第一篇:消防设施安装工程合同
消防设施安装工程合同
甲方(建设单位):
乙方(施工单位):
乙方承包甲方火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统消防工程,根据《中华人民共和国经济合同法》之规定,经双方协商一致,签订本合同,共同遵守。
一、工程情况:
1、工程名称:
2、安装施工范围:安装施工范围:火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、移动式灭火器系统、消防水泵房及屋顶消防水箱稳压系统安装施工。
3、施工期限:自签订本合同之日起xxx天。乙方xxxx年xx月xx日按时进场施工,进场时向甲方提交施工方案、施工进度表。逾期不能完工,每拖延一天工期罚款xxxx元。
4、乙方在合同签订时向甲方提供本工程安装所用设备、主材、副材清单(要注明产地品牌、规格型号、价格)。
5、承包安装施工方式:包工包料。
二、质量标准要求:
1、乙方必须提供消防工程安装施工资质证书、消防产品样本书、产品合格证和国家消防检测权构出具的产品检测报告书、消防产品合格证。选派安装技术好、认真细致、听指挥的安装队伍,各项目施工队长必须固定并常驻工地。
2、乙方必须严格按合同规定,使用甲方认可的《xxxxxx消防工程产品报价表》中确定的产品品牌、规格、型号(所用消防产品必须是目前最新款国标产品),按照甲方图纸,国家标准规范、消防规范安装,保证施工质量。
3、吊针、吊架角钢、接线盒、电线套管、罗栓等辅料全部用国标产品,按规范制作。吊针、吊架垂直牢固不松动。
4、乙方必须按甲方要求的高度进行安装,消火栓、按钮、层显等墙面安装设备,安装前须先向甲方确认安装位置。穿线管顺梁底走,缚设在梁底面上
5、喷淋管、消火栓管采用天津利达火镀管,安装平整、不下垂、不歪邪,所有喷淋管整齐划一。接线盒、电线管、探测器、按钮安装牢固方正,穿线管变向必须使用穿线管弯头且对接牢固。所有喷淋管、接线盒、电线管必须用清擦干净,涂一遍底漆后用白漆粉涮均匀,不得露出底色。
6、水泵房安装:按国家有关标准规范、消防规范标准安装,达到水泵、管道布局和走向合理,安装整齐、便于维修、焊缝均匀美观,必须安装水泵试水装置。按图纸要求标准进行管道防腐处理。
7、保温质量:消火栓水管、喷淋水管用容重50㎏/ m3以上带铝泊超细玻璃丝棉保温,消防水箱保温用厚度10㎝、容重50㎏/m3以上超细玻璃丝棉,外覆盖玻璃丝布涮玻璃钢漆,稳压罐、消防水箱至管道井的管道用厚度10㎝以上的聚氨酯发泡保温,外緾玻璃丝布涮玻璃钢漆。保温必须使用国标材料,按规范施工,达到均匀平整、包扎牢固、不凹凸、不开裂。
7、本工程安装质量:市级优良工程标准。达不到优良标准,甲方不付工程款。
三、质量检查验收:
1、乙方消防产品、材料进入工地,乙方要向甲方及时提出检验申请,甲方工程管理人员和工程监理人员,按照消防产品样本书、国家标准和本合同第三条2款质量标准要求为标准检验质量,如达不到标准,不得用于本工程。如果乙方使用《xxxx消防工程产品报价表》以外的产品及使用不合格产品,每次罚款xxx元。
2、经甲方检查发现乙方施工安装质量不合格,乙方无条件整改,并每次给予乙方罚款xxxx元。
3、工程完工经验收达不到设计使用标准和消防验收不合格的,甲方不付货款,乙方无条件整改。属设备问题的甲方退货,乙方退款并按工程总造价的一倍赔偿甲方损失。
四、质保期
自验收合格之日起质保期一年(质保期内发生质量问题,乙方无条件免费维保)。
五、工程合同价款、拨款和结算
1、合同承包总价xxx万元包定。总价中已包含:消防设备主材费、副材费、安装费、机械费、管理费、利润、税金、规费、社保费等、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、移动式灭火器系统检测费、电检测费,所有消防产品(消防排烟、木质防火门、防火卷帘、强电、空调、装修等)送样检测费、验收检测费,图纸报审费等一切与消防有关项目的检测、验收检测费用。本工程一次性包定,在施工过程中发生的图纸变更,甲乙双方办理书面签证,待工程竣工时结算。
2、本合同签订后(乙方向甲方提交消防产品样本书、检测报告后)甲方预付工程款xx%,工程进度款按月按完成工程量的xx%付给,全部安装完成甲方付至总工程款的xx%,消防验收合格拿到公安消防部门签发的合格证后,甲方付至工程款的xx%,保修期满,甲方付给余款xx%。乙方必须开具正式发票结算。本工程安装用电费用由乙方承担,乙方自备配电箱、电表。
六、安全施工:
1、乙方在施工中,不得损坏甲方场内的设施、物品,保护好土建、电梯、电力及照明线路、空调设施、电安装设施和装修工程,如有损坏乙方赔偿全部损失。
2、乙方要服从甲方管理,乙方必须加强对施工人员的安全教育,严格按照《安装安全技术规程》、《安装工人安全操作规程》等国家有关规定施工,佩戴好安全、防护用具,确保无安全事故。乙方必须对其全部施工人员投意外伤害保险,并交保险单复印件与甲方。要教育工人文明施工,确保原有设施不受损坏,做到工完场清。杜绝一切偷窃行为,否则按十倍罚款。乙方在施工中发生的一切安全事故责任,乙方自负,甲方概不负责。
七、纠纷处理:
发生合同纠纷,双方协商解决,协商不成由人民法院裁决。
八、附件
乙方所提供的消防产品样本书、《xxxxx消防工程产品报价表》为本合同附件,与本合同具有同等法律效力。
九、本合同经双方签字盖章生效。
十、本合同一式二份,甲乙双方各一份。
甲方(章):乙方(章):
地址:地址:
法定代表人:法定代表人:
委托代理人:委托代理人:
开户银行:开户银行:
帐号:帐号:
合同签订地点:
合同签订时间:
第二篇:消防设施安装工程(标准)合同
××××××消防设施安装工程承发包合同
项目
消防设施安装工程承发包合同
发包方(甲方):保利房地产(集团)股份有限公司 承包方(乙方):×××××× 工程名称:××××××消防工程 合同编号:×××××× 工程地点:×××××× 签约日期: 年 月 日
××××××消防设施安装工程承发包合同
甲方:保利房地产(集团)股份有限公司 乙方:××××××
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规,结合本工程的具体情况,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经甲、乙方充分协商,双方签定本合同,以资共同遵守。
××××××消防设施安装工程承发包合同
2.1.9 有权对乙方施工现场任何不满意人员进行撤换,乙方接到通知后三日内应按甲方要求进行撤换,被撤换人员不得再进入施工场地,否则甲方有权每日向乙方收取_500_元违约金,直至解除合同。
2.1.10有权按照现有国家相关规范,要求乙方增加或修改任何消防项目,由此带来的费用变化按5.1.4条执行。
2.2 乙方权利和义务
2.2.1 工程开工后,做好施工原始记录,每月25日或季末3天向甲方报送月(季)度施工计划和完工报表。
2.2.2 负责向当地消防主管部门办理施工图报建、验收工作,参加施工图纸会审。2.2.3 工程开工时,乙方指定项目负责人并报甲方批准;乙方项目负责人易人,须提前一周书面报甲方认可,否则需支付违约金_3000_元。乙方项目负责人在施工期间须按时参加工程监理例会和各种专题会议,一次不到,支付违约金500元。
2.2.4 乙方项目负责人在工程施工期间(包括准备和收尾阶段),均需专职在岗,不得兼任其它项目。乙方以下人员,经甲方要求,必须在24小时内调离本工程范围,否则每天每人次乙方支付违约金500元。同时,乙方应尽快用甲方批准的合格的人员代替上述调离的任何人员。
(1)甲方确认无法胜任工作者,包括;对工程进度及施工质量达不到合同要求负有责任的施工人员、不熟悉熟练本专业工作的施工人员、工作责任心不强的施工人员等;
(2)不能积极配合甲方正常工作者;(3)违反甲方或乙方工地现场管理规定者;(4)无证上岗者(适用于按规定必须有上岗证);(5)与本工程施工无关的人员。
2.2.5 按施工安全规范要求做好施工质量、安全管理,指定安全防火责任人,物件堆放整齐,道路畅通。凡施工期间发生的施工质量、安全事故,均由乙方负责处理,并报告甲方及有关部门。
2.2.6 为便于水电费的收取,乙方须向土建总包单位交水电费保证金3000元,工程完工时与土建总包单位结算。
2.2.7 施工中因乙方责任造成的停工、返工、材料、器材损失等均由乙方负责并报告甲方及有关部门。
××××××消防设施安装工程承发包合同
2.2.8 严格按国家消防及其它相关规范、市工程质量监督部门、省市消防主管部门要求进行施工安装工作。
2.2.9 工程竣工后10天内撤离施工现场,并做到清理好施工现场,工完料净,文明交工。
2.2.10乙方应严格按照国家有关规范进行设计施工,甲方及委派的监理公司有权随时对乙方工程质量进行检查,如检查出质量问题,乙方应在3日内及时整改或完善,否则甲方有权对乙方进行处罚直至解除合同。
2.2.11乙方应按照甲方确定的进度计划进行施工,不影响主体工程进度计划,否则引起的损失由乙方赔偿,若出现严重影响工程进度情况时,甲方可解除合同。
2.2.12因乙方设计及施工未满足国家相关法规、规范或消防验收不合格以及其它属于乙方责任的任何原因导致工程返工,返工过程中给甲方带来的任何损失或费用均由乙方承担,甲方可以从乙方的工程款中扣除相关费用。
2.2.13乙方免费为甲方培训相关岗位人员,使之能熟练操作各系统设施、设备。2.2.14工程移交后,乙方在保修期内对系统进行各种消防管理部门规定的检查测试并且每年不少于2次对整个消防系统进行全面的检查和测试,发现问题或隐患及时处理。
××××××消防设施安装工程承发包合同
××××××消防设施安装工程承发包合同
5.1.1 本工程按合同约定的承包内容、承包范围和承包方式计,合同总包干价为:人民币
(大
写)
元整(小写:_ 元整)。
5.1.2 乙方已清楚并考虑工地周围环境、交通道路、现场条件、承包范围、施工图纸、施工组织设计,并已考虑施工技术措施、安全维护、工期内赶工等因素。乙方为完成本合同规定的工作所需施工组织中的所有费用均已包含在本工程造价内,不再另外计取。
5.1.3 按国家规定应由乙方缴纳的各种税费已包含在本工程造价内,由乙方负责缴纳。5.1.4 在本工程承包范围内根据甲方要求所做工程调整或变更引起费用增加或减少,增减工程造价根据竣工图纸和现场签证进行计算。若增减费用在合同总价 ±3%内(含3%),结算时合同总价不作调整;若增减费用在合同总价±3%外(不含3%),超过±3%的部分在整个工程竣工验收后进行结算。结算时费用减少超过3%的,结算按实际减少量扣除;费用增加超过3%的,结算按超过3%以外部分数额增加。
5.1.4.1 工程调整或变更引起的费用增减,按下列方式进行计算:套用2006年《广东省安装工程综合定额》及《广州地区安装工程常用项目补充综合定额》;取费按穗建造价[2005]19号文执行,其它措施费只计1%包干费外,其余均不计;规费不计,利润按最低费率计取;堤围防护费与税金按规定计算;材料设备价按投标文件。
5.1.4.2 因乙方方案及图纸设计遗漏、失误,或对甲方提供的建筑设计图纸及现场实际情况考虑不周等原因或属于乙方责任的其它原因所增加的工程费用均由乙方负担,此项原因引起的费用变化不包含在上述的±3%范围内。
5.1.4.3 本合同承包内容之外工程属合同外增加工程,合同外增加工程所引起的费用变化不包含在上述的±3%范围内。结算方式参考5.1.4.1款。
5.1.5 本工程的土建配合费(按扣除设备价后不超出2%)由乙方承担。
5.1.6 在报建、施工及验收过程中,涉及消防方面的与地方部门发生的关于报建、施工许可、产品准用及竣工验收等相关费用及相关协调由乙方负责。
5.1.7 施工过程中,若甲方原因导致乙方工程费用增加,乙方应在5日内将费用变化情况报告甲方审核签认,否则甲方有权不予认可。
5.2 工程款支付
××××××消防设施安装工程承发包合同
5.2.1 工程价款划(汇)入乙方的开户银行;乙方不得将工程款转入
××××××消防设施安装工程承发包合同
××××××消防设施安装工程承发包合同
7.2.4 在竣工结算期间,乙方应及时配合甲方的审查工作,经甲方催促14天后仍不配合或没有正当理由拒绝在结算书上签字,甲方有权自行审查,出具结算书有效,责任由乙方自负。
××××××消防设施安装工程承发包合同
10.3 纠纷的解决办法:凡因履行本协议发生纠纷时,双方应协商解决。若协商不成,甲、乙双方均可向广州市人民法院申请诉讼。
10.4 本合同一式_肆_份,甲、乙双方各执_贰_份,自双方签字后生效。
甲方(盖章)乙方(盖章)
保利房地产(集团)股份有限公司 ×××××× 地址:广州市海珠区阅江中路688号 地址: 签约代表: 签约代表: 联系人: 联系人: 联系电话: 联系电话:
****年**月**日
年
月
日
第三篇:建筑消防设施安装施工合同--3
建筑消防设施安装施工合同 甲方(建设单位):
乙方(安装施工单位):
根据《中华人民共和国经济合同法》和《山东省消防管理办法》之规定,结合本建筑消防设施安装的实际,经协商双方达成如下协议,共同遵守。
第一条建筑消防设施概况
(一)工程名称:大同监狱干警宿舍1# 2#高层楼
(二)安装施工范围:
集中报警系统、区域报警系统、自动喷水灭火系统、消防控制系统
(三)开工日期:年月日
竣工日期:年月日
第二条图纸、预算交付
(一)甲方在开工前十日向乙方提供经过公安消防部门审批的设计图纸叁套。
(二)乙方在合同签订前十日向甲方提供预算报告。
第三条合同价款、拨款和结算
(一)合同价款:
(二)合同生效后5日内,甲方付给乙方预付款
(三)设备到达甲方,甲方付给乙方设备款
(四)消防设施验收前,甲方付给乙方进度
款;验收合格后,甲方付给乙方进度款。保修期满,甲方付给余
款。
第四条设备供应:
第五条
双方责任
(一)甲方:为乙方提供用水、用电方便和存放设备的场地;协调乙方与工地其它施工单位的协作关系;通知公安消防等有关部门参加验收,及时组织验收并付款。
(二)乙方:应及时采购设备;严格按操作规程施工,确保安装质量,服从甲方的进度安装,按时提供有关竣工资料并参加竣工验收。
第六条图纸变更
设计图纸、施工图纸原则不变更。确需变更,应提前十五日书面通知对方,并经公安消防部门批准。
第七条验收和工程质量
(一)乙方在竣工后十日内向甲方提供消防设施施工技术档案,甲方在十日内组织验收。
(二)消防设施安装质量以通过建筑自动消防技术检测并经公安消防部门竣工验收合格为标准。
第八条保修
(一)保修内容:见安装施工范围;
(二)保修期限:自验收合格之后起保修半年。
(三)保修期满后,按《山东省建筑消防设施使用维修保养管
理办法》的规定签订维修保养合同。
第九条违约责任
(一)甲方责任:
1、未按合同规定提供场地、图纸资料、用水用电方便等,除
工程日期得以顺延外,还应偿付乙方因此造成停工、窝工的实际损失;
2、工程中途停建、缓建,应采取措施弥补或减少损失,同时
赔偿乙方由此而造成的停工、窝工、倒运等损失和实际费用;
3、工程未经消防验收,提前使用,发现质量问题,自己承担责任;
4、超过合同规定日期验收或付合同款,每日按工程造价的0.3%向甲方偿付逾期的违约金;
(二)乙方责任:
1、乙方逾期交工中或质量不符合合同规定的,甲方有权要求限期无偿修理或返工,由此造成逾期交付的,每日按工程总造价0.3%向甲方偿付逾期的违约金;
2、保修期内发生质量问题,由乙方无偿修复;因甲方原因造成的,由乙方修复,甲方支付相应费用。
第十条本合同履行过程中如发生争议,双方应协商解决。协商不成时,向 当地人民法院提起诉讼
第十一条如需担保,另立合同。
第十二条本合同自双方签字盖章之日起生效,至保修期满终止。第十三条本合同正本两份,双方各执一份。副本四份
份 送公安消防、工商行政管理等有关部门。
第十四条其他
合同订立时间 :2010年 8 月 16日
合同订立地址:大同市站前街1号
甲方(章):乙方(章):
法定代表人:法定代表人:
委托代理人:委托代理:
第四篇:建筑消防设施安装施工合同_空白范本
建筑消防设施安装施工合同
(LTP-07-0706)
建设单位:建筑名称:建筑地点:施工单位:合同编号:
河南省 公 安 厅编制
河南省工商行政管理局监制
建筑消防设施安装施工合同
甲方(建设单位):乙方(安装施工单位):
根据《中华人民共和国经济合同法》和《河南省消防管理办法》之规定,结合本建筑消防设施安装的实际,经协商双方达成如下协议,共同遵守。
第一条建筑消防设施概况
(一)建筑名称:
(二)安装施工范围:
A.集中报警系统B.区域报警系统
C.自动喷水灭火系统D.卤代烷灭火系统
E.二氧化碳灭火系统
F.泡沫灭火系统
G.氮气灭火系统
H.蒸汽灭火系统I.干粉灭火系统J.消防控制系统
(三)开工日期:年日
月
第二条图纸、预算交付
(一)甲方在开工前十日向乙方提供经过公安消防部门审批的设计图纸叁套。
(二)乙方在合同签订前十日向甲方提供预算报告。
第三条合同价款、拨款和结算
(一)合同价款:
(二)合同生效后5日内,甲方付给乙方预付款
(三)设备到达甲方,甲方付给乙方设备款
(四)消防设施验收前,甲方付给乙方进度款
。保修期满,甲方付给余款。
第四条设备供应:
第五条双方责任
(一)甲方:为乙方提供用水、用电方便和存放设备的场地;协调乙方与工地其它施工单位的协作关系;通知公安消防等有关部门参加验收,及时组织验收并付款。
(二)乙方:应及时采购设备;严格按操作规程施工,确保安装质量,服从甲方的进度安装,按时提供有关竣工资料并参加竣工验收。
第六条图纸变更
设计图纸、施工图纸原则不变更。确需变更,应提前十五日书面通知对方,并经公安消防部门批准。
第七条验收和工程质量
(一)乙方在竣工后十日内向甲方提供消防设施施工技术档案,甲方在十日内组织验收。
(二)消防设施安装质量以通过建筑自动消防技术检测并经公安消防部门竣工验收合格为标准。
第八条保修
(一)保修内容:见安装施工范围;
(二)保修期限:自验收合格之后起保修半年。
(三)保修期满后,按《河南省建筑消防设施使用维修保养管理办法》的规定签订维修保养合同。
第九条违约责任
(一)甲方责任:
1、未按合同规定提供场地、图纸资料、用水用电方便等,除工程日期得以顺延外,还应偿付乙方因此造成停工、窝工的实际损失;
2、工程中途停建、缓建,应采取措施弥补或减少损失,同时赔偿乙方由此而造成的停工、窝工、倒运等损失和实际费用;
3、工程未经消防验收,提前使用,发现质量问题,自己承担责任;
4、超过合同规定日期验收或付合同款,每日按工程造价的0.3%向甲方偿付逾期的违约金;
(二)乙方责任:
1、乙方逾期交工中或质量不符合合同规定的,甲方有权要求限期无偿修理或返工,由此造成逾期交付的,每日按工程总造价0.3%向甲方偿付逾期的违约金;
2、保修期内发生质量问题,由乙方无偿修复;因甲方原因造成的,由乙方修复,甲方支付相应费用。
第十条本合同履行过程中如发生争议,双方应协商解决。协商不成时,双方均可向当地仲裁机关申请裁和人民法院提起诉讼。
第十一条如需担保,另立合同。
第十二条本合同自双方签字盖章之日起生效,至保修期满终止。
第十三条本合 同 正 本 两 份,双方各执一份。副本份送公安消防、工商行政管理等有关部门。
合同订立时间年月日
甲方(章):乙方(章):
地址:地址:
法定代表人:法定代表人:
委托代理人:委托代理人:
开户银行:开户银行:
帐号:帐号:
开户名称:开户名称:
第五篇:建筑消防设施安装施工合同doc
建筑消防设施安装施工合同 建设单位:
建筑名称:
建筑地点:
施工单位:
建筑消防设施安装施工合同
甲方(建设单位):
乙方(施工单位):
根据《中华人民共和国经济合同法》和《河北省消防条例》之规定,结合本建筑消防工程施工安装的实际情况,经友好协商双方达成如下协议,共同遵守。
第一条 工程概况:
1、建筑名称:
2、工程地点:
3、施工范围:按甲方所提供的经消防部门审批的图纸为依据。消火栓箱安装、消防水泵、灭火器及灭火器箱。
4、建筑楼层:
5、建筑面积:平方米
6、承包方式:包工包料(含辅助材料)详见材料附表。
7、计划开工日期:2006年月日(以开工报审表日期为准)
8、计划竣工日期:2006年月日(第二条 双方职责
1、甲方:
(1)为乙方提供用水、用电方便和存放设备的场所。
(2)负责配合协调乙方的施工。
(3)按合同预定及时拨付工程款。
2、乙方:
(1)乙方应服从甲方统一指挥,按甲方现场管理人员指令施工。
(2)乙方应严格按照图纸设计和规范的要求组织施工,建立质量控制制度,其施工质量必须符合设计要求和国家标准及消防规范要求。
(3)乙方施工所用的辅助材料必须使用国家优质产品,产品必须经甲方和
监理进行验收后方可使用。
(4)乙方应按甲方施工进度计划组织施工,确保工程进度。
(5)按国家规定提供消防施工辅助材料的合格证及相关资料。
(6)按甲方要求作好消防工程施工自检验收记录。
第三条 安全生产、文明施工
乙方应遵循安全生产、文明施工的有关规定,采取严格的安全防护措施。承担由于自身安全措施不利造成事故的责任和因此发生的费用。
第四条 施工进度计划
乙方必须严格按甲方的施工进度计划组织施工,在装饰工程不影响消防工程施工进度的情况下,保证按期交工。如以上影响施工进度,工期顺延。
第五条 图纸变更
设计图纸、施工图纸原则不变更。确需变更时,应提前十五日书面通知对方,由甲方报经设计院或公安消防部门批准后方可变更。
第六条 质量验收
1、消防系统工程执行国标GB50166—92、GBJ243—82中条款、设计要求及
甲方制定的消防系统工程施工技术交底。(图纸)
2、乙方必须配合甲方确保消防系统工程经消防主管部门验收一次通过(合格),验收费用由乙方承担。并保修一年,保修期满:按有关规定签订
维修保养合同。
第七条 合同价款、拨款和结算方式
1、合同总造价:元。
2、合同生效后5日内,甲方付给乙方预付款合同总价的30%作为预订设备
款,计元。
3、施工人员进入工地施工后甲方付给乙方合同总价的30%,作为材料购进
及工程进度款,计元。
4、工程施工进行到90%,消防栓箱安装完毕,甲方再付给乙方合同总价的30%,作为设备购进款,计元。
5、工程竣工后经消防有关部门验收合格后,再付给乙方合同总价的5%,计元。剩余的5%,计元作为质保金,保修期满余款一次付清。
第八条 其它事项
1、以下文件均构成本合同的条款:
(1)合同协议书;
(2)招标文件及其附件;
(3)投标书及其附件;
(4)标准、规范及有关技术文件;
(5)图纸;
2、工程报价单或预算书。
双方有关工程的洽商、变更等书面达成的协议或文件视为本合同的组成部分。
3、本工程完工后,由乙方提供给总包单位竣工图纸贰套。
第九条 争议
甲、乙双方发生合同争议,首先由双方协商解决,解决不了时,双方任何一方可向当地法院上诉。
第十条 合同生效与终生
1、本合同经双方签章生效,施工完毕,验收合格后,工程款额全部结清后
终止。
2、本合同未尽事宜,双方另行协商。
第十一条 合同份数
本合同一式五份,甲、乙双方各执二份,监理一份。
甲方(章):乙方(章):
地址:地址:
法定代表人:法定代表人:
委托代理人:委托代理人:
开户银行:开户银行:
帐号:帐号:
年月日年月日