火灾事故分析报告 Microsoft Office Word 文档（合集五篇）

第一篇：火灾事故分析报告 Microsoft Office Word 文档

**公司3.28火灾事故分析报告

事情经过：

2013年3月28日XX时XX分，**公司**车间乙炔气瓶库房，发生乙炔瓶起火。公司消防队接到报警后，迅速在第一时间赶到事故现场。在消防队赶到现场时，在临近隔壁的**车间一名员工，因具备相关经验，迅速上前，第一时间用灭火器将火扑灭，并关闭乙炔气瓶的开关阀门，及时的将火灾扑灭，防止了事故的进一步扩大。

原因分析：

事故发生后，通过对现场操作人员的询问了解，火灾发生前，在焊割过程中突然感觉到气压弱了，就看见在乙炔库房内的气瓶燃烧了起来。将气管切割开后，确实可看见明显的灼烧痕迹。以上事实可表明，此次火灾为以下原因：

连接乙炔气瓶的塑料管路老化破损，乙炔气体泄漏，氧气进入管道内，造成回火而引起此次火险事故。

事故认定：

通过此次事故及对工作现场的查看，发现该工作场所混乱，布局不合理，切割作业和焊接作业混杂在一起，各种管线交叉，地面杂物

和铁屑较多，在切割机进行切割时产生的火花易极易引发乙炔、氧气输送管线着火或破损，该单位安全检查不到位，操作人员对本岗位火灾危险性和本岗位发生的初起火灾处置方法不了解，以至发生火险事故后不能及时有效的进行处置。

根据以上分析，此次火灾事故可认定为：**公司焊割作业中，对焊割设备

管道部分检查不到位，致使在作业中，产生乙炔泄露，导致回火，发生潜在危险极大的火灾责任事故。

第二篇：火灾事故调查分析报告

关于动力煤棚“10.12”火灾事故调查分析报告

一、事故概况

事故时间：2017年10月12日 事故地点：动力煤棚东侧 事故类别：火灾 事故性质：一般责任事故

事故损失：烧毁400至500M2采光板

二、事故的经过

2017年10月12日星期四，13：30，八冶施工单位三名钢筋工人员进入动力煤棚施工作业，约13:50左右发现动力煤棚东侧A轴9-10线处采光板发生冒烟起火，立即向二建二分公司安全员安禄胜报告，同时报了火警119，约几分钟后动力煤棚车间人员也发现了东侧采光板着火。立即组织人员用动力煤棚就近消防设施（室外消防栓）对着火采光板进行扑救。经过业主方紧急扑救，火源得到控制。约14:15左右消防车赶到动力煤棚着火点对采光板残余火源进行消除。14：30分左右火势彻底熄灭，在此之间业主、总包、分包单位负责人已陆续赶到现场配合消防队相关调查人员对着火原因进行勘察。

三、事故的原因分析

（一）事故的直接原因

动力煤棚当天施工单位八冶经过业主方审批动火作业许可后，在东侧靠近着火的采光板附近动火作业，分别进行牛腿焊接和防尘幕布悬挂点安装焊接。因动力煤棚经过前期运行后，采光板附近死角存在集存的煤尘，八冶施工单位动火人员在动火作业完工后，中午下班前没有对动火点进行详细检查，有可能死角处煤尘在上午动火作业时，存在飞溅的焊渣引燃没有及时发现处理，导致着火源慢慢扩大，最终发生火灾烧毁采光板，是本次事故的主要原因。

（二）事故的间接原因

八冶施工单位对动火作业管理不严、执行措施不严、工作不细、安全风险分析不到位，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人安禄胜没有有效的监管是造成此次事故的间接原因；

2、施工人员安全意识淡薄，电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫和围护隔离，动火作业结束后没有对动火点周边进行详细检查，是造成此次事故的间接原因；

3、八冶施工单位未按照总包方的安全协议和现场安全要求进行动火作业，现场高处动火作业无安全监护，气焊未采取防火措施,下设接火盆，是造成此次事故的间接原因；

4、施工人员施工过程中没有严格按照业主要求在指定点吸烟，而是在施工点没有管理人员时进行吸烟；

（三）事故的管理原因

1、八冶施工单位对施工人员安全告知和安全技术交底不到位，施工人员对施工作业区危险源分析不够；

2、八冶施工单位现场工程监管人员对动火作业过程控制欠缺，没有严格要求动火作业；

3、八冶施工单位对施工人员动火作业持证上岗要求不严格，安排无证人员动火；

4、总包单位安全管理人员对动力煤棚施工现场监管不到位，动火作业过程检查不严；

四、事故的责任认定及处理建议

事故调查形成最终事故调查报告后，按照事故四不放过，依据公司《安全事故管理制度》相关条款和有关消防部门出具的行政处罚决定意见对相关责任单位及责任人进行处理。

五、事故的预防措施

1、八冶施工单位对所有的施工人员进行安全教育培训，对于入场施工人员进行安全技术交底，要针对本次事故进行分析，分析事故原因，吸取经验教训；

2、八冶施工单位施工人员在动力煤棚作业时，要严格遵守业主方安全管理规定，禁止在施工点随意吸烟；

3、八冶施工单位施工人员在动火作业前要严格办理动火作业票根据业主要求，动火审批手续为：需总包单位现场检查同意后批准并报业主单位备案”方可动火作业，并必须按照动火作业要求落实动火作业安全防护措施；

4、八冶施工单位动火作业点必须要配置灭火器材，安排专人对动火作业进行监护，动火完毕后要认真检查动火点周边是否有遗留火源。做到“工完料清”；

5、总包单位现场检查人员要不定时对动火作业点进行检查，严格按照动火作业规范进行排查。对于违章动火、无证动火、安全措施不落实、没有安排专人监护的要及时查处。必要时有权停止施工，经整改完成后达到安全动火条件后，方可同意施工人员动火作业。

6、完善业主、总包、分包单位安全管理人员沟通联系机制，业主方面的有关安全管理人员有权就对现场的有关违章作业，与分包单位安全管理人员直接联系，及时制止违章作业，分包单位应严格执行。有不同意见，事后可通过与总包单位联系，再协商解决。

第三篇：火灾事故分析

锡山区出租户住宅火灾事故分析

近年来，随着改革的深入和城镇化建设步伐的加快，出租户住宅楼如雨后春笋般的拔地而起，大大提高了人们的生活水平，促进了社会的发展。但我们不能忽视，出租户住宅楼由于设计施工存在的缺陷和小区物管重治安，出租户重生活上的享受和方便，大多忽视了消防安全，甚至不具备简单的消防知识常识。这些隐患的存在，致使出租户火灾频频发生，造成一幕幕家庭悲剧。2011年以来，锡山区共发生出租户房火灾事故46起，占总数的51.6%，造成3人死亡，5人受伤，造成直接经济损失80余万元。针对出租户房火灾事故频发，伤亡大的实际，大队专门对出租户火灾进行了研判分析，希望通过分析，能给大家一点启示，全社会行动起来，坚决遏制出租户楼火灾伤亡事故的发生。

一、出租户住宅火灾事故频发、伤亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。楼梯间公共走廊原本是起火时逃命的通道，部分出租户只顾自家方便将破旧家具、自行车煤炉等物品放在公共走廊、楼梯间处占用疏散通道，甚至有的在公共走廊设臵煤炉、液化气灶进行做饭烧菜，这些物品必将影响人员疏散，同时也将让火魔有了可趁之机。

2、消防通道不畅通。《建筑设计防火规范》中对民用建筑的防火间距、消防车道有明确的规定。但一些单位和个人受自身利益驱动，在小区的环行车道上停放私家车，更有甚者 1

在小区的环行车道入口处安装水泥墩或钢管等障碍物防止大车的进入，人为地缩减或堵塞了消防通道；有的在两座出租户楼间原本保留的防火间距的空地上盖起了车棚、小仓库等等，一旦失火，将对两侧出租户楼构成严重威胁。此外，这些违章建筑极可能成为火势蔓延的途径，有时又成为消防车到达火场的障碍物，贻误灭火战机。

3、消防设施和消防器材配备不足。很多情况下，出租户发现家中起火报警后，由于家里没有灭火器材，楼道内没有消火栓，加上心理的紧张、恐惧、急噪、惜财等因素，失去了救火和逃生的理智，只是机械地从自来水龙头接水来回扑救或盲目地抢救疏散财物，不能有效的控制火势，等消防队到场处臵时，小火已酿成大火，造成大灾。

4、电器线路设计施工和家用电器安装使用不当。目前，冰箱、空调、微波炉、热水器、浴霸等大功率高档电气已逐渐普及，当初装潢设臵的电气线路已不堪重负。有的在装修时为了省钱、给装潢公司包工包料、不到正规商店购买材料等原因，使用了不合格的电线、插头插座及开关等，达不到应有的负荷要求，极易引发火灾事故。有的是电器使用不当，如：多台大功率电器连接在同一线路上或不按操作规程使用，很容易使线路局部过热，短路引发火灾。另外，电器线路老化、漏电也常常会引发火灾。

5、出租户消防安全知识匮乏，防火意识淡薄。大部分出

租户对火灾的危害都有清醒的认识，但是经过消防安全培训掌握灭火常识和落实防火措施，重视用火、用电、用气安全且家中配有灭火器的不多。大多还是存在侥幸和麻痹心理。

二、出租户住宅火灾事故防范对策

1、以“六进”宣传为依托，加大消防监管和宣传教育力度。消防部门要对公安派出所和各出租户小区物业管理单位进行先期培训，依据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》充分发挥他们的职能作用，如定期对小区和出租户家庭进行防火检查，清除违章建筑，检查消防器材完好情况，确保消防通道畅通；组织成立群众性的义务消防队，定期进行训练，使社区内每一个成年出租户都学会防火灭火的基本技能。与此同时，居委会还应广泛开展出租户防火和灭火知识的宣传活动，如在小区内设臵公益广告、消防图片、标语等，消防职能部门可利用“119”宣传日、节假日等时机组织现场咨询和散发宣传单形式，使消防技能和消防安全知识普及到社区的每一个家庭。

2、消防部门加强源头管理，严把审核验收关。消防部门应加强对住宅楼工程的审核和验收，确保防火间距、安全疏散通道、消防车通道、消防供水管网、室外消火栓等符合消防法规的有关要求，高层住宅楼还必须安装消防自动报警器和自动灭火等设施，使用住宅楼基础硬件设施符合消防安全要求。

3、加强消防技防建设。以技术手段提高家庭防灾减灾能力。针对独居老人火灾伤亡率较高的状况，大力推广家庭火灾智能救助系统，及时将火警信息自动传输到相关人员和监控平台，以实现远程智能监控和救助。2010年以来，已在1000多户70岁以上独居老人居所无偿安装家庭火灾职能救助系统，今年还要安装完成700套。

4、住宅装修时应充分考虑安全需求。出租户在对房屋装修时不得破坏原有的结构，降低建筑物抵御灾害的能力。在室内装修的选择上，应尽量使用不燃、难燃材料，少用可燃材料，以减轻住宅内的火灾荷载。室内线路敷设必须使用合格的电器产品，尽可能请具有相关资格电工敷设电器线路。此外，出于防盗的目的而安装防盗窗、防盗网应具备安全逃生的条件，可选取外锁内开式防盗窗等产品保证安全逃生的需要。

5、增强消防安全意识。搞好日常生活中用火、用电管理。出租户自觉增强消防安全意识，学习一些消防安全知识，并在家中适当配备灭火器材，做到有备无患。同时要加强用火、用电的安全管理，掌握发生事故时的处臵方法。如发现家中液化气泄漏或其气味很浓时，首先要打开门窗通风，稀释其浓度，查看液化气瓶是否关紧。如属阀门损坏，不能关紧气瓶，应将阀门按下去并用绳线固定后将气瓶搬到室外。在处臵过程中切勿动火或使用任何电器，也不要使用家里电话报

警以防止产生火花。处理液化气残液时不要将残液倾倒在出租户楼内以免残液通过下水道散入各户，造成爆炸事故。如做饭时发生火灾，应立即关闭气瓶阀门或管道伐门，用湿毛巾、生菜、等扑灭油锅，同时进行报警。家里新增大功率电器时一定要考虑线路的承载能力，必要时应重新布线，千万不要私拉乱接各种临时线路，使用不合格的电器、插座、插头等产品。同时用尽量避免各种大功率电器连接在同一线路上，造成局部线路过载而发生火灾事故。酒后卧床吸烟、也极易引发火灾伤亡事故，当家人有酒后卧床吸烟、习惯时，在其酒醉时，家中一定要有人留守照顾。经常教育小孩不要玩火，儿童不宜使用电热毯，防止尿床发生以外。此外，要熟记火警电话“119”，报警时要讲清详细地址，现场情况。家里没人时，要关掉电源和气源的总阀。

总之，消防部门在加大建审、监督检查力度的同时，还需要社会单位和广大群众给予支持。重视消防，关心消防。切实将自己的生命与消防安全紧密地联系起来，广泛地参与到消防安全宣传的各项活动中来，因为消防安全是真正地关系到千家万户。

第四篇：火灾事故原因分析

试题分析

例1：

2000年12月25日，河南洛阳东都商厦发生火灾，造成309人死亡、7人受伤的特大事故。该事故由该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起，火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，且火灾发生后东北角的楼梯被烟雾封堵，其余三部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息而死。

经查，该商厦长期存在火灾隐患，地下二层和地下四层没有防火分隔，地下二层没有自动喷淋灭火系统，地下四层的4个疏散通道有3个被铁栅栏封堵。该商厦为追求经济利益，违规加盖门面房，占用了唯一的消防通道。当地主管部门多次向该商厦下达了整改通知书，但该商厦拒不执行。

请结合这一火灾案例，从能量和有害物质的存在及防护措施失效等方面论述危险有害因素产生的原因。(《国家职业资格三级》P96)

1、相关知识点：

1)危险有害因素的定义：是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

2)危险有害因素产生的原因：

(1)有害物质和能量的存在：能造成危险和有害的后果，可归结为客观存在的有害物质或超过临界值的能量。有害物质和能量的存在是发生事故的根本原因。

有害物质：是指能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，或者能破坏设备和物品的物质。比如：有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘和窒息性气体等都是有害物质。

能量：就是做功的能力。如，导致火灾、爆炸发生的化学物质、运动物体等属于能量的范畴。起吊货物具有的势能、带电导体具有的电能、运动部件具有的动能，噪声的声能，热能，辐射能等。

(2)人、机、环境和管理的缺陷：存在有害物质和能量，并不一定就发生事故。因为，我们见到的有害物质和能量，一般都有防护措施，事故是被屏蔽的。

有害物质和能量的防护或屏蔽措施，有着强大的天敌，这就是：人、机、环境和管理的缺陷。

2、参考答案a：

答：危险有害因素是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

危险有害因素产生的原因有2方面：有害物质和能量的存在;人、机、环境和管理的缺陷(防护措施失效)。

1)河南洛阳东都商厦运营过程中存在的有害物质和能量，是产生危险有害因素的根本原因。

(1)该商厦地下二层存在可燃物，遇该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件施焊时溅落的电焊火花，发生火灾事故。

(2)发生火灾后产生大量烟雾，烟雾主要有毒物质为CO，人员长时间吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物质和能量的防护或屏蔽措施失效，导致事故的发生。主要从人的因素、物的因素、环境的因素、管理的因素等方面分析防护措施失效，发生危险有害因素。

(1)人的因素

该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起火灾。

(2)物的因素

该商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，违法占用消防车通道等，致使发生火灾后，火灾不能得到有效控制，人员不能较快撤离，致使火灾事故扩大。

(3)环境的因素

火灾发生后，产生大量的烟雾，致使环境缺氧，有害气体CO超标，造成人员中毒窒息。

(4)管理的因素

①该商厦长期存在火灾隐患，并接到整改通知书，但该商厦拒不执行。

②火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会。

③娱乐城超员纳客

④政府有关职能部门监督管理不力

3、参考答案b：

一、事故发生原因分析

(1)该商厦地下一层非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因

经查 “12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。

(2)东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因

长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。违法占用消防车通道，增加了新的隐患。

(3)超员纳客是事故发生的重要原因

(4)政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因

第五篇：火灾事故案例分析

柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。

一、事故经过

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。

二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。

市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。

为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。

三、火灾原因分析

火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。

自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：

（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。

（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。

（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。

（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。

（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。

由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。

还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。

（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。

四、事故教训及今后工作

柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：

（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。

（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。

（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。

（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。