上海静安区火灾事故分析

第一篇：上海静安区火灾事故分析

上海静安区火灾事故分析

摘要：2010年11月15日，由于4名电焊工违规操作，上海市静安区发生一起特重大火灾事故，事故造成58人死亡，71人受伤。本文重点分析了此次火灾事故发生的原因，并根据此次火灾原因提出预防措施，对预防此类火灾的发生有一定的借鉴意义。

关键词：火灾;事故分析

THE FIRE ACCIDENT ANALYSIS OF JING AN DISTRICT

IN SHANGHAI

Abstract：November 15, 2010, a special major fire accident occurred in Jing an District of Shanghai for four welders’ illegal operations, which lead to 58 people killed and 71 people injured.This paper focuses on the reasons for the fire accident, and puts forward some prevention measures, which is meaningful to prevent the accident like this.Keyword：fire;accident analysis 1事故简述

2010年11月15日，中国上海市中心静安区发生一场延烧超过6个小时的大火灾。4名无证焊工在静安区胶州路728号余姚路口的一幢教师公寓10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4人不能将初期火灾扑灭，并逃跑。燃烧的聚氨酯引燃了楼体9层附近表面覆盖的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体火势便由此开始以9层为中心蔓延，尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片，同时引燃了各层室内的窗帘，家具，煤气管道的残余气体等易燃物质，造成火势的急速扩大，并于15时45分火势达到最大。在消防队的救援下这种火势持续了55分钟，火势于16时40分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了5层以下。中高层可燃物减少，火势急速减弱。在消防员的不懈努力下，火灾于18时30分被基本扑灭，随后消防员开始抢救人员。事故共造成58人死亡，71人受伤。

图1 大楼浓烟四起

“11•15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府节能综合整治项目。静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。

工程部分作业分包情况：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。

2事故分析

2.1直接原因

（1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体表面可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼。

2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接的操作资格证，同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接的操作资格证，焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护或隔离措施，焊工安全操作规程规定：在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作。

（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。

硬泡聚氨酯是新一代的建筑节能保温材料，导热系数是目前建筑保温材料中最低的，是实现我国建筑节能目标的理想保温材料。按照我国建筑外墙保温的相关标准要求，用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格

2.2间接原因

（1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。

发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。

《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。

（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为

根据《建设工程安全生产管理条例》第七条：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。第十条：建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料依法批准开工报告的建设工程，建设单位应当自开工报告批准之日起15日内，将保证安全施工的措施报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。施工场所应设置完善的安全措施，包括消防设施，在建立了完善的施工计划确定工期后按计划进行施工。而本大楼未安设安全措施且是在有156名住户的情况下进行施工，更应该主意按制度执行

（3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，导致大火迅速蔓延

火灾能够蔓延并扩大至全楼的原因不是聚氨酯硬泡保温材料的不合格，而是事故大楼楼体表面上违规使用的易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。施工地点必须使用防护网，脚手架上也必须放置踏板，但材料的选用必须符合《建设工程安全生产管理条例》的规定，能够保证安全，不会发生燃烧才行。（4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系

建设单位上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互配合共同牟利的可能性。

监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。（5）有关部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。

相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。出现这种情况的应该很多，而发生事故的只有一小部分，使有关监管部门放纵与容忍各承包商、开发商的恶行，出了事故就会造成重大损失。

3预防措施

上海11.15教师公寓特大火灾事故的主要原因有两个，一是无证焊工的违章作业，二是贪图便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的温度而燃烧。但归根结底还是上层管理部门的问题。一是上层不监管，二是上层部门贪污，原料的采购为不合格产品，不符合有关安全标准

3.1施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实

施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，不分包给不具有资格或内部人员不具有操作资格的单位，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止，严重的直接加入黑名单，不能因为是“兄弟单位”就降低要求。施工总包企业对分包单位要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训和上岗要求，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业操作资格证，杜绝无证上岗的行为。培训时尤其要注意提高其安全意识，增强安全操作技能，将事故发生的可能降到最低。

施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。

3.2监理单位切实落实履行监理职责

按照《建设工程监理规范》及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要上报安全生产主管部门。当然，一个监理部门这样做，总包单位可能会终身不用它，但若全社会的监理机构均如此做，他便不得不用。所以要加强监理部门的职业道德，杜绝“走后门”情况。

3.3政府主管部门加强监督管理的职能

政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），对违规行为进行重罚，加强人们警戒，落实监督的责任。

3.4高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法

（1）逃生勿入电梯火场逃生要迅速，动作越快越好，但是，千万不要轻易 乘坐普通电梯。（2）楼梯可以救急 逃生时应尽量利用防烟楼梯间、封闭楼梯间。（3）不可钻床底、衣橱、阁楼 钻到床底下、衣橱内，不易被消防人员发觉，难以获得 及时营救。（4）不可盲目跳楼可用房间内的床单、窗帘等织物连成绳索滑向楼下。（5）学会使用求救信号 除了拨打手机之外，也可从阳台或临街的窗户向外发出 呼救信号，帮助营救人员找到确切目标。（6）火灾来临时应保持镇静，明辨方向。

4总结

根据以上分析，本次事故的发生施工方应承担相应的法律责任，操作人员也应予以追究法律责任。本次事故清楚表明，在我国，很多施工场地也存在一定的安全问题，很多施工单位和管理人员都存在着侥幸的心里。这次事故给了我们很大的教训，建筑单位应该加强管理，认真落实相关法规政策，政府及相关监管机构应认真履行监督职能，避免相关事故的发生。

参考文献

[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）[2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法 [4] 建设工程监理规范GB/T50319-2000 [5] 中华人民共和国建筑法

[6] 安全管理学，吴穹，航空工业出版社，1993 [7] 上海11.15火灾调查详情，国务院调查组 [8] 建筑内部装修设计防火规范 GB50222-95 [9] 建筑材料燃烧性能分级方法GB8624-1997

第二篇：上海静安区火灾原因及建议分析

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上海静安区火灾引发的思考

—中国高层建筑的消防隐患及建议

组长：涂一行

学号：1052020017 组员：张

鹏

学号：1052020018

赵文深

学号：1052020020

古银城

学号：1052020014

尹

强

学号：1052020019

【摘要】 2010年11月15日的的一场大火烧掉了上海世博会的荣耀。几十条生命葬身火海，很多家庭陷入丧失亲人的悲痛之中，上海人民在惨状面前泣不成声。灾难过后，留给人们的是思考——对大城市消防隐患的思考。现在中国的高层建筑修建速度和城市消防水平落后之间的矛盾，已经愈来愈激烈。本文通过对上海静安区“11.15特大火灾”资料的搜集，对火灾的发生的原因以及为何造成如此大的危害进行分析，对比先进地区香港对嘉利大厦火灾的应付措施，提出相关的建议，旨在引起社会各界人士对于城市消防隐患的思考，号召大家一起努力，建设一个安全宜居的城市。

【关键词】 高层建筑；火灾；消防系统；建议措施

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1、火灾事故情况简述

2010年11月15日14时，上海市静安区余姚路胶州路728弄1号的一栋28层（85米高度）的教师公寓大楼发生火灾，经过消防部门的抢救，最终官方统计数据显示58人遇难，70余人入院接受治疗。

图1 火灾事发地理位置

该教师公寓建筑，高28层，高度85m，未设置避难层，建筑面积17,965平方米，其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。当日，公寓正在进行外立面装修（事后资料显示，当时公寓内住着不少退休教师），外墙面结构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易燃物。14时15分许，位于10-12层之间的脚手架不慎首先着火，由于外墙面上有诸多易燃物，加上当日上海东北风，风力4—5级，火势借助风力从下至上不断上蹿，整栋楼很快都被大火包围。

消防部门接到报警后，就派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。公开资料表明，上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，并要有四点或者六点支撑。在寸土寸金的静安区，所幸失火大楼旁有老式建筑改建，拆迁出一片空地，所以云梯车顺利展开。但是，云梯洒水的效果十分有限，施展开来所需空间较大，即使顺利进入火灾地点，也无法有效控制火势。上海甚至调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。

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图2 着火大楼情形

图3 直升机营救

直到15时30分，有目击者在事发现场胶州路上看见，起火的胶州教师公寓楼上安装的空调机被大火烧成了光架子，正不断地往下掉；着火的脚手架上还爬着不少的居民，他们正在等待救援，大楼内浓烟弥漫着滚滚浓烟，还有不少的居民都没有撤出，警方已经在现场周围的几条街拉起了几道警戒线。消防部门经过四个多小时的奋力抢救，大火终于被扑灭。

2、火灾事故原因分析

上海特大火灾的发生，烧掉了数十个鲜活的生命，同时也烧掉了上海世博会的光环。死者已矣，生者却需要从这次火灾中吸取教训，思考火灾的发生原因。在全国城市化进程加快的时期，我们应该思索，还有哪些地方是应该做、可以做、还没有去做以及做得不够好的，从而杜绝相同的惨剧再一次发生。

这次上海市世博会后的特大火灾原因，笔者认为如下：（1）装修工程层层分包

装修工程违法违规，层层多次分包。该工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。

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图4 层层分包网络

明显可见，在转包（分包）过程中，项目工程资金层层“缩水”，施工成本不断被压缩，非但工程应有的安全投入无法保证，施工材料的质量也深受影响。而且在转包（分包）过程中，安全责任链难以有效衔接，接包工程的施工现场安全监管往往流于形式，没有发挥应有作用。该项目从上至下经过了至少三层转包，而最终具体施工的工人有许多都是马路散工，绝大多数没有施工资质。（2）无证电焊工违规操作

上海市有4600多个在建工地，焊工的需求量非常大。与有特种作业人员资格证的电焊工相比，无证焊工工资较低，所以施工方为了降低工程成本，谋取利润，就会选择聘用了无证电焊工。此次火灾中，施工时电焊工严重违反操作规程，导致火星落在易燃材料上，引发大火后又逃离现场，是造成火灾的直接原因之一。（3）使用大量易燃材料

根据GB8624-1997和GB8624-2006，聚氨酯、聚苯乙烯等有机保温材料燃烧性能级别可分为三级，即B1难燃级、B2可燃级和B3易燃级。据了解，上海大火事件所采用的保温材料是易燃的B3级聚氨酯材料。事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等廉价易燃材料，这种材料一旦燃烧，便迅速蔓延，燃烧后释放的剧毒氰化氢，人吸入一口就会中毒。

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图5 保温外墙，一点就燃

这表明，目前建筑保温材料市场非常混乱，政府等部门监管不力。国内许多建筑商为了利润最大化，使用不加或者少加阻燃剂的保温材料。再加上有关部门至今没有强制把关，这必然导致施工中大量使用廉价的有机可燃甚至易燃材料。（4）施工现场管理混乱

从网站上公布出的这些消息来看，安全隐患时有存在，暴漏了现场施工作业管理混乱；工程开始后，楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂，施工现场火花四溅，没有配备专门的灭火设备，更没有设置专人负责灭火工作，安全措施没有落实到位。

监理机制虚置，没有有效负责。项目监理机构与现场项目组协商联合组成了安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。而在一个月前的检查过程中，技术顾问室专家发现脚手架专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审等现象，工地存在部分安全隐患，而施工单位并未进行整改。

此外，作为静安区政府的“形象工程”，现场还存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。

（5）政府部门监管不力

上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一份2006《取得安全生产许可证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在上海建交委网站公示中的一则《关于对未按规定开展2008安全质量标准化考核企业公示的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未按规定开展安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仍然于当年持续中标静安区税务局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。由此看来，很多所

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谓的公开招标根本就是名存实亡。由此凸显出政府部门的监管不力。同时上海市静安区建设总公司属于国有企业，而上海佳艺装饰有限公司的法人代表，是静安区区长张仁良的夫人，在招投标的过程中难免存在私利。

上海建筑市场表现出的混乱现象以及监管不力，是造成“1115”特别重大火灾事故的根本原因。因此，在此次事故中，政府相关部门的无作为，对火灾的发生起了推波助澜的作用，应该追究政府主管部门的责任。大楼节能改造工程是政府出资的业绩工程，静安区建交委也是工程的建设单位，其本身已经构成“重大安全事故罪”的主体。

3、静安区火灾造成严重后果的原因

在高层建筑中，为了减小发生火灾所造成的危害，会配有一系列的预警系统、自助灭火系统以及逃生设施。最后，才由消防人员进行突击抢救。这一系列的措施可以保证人们的生命安全。但是，从这次大火中，我们可以看出很多保护措施没有完全发挥应有的保护作用甚至失效，所以才导致了这个惨重的结果。

（1）结构材料选取不佳。首先，是保温材料的选用。国家安监总局局长骆琳说，其中事故现场违规使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料作为保温材料，是导致大火迅速蔓延的重要原因。大楼外立面上大量聚氨酯泡沫保温材料，燃烧速度快，且产生剧毒氰化氢气体，又接着成为多人死亡的主要原因。事故现场多数人伤亡，原因是是吸入性伤害、吸入性死亡。他们吸入了过多的有毒的烟雾，导致伤亡。其次，是对窗户玻璃材料的选用。外墙着火，火势将玻璃烧炸，烧进室内。根据强制性规范，一类建筑的窗户必须使用安全玻璃，就是俗称的钢化玻璃。这种玻璃耐火，不容易烧炸；即使破碎也只会成为粉状和圆珠状，而不会有棱角尖剌伤人。但是这幢楼的窗户玻璃被烧炸而且有碎片剌穿水龙带，只能说明装修用的是普通玻璃。失去了应有的耐火性能，导致火势迅速从外墙烧进室内。

（2）火灾预警系统和自助灭火系统不完善。在此次火灾中，没有发现该建筑有火灾预警系统和自动喷淋系统的迹象。焊工的火星引起火灾，焊工逃离后，最初只是直径1m左右的火源，最后导致整座大楼立体式燃烧。自动喷淋是整个消防灭火系统的灵魂，没有自动喷淋系统，室内的灭火设施就只剩下消防栓。消防栓对付初期的小型火灾还勉强凑合，在大型火灾面前，基本是束手无策。所以，一旦发生火灾，预警系统不完善，就会耽误救火或者逃生的最佳时机；自助灭火系统无法发挥有效作用，就不能有效抑制火势，从而可能酿成巨大的灾害。

（3）逃生通道失效。当火灾已经逐渐扩大到无法控制时，沿着逃生通道逃离着火建筑是最有效的。但是近来在一些居民住宅中，靠近逃生通道的住户会将一些杂物堆在通道内，将通道堵塞，甚至有住户直接将通道封起来，作为自己的储藏室。这样，在火灾来临时，楼上的住户就被圈进了一个绝地，无法顺利逃生。在逃生通道和楼层一般通过防火门隔断，一旦楼层起火，防火门可以耐燃烧，而且可以有效阻止有毒烟雾进入逃生通道，为居民逃生提供

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保障。此次火灾中，由于防火门没有随时关上。烟雾进入逃生通道，旋即蔓延到整个通道，给住户的逃生增加困难。

（4）没有设置避难层。所谓的避难层，就是用特殊的阻燃材料建成的一个楼层，地板、天花板、楼梯等都有较强的防火和耐火性，且避难层还要配备专门增压设备，将空气往避难层外压出，防止浓烟和烈火的侵入。火势特殊，人无法逃离建筑时，可以进入避难层，等待救援。根据我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层。至少每15层就得有一层是避难层。该建筑虽然没有超过100米的高度，但是，从此次事故中，或许可以看出避难层的重要性。修订相应的规范，或许是对人的生命的一种重视。

（5）消防部门工作不到位。消防部门接到报警后，派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，即使云梯车顺利展开，但是云梯的洒水效果有限，基本无法控制火势。上海也调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。总之，消防部门的表现在这次火灾中没有达到公众对他们的期望水平。

以上五个因素，使得上海静安区火灾的后果太惨烈，震惊了中国，把上海世博会的光环一下烧尽。也引起了社会各界相关人士的思考，在中国快速城市化，高层建筑越来越多的同时，我们是不是要多花点时间来检查一下城市的隐患，而不是一味地追求发展，追求GDP的数据。人们希望住在一个发达先进的城市里，但是更希望能住在一个安全的城市里。

4、香港嘉利大厦火灾处理方式

1996年11月嘉利大厦正进行电梯更换工程，大厦内4部电梯中的两部被移去，在电梯槽内搭有竹棚，各层电梯门亦被移走，改以木板临时覆盖。11月20日下午4时47分，在11楼电梯槽的烧焊及焊切金属作业造成的火屑和裁切掉落的高热金属片，最先燃烧2楼电梯槽及电梯大堂内的木板杂物及建筑材料。由于大厦管理处的告示，火警初期产生的烟并未引起楼上租户注意。火势沿著竹棚向1楼及3楼蔓延，波及另一电梯槽、电梯大堂及中艺国货的货仓。火势产生的浓烟和高热气体在电梯槽内持续向上升，在电梯槽的顶部积聚，形成烟囱效应(Stack Effect)。由于当时大厦的电梯门只以木板遮蔽，电梯槽内的高热气体迅速烧穿围板，进入11至15字楼电梯大堂，其中13至15楼的防烟门没有关闭而使高热气体蔓延至走廊及办公室，与新鲜空气接触后产生回燃(即俗称的“抢火”)，在高层造成另一火场。而电梯槽内亦因高热气体在高层散逸而产生低压，将户外空气经窗户抽入低层火场，令火势

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非常猛烈。最终，造成41死80伤，是香港在第二次世界大战后最严重的火灾。

然而，火灾过后，职责攸关的香港消防处和屋宇署分别成立了4个专责小组，就火灾原因、大厦结构、逃生方式等进行调查。后公开的调查报告指出，电梯更换工程造成的特别危险环境是引发灾难的主要原因，而商户擅自更改1—3楼的消防梯作为货仓等，则使大火在低层得以持续并蔓延。由于大厦缺乏自动洒水系统，火势未能及时控制。

报告批评了屋宇署未能及时跟进大厦商户擅自更改消防梯用途的投诉，并向政府提醒不少同期落成的商业大厦存在消防设施不足的问题。随即，香港消防处、屋宇署及机电工程署在1998年初分别进行查勘，以评定各类楼宇的消防安全状况。1998年6月，香港通过《1998年香港消防安全（商业处所）（修订）条例》，规定，1987年前的商业楼宇，都必须符合更严格的消防安全结构：出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施，不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。并且财政预算，对旧式商业楼宇进行消防安全改造。

香港政府采取的这些一系列的措施，使得该次火灾称为香港的分水岭。从1968年至嘉利大厦大火发生之前，香港共发生22起5级大火；之后，香港仅有1起5级大火。这充分说明，香港政府以这次灾难为契机，极大提高了城市灾难管理水准，体现了香港政府作为现代公共服务型政府的本色：试错演进，不断完善以保卫公民生命、财产安全为宗旨的公共服务功能。

5、针对该次火灾提出建设性建议

说起火灾，三国演义中有两个与火攻有关的故事。一是火烧赤壁，一个火烧连营。火烧赤壁讲的是孙刘联军一把火就把曹操的船烧了。火烧连营讲的是陆逊一把火烧了刘备的七十二营。在分析这两次火攻的原因时，历史没有把责任推给放火的一方，而是认为曹操和刘备没有采取必要的防火措施，给了对方可乘之机，他们应该对火灾负主要责任。焊工的失误只是火灾的引子，如果高层建筑防火设备和措施做得不够好，焊工可以引起火灾，电线老化也可能引起火灾，所以反思相关部门的防火工作是否做到位，是否需要更进一步加强防火工作才是防止了类似火灾发生的必要措施。

我们认为应该重视以下几个方面进行，并进行合理地改善。

（1）对于建筑行业来说，建立相应的法律体系来保障招投标过程的合理进行。国内目前对于工程分包管理还处于不断探索和成长阶段，至今没有形成统一的工程合同分包条件。这一点上，可以参照国外的分包体系。国际上比较成熟的分包合同有美国的AIA（美国建筑师协会）合同条件和FIDIC（国际资讯工程师联合会）合同条件。

（2）建筑行业中，在建筑结构的设计和材料的选用方面，要遵守相关规范，按照规范进行设计施工。根据建筑防火等级设计建筑结构，确保建筑结构的耐火能力足够强，选择相应的防火材料，不能以次（劣）充好，可以延缓火势的蔓延。

同济大学课程设计报告

（3）修订与高层建筑防火相应的不合理的规范。我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层，至少每15层就得有一层是避难层。然而此次火灾中，如果有合格的避难层，后果必然不会如此严重。建议对规范中不合理的条款进行修订，例如，应该根据建筑等级考虑避难层的设置、考虑预警系统和自动喷淋系统的安装，而不仅仅是按照建筑高度来考虑。

（4）加强施工现场管理，对施工质量检查和管理的工作要务必落实。监理对于现场安全的检查要恪尽职守。有违反规定的操作，要及时采取相应的措施进行制止，将项目施工和监理的安全防范措施都完全到位，杜绝施工隐患。

（5）鼓励员工的培训提高员工技能和基本素质。对于从事特种作业的工人，要确保有证上岗，经常灌输“安全第一”的思想，保证危害降至最低。通过员工的技能素质培训，能够提高劳动工作效率，降低劳动工作强度，适应企业发展的要求，最重要的是能够提高工作的安全性。

（6）相关部门应该对上海现存的高层建筑进行查勘，评定各建筑的消防情况。对于消防安全不合格的建筑应该迅速整改。健全高层建筑的消防系统，补全消防设备。

（7）设计合理的建筑消防安全结构，使之有利于建筑防火，有利于住户逃生。比如，出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施；不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。防火通道要保证安全可靠，建筑设计和施工部门要按照防火规范设计和施工，业主管理人员应当保证防火通道的安全。

（8）消防部门要与时俱进。城市一再修建超高建筑，不断地把城市天际线向高空拓展，也也要求捍卫城市安全的消防部门要不断地学习，接受新的挑战。火灾暴露出很明显的一点，当前的消防部门的消防站布局、救火设备和救火的方法的水准基本不能跟上城市高层建筑发展的脚步。这个矛盾已经出现，需要及时解决。政府要十分重视消防专业人才的教育和培养，建立一整套合理的消防教育体系。

（9加强政府的监管力度。显而易见，政府的作用贯穿于以上每一步的整改之中。政府的无作为将导致所有的一切行动不能达到设想的效果。城市的管理者们应该尽职尽责，做好城市的管理工作，在追求城市繁荣发展的同时，也能够保证城市居民的安全。

（10）政府应当加强消防宣传，设立消防宣传机构，并设专人从事消防宣传。要注重对中小学、幼儿园学生的消防安全教育，采用少儿喜闻乐见的方式，寓教于乐，宣传防火、防灾知识。针对近年来人口老龄化问题日益突出这一社会现象，防火人员应定时对老人家庭进行家访，普及防火防灾知识。

6、结语

在当下的中国，城市化进程越来越快，高层建筑鳞次栉比，逐渐在挑战城市的天际线。

同济大学课程设计报告

今后20—30年将是我国城市化的一个快速发展期，随着高楼越多，城市的管理责任越重大。城市在发展过程中，消防隐患也逐渐暴露出来。一般来说，高层建筑火灾有以下特点：火势蔓延快，人员疏散困难，火灾扑救难度大等。一场大火，就会造成巨大的财产损失和生命的流逝。城市管理者需要有较强的前瞻性，能够知道城市发展的方向和规模，能够知道现存的城市隐患，最重要的是能够花时间精力来消除隐患。努力提高城市的灾难管理水平，做好一个公共服务型政府的职责。给人民营造一个安全、繁荣、宜居的城市！

第三篇：火灾事故分析

锡山区出租户住宅火灾事故分析

近年来，随着改革的深入和城镇化建设步伐的加快，出租户住宅楼如雨后春笋般的拔地而起，大大提高了人们的生活水平，促进了社会的发展。但我们不能忽视，出租户住宅楼由于设计施工存在的缺陷和小区物管重治安，出租户重生活上的享受和方便，大多忽视了消防安全，甚至不具备简单的消防知识常识。这些隐患的存在，致使出租户火灾频频发生，造成一幕幕家庭悲剧。2011年以来，锡山区共发生出租户房火灾事故46起，占总数的51.6%，造成3人死亡，5人受伤，造成直接经济损失80余万元。针对出租户房火灾事故频发，伤亡大的实际，大队专门对出租户火灾进行了研判分析，希望通过分析，能给大家一点启示，全社会行动起来，坚决遏制出租户楼火灾伤亡事故的发生。

一、出租户住宅火灾事故频发、伤亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。楼梯间公共走廊原本是起火时逃命的通道，部分出租户只顾自家方便将破旧家具、自行车煤炉等物品放在公共走廊、楼梯间处占用疏散通道，甚至有的在公共走廊设臵煤炉、液化气灶进行做饭烧菜，这些物品必将影响人员疏散，同时也将让火魔有了可趁之机。

2、消防通道不畅通。《建筑设计防火规范》中对民用建筑的防火间距、消防车道有明确的规定。但一些单位和个人受自身利益驱动，在小区的环行车道上停放私家车，更有甚者 1

在小区的环行车道入口处安装水泥墩或钢管等障碍物防止大车的进入，人为地缩减或堵塞了消防通道；有的在两座出租户楼间原本保留的防火间距的空地上盖起了车棚、小仓库等等，一旦失火，将对两侧出租户楼构成严重威胁。此外，这些违章建筑极可能成为火势蔓延的途径，有时又成为消防车到达火场的障碍物，贻误灭火战机。

3、消防设施和消防器材配备不足。很多情况下，出租户发现家中起火报警后，由于家里没有灭火器材，楼道内没有消火栓，加上心理的紧张、恐惧、急噪、惜财等因素，失去了救火和逃生的理智，只是机械地从自来水龙头接水来回扑救或盲目地抢救疏散财物，不能有效的控制火势，等消防队到场处臵时，小火已酿成大火，造成大灾。

4、电器线路设计施工和家用电器安装使用不当。目前，冰箱、空调、微波炉、热水器、浴霸等大功率高档电气已逐渐普及，当初装潢设臵的电气线路已不堪重负。有的在装修时为了省钱、给装潢公司包工包料、不到正规商店购买材料等原因，使用了不合格的电线、插头插座及开关等，达不到应有的负荷要求，极易引发火灾事故。有的是电器使用不当，如：多台大功率电器连接在同一线路上或不按操作规程使用，很容易使线路局部过热，短路引发火灾。另外，电器线路老化、漏电也常常会引发火灾。

5、出租户消防安全知识匮乏，防火意识淡薄。大部分出

租户对火灾的危害都有清醒的认识，但是经过消防安全培训掌握灭火常识和落实防火措施，重视用火、用电、用气安全且家中配有灭火器的不多。大多还是存在侥幸和麻痹心理。

二、出租户住宅火灾事故防范对策

1、以“六进”宣传为依托，加大消防监管和宣传教育力度。消防部门要对公安派出所和各出租户小区物业管理单位进行先期培训，依据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》充分发挥他们的职能作用，如定期对小区和出租户家庭进行防火检查，清除违章建筑，检查消防器材完好情况，确保消防通道畅通；组织成立群众性的义务消防队，定期进行训练，使社区内每一个成年出租户都学会防火灭火的基本技能。与此同时，居委会还应广泛开展出租户防火和灭火知识的宣传活动，如在小区内设臵公益广告、消防图片、标语等，消防职能部门可利用“119”宣传日、节假日等时机组织现场咨询和散发宣传单形式，使消防技能和消防安全知识普及到社区的每一个家庭。

2、消防部门加强源头管理，严把审核验收关。消防部门应加强对住宅楼工程的审核和验收，确保防火间距、安全疏散通道、消防车通道、消防供水管网、室外消火栓等符合消防法规的有关要求，高层住宅楼还必须安装消防自动报警器和自动灭火等设施，使用住宅楼基础硬件设施符合消防安全要求。

3、加强消防技防建设。以技术手段提高家庭防灾减灾能力。针对独居老人火灾伤亡率较高的状况，大力推广家庭火灾智能救助系统，及时将火警信息自动传输到相关人员和监控平台，以实现远程智能监控和救助。2010年以来，已在1000多户70岁以上独居老人居所无偿安装家庭火灾职能救助系统，今年还要安装完成700套。

4、住宅装修时应充分考虑安全需求。出租户在对房屋装修时不得破坏原有的结构，降低建筑物抵御灾害的能力。在室内装修的选择上，应尽量使用不燃、难燃材料，少用可燃材料，以减轻住宅内的火灾荷载。室内线路敷设必须使用合格的电器产品，尽可能请具有相关资格电工敷设电器线路。此外，出于防盗的目的而安装防盗窗、防盗网应具备安全逃生的条件，可选取外锁内开式防盗窗等产品保证安全逃生的需要。

5、增强消防安全意识。搞好日常生活中用火、用电管理。出租户自觉增强消防安全意识，学习一些消防安全知识，并在家中适当配备灭火器材，做到有备无患。同时要加强用火、用电的安全管理，掌握发生事故时的处臵方法。如发现家中液化气泄漏或其气味很浓时，首先要打开门窗通风，稀释其浓度，查看液化气瓶是否关紧。如属阀门损坏，不能关紧气瓶，应将阀门按下去并用绳线固定后将气瓶搬到室外。在处臵过程中切勿动火或使用任何电器，也不要使用家里电话报

警以防止产生火花。处理液化气残液时不要将残液倾倒在出租户楼内以免残液通过下水道散入各户，造成爆炸事故。如做饭时发生火灾，应立即关闭气瓶阀门或管道伐门，用湿毛巾、生菜、等扑灭油锅，同时进行报警。家里新增大功率电器时一定要考虑线路的承载能力，必要时应重新布线，千万不要私拉乱接各种临时线路，使用不合格的电器、插座、插头等产品。同时用尽量避免各种大功率电器连接在同一线路上，造成局部线路过载而发生火灾事故。酒后卧床吸烟、也极易引发火灾伤亡事故，当家人有酒后卧床吸烟、习惯时，在其酒醉时，家中一定要有人留守照顾。经常教育小孩不要玩火，儿童不宜使用电热毯，防止尿床发生以外。此外，要熟记火警电话“119”，报警时要讲清详细地址，现场情况。家里没人时，要关掉电源和气源的总阀。

总之，消防部门在加大建审、监督检查力度的同时，还需要社会单位和广大群众给予支持。重视消防，关心消防。切实将自己的生命与消防安全紧密地联系起来，广泛地参与到消防安全宣传的各项活动中来，因为消防安全是真正地关系到千家万户。

第四篇：火灾事故原因分析

试题分析

例1：

2000年12月25日，河南洛阳东都商厦发生火灾，造成309人死亡、7人受伤的特大事故。该事故由该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起，火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，且火灾发生后东北角的楼梯被烟雾封堵，其余三部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息而死。

经查，该商厦长期存在火灾隐患，地下二层和地下四层没有防火分隔，地下二层没有自动喷淋灭火系统，地下四层的4个疏散通道有3个被铁栅栏封堵。该商厦为追求经济利益，违规加盖门面房，占用了唯一的消防通道。当地主管部门多次向该商厦下达了整改通知书，但该商厦拒不执行。

请结合这一火灾案例，从能量和有害物质的存在及防护措施失效等方面论述危险有害因素产生的原因。(《国家职业资格三级》P96)

1、相关知识点：

1)危险有害因素的定义：是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

2)危险有害因素产生的原因：

(1)有害物质和能量的存在：能造成危险和有害的后果，可归结为客观存在的有害物质或超过临界值的能量。有害物质和能量的存在是发生事故的根本原因。

有害物质：是指能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，或者能破坏设备和物品的物质。比如：有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘和窒息性气体等都是有害物质。

能量：就是做功的能力。如，导致火灾、爆炸发生的化学物质、运动物体等属于能量的范畴。起吊货物具有的势能、带电导体具有的电能、运动部件具有的动能，噪声的声能，热能，辐射能等。

(2)人、机、环境和管理的缺陷：存在有害物质和能量，并不一定就发生事故。因为，我们见到的有害物质和能量，一般都有防护措施，事故是被屏蔽的。

有害物质和能量的防护或屏蔽措施，有着强大的天敌，这就是：人、机、环境和管理的缺陷。

2、参考答案a：

答：危险有害因素是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

危险有害因素产生的原因有2方面：有害物质和能量的存在;人、机、环境和管理的缺陷(防护措施失效)。

1)河南洛阳东都商厦运营过程中存在的有害物质和能量，是产生危险有害因素的根本原因。

(1)该商厦地下二层存在可燃物，遇该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件施焊时溅落的电焊火花，发生火灾事故。

(2)发生火灾后产生大量烟雾，烟雾主要有毒物质为CO，人员长时间吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物质和能量的防护或屏蔽措施失效，导致事故的发生。主要从人的因素、物的因素、环境的因素、管理的因素等方面分析防护措施失效，发生危险有害因素。

(1)人的因素

该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起火灾。

(2)物的因素

该商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，违法占用消防车通道等，致使发生火灾后，火灾不能得到有效控制，人员不能较快撤离，致使火灾事故扩大。

(3)环境的因素

火灾发生后，产生大量的烟雾，致使环境缺氧，有害气体CO超标，造成人员中毒窒息。

(4)管理的因素

①该商厦长期存在火灾隐患，并接到整改通知书，但该商厦拒不执行。

②火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会。

③娱乐城超员纳客

④政府有关职能部门监督管理不力

3、参考答案b：

一、事故发生原因分析

(1)该商厦地下一层非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因

经查 “12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。

(2)东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因

长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。违法占用消防车通道，增加了新的隐患。

(3)超员纳客是事故发生的重要原因

(4)政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因

第五篇：火灾事故案例分析

柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。

一、事故经过

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。

二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。

市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。

为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。

三、火灾原因分析

火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。

自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：

（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。

（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。

（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。

（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。

（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。

由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。

还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。

（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。

四、事故教训及今后工作

柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：

（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。

（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。

（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。

（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。