 40 years·the death

(7 out of 12 cases)were often seen in case of high fall injury in the former decades，and road traffic accident(14 out of 18 cas—

es)in the latter decades．mostly，the aorta rupture were found at the isthmus and ascending of aorta the majority of the victim

conclusion it is necessary to take s~ome preventive measurement for decreasing

【key words】traumatic aorta rupture，forensic pathological autopsy

法律与医学杂志2004年第¨ 卷(第1期)

外伤性主动脉破裂是外伤中最严重损伤之一，常常危及人的生命，其致死率紧随机械性颅脑损伤之后，位居第二[ 国内

法医文献案例报告较多[ ’，还尚未见系统报告。本文复习相关的文献报告，结合30例尸解发现，对其法医病理特点进行分析

讨论。

材料与方法

一、资料来源

30例案例均来源于华西医科大学法医学院1983—2003年

3月尸解档案，每例案例资料完整，死因明确。

二、方法

每例案例都在死后24 h内进行系统尸体解剖，且做he染

色，由3位病理医生观察诊断。

三、纳入标准

每例案例主动脉壁大体检查厚薄均一致，且主动脉内膜与

外膜破裂口部位正对，排除动脉瘤壁厚薄不一，破裂之内外膜裂

口位置相错开的情形；组织学检查破裂部位排除主动脉壁器质

性病变。

结 果

一、年龄与性别

本组资料中，15～20岁年龄段2例，21～25岁年龄段4例，26～30岁年龄段6例，31～35岁年龄段8例，36～40岁年龄段6

例，大于40岁年龄段4例；男性24例，女性6例，以26～40年龄

段男性青壮年为主(66％)。

二、时间分布与损伤方式

本组资料中，1983—1993年，主动脉破裂12例，以高坠为主

(7例，占同期损伤58．33％)，1994 2003年18例，以车祸为主

(14例，占同期损伤77．77％)。见表1。

表1 外伤性主动脉破裂时间分布与损伤方式

table 1 distribution between time and kind of injury of

traumatic aorta

三

第二篇：与医源性相关的输卵管妊娠破裂死亡法医病理学研究

【摘要1目的 探讨输卵管妊娠破裂死亡的特点。方法 对1990-2005年10月间华西医科大学法医学院14例输卵管

妊娠破裂死亡尸检病例进行分析。结果死亡病例以31—34岁之间居多，职业以农民、个体户、待业多见。孕次和流产的关系

分析表明，其妊娠破裂以生育过、怀孕2 4次、流产2—4次居多。危险因素以宫内安置节育环、不育

症为主。输卵管妊娠死亡

多发生在区级医院及个体卫生所，以菌痢治疗多见。尸解所见均为腹腔积血，病理观察见绒毛组织结构，且符合失血性休克的病理改变。结论孕龄期妇女应注意月经期，出现闭经及腹部不适症状应急时到医院做检查，医院同时应做hcg检查及b

超检查以便做出正确诊断及治疗。

【关键词】输卵管妊娠；法医病理学

【中图分类号】d919．

5【文献标识码1 b

【文章编号】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宫外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵着床于子

宫内膜以外其他部位组织的妊娠，其中输卵管妊娠最

多见，输卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11输卵管妊娠的患者因不育、宫内安

置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎，或医患双方都认

为是宫内孕而做药物、清宫流产等处理，在医院救治

过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医院的诊

治有关，而院方也希望通过法医尸解来确定死因。鉴

于输卵管妊娠破裂死亡的法医学鉴定尚未见系统

报

告，本文复习相关文献，结合其病历及解剖资料，对其

法医学特点及医疗行为进行讨论

资料与方法

一、资料来源

本组14例输卵管妊娠破裂死亡资料来源于四川i大学

基础医学与法医学1990年1月至2005年1o月期间

尸解档案，每一例均有临床资料，且进行了系统尸解

及组织学观察，死因诊断可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理医生观察诊断，且都观察到绒毛组织结构。

三、纳入标准

【作者简介】郭少峰(1980一)，女，汉族，山西省长治市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

在治疗过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医

院的诊治有关，尸解发现均为输卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同时未发现其他致死性疾病，纳入研究。

结果

一、年龄与职业

本组资料中．输卵管妊娠破裂死亡年龄段分布：26岁1例。27 28岁2例，29—30岁2例，31—

32岁3例，33 34岁4例。35—36岁1例，大于37岁

1例。职业分布中，干部2例，工人2例，农民4例，个

体户3例。待业3例。死者以31—34岁之间居多，职

业以农民、个体户、待业多见。

二、孕次与流产

本组资料中。生育过孩子10例，未生育过孩子

4例。怀孕次数分布为怀孕1次1例，怀孕2次3例，怀

孕3次4例，怀孕4次3例，大于怀孕5次1例，怀孕

次数不清2例。流产次数分布为流产0次1例，流产

1例．流产次数不清3例。死者以生育过、怀孕2—4次、流产2—4次为主。

三、输卵管妊娠危险因素

本组资料中。危险因素为宫内安环5例。不育症

4例(输卵管炎3例，盆腔炎1例)，输卵管结扎2例，不

明原因3例。死者以宫内安环、不育症多见。

四、发生的地点及诊治情况

本组资料中，发生省级医院1例，市级医院2例，县级医院2例。区级医院4例，个体诊所5例。以菌痢

感染休克治疗6例。以不完全性流产行清宫治疗

3例，诊断不明3例，2例诊断为早孕用药物流产。多以

区级医院及个体诊所以菌痢治疗居多。

五、病理检查及死因诊断

本组资料中。死者大体尸检发现均为腹腔大量出

血。且大体及镜下所见均符合失血性休克病理表现。

宫外孕发生在左侧5例。右侧9例。进一步检查输卵

管壶腹部破裂ll例．峡部3例。在卵巢管破裂处镜下

检查出绒毛结构为10例．同时在破裂处及腹腔积血

镜下检查出绒毛结构为3例。而只在腹腔积血镜下检

查出绒毛结构为1例(绒毛结构完全漂浮在腹腔积血

中)，其死因诊断均为失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27岁。因腹痛、腹泻于某省级医

院门诊急诊就诊，诊断为中毒性菌痢。给予抗感染、抗

休克治疗，经过1天治疗，终因抢救无效死亡(既往从

未怀孕，患不育症，正与丈夫办离婚)。尸检发现右侧

输卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30岁。因停经50+天，到某个体

· 145 ·

诊所就诊。诊断为宫内早孕，给予口服药物流产，后因

腹痛加剧．出现休克症状。转至上级医院抢救无效死

亡。尸检发现左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33岁。因下腹痛伴轻度腹泻，到

某个体诊所就诊。给予口服抗菌痢药回家治疗，次

日死亡(安置宫内环)。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28岁。因下腹部疼痛伴阴道少

量出血．到某县级医院诊断为不完全性流产，给予清

官处理。次日死亡。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

讨论

在美国。宫外孕的发生率从1970年每1000孕妇

中4．5人增至1992年每1000孕妇中19．7人，但其死

亡率从1970年35．5／万下降至3．8人／万，下降率约90

％。70 80年代早期，由于患者对妊娠的早期症状的认识不足．加之医生对其诊断治疗水平不高，不做辅

助检查或辅助检查手段不高。如hcg水平检测及超

声检查的精确度不高，直至发生宫外孕破裂才能确

诊，由此造成其死亡率较高。随后通过对育龄妇女早

期妊娠的教育。医生责任心的加强，特别是高灵敏的放免hcg的测定以及阴道超声波的使用，能够做到

在宫外孕破裂前作出诊断，并相应采取了很小非创伤

性的外科治疗或非手术治疗，使其死亡率下降。而

在中国虽然医疗水平大大提高．但本组资料仍有增加

趋势。1990—2000年输卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后却增了8例。[41其宫外孕发生死亡特点与美国70

80年代相似，即主要是患者对早期妊娠的认识不足．

加之医生的责任心不强．以及医院的诊断设备简陋．

也与其死亡多发生在个体诊所和基层医院单位相符．

因此。急需加强个体诊所和基层医院的管理以及医生的培训。

anderson等【5】于2004年报告268例与妊娠相关的死亡病例中。16例(6．0％)为输卵管妊娠破裂。其年

龄分布为14—36岁，平均年龄为27岁。其中13例为

黑人，3例为白人。妊娠1次1例，妊娠2次为5例．妊

娠4次2例，妊娠6次为1例，妊娠次数不清7例。流

产为1次1例，流产2次3次的2例。未流产过的5例，流产次数不清的8例。经统计发现宫外孕与年龄、妊娠与流产次数无明显关系。异位妊娠和种族似乎有

明显关系，黑人明显高于白人18倍，提示可能与经济

收入、文化程度等因素有关。本组资料与上述报告不

同之处是年龄偏高及流产的次数较高。相同之处为多

发生于经济收入低、文化程度低得人群。表明我国妇

· 146 ·

女尽管同居发生较晚，但自我保护能力差，可能与经

济收入、文化程度有关。

saxon等[61于1997年统计234例宫外孕破裂病

历危险因素发现，宫外孕破裂以前患过宫外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宫内环占13．1％，输卵管结扎

6．6％，输卵管手术占6．7％，不育症占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多个性伙伴，性交年龄小，吸

烟，阴道反复冲洗等)。而在宫外孕破裂死亡中，输卵

管妊娠破裂多发生于输卵管妊娠治疗后再次妊娠破

裂。本组资料则以宫内安环及不育症为主，两组资料

说明美国输卵管妊娠一般可能早期治疗，而我国则显

示孕妇常认为自己不可能怀孕从而忽略了输卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年报告输卵管妊娠破裂最常

见的部分是壶腹部、峡部、伞部，而间质部甚少。其症

状和体征为下腹隐痛、阴道出血、停经、下腹部包块

等，阴道后穹隆穿刺可发现凝血。破裂一般发生在月

经期后6—12周，尸检主要发现腹腔积血，破裂处大

体或镜下可发现绒毛结构。本组资料的病理发现与上

述报告相同，但值得注意的是输卵管妊娠破裂时，绒

毛可以完全脱落破裂处而存在于腹腔积血中，因此解

剖时应注意测量积血时是否有漂浮的绒毛，切忌没有

检查积血中是否有绒毛就把积血全部清除掉。至于患

者出现症状到死亡所经历的时间与输卵管妊娠破裂

部位的关系，有待于进一步积累资料研究。

ansbacher等[81对1975—1984年期间2l例宫外

孕的破裂死亡的医疗案例进行评价时发现．85．7％死

亡与患者在医疗方面重视及医生对其检查诊断的时

间过长从而丧失最佳的抢救时机有关。其中医生过多的临床实验室检查导致治疗延误为l5例，3例宫外妊

娠没有得到医疗方面告知注意死在家中，余下3例因

医生没有在数小时内到达而死于家中。l2例死于医

院，提示若能早期诊断及时输血或剖腹探查，大多数

患者不会死亡。anderson等151 2004年对l6例宫外孕的医疗行为进行评价时发现有5例控告医院方。其中

3例误诊为“流感”、“中毒性休克”及“正常”，与医院诊

治不当有关。另2例中认为与医疗行为无关，其中

1例2天前在医院因“感冒”看病，没有告诉医生怀孕

史，死后尸检发现宫外孕，1例自知为“宫内孕”，急性

法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)

发作腹痛、阴道出血，她的就诊医生被告知后在急诊

室等1小时，而患者后来自己到其他医院治疗死亡，尸检中发现宫外孕。本组资料大多数患者因上环、结

扎及患不育症等因素，自认为不可能怀孕。而医院特

别是个体诊所及基层医院询问病史不详，不做进一步

检查．把输卵管妊娠破裂伴失血性休克误认为是“中

毒性休克菌痢”治疗，如案例1，3，而小部分怀孕认为

是宫内孕，并不做b超检查，给予人工流产或药物流

产，如案例2，4，上述不良医院行为导致患者丧失正确

诊断、治疗的机会而死亡。

本组资料研究分析表明，医院对患者的不适当诊

治如误诊为“菌痢”、“宫内妊娠”、“流感”等是导致医

源性输卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

质、自我保护意识及接诊医院医务人员的医疗水平等

因素，造成此类死亡时有发生且逐渐增加的趋势。为

了避免上述死亡发生，应加强育龄期妇女关于妊娠早

期症状体征及相关知识的宣传教育，积极进行早期妊

娠护理。育龄妇女还应注意月经周期，出现停经、出现

腹部不适症状应到医院做检查。医生除详细询问病人

月经史外，必要时做hcg及b超检查，或出现下腹隐

痛伴失血性休克早期症状时，应做阴道后穹隆穿刺以

便对输卵管妊娠破裂做出正确诊断、早期治疗。

参考文献

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(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第三篇：过敏性反应死亡法医病理学研究

【摘要】目的探讨过敏性反应死亡的法医病理学特点，从而解决困扰法医学工作者对过敏性反应死后诊断的鉴定要点。

方法对华西法医鉴定中心1995-2004年尸检检出的26例药物过敏性死亡案例进行回顾性分析。结果本组26例药物过敏

所致死亡案例的死者年龄以31—40岁的例数最多，占了38％；26例因药物过敏所致死亡的案例中，12例

为青霉素类药物过

敏，为引起过敏最常见的药物；而药物使用途径引起过敏反应死亡的案例中以注射为主，共20例；以个体诊所及基层医院多

发生过敏反应死亡的案例；18例在使用药物后出现典型的严重的过敏性反应的临床表现；15例为在用药后半小时内发生死

亡；病理解剖可见咽喉粘膜水肿20例，其中咽喉腔阻塞大于75％2例，50 75％5例，25—50％7例，小于25％6例，显微镜下检

查嗜酸性粒细胞浸润咽喉粘膜者21例、肺组织18例；6例血清ige检测值呈现出显著的升高。结论过敏性反应的死后诊断

应结合死者的生前临床病史，死亡时间，生前临床表现，病理解剖发现及血清lge检测值综合分析。

【关键词】过敏性反应；法医病理学

【中图分类号】d919．

1f文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04—0297—0

4the forensic pathological study on death of anaphylaxis．lln xia yi x，chen xiao-gang，xie ying guo shao_j；eng．

the school ofbasical and forensic medicine ofsichuan university chengdu 610041

【abstract】objective to study the characteristics of anaphylaxis in forensic pathology，to clarify the puzzling critic points

of the postmortem diagnosis．methods data was collected from 26 autopsy cases of anaphylaxis in forensic medical identification

center of west china sichuan between 1995 and 2004． results 38％ of the cases were between 3 1 and 40 years old． the most

common reason resulting in anaphylaxis was penicillin，which cause the anaphylaxis often by injection(20 cases)．the alergic cases

usually happen at the private clinics and the base hospitals． 18 cases have the characteristic symptoms； 15 cases died in 30 min·

utes after the use of certain drugs． th e edema of throat of 20 cases was found in autopsy，thereinto，the block of throat were over

75％ in 2 cases．between 50％ and 75％ in 5 cases，between 25％ and 50％ in 7 cases，less than 25％ in 6 cases．under the microscopy，the eosinophil were observed in the mucous membrane of throat of 2 1 cases and in the lung of 1 8cases． th e serum ige

increases notably in 6 cases． conclusion th e postmortem diagnosis of anaphylaxis should synchronously consider clinical history，time after death，symptoms before death，observations in the autopsy and the serum ige．

【key words】anaphylaxis；forensic pathology

近年来．医疗纠纷明显呈上升趋势．其中过敏性

反应的死亡占较大比例。患者往往是在口服药物、肌

肉注射或静脉滴注药物过程中或不久死亡，死者家属

认为是医疗致死．而医方则认为是本身潜在疾患所

致．由于死者家属不愿让医

方参与解剖鉴定，而往往

要求法医进行解剖。然而，这方面的鉴定，法医接触较

少．且国内法医文献未见系统报告。本文复习近平年国

外文献．结合临床表现、尸解发现及心血ige检测等结

果，就一些长期困扰法医工作者的关于过敏性反应如

何鉴定的问题进行初步探讨。

材料来源与方法

一、材料

本组26例尸解材料来自四川大学华西法医鉴定

中心1995—2004年解剖档案。绝大部分案例资料完

整．均做系统尸体解剖及组织病理学观察，部分案例

进行血清ige检测．死因可靠。

二、方法

(一)纳入标准

生前均为在使用该药物过程中或不久发生死亡；

所有案例均经过系统解剖确定无其他致死性病变存

在；器官组织大体和镜检有过敏性反应的病理改变；临

死前均有严重过敏性反应的临床表现；部分案例进行

血清ige检测结果。

(二)过敏性死亡的诊断依据

【作者简介】~(1978一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，从事法医病理学研究。tel：+86—028—85578738；e-mail：linxiaqiuo1@163·com·

· 298 ·

有过敏原的作用；有相应的过敏性反应的临床表

现：尸体解剖有喉头水肿，显微镜下看组织切片可见

大量嗜酸粒细胞浸润；心血血清ige大于150iu／ml。

(三)排除标准

既往无过敏史：无家族性遗传性过敏症及其他原

因(如食物等)所致过敏。

结果

一、年龄与性别

在发生药物过敏性反应的26例中，10～20岁年龄

段为2人，均为女性，占8％，4人为21～30岁年龄段，占15％，其中男性3人，女性2人；31～40岁年龄段10

人，占38％，其中男性7人，女性5人；41～50岁为

3人，占12％，其中男性2人，女性1人；51—60岁年龄段

7人，占27％，其中男性3人，女性4人。

二、医院及科室分布

26例死亡案件中，10例发生在个体诊所；8例发

生在区级医院：4例发生在县级医院；3例发生在市级

医院；1例发生在省级医院。18案例发生在门诊，6例

发生在住院部内科，2例死于家中。

三、过敏原的分类及临床治疗情况

26例案件中15例有确切过敏原，占58％ ；11例

生前有药物使用，但因为该药物鲜有致过敏的情况，在未做过敏原试验的情况下难以确定过敏原，占

42％。26例经过一系列检查鉴定确定为药物过敏所致的死亡案例中，12例为青霉素类药物过敏，15例为其

他药物过敏；其中庆大霉素2例，链霉素2例，普鲁卡

因1例，肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先锋必各

1例，5例用药不祥。根据药物使用原则，庆大霉素、链霉

素、普鲁卡因、肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先锋

必均无须提前做皮试；而使用不详的药物则不能确知

其是否应该先做皮试。青霉素类药物使用前均应先做

皮试，而12例青霉素类药物过敏者中有5例未做皮

试：2例使用了非同批号非同种类的青霉素类药物做

皮试，而结果为阴性；5例使用与所用的青霉素类药物

同批号的药物做皮试，结果阴性。但所用的皮试液是

否现配制，皮试液的浓度、剂量是否符合医疗常规，医

院均未提供检材。

26例死亡案件中的给药途径以注射为主，共20

例．其中静脉滴注8例，肌肉注射12例，口服用药6

例。在12例青霉素类药物过敏者中，有4例是在静脉

滴注青霉素类药物的过程中发生，6例在肌肉注射后

发生，2例在口服青霉素类药物后发生。

26例案件中有17例在过敏反应发生后被及时给

予肾上腺素及地塞米松的治疗，但终未能挽救生命。

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

17例中有2例在个体诊所救治，6例在区级医院就救

治，5例在县级医院救治，3例在市级医院救治，1例在省级医院救治。

四、临死前表现与死亡时间

典型的过敏性反应死亡的临死前临床表现有呼

吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停止，同时伴有呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸困难、濒死感，甚至还伴有中

枢神经症状，表现为晕厥、昏迷或抽搐。26例过敏性反

应的死亡案例中18例(80％)有资料记载在使用了过

敏药物后先后出现了这些临床表现；6例有资料记载

无这些典型的临床表现；2例因死亡在家中，临死前具

体临床表现无资料详细记载。在26例过敏性反应死

亡的案例中，用药后发生过敏性反应的时间早晚不

一，其中15例是在用药后0．5 h内发生，6例在用药后

0．5 h至4 h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生，2例在用药后12h至24h内发生，病人死亡以0．5h内

发生多见。

五、病理改变

从患者死亡至解剖检查的间隔时间多数集中在48 h，其中24 h内8例，48 h内15例，共23例，占

88％。解剖中大体标本可见咽喉粘膜水肿20例，其中

咽喉腔阻塞大于75％2例，50％一75％5例，25％～50％7

例，小于25％6例，余6例咽喉粘膜水肿不明显。显微

镜下检查有嗜酸性粒细胞浸润的组织依次为咽喉粘

膜21例、肺组织18例、肝组织9例、心脏组织7例、胃肠组织5例、脾组织2例、肾组织1例，且上述组织

都同时存在嗜酸性粒细胞浸润。经过大体解剖及组织

病理学检查未发现致死性疾病。虽然1例支气管哮喘

肺组织亦有嗜酸性粒细胞浸润，但其病变不足以致

死，而大体发现咽喉粘膜水肿，镜检其他组织有嗜酸

性粒细胞浸润，仍诊断为过敏性反应死亡。本组案例

中胃肠腔内未见蛔虫及其他寄生虫，肝组织镜检未见

血吸虫卵等，从而可排除因寄生虫引起上述组织嗜酸

性粒细胞浸润

六、实验室检查

26例死者中，5例因尸体福尔马林灌注未抽心血

查ige，另6例未查ige，是因未考虑到过敏性反应而

未抽心血进行ige检测：对15例抽取的心血进行血清

ige检测，结果显示：6例呈现出显著的升高。该6例

ige检测值升高的标本中，ige检测值最低1例为

213 iu／ml，最高的1例为1 150 iu／ml，3例集中在500～

600iu／ml的范围内，对较低的ige检测值213 iu／ml

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

考虑可能存在死后降解的影响；较高的ige检测值l

iu／ml则可能因存在脓毒血症等影响。血清ige正

常参考值范围为0．1—150 iu／ml。8例i 检测值均在正常值参考范围内，可能系死后尸体未能及时冷冻保

存，或没有及时检测有关。

七、临床诊断及尸检死因诊断

26例死亡案例中，8例生前诊断上呼吸道感染．

3例急性尿路感染，3例化脓性扁桃体炎．2例慢性支气

管炎急性发作，3例急性胃肠炎。淋病、支气管哮喘、肺

结核各l例。4例生前诊断不详。26例中20例有记录

记载死者生前有药物使用，并在用药后短时间内出现

严重的过敏性反应临床表现。考虑为过敏所致死亡：6

例无典型过敏性反应临床表现的记载．死因不明，诊

断为猝死。经过死后尸体解剖检查及实验室检查．死

后病理诊断8例上感病人中有2例未发现上感的病

理表现：4例生前诊断不详者中死后病理诊断也未发

现特殊病理表现：余同生前临床诊断。而26例的死后

死因诊断均考虑为过敏性反应致死。

八、死亡时间与药物种类、治疗方式、尸解发现及

ige检测值关系

26例死亡案例中．15例0．5 h内死亡，其中l0例

为在使用青霉素后。8例为肌注．2例为静脉输液；解

剖发现l5例均可见咽喉粘膜水肿．其中咽喉腔阻塞

大于75％2例，50％一75％4例，25％一50％5例。小于

25％4例：显微镜下检查组织中有嗜酸性粒细胞浸润。

其中咽喉粘膜有嗜酸性粒细胞浸润l5例、肺组织l

4例、肝组织7例；10例作ige检测。结果l例为l 150

iu／m1．2例在5o0 600 iu／ml。6例在用药后0．5 h至

4h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生。2例在用

药后12h至24h内发生．病人死亡以速发型多见。0．

5h后死亡的ll例中，2例使用青霉素，l例为口服。l

例为静脉输液．余9例为无须皮试的药物；ll例中5

例可见咽喉粘膜水肿．其中咽喉腔阻塞50％~75％ l

例。25％ 50％2例。小于25％2例；显微镜下检查有嗜

酸性粒细胞浸润．咽喉粘膜5例、肺组织l0例、肝组

织8例：其中5例作ige检测的结果3例为213—6o0

iu／ml之间。

讨论

pumphrey i 】对于1992-1994年英国因为过敏而

死亡人数进行统计学研究发现．过敏源分布：昆虫叮刺

47例(主要为蜜蜂所致)。坚果核32例，食物3l例；抗

生素27例。其中卞青霉素l例。氨基青霉素l例，头

孢菌素l2例，环丙沙星1例。万古霉素1例，两性霉

素2例；麻醉药35例，其中琥珀胆碱l9例，维库溴铵

· 299 ·

7例，阿曲可宁6例，诱导过程7例：其他药物l5例，其中ace抑制剂3例，nsaid 6例，凝胶5例，(鱼)精

蛋白2例，维生素k 2例，丹木斯l例．依托泊苷l例．

哌鱼替啶l例，海洛因l例，链激酶l例．局麻l例；

介质ll例，其中碘酸盐9例，锝l例，荧光素l例：其

他4例，橡胶l例，头发染料l例，包虫l例．先天的(非特异性)l例。表明药物引起的过敏性死亡在过敏

源中占第二位．由此推算在英国每年过敏性死亡约20

例，即每年300万人口中有1人因此死亡。在易患人

群中。其年龄与性别情况：食物过敏平均年龄为2l岁．

昆虫叮刺过敏为56岁．药物过敏为6l岁，75％的女性

对坚果类的食物过敏．其他食物过敏男女均等．昆虫

叮刺过敏男性多于女性。药物过敏男女均等。发生过

敏反应死亡时间：食物过敏反应为10 min一6 h．平均为

25—35 min，昆虫叮刺过敏平均为12 min．药物过敏平

均为5 min。临死前的临床表现为：(1)下呼吸道症状

(类哮喘症状)．药物ll例，叮刺3例，食物35例；(2)

上呼吸道症状(类似窒息症状)，药物7例，咬刺8例，食物8例；(3)上、下呼吸道症状：药物6例，咬刺

4例。食物l6例；(4)休克症状：药物32例，叮刺l8例，食物2例。休克及呼吸道症状药物2l例，叮刺4例，食物2例；(5)dic：药物5例，叮刺、食物各1例。提示

临死前的临床表现主要为呼吸困难及休克症状，而造

成过敏死亡的严重的临床表现不仅仅是过敏性休克。

治疗情况：因上感或皮肤生疮在家中口服抗生素药物

死亡多见，而在医院治疗者具体疾病不祥，多因注射

药物发生过敏反应．且死亡较家中死亡少。进一步研

究过敏反应后未死亡者发现。每l0万人中过敏者为

8．4人。从而提示国外的对药物的使用严格，首先遵照

医嘱认真做皮试，对发生过敏者及时抢救，这样做的结果是减少其发病率及死亡率。至于在医院过敏者由

于过敏发生太快．可能来不及抢救或患者病情对抢救

药无效．其死亡是不能控制的，与个体特殊性有关。家

中死亡率相对较高可能与得不到及时抢救有关。

本组26例因药物过敏所致死亡的案例中，l2例

为青霉素类药物过敏，为引起过敏最常见的药物，而

引起过敏反应死亡的药物使用途径以注射为主，共20

例．其中静脉滴注8例。肌肉注射l2例，与国外报告

相同。本组26例药物过敏死亡者的年龄以3l~40岁

最多．占38％ ．但是否青壮年更易对药物产生过敏反

应，有待进一步研究。而发生过敏死亡的男女比例较

接近。本组26案例中病人就诊时的临床诊断主要是

上感等不严重的疾病，由于病情都比较轻，所以去个

体诊所及基层医院多，因此发生过敏反应死亡的案例

以个体诊所及基层医院多见。本组26例过敏反应的死亡案例中80％，即l8例有资料记载在使用了药物

后出现了这样典型的临床表现：呼吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四

肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停

止：以及呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼

吸困难、濒死感：甚至伴有中枢神经症状，表现为晕厥、昏迷或抽搐。尽管部分药的使用，无须做过敏试验，但

当出现过敏反应时不能立即认识到并进行及时有力的救治，亦是过敏反应死亡率高的原因。同时，我国个

体诊所及基层医院的卫生医疗条件差、医疗技术水平

较低及常常不按照医疗操作常规进行皮试。是造成人

为的过敏死亡的原因之一。

weedn[21报道因药物过敏性反应致死的解剖主要

发现是喉头和会厌的水肿、肺水肿、气道粘液的堵塞，显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织存在嗜酸性粒细胞浸

润。本组26例死者的解剖中。大体解剖可见咽喉粘膜

水肿不同程度的阻塞有20例，余6例咽喉粘膜水肿

不明显。显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织等都同时存

在嗜酸性粒细胞浸润，其中咽喉粘膜21例、肺组织18

例，与国外报道一致。但不同的是肝组织、心脏组织、胃肠组织、脾组织、肾组织亦有嗜酸性粒细胞浸润．足

以鉴别其中l例哮喘病例的细小支气管组织有嗜酸

性粒细胞浸润(该例病变较轻，不具有哮喘的典型病

理改变)，本组所有死者经过大体解剖及组织病理学

检查未发现致死性疾病，并可以排除因寄生虫等引起

上述组织嗜酸性粒细胞浸润。因此过敏反应的尸解最

好能做系统解剖及组织学检查。

血清总ige长期被用来确认过敏反应，[31死后血清

标本ige亦可作为诊断过敏反应的指标之一。有报道

称有外伤、脓毒血症[41和其他非过敏性情况下血清

ige亦会增高，因此检测死后血清ige只能辅助诊断

过敏反应。本组对抽取的15例心血进行血清ige检

测，结果显示其ige检测值：6例呈现出显著的升高，而9例处于正常范围内，可能系死后降解影响ige检

测的结果。鉴于血清ige诊断过敏反应的特异性不高。

有人用类胰蛋白酶来检测过敏反应，其稳定性适于检

测在室温下保存了几周的标本和被标记的冰冻标本，其特异性比ige高，圈因此对疑有过敏反应的尸解。在检

测ige时，最好亦检测类胰蛋白酶。

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

对本组资料的进一步研究发现过敏反应的发生

及死亡时间与药物种类、治疗方式、临床表现、尸解发

现及ige检测值有关。发生过敏反应死亡时间短者多

见于青霉素注射者，且以临床表现重、咽喉粘膜水肿

重及ige高居多，显示过敏反应发生及死亡时间与咽

喉粘膜水肿不同程度、临床表现分期和ige检测值呈

反比。反过来，过敏反应发生及死亡时间越快，阻塞程

度越高，其呼吸困难越严重，ige检测值越高。

由于过敏性反应死亡的解剖无特异性。因此其死

因诊断应根据临床病史、生前的临床表现、尸解发现

及血清ige检测结果，综合评定。

由此通过本组过敏性反应死亡的研究。提出过敏

性反应死亡诊断标准，在既往无过敏史，无家族性遗

传性过敏症及其他原因(如食物等)所致过敏的前提

下，死者符合以下条件中的第(1)、(3)或(1)、(2)、(3)

或(2)、(3)、(4)或(1)、(2)、(3)、(4)均可以诊断过敏

性反应死亡：

(1)临床病史：在使用某药物过程中或不久后发

生死亡：

(2)生前的临床表现：临死前有严重的过敏性反

应的临床表现：

(3)死后解剖发现：经过系统解剖确定无其他致

死性病变存在；器官组织大体和镜检有喉头水肿、肺水

肿，显微镜下看组织切片可见大量嗜酸粒细胞浸润等

过敏性反应的病理改变：

(4)lilt清ige检测结果：心血清ige大150iu／ml。

如果仅有(1)、(4)则不能诊断过敏性反应死亡；

如果有(1)、(2)或(2)、(4)则考虑过敏性反应死亡。

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(收稿：2005—05—24；修回：2005—09～o1)

第四篇：损伤伴心血管系统疾病死亡42例法医病理学研究

【摘要】 目的探讨心血管系统疾病伴外伤死亡案例法医病理学特点，并从伤病的角度揭示两者之间的联系。方法

42例心血管系统疾病伴损伤死亡案例均接受系统病理学解剖和组织学观察，且死因明确。结果42例中40岁以上者占到

64．28％，男性较女性死者多。擦伤和挫伤在损伤中比例最大共占到80．95％，冠心病和高血压病死亡者各占

45．24％、16．67％。

损伤和疾病共存死亡案例共20例。结论在死因分析中年龄、性别、损伤类型、疾病分布有其规律性，死者中年龄偏老年化，损伤多为钝器、摔跌所致擦伤、挫伤。疾病中冠心病、高血压为最多。损伤和疾病对死因共同起作用的案例主。

【关键词】法医病理学；心血管疾病；损伤；参与度

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)03—0212—0

3forensic study of injury th cardiovascular disease in 42 cases．huang ping,zhang ji-ren,wang et o1．depart—

ment offorensic medicol,medical school,xi an jiaotong un ers y，shanxi，china,71006

1【abstract】 objective to investigate the forensic pathological~amres of cardiovascular system disease wit}i trauma．

m etho~ 42 death cases of cardiovascular system disease with trauma were autopsied systematically and the sections ale observed

by h．e staining．results 64 ．28％ happened in 40 years of age or above，males ale more than females，bruise and contusion ac—

count 80．for 95％ of the injury． coronary heart disease and hypertension account for 45．24％ and 16．67％ of the disease respec—

tively．conclusion the elderly and female ale at high risk；most injuries are bruise and contusion caused by blunt force or tumble．

as for disease，comnary heart disease and hypertension are most．injuries joint disease to play a most important role in majority of

the death cases．

【key words】forensic pathology；cardiovascular system disease；i6ury

损伤和疾病共存的死亡案例在法医学实践中所

占比重很大，心血管系统疾病因最为常见、病种最多、致死率最高，在此类案件中占有很重要的地位。z]本

文对42例心血管系统疾病与外伤共存死亡案例进行

分析。

资料与方法

一、资料来源

所有的案例均来自200o年1月～2003年6月西

安交通大学司法鉴定中心受理的各类涉及损伤致死

案件，选出心血管系统伴损伤死亡案例42例，男性29

例，女性13例。年龄范围15～74岁，平均年龄55岁。

二、方法

每个案例均经系统法医病理学尸体解剖和病理

组织学观察，死因明确。

结果与分析

一、性别与年龄

详细统计死者性别和年龄，40岁以下死者共1

5例，40岁以上27例。男性60岁以上死者12例，女性

仅有2例。损伤、心血管疾病共存死亡多发生在40岁

以上的患者(见表1)。

二、损伤方式

擦伤占到损伤方式的一半．挫伤次之占到

30．95％，骨折最少仅有4．76％(见表2)。擦伤、挫伤多

为躯干部位，钝器伤为主，也有与地面摩擦所致。6例

内脏损伤其中有4例均为心脏贯通伤，2例为锐器刺

人胸腔，伤及肺脏。骨折

2例，1例为与人争执后疾病

发作摔倒在地而使头部骨折，另1例骨折为钝器击打

胸部致使肋骨骨折。

三、案件类型

涉及刑事案件共15例，其中故意伤害7例，过失

伤害8例；其他27例为民事纠纷，其中医疗纠纷占到

19例。

四、损伤位置、死因类型

按照一般的法医病理学实践，可以把损伤和疾病

分

成4组。疾病类型见表3。

i组，死亡纯系损伤或损伤并发症所致．与原有

[作者简介]黄平(1979一)，男，满族，在读硕士，西安交通大学医学院法医系，研究方向为法医损伤。

[通讯作者]王振原，西安交通大学医学院法医系教授。tel：029—82655472(fax)； e-mail：wzy218@mail．xjtu．edu．cn

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

表1 42例案例性别年龄构成比

table 1 sex，age proportion in 42 cases

o一20 2l一40 41—60 6l一80 人数

l

42男 3

女4

例数 7

比例 l6．67％

628

19．05％

8l3

30．95％

l2

33_33％

表2 42例损伤、心血管疾病共存案件损伤类型

table 2 the subtype of injury in 42 cases

疾病无关，共8例。5例是匕首刺人心脏，造成心脏贯

通性损伤，并伴两肺多处锐器刺创．失血性休克死亡。

1例锐器伤刺伤主动脉和右肺．心包填塞、血气胸死

亡，伴有心肌肥大。另外2例非胸部的损伤，为外伤致

脑干出血死亡．但又有严重的心血管系统疾病存在。

ⅱ组，损伤是死亡的主要原因，疾病是辅助原因，共9例。4例冠心病患者都受到胸前损伤并伴胸骨骨

折，其中3例心肌有多处挫伤，伴广泛陈旧性梗死灶，引发心律失常死亡。3例为身体多处软组织损伤，2例

为交通事故致股骨骨折．在外界损伤刺激下．结合原

有的疾病，但损伤到死亡时间较长。

ⅲ组，疾病是死亡的主要原因。损伤是诱因，1

1例。其中冠心病和高血压疾病死亡有6例，心肌炎

2例，严重的主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例，marfan综

合征、脂肪心各1例，都有身体非致命伤损伤，5例胸

部被钝器致擦伤或挫伤，6例为躯干部创伤、骨折。尸

解发现都有很严重的疾病，损伤检查并非致命伤，损

伤到死亡过程短。

ⅳ 组，疾病是死亡的原因，死亡与损伤无关，1

4例。此类型损伤极其轻微，类型多样包括擦伤、挫伤、裂创，位置在身体各个部位，多分布于体表，但不能构

成死因。解剖发现有严重致死性心血管疾病存在。

讨论

心血管系统疾病在人群中发病率极高．美国每年

有40～70万人发生心性猝死，平均每天约有1200人．

· 213·

我国心血管系统疾病发生率虽然较低．但近20年来

死亡率、死亡人数有所上升而且居各类疾病首位[14j。

损伤是法医病理学实践中最常见的暴力性因素，因此

实践中心血管疾病与外伤共存的案件相当普遍．明确

损伤与疾病关系、分析死因、判断损伤和疾病在死亡

中的产生参与度，是国内外法医工作研究的热点。[ ]

本文分析42例心血管疾病伴外伤死者，发现年龄、性

别、损伤方式、疾病类型等有一定规律性，并就伤病在．

死亡中的参与度进行分析。

一、心血管疾病伴损伤死亡的特征

(一)性别年龄

从资料来分析，死者男性多于女性．性别上的差

异是由于心血管系统疾病多发生于男性．加之男性从

性别角度倾向于情绪激动，易与他人争执，40岁以上

者占到了总数的64．28％。这是由于心血管疾病多在中

老年发病，随着年龄的增加，心血管功能下降，高血

压、动脉硬化等疾病不是短期形成的，可历经十几年、甚至几十年．到50岁之后大多数人都有或多或少的动脉粥样硬化。同时老年人体质下降，在机体受到外

伤后，身体发生应急变化，从而使潜在急病发作，或诱

导原有疾病加重。20岁以下死者也占到一定比例．死

亡原因多为外伤引起，疾病多为遗传性疾病。

(二)损伤方式

从资料分析发现，多为擦伤、挫伤，这类损伤本身

多不致命而且有些程度很轻．并未有脏器损伤，这类

损伤多发生在ⅲ组、ⅳ组．死者本身有很严重心血管

系统疾病，死因多为疾病．但机体受过损伤并留有损

伤痕迹，因此常造成双方的纠纷。损伤位置多位于胸

部，这与有心血管疾病有一定的相关性．但i组多分布

于胸部，其他组依次下降。ⅳ组位置分布较平均，但大

都位于体表，内部脏器未见损伤。

(三)疾病种类

冠心病、高血压在本组资料中所占比重最大分别

占到45．24％，16．67％，这是由于这两种疾病在人群中

发病率最高。存在这两种疾病的死亡者．可发生在i～ⅳ组中任何一组．但死亡年龄偏向于中老年人。血

表3 42例损伤疾病并存死亡案例中疾病类型

table 3 the subtype of cardiovascular disease in 42 cases with injury

疾病组别冠心病高血压病心瓣膜病心肌炎 主 层嚣 脂肪心 萎篓 总计

· 214·

管破裂多见于大脑基底核豆纹动脉破裂引起脑出血

死亡。故在冠心病和高血压死亡损伤案例中，对大脑

不仅观察其表面有无出血坏死，其内部检查也很重

要．大脑冠状切面可显示脑内白质、灰质有无其他病

变。主动脉夹层动脉瘤，在本组资料中占第三位，多发

生于老年人，但死亡原因机理不同，损伤多为擦伤、挫

伤。有文献报道交通事故导致主动脉瘤破裂较为常

见。[8 3 marfan综合征是一种特殊的夹层动脉瘤，是一

种遗传性结缔组织病。

二、伤病在死亡参与度中的分析

(一)损伤是死亡的原因，损伤对死亡的参与度为

10o％

这类案件中损伤十分严重，往往涉及人体重要组

织器官，如心脏的贯通伤、心脏的挫伤等。各脏器的组

织病理学检查，通常并没有发现疾病的存在，或者发

现有病变但程度很轻微，对人体不产生影响；一部分

死者也可发现有严重心血管疾病存在，但疾病与损伤

相比较，由于该类的死亡原因完全是由严重暴力所

致，损伤仍为死亡主要原因。损伤位置多为胸部、脑

部，这些部位拥有维持人体的重要器官，对心脏、肺

脏、脑的严重损伤，可致人快速死亡。如1例有严重冠

心病男性死者，被锐器刺人心脏造成心脏贯通伤、心

包填塞快速死亡，虽然死者有严重冠心病存在．但在死亡参与度上却不起作用。

(二)损伤是死亡的主要原因，疾病为辅助原因．

两者共同参与构成死亡原因

死者身体受到一定程度的损伤，且损伤较为严

重，同时死者又有严重的疾病存在，但该类损伤和疾

病在正常情况下不致命。在损伤作用机体后，死者多

不会在短时间内发生死亡。有一定存活时间．由于死

者严重疾病的存在，身体自身对外界刺激的抵抗力和

防御力下降，身体素质较差，在损伤和疾病的共同作

用下死亡，损伤位置多样。该类型死者多为中老年人．

本研究中l例冠状动脉硬化ⅲ级伴心功能衰竭的6

4岁男性死者，在与他人斗殴中，身体软组织挫伤和多

处皮下出血，在治疗的第三天发生心肺功能衰竭而死

亡。该类型做出损伤和疾病在死亡原因参与度上的比

例比较困难，要根据案情、损伤、疾病3者具体分析。

(三)疾病是死亡的主要原因．损伤是死亡的诱因

损伤多不十分严重，精神刺激往往也伴随在损伤的过程中。在本研究中该类死者都具有严重的心血管

疾病，在受到损伤后死者迅速发病．在很短时间内死

亡。损伤位置多在胸前部，躯干也有涉及，损伤多为刺

法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)

激因素使机体在损伤后发生应急反应．交感神经兴

奋，引发血管强烈收缩、心功能快速增加，引发心律失

常或大血管破裂。死者年龄分布在各个年龄段。在本

研究中l例2l岁男性marfan综合征死者．被足球击

中胸部后，主动脉瘤夹层动脉瘤破裂形成心包填塞迅

速死亡，损伤在死亡中起到诱导作用。损伤诱因在死

亡中的参与度较低，判定一般不超过50％。

(四)疾病是死亡的原因，疾病对死亡的参与度为

100％

该类疾病多为程度十分严重的心血管系统疾病．

损伤十分轻微。本研究中损伤类型多样，包括擦伤、挫

伤、裂创，但都在体表且分布于身体各个部位，并且死

亡与损伤间隔时间较长，根本无法用损伤来解释死亡

原因。解剖发现心血管系统有极为严重的病理改变．

包括：严重的冠脉硬化，心肌炎、脂肪浸润且往往涉及

传导系统、心血管系统遗传性疾病等。

关于损伤和疾病在死亡中参与度的划分，在类型

i和类型ⅳ 中都是各占到o％或100％，这类判定在实

际案例中较为简单。但对于损伤和疾病共同参与死亡的案件其参与度的判定则比较困难，对损伤的部位、类型、时间及心血管疾病类型、特征、程度要认真分

析。在ⅱ、ⅲ中，损伤对死亡的参与度分别为大于50％

和小于50％，在进一步划分参与度在实际工作中则多

凭借法医工作者个人经验和感觉，这虽然对案件审理

很有价值，但主观性很强，找到客观评价指标是将来

法医的研究工作之一。

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(收稿：2004—12-07：修回：2005-o4-11)

第五篇：孕产妇死亡医疗纠纷案法医病理研究

【摘要】目的探讨孕产妇死亡医疗纠纷案的特点、主要死因及其防范对策。方法采用回顾性研究的方法，对我室1985年

至2003年12月的法医尸体解剖案例资料进行统计，并对其中存在医疗纠纷的孕产妇死亡案例进行分析。结果31例存在医

疗纠纷的死亡孕产妇法医尸检案例中：(1)围产期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流产后死亡5例

(16．1％)；(2)产科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)乡镇医疗机构17例

(54．8％)，地县级医院占7例(23．6％)，市级医院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)纠纷产生的原因中疑为误治14例

(45．2％)，误诊的9例(29．0％)，抢救不及时的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生在围产

期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡的最主要因素之一；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷的主要原因

是误诊、误治和抢救不及时。

【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学

【中图分类号】d919．

1【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

随

着人们法律意识进一步增强．自我保护意识不

断提高，近年来医疗纠纷诉讼案明显增加。正确合理

地调解和处理医疗纠纷已成为各级医疗行政部门和

医院普遍面临的问题．如何防范医疗纠纷也成为广大

医务工作者关注的焦点。虽然医疗纠纷在临床各科室

均有发生，但以妇产科和外科多见。[1,21本文就我院法医

学教研室十多年来受理的存在医疗纠纷的孕产妇死

亡法医病理尸检案例进行分析，探讨其特点及防范对

策。

材料和方法

一、资料来源

存在医疗纠纷的31例孕产妇死亡案例均来源于

四川泸州医学院法医学教研室1985—2003年间受理

当地各级卫生行政部门委托的医疗纠纷法医尸检案

例．每例尸检案例资料完整，死因明确。

二、方法

31例死亡孕产妇均在死后8～64小时内行系统尸

体解剖，并做组织学(he染色)检查及相应的特殊检

查，由3位病理医生观察诊断。制定统一表格，逐项登

记，然后进行统计分析。

三、纳入标准

严格按医疗纠纷的概念为选择标准，无论死因为

[作者简介】孙兴旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法医病理，医疗纠纷鉴定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管医疗机构一方有无责任，只要引起了医疗纠

纷并涉及孕产妇死亡的尸检案例均纳入本研究。

结 果

一、年龄与城乡分布

本组3l例死亡孕产妇年龄2l～43岁．平均29．6±

5．2岁，其中21～24岁7例，25～29岁8例，30～34岁ll

例，35岁～39岁4例，40岁以上的1人；均为育龄期妇

女，超过30岁的l6例(51．6％)，超过半数。农村人el

2l例(67．7％)，城镇人el 10例(32．3％)，以农村人el死

亡率较高。

二、死亡与妊娠时间

妊娠早期(停经后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，围产期(受孕后第37周以后至产后9天)死亡26例

(83．9％)。孕产妇产后50min～9 d死亡20例(其中产

后剖宫产后死亡2例，产后转院途中死亡4例)，产程

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待产中死亡l例，人工流产后2～6d死亡

5例。

三、发生纠纷的机构

纠纷发生的医疗机构为地市级医院4例

(12．9％)，县级医院7例(23．6％)，乡镇医院l7例

(54．8％)，其他3例(个体1例，无证行医2例)

(9．7％)。

四、死亡原因构成法医病理尸检结果见表l。3l例存在医疗纠纷的死亡孕产妇尸检病例中各种原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手

术后残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留

等

表1 31例死亡孕产妇法医尸检病理结果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、临床诊断与病理诊断比较

临床诊断与病理诊断结果比较见表2。本组3l例

存在医疗纠纷的孕产妇死亡尸检案例中，临床诊断与

病理诊断的符合率为38．7％，其中各种原因引起的失

血性休克死亡22例，临床诊断符合率40．9％(9／22)，误诊率59．1％(13／22)，其中内出血8例中仅有l诊断

符合，其余7例诊断失误；因此误诊是导致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均诊断失误；其

表2 31例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结果比较

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l例诊断失误。

六、纠纷产生的原因

3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生的主要原因是误

诊误治，见表3。怀疑死亡原因为误治所致产生纠纷的l4例(45．2％)，其中助产不当6例(19．4％)，引产不当

5例(16．1％)，手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡为误诊

所致产生纠纷的9例(29．0％)；怀疑死亡为抢救不及

时所致产生纠纷的7例(22．6％)；为其他原因的l例

(3．2％)。从以上可见，对各种治疗处理的怀疑明显多

于最终诊断，其中有的表面看来是在治疗过程发生的死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效的治疗时机

而造成法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕产妇医疗纠纷产生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

讨论

处于育龄期的孕产妇一般比较年轻，身体素质较

好，在医疗过程中死亡后易引起纠纷。本组31例死亡

孕产妇，死亡年龄2l～43岁，平均29．6~5．2岁，年龄30

岁以上的16例(51．6％)，超过半数。孕产妇死亡产生的医疗纠纷，主要发生在孕妇临产前后和要求终止的早期妊娠。本组死亡孕产妇法医尸检案例中，临产前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流产后死亡5例

(16．1％)。

导致孕产妇死亡的原因较多。据全国孕产妇死亡

检测协作组1989—1995年检测结果显示[3]：我国死亡

孕产妇主要死因占首位的是产科出血(48．5％)，其次

为妊高征(11．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、产褥感染(4．6％)、妊娠合并心脏病

(8．3％)、其他(17．5％)、不详(0．9％)；产科出血的主要

原因为胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软

产道损伤、胎盘早剥、子宫内翻、凝血障碍等。本组资

料中各种原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有产道严重撕

裂伤出血，宫外孕破裂出血，子宫破裂、手术后残端出

血，胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。这与国内

检测结果有一定出入．最主要的是由于本研究样本涉

及的是存在医疗纠纷的病例资料，具有一定的局限

性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结果不可

能完全符合有关。

优良的医疗服务，有赖于对疾病准确的诊断和及

时有效的治疗，任何一个环节发生问题都可能产生医

疗纠纷。及时有效治疗的前提是准确的诊断，因此．准

确及时的诊断显得十分重要。然而，临床诊断和病理

诊断客观上总是有一定距离．尽管将尸体解剖和临床

表现结合起来的病理诊断准确可靠，对医学发展起到

极其重要的作用，但临床上医生只能根据临床症状和

各项检查得出临床诊断，且有时病人病情危重，有的检查受到限制，所以不能要求临床医生与病理医生的诊断完全相符合。据统计资料显示，医疗水平较高的发达国家和地区．一般医院临床诊断与病理诊断的符

合率多在60％～80％，即使在医疗水平较高的医学院

校附属医院，二者的符合率也只有80％左右。本组病

理诊断与临床诊断符合率仅38．7％ ．明显较低．主要

是由于尸检材料多来源于边远农村的医疗纠纷案件。

在我国广大农村，导致孕产妇死亡的因素更复杂，不

仅要受医疗条件比较落后、专业医师缺乏、医师临床

经验不足、血液来源困难等诸多与医疗有关的因素限

制，而且还要受交通欠发达、经济条件较差以及思想

观念落后等诸多主客观因素的影响和限制．因此．应

根据实际情况具体分析，不能一概将临床诊断不符合病理诊断的都定为医疗事故。

孕产妇死亡是国际社会普遍关注和十分重视的一个问题。临床上，医务人员采取积极措施，对有效减

少孕产妇死亡意义重大。从本组资料结果分析看．各

种原因引起的失血性休克死亡是导致孕产妇死亡的主要因素，避免和减少导致出血原因的发生，能有效

减少孕产妇死亡，降低死亡率。诊疗中应做到：(1)重

视产前(术前)诊断，治疗前(产前)认真检查病人，做

必要的辅助检查．医生应防止只凭借经验诊断，减少

误诊，可以有效减少治疗过程中的处置错误。本组资

料中5例人工流产孕妇均未作b超检查而误诊，其

中4例行刮宫和药物人流后又未留观，病人及家属医

学知识欠缺．未能及时发现内出血送往医院抢救，致

失血性休克而死亡；另l例被镇医院的医生误诊为急

性盆腔炎，输液治疗中死亡，未考虑到宫外孕的诊断。

(2)产时认真观察产程，积极处理并发症、合并症；合理控制宫缩强度．防止子宫破裂；有效保护产道，防止

产道严重损伤．减少大出血发生；胎儿娩出后，给予催

产素．促进子宫收缩，减少因宫缩乏力引起产后出血。

本组资料中．有3例因宫口未开全时错误使用大量催

产素致子宫破裂大出血母婴死亡；8例产道严重撕裂

伤致失血性休克，最终死亡。(3)产后密切观察产妇

生命体征(特别是血压)变化，特别是产后2小时内，严密观察阴道出血及子宫收缩情况，因产后出血往往

发生于产后2小时内，尽早发现有无出血，了解出血

量多少，及时正确处理，防止休克发生，可以有效减少

孕产妇死亡。(4)严格掌握剖宫产手术指征。一般而

· 308 ·

言．剖宫产死亡率高于阴道产，甚至高达7倍；[4]国内

上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率的2倍左右。is

1严格掌握剖宫产手术指征，提高手术质量，做好术前

准备，术中防止扩大创面，彻底、可靠止血，术后要严

密观察．及时发现手术并发症并妥善处理，也可有效

降低孕产妇死亡率。在诊疗实践中积极防止各个环节

中的差错，可以有效减少孕产妇死亡，有利于减少产

科医疗纠纷的发生。

法医病理学尸检既可查明医疗纠纷的死因，为判

断是否是医疗事故寻找科学证据，又可验证临床诊断

结果，反馈医疗信息，对正确合理地处理医疗纠纷、提

高诊治水平和医疗质量具有十分重要的意义。目前我国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势同，但由于种种原因，总的尸检率仍然很低。故大力宣传

和重视尸检对调解、处理医疗纠纷和提高医疗水平均

有重要的作用和积极的意义。提倡移风易俗，破除迷

信，弘扬科学，做好家属工作，努力提高尸检率。医疗

纠纷尸检案件，专业性、技术性强，责任重大，法医参

与医疗纠纷鉴定．要求检验者不仅要有扎实的专业技

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

能和较高的鉴定水平，而且要有高度的责任心和良好的职业道德；在检验工作中要认真仔细地对待每一个

环节，制订严密的尸检方案，防止错检和漏检；做到科

学、公正地鉴定，为保护医患双方的合法权益提供科

学依据。

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(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)