天津港火灾事故案例分析参考学习资料

第一篇：天津港火灾事故案例分析参考学习资料

天津港“8·12”特别重大火灾爆炸事故调查报告

时间：2016-02-05 19:41:00作者：新闻来源：国家安监总局网站

2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司(以下简称瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视,总书记两次作出重要批示,并主持召开中央政治局常委会会议,专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报,要求全力搜救人员,千方百计救治伤员,有序进行现场清理,加强环境监测,做好善后处置工作,彻查事故原因并严肃追责,坚决落实安全生产责任制,有效化解各类安全生产风险,保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示,并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作,主持召开国务院常务会议进行研究部署,听取国务院事故调查组工作进展情况汇报,要求对现场进行深入搜救,全力救治受伤人员,注意做好科学施救,防止发生次生事故,依法依纪严肃追究事故责任,健全完善安全生产长效机制,切实防范各类重特大事故发生。根据总书记、李克强总理的指示,张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线,指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作,并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属,指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托,8月13日凌晨至19日,郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场,协调指导应急处置工作。

8月18日,依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,成立国务院天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由杨焕宁同志(时任公安部常务副部长,现任安全监管总局局长)任组长,公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。同时,邀请最高人民检察院派员参加,并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神,按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求,坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则,深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定,天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生的时间和地点。

2015年8月12日22时51分46秒,位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库(北纬39°02′22.98″,东经117 °44′11.64″。地理方位示意图见图1)运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简称,属于海关监管场所,用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立,海关批准,主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火,23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点,8月14日16时40分,现场明火被扑灭。

(二)事故现场情况。

事故现场按受损程度,分为事故中心区(航拍图见图

2、示意图见图3)、爆炸冲击波波及区(示意图见图4)。事故中心区为此次事故中受损最严重区域,该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道,面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心,150米范围内的建筑被摧毁,东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞,形成由南至北的3座巨大堆垛,一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内,多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁,邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。

图1 瑞海公司地理方位示意图

图2 事故中心区航拍图

图3 事故中心区示意图

图4 爆炸冲击波波及区示意图

爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域,受损建筑部分主体承重构件(柱、梁、楼板)的钢筋外露,失去承重能力,不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域,受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。

严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3公里(亚实履带天津有限公司),西3.6公里(联通公司办公楼),南2.5公里(天津振华国际货运有限公司),北2.8公里(天津丰田通商钢业公司)。中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3.42公里(国际物流验放中心二场),西5.4公里(中国检验检疫集团办公楼),南5公里(天津港物流大厦),北5.4公里(天津海运职业学院)。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响,同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。

爆炸冲击波波及区以外的部分建筑,虽没有受到爆炸冲击波直接作用,但由于爆炸产生地面震动,造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损,东侧最远达8.5公里(东疆港宾馆),西侧最远达8.3公里(正德里居民楼),南侧最远达8公里(和丽苑居民小区),北侧最远达13.3公里(海滨大道永定新河收费站)。

(三)人员伤亡和财产损失情况。

事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民55人),8人失踪(天津港消防人员5人,周边企业员工、天津港消防人员家属3人),798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人);304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢,居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢)、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。

截至2015年12月10日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失68.66亿元人民币,其他损失尚需最终核定。

(四)环境污染情况。

通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分,确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时,爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。

1.大气环境污染情况。事故发生3小时后,环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3-5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后,在事故中心区外距爆炸中心0.25-3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定,本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。

监测分析表明,本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前,事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2-2007)中规定的标准值1-4倍;9月12日以后,检出的特征污染物达到相关标准要求。

事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等,污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》(GB16297-1996)和《天津市恶臭污染物排放标准》(DB12/059-95)等规定的标准值0.5-4倍,最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后,大气中的特征污染物稳定达标,9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。

采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明,事故发生后,在事故中心区上空约500米处形成污染烟团,烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移,13-18小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区(北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域)事故发生后3天内6项大气常规污染物(二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5)的监测数据进行分析,并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响,均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。

本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是:事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧,与海岸线直线距离仅6.1公里;在事故发生后污染烟团扩散的24小时内,91.2%的时间为西南和正西风向,在以后的9天内,71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。

2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体(东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段,西至海滨高速;南起京门大道、北港路、新港六号路一线,北至东排明渠北段)造成污染,主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染;散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区,大部分进入周边地下管网,对相关水体形成污染;爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8月17日对爆坑积水的检测结果表明,呈强碱性,氰化物浓度高达421毫克/升。

天津市及有关部门对受污染水体采取了有效的控制和处置措施,经处理达标后通过天津港北港池排入渤海湾。截至10月31日,已排放处理达标污水76.6万吨,削减氰化物64.2-68.4吨,折合121-129吨氰化钠。目前,由于雨雪水和地下水的补给,爆坑内仍有少量污水,正在采用抽取外运及工程隔离措施开展处置。

由于海水容量大,事故处置过程中采取的措施得当,并从严执行排放标准,本次事故对天津渤海湾海洋环境基本未造成影响。在临近事故现场的天津港北港池海域、天津东疆港区外海、北塘口海域约30公里范围内开展的海洋环境应急监测结果显示,海水中氰化物平均浓度为0.00086毫克/升,远低于海水水质I类标准值0.005毫克/升。此外,与历史同期监测数据相比,挥发酚、有机碳、多环芳烃等污染物浓度未见异常,浮游生物的种类、密度与生物量未见变化。

事故发生后,在事故中心区外5公里范围内新建了27口地下水监测井,监测结果显示:24口监测井氰化物浓度满足地下水III类水质标准;3口监测井(2口位于爆炸中心北侧753米处,1口位于爆炸中心南侧964米处)氰化物超过地下水III类水质标准,同时检出硫酸盐、三氯甲烷、苯等本次事故的相关污染物。近期超标地下水监测井的监测结果表明,污染浓度有逐步下降的趋势。初步分析,事故中心区外局部30米以上地下水受到污染,地表污染水体下渗、地下管网优势通道渗流是地下水受污染的主要原因。事故中心区及其附近地下水的污染范围与成因仍在进一步勘查确认中。

3.土壤环境污染情况。本次事故对事故中心区土壤造成污染,部分点位氰化物和砷浓度分别超过《场地土壤环境风险评价筛选值》(DB11/T 798-2011)中公园与绿地筛选值的0.01-31.0倍和0.05-23.5倍,苯酚、多环芳烃、二甲基亚砜、氯甲基硫氰酸酯等有检出,目前仍在对事故中心区的土壤进行监测。事故对事故中心区外土壤环境影响较小,事故发生一周后,有部分点位检出氰化物。一个月后,未再检出氰化物和挥发性、半挥发性有机物,虽检出重金属,但未超过《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值;下风向东北区域检测结果表明,二噁英类毒性当量低于美国环保局推荐的居住用地二噁英类致癌风险筛选值,苯并[a]芘浓度低于《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值。

4.特征污染物的环境影响。事故造成320.6吨氰化钠未得到回收。经测算,约39%在水体中得到有效处置或降解,58%在爆炸中分解或在大气、土壤环境中气化、氧化分解、降解。事故发生后,现场喷洒大量双氧水等氧化剂,极大地促进了氰化钠的快速氧化分解。但是,截至10月31日,事故中心区土壤中仍残留约3%不同形态的氰化钠,以及少量不易降解、具有生物蓄积性和慢性毒性的化学品与二次污染物。

5.事故对人的健康影响。本次事故未见因环境污染导致的人员中毒与死亡的情况,住院病例中虽有17人出现因吸入粉尘和污染物引起的吸入性肺炎症状,但无实质损伤,预后良好;距爆炸中心周边约3公里范围外的人群,短时间暴露于大气环境污染造成不可逆或严重健康影响的风险极低;未采取完善防护措施进入事故中心区的暴露人群健康可能会受到影响。

6.需要开展中长期环境风险评估。由于事故残留的化学品与产生的污染物复杂多样,需要继续开展事故中心区环境调查与区域环境风险评估,制定、实施不同区域、不同环境介质的风险管控目标,以及相应的污染防控与环境修复方案和措施。同时,开展长期环境健康风险调查与研究,重点对事故中心区工作人员与住院人员开展健康体检和疾病筛查,监测、判断本次事故对人群健康的潜在风险与损害。

二、事故直接原因

(一)最初起火部位认定。

通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征,认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。

(二)起火原因分析认定。

1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。公安部派员指导天津市公安机关对全市重点人员和各种矛盾的情况以及瑞海公司员工、外协单位人员情况进行了全面排查,对事发时在现场的所有人员逐人定时定位,结合事故现场勘查和相关视频资料分析等工作,可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

现场勘验表明,起火部位无电气设备,电缆为直埋敷设且完好,附近的灯塔、视频监控设施在起火时还正常工作,可以排除电气线路及设备因素引发火灾的可能。

同时,运抵区为物理隔离的封闭区域,起火当天气象资料显示无雷电天气,监控视频及证人证言证实起火时运抵区内无车辆作业,可以排除遗留火种、雷击、车辆起火等外部因素。

2.筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等,查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2、3、4、5、6、8类及无危险性分类数据的物质,共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法,逐类逐种进行了筛查:第2类气体2种,均为不燃气体;第3类易燃液体10种,均无自燃或自热特性,且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小,与监控视频中猛烈燃烧的特征不符;第5类氧化性物质5种,均无自燃或自热特性;第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种,均无自燃或自热特性;第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种,除硝化棉外,均不自燃或自热。实验表明,在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落,同时产生大量气体,形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对,事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合(见图

5、图6)。同时查明,事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。

瑞海1号监控视频 40Kg桶装硝化棉燃烧实验

图5 硝化棉燃烧产生固体颗粒燃烧物对比

环发4号监控视频 40Kg桶装硝化棉燃烧实验

图6 硝化棉燃烧产生大量气体形成热浮力对比

3.认定起火原因。硝化棉(C12H16N4O18)为白色或微黄色棉絮状物,易燃且具有爆炸性,化学稳定性较差,常温下能缓慢分解并放热,超过40℃时会加速分解,放出的热量如不能及时散失,会造成硝化棉温升加剧,达到180℃时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂,一旦湿润剂散失,极易引发火灾。

实验表明,去除湿润剂的干硝化棉在40℃时发生放热反应,达到174℃时发生剧烈失控反应及质量损失,自燃并释放大量热量。如果在绝热条件下进行实验,去除湿润剂的硝化棉在35℃时即发生放热反应,达到150℃时即发生剧烈的分解燃烧。

经对向瑞海公司供应硝化棉的河北三木纤维素有限公司、衡水新东方化工有限公司调查,企业采取的工艺为:先制成硝化棉水棉(含水30%)作为半成品库存,再根据客户的需要,将湿润剂改为乙醇,制成硝化棉酒棉,之后采用人工包装的方式,将硝化棉装入塑料袋内,塑料袋不采用热塑封口,用包装绳扎口后装入纸筒内。据瑞海公司员工反映,在装卸作业中存在野蛮操作问题,在硝化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况。

对样品硝化棉酒棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明:如果包装密封性不好,在一定温度下湿润剂会挥发散失,且随着温度升高而加快;如果包装破损,在50℃下2小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。

事发当天最高气温达36℃,实验证实,在气温为35℃时集装箱内温度可达65℃以上。

以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失,出现局部干燥,在高温环境作用下,加速分解反应,产生大量热量,由于集装箱散热条件差,致使热量不断积聚,硝化棉温度持续升高,达到其自燃温度,发生自燃。

(三)爆炸过程分析。

集装箱内硝化棉局部自燃后,引起周围硝化棉燃烧,放出大量气体,箱内温度、压力升高,致使集装箱破损,大量硝化棉散落到箱外,形成大面积燃烧,其他集装箱(罐)内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧,火焰蔓延到邻近的硝酸铵(在常温下稳定,但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸;在110℃开始分解,230℃以上时分解加速,400℃以上时剧烈分解、发生爆炸)集装箱。随着温度持续升高,硝酸铵分解速度不断加快,达到其爆炸温度(实验证明,硝化棉燃烧半小时后达到1000℃以上,大大超过硝酸铵的分解温度)。23时34分06秒,发生了第一次爆炸。

距第一次爆炸点西北方向约20米处,有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响,23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。

据爆炸和地震专家分析,在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下,现场危险化学品爆炸的次数可能是多次,但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出,第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量,第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸,确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。

最终认定事故直接原因是:瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥,在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热,积热自燃,引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧,导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

三、事故应急救援处置情况

(一)爆炸前灭火救援处置情况。

8月12日22时52分,天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警,立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时,天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后,天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场,天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。

22时56分,天津港公安局消防四大队首先到场,指挥员侦查发现瑞海公司运抵区南侧一垛集装箱火势猛烈,且通道被集装箱堵塞,消防车无法靠近灭火。指挥员向瑞海公司现场工作人员询问具体起火物质,但现场工作人员均不知情。随后,组织现场吊车清理被集装箱占用的消防通道,以便消防车靠近灭火,但未果。在这种情况下,为阻止火势蔓延,消防员利用水枪、车载炮冷却保护毗邻集装箱堆垛。后因现场火势猛烈、辐射热太高,指挥员命令所有消防车和人员立即撤出运抵区,在外围利用车载炮

射水控制火势蔓延,根据现场情况,指挥员又向天津港公安局消防支队请求增援,天津港公安局消防支队立即调派五大队、一大队赶赴现场。

与此同时,天津市公安消防总队119指挥中心根据报警量激增的情况,立即增派开发区公安消防支队全勤指挥部及其所属特勤队、八大街中队,保税区公安消防支队天保大道中队,滨海新区公安消防支队响螺湾中队、新北路中队前往增援。期间,连续3次向天津港公安局消防支队119指挥中心询问灾情,并告知力量增援情况。至此,天津港公安局消防支队和天津市公安消防总队共向现场调派了3个大队、6个中队、36辆消防车、200人参与灭火救援。

23时08分,天津市开发区公安消防支队八大街中队到场,指挥员立即开展火情侦查,并组织在瑞海公司东门外侧建立供水线路,利用车载炮对集装箱进行泡沫覆盖保护。23时13分许,天津市开发区公安消防支队特勤中队、三大街中队等增援力量陆续到场,分别在跃进路、吉运二道建立供水线路,在运抵区外围利用车载炮对集装箱堆垛进行射水冷却和泡沫覆盖保护。同时,组织疏散瑞海公司和相邻企业在场工作人员以及附近群众100余人。

(二)爆炸后现场救援处置情况。

这次事故涉及危险化学品种类多、数量大,现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品,不确定危险因素众多,加之现场道路全部阻断,有毒有害气体造成巨大威胁,救援处置工作面临巨大挑战。国务院工作组在郭声琨同志的带领下,不惧危险,靠前指挥,科学决策,始终坚持生命至上,千方百计搜救失踪人员,全面组织做好伤员救治、现场清理、环境监测、善后处置和调查处理等各项工作。一是认真贯彻落实党中央国务院决策部署,及时传达总书记、李克强总理等中央领导同志重要指示批示精神,先后召开十余次会议,研究部署应对处置工作,协调解决困难和问题。二是协调调集防化部队、医疗卫生、环境监测等专业救援力量,及时组织制定工作方案,明确各方职责,建立紧密高效的合作机制,完善协同高效的指挥系统。三是深入现场了解实际情况,及时调整优化救援处置方案,全力搜救、核查现场遇险失联人员,千方百计救治受伤人员,科学有序进行现场清理,严密监测现场及周边环境,有效防范次生事故发生。四是统筹做好善后安抚和舆论引导工作,及时协调有关方面配合地方政府做好3万余名受影响群众安抚工作,开展社会舆论引导工作。五是科学严谨组织开展事故调查,本着实事求是的原则,深入细致开展现场勘验、调查取证、科学试验等工作,尽快查明事故原因,给党和人民一个负责任的交代。

天津市委、市政府迅速成立事故救援处置总指挥部,由市委代理书记、市长黄兴国任总指挥,确定“确保安全、先易后难、分区推进、科学处置、注重实效”的原则,把全力搜救人员作为首要任务,以灭火、防爆、防化、防疫、防污染为重点,统筹组织协调解放军、武警、公安以及安监、卫生、环保、气象等相关部门力量,积极稳妥推进救援处置工作。共动员现场救援处置的人员达1.6万多人,动用装备、车辆2000多台,其中解放军2207人,339台装备;武警部队2368人,181台装备;公安消防部队1728人,195部消防车;公安其他警种2307人;安全监管部门危险化学品处置专业人员243人;天津市和其他省区市防爆、防化、防疫、灭火、医疗、环保等方面专家938人,以及其他方面的救援力量和装备。公安部先后调集河北、北京、辽宁、山东、山西、江苏、湖北、上海8省市公安消防部队的化工抢险、核生化侦检等专业人员和特种设备参与救援处置。公安消防部队会同解放军(北京军区卫戍区防化团、解放军舟桥部队、预备役力量)、武警部队等组成多个搜救小组,反复侦检、深入搜救,针对现场存放的各类危险化学品的不同理化性质,利用泡沫、干沙、干粉进行分类防控灭火。

事故现场指挥部组织各方面力量,有力有序、科学有效推进现场清理工作。按照排查、检测、洗消、清运、登记、回炉等程序,科学慎重清理危险化学品,逐箱甄别确定危险化学品种类和数量,做到一品一策、安全处置,并对进出中心现场的人员、车辆进行全面洗消;对事故中心区的污水,第一时间采取“前堵后封、中间处理”的措施,在事故中心区周围构筑1米高围埝,封堵4处排海口、3处地表水沟渠和12处雨污排水管道,把污水封闭在事故中心区内。同时,对事故中心区及周边大气、水、土壤、海洋环境实行24小时不间断监测,采取针对性防范处置措施,防止环境污染扩大。9月13日,现场处置清理任务全部完成,累计搜救出有生命迹象人员17人,搜寻出遇难者遗体157具,清运危险化学品1176吨、汽车7641辆、集装箱13834个、货物14000吨。

(三)医疗救治和善后处理情况。

国家卫计委和天津市政府组织医疗专家,抽调9000多名医务人员,全力做好伤员救治工作,努力提高抢救成功率,降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成4个专家救治组和5个专家巡视组,逐一摸排伤员伤情,共同制定诊疗方案;将伤员从最初的45所医院集中到15所三级综合医院和三甲专科医院,实行个性化救治;组建两支重症医学护理应急队,精心护理危重症伤员;抽调59名专家组建7支队伍,对所有伤员进行筛查,跟进康复治疗;实施出院伤员与基层医疗机构无缝衔接,按辖区属地管理原则,由社区医疗机构免费提供基本医疗;实施心理危机干预与医疗救治无缝衔接,做好伤员、牺牲遇难人员家属、救援人员等人群心理干预工作;同步做好卫生防疫工作,加强居民安置点疾病防控,安置点未发生传染病疫情。民政部将牺牲的消防员全部追认为烈士,就高标准进行抚恤;天津市政府在依法依规的前提下,给予遇难、失联人员家属和住院的伤残人员救助补偿;组织1025名机关干部和街道社区工作人员,组成205个服务工作组,对遇难、失联和重伤人员家属进行面对面接待安抚,倾听诉求,解决实际困难。

总的看,在党中央、国务院坚强领导下,国务院工作组团结带领各有关方面,勇挑重担、迎难而上、连续奋战,现场处置工作有力有序有效,没有发生次生事故灾害,没有发生新的人员伤亡,没有引发重大社会不稳定事件。爆炸发生前,天津港公安局消防支队及天津市公安消防总队初期响应和人员出动迅速,指挥员、战斗员及时采取措施冷却控制火势、疏散在场群众;爆炸发生后,面对复杂的危险化学品事故现场,天津市委、市政府快速反应、果断决策,迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置,全力做好人员搜救、伤员救治、隐患排查、环境监测、现场清理、善后安抚等工作。但是,事故救援处置过程中也存在不少问题:天津市政府应对如此严重复杂的危险化学品火灾爆炸事故思想准备、工作准备、能力准备明显不足;事故发生后在信息公开、舆论应对等方面不够及时有效,造成一些负面影响;消防力量对事故企业存储的危险化学品底数不清、情况不明,致使先期处置的一些措施针对性、有效性不强。

四、事故企业相关情况及主要问题

(一)企业基本情况。

瑞海公司成立于2012年11月28日,为民营企业,事发前法定代表人、总经理为只峰,实际控制人为于学伟和董社轩,员工72人(含实习员工)。除董社轩外,该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。

(二)经营资质许可情况。

2013年1月24日,瑞海公司取得天津市交通运输和港口管理局发放的《港口经营许可证》,该证准予瑞海公司 “在港区从事仓储业务经营”(危险货物经营除外),有效期至2013年7月24日。在此期间,该公司未开展普通货物经营。

2013年4月8日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司关于“开展8、9类危险货物作业”的申请,有效期至2013年7月24日。5月18日,瑞海公司首次开展8、9类危险货物经营和作业。7月11日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“从事2、3、4、5、6类危险货物装箱及运抵业务,暂不得从事储存及拆箱业务”,有效期至2013年10月16日。但是,瑞海公司在当年6月4日即开始2、3、4、5、6类危险货物经营和作业。两项批复到期后,天津市交通运输和港口管理局分别于2013年7月、10月同意瑞海公司危险货物作业延期至2014年1月11日。到期后,瑞海公司未申请延期,但仍继续从事危险货物经营业务。

2013年5月7日,天津海关批准瑞海公司设立运抵区,12月13日批准瑞海公司运抵区面积由3150平方米增加至5838平方米。

2014年1月12日至2014年4月15日,瑞海公司无许可证、无批复从事危险货物仓储业务经营。

2014年4月16日,天津市交通运输和港口管理局出具审批表,同意瑞海公司危险货物堆场自2014年4月16日至10月16日试运行。2014年5月4日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“在试运行期间从事港口仓储业务经营”,储存2、3、4、5、6、8、9类危险货物,有效期自2014年4月16日至2014年10月16日。到期后,瑞海公司未申请延期,但继续从事危险货物仓储业务经营。

2014年10月17日至2015年6月22日,瑞海公司在无许可证、无批复的情况下,从事危险货物仓储业务经营。

2015年5月27日,天津市交通运输委员会对瑞海公司危险货物堆场改造工程进行竣工验收,验收合格。

2015年6月23日,瑞海公司取得了天津市交通运输委员会核发的《港口经营许可证》及《港口危险货物作业附证》。

至此,瑞海公司正式取得在港口从事危险货物仓储业务经营和作业的合法资质(资质审批过程见附件1)。

期间,瑞海公司先后办理过4次工商营业执照变更登记:

2013年1月24日,经营范围由“仓储业务经营(危化品除外、港区内除外)”变更为“在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)”。变更后,瑞海公司可在港区内从事危险化学品以外的普通货物仓储业务。

2014年5月8日,经营范围由“在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)”变更为“在港区内从事仓储业务经营(以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准,有效期2014年10月16日)”;由“装卸搬运(港区内除外)”变更为“装卸搬运”。变更后,瑞海公司可在港区内从事2、3、4、5、6、8、9类危险货物仓储业务以及装卸搬运业务。

2015年1月29日,法定代表人由李亮变更为只峰,注册资本由5000万元增至1亿元。

2015年6月29日,经营范围由“在港区内从事仓储业务经营(以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准,有效期限至2014年10月16日)”变更为“在港区内从事装卸、仓储业务经营[以中华人民共和国港口经营许可证(津)港经证(ZC-543-03)号为准]”。

(三)瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。

瑞海公司危险品仓库东至跃进路,西至中联建通物流公司,南至吉运一道,北至吉运二道,占地面积46226平方米,其中运抵区面积5838平方米,设在堆场的西北侧。

经调查,事故发生前,瑞海公司危险品仓库内共储存危险货物7大类、111种,共计11383.79吨,包括硝酸铵800吨,氰化钠680.5吨,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37吨。其中,运抵区内共储存危险货物72种、4840.42吨,包括硝酸铵800吨,氰化钠360吨,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片48.17吨(危险品仓库和运抵区内危险货物具体种类及数量见附件2、3)。

(四)存在的主要问题。

瑞海公司违法违规经营和储存危险货物,安全管理极其混乱,未履行安全生产主体责任,致使大量安全隐患长期存在。

1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,未批先建、边建边经营危险货物堆场。2013年3月16日,瑞海公司违反《城乡规划法》第9条、第40条①、《安全生产法》第25条②、《港口法》第15条③、《环境影响评价法》第25条④、《消防法》第11条⑤、《建设工程质量管理条例》(国务院令第279号)第11条⑥、《国务院关于投资体制改革的决定》(国发〔2004〕20号)第2条第3项⑦、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第5条⑧等法律法规的有关规定,违反《天津市城市总体规划》和2009年10月《滨海新区西片区、北塘分区等区域控制性详细规划》(津滨管字〔2009〕115号)和2010年4月《滨海新区北片区、核心区、南片区控制性详细规划》(津滨政函〔2010〕26号)关于事发区域为现代

——————————————————————

①《城乡规划法》第9条规定:任何单位和个人都应当遵守经依法批准并公布的城乡规划,服从规划管理……。第40条规定:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

②《安全生产法》第25条规定:矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目,应当分别按照国家有关规定进行安全条件论证和安全评价。

③《港口法》第15条规定:建设港口工程项目,应当依法进行环境影响评价。

④《环境影响评价法》第25条规定:建设项目的环境影响评价文件未经法律规定的审批部门审查或者审查后未予批准的,该项目审批部门不得批准其建设,建设单位不得开工建设。

⑤《消防法》第11条规定:国务院公安部门规定的大型人员密集场所和其他特殊建设工程,建设单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核。

⑥《建设工程质量管理条例》第11条规定:建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法,由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的,不得使用。

⑦《国务院关于投资体制改革的决定》第2条第3项规定:对于《政府核准的投资项目目录》以外的企业投资项目,实行备案制,除国家另有规定外,由企业按照属地原则向地方政府投资主管部门备案。

⑧《港口危险货物安全管理规定》第5条规定:新建、改建、扩建从事港口危险货物作业的建设项目由港口行政管理部门进行安全条件审查。未经安全条件审查通过,港口建设项目不得开工建设。

物流和普通仓库区域的有关规定,在未取得立项备案、规划许可、消防设计审核、安全评价审批、环境影响评价审批、施工许可等必需的手续的情况下,在现代物流和普通仓储区域违法违规自行开工建设危险货物堆场改造项目,并于当年8月底完工。8月中旬,当堆场改造项目即将完工时,瑞海公司才向有关部门申请立项备案、规划许可等手续。2013年8月13日,天津市发改委才对这一堆场改造工程予以立项。而且,该公司自2013年5月18日起就开展了危险货物经营和作业,属于边建设边经营。

2.无证违法经营。按照有关法律法规,在港区内从事危险货物仓储业务经营的企业,必须同时取得《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》,但瑞海公司在2015年6月23日取得上述两证前实际从事危险货物仓储业务经营的两年多时间里,除2013年4月8日至2014年1月11日、2014年4月16日至10月16日期间依天津市交通运输和港口管理局的相关批复经营外,2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015年6月22日共11个月的时间里既没有批复,也没有许可证,违法从事港口危险货物仓储经营业务。

3.以不正当手段获得经营危险货物批复。瑞海公司实际控制人于学伟在港口危险货物物流企业从业多年,很清楚在港口经营危险货物物流企业需要行政许可,但正规的行政许可程序需要经过多个部门审批,费时较长。为了达到让企业快速运营、尽快盈利的目的,于学伟通过送钱、送购物卡(券)和出资邀请打高尔夫、请客吃饭等不正当手段,拉拢原天津市交通运输和港口管理局副局长李志刚和天津市交通运输委员会港口管理处处长冯刚,要求在行政审批过程中给瑞海公司提供便利。李志刚滥用职权,违规给瑞海公司先后五次出具相关批复,而这种批复除瑞海公司外从未对其他企业用过。同时,瑞海公司另一实际控制人董社轩也利用其父亲曾任天津港公安局局长的关系,在港口审批、监管方面打通关节,对瑞海公司得以无证违法经营也起了很大作用。

4.违规存放硝酸铵。瑞海公司违反《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条的规定②,在运抵区多次违规存放硝酸铵,事发当日在运抵区违规存放硝酸铵高达800吨。

5.严重超负荷经营、超量存储。瑞海公司2015年月周转货物约6万吨,是批准月周转量③的14倍多。多种危险货物严重超超量储存,事发时硝酸钾存储量1342.8吨,超设计最大存储量53.7倍;硫化钠存储量484吨,超设计最大存储量19.4倍;氰化钠存储量680.5吨,超设计最大储存量42.5倍。

6.违规混存、超高堆码危险货物。瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第35条第2款④和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.4

——————————————————————

①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

③天津市滨海新区行政审批局津滨审批批准〔2014〕753号批复:瑞海公司设计危险品年周转量5万吨左右。

④《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款:危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。

5.3.4条的规定①以及《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第8.3条②的规定,不仅将不同类别的危险货物混存,间距严重不足,而且违规超高堆码现象普遍,4层甚至5层的集装箱堆垛大量存在。

7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。瑞海公司违反《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第6.1.4条③,在拆装易燃易爆危险货物集装箱时,没有安排专人现场监护,使用普通非防爆叉车;对委托外包的运输、装卸作业安全管理严重缺失,在硝化棉等易燃易爆危险货物的装箱、搬运过程中存在用叉车倾倒货桶、装卸工滚桶码放等野蛮装卸行为。

8.未按要求进行重大危险源登记备案。瑞海公司没有按照《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第25条第2款④、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第36条第2款⑤、第38条⑥和《港口危险货物重大危险源监督管理办法》(交水发〔2013〕274号)第2条第1款、第11条

——————————————————————

①《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条:易燃易爆危险货物集装箱,最高只许堆码两层,其他危险货物集装箱不超过三层,并根据不同性质的危险货物,做好有效隔离。

②《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第6.1.4条:拆、装易燃易爆危险货物集装箱,应使用防爆型电器设备和不会摩擦产生火花的工具,并有专人负责现场监护。

④《危险化学品安全管理条例》第25条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况,报所在地县级人民政府安全监督管理部门(在港区储存的,报港口行政管理部门)和公安机关备案。

⑤《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险货物,危险货物港口经营人应当将其储存数量、储存地点以及管理措施、管理人员等情况,报所在地港口行政管理部门备案。

⑥《港口危险货物安全管理规定》第38条:危险货物港口经营人应当根据有关规定,进行重大危险源辨识,确定重大危险源级别,进行分级管理,对本单位的重大危险源登记建档,并报送所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息,港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。

第1款①等有关规定,对本单位的港口危险货物存储场所进行重大危险源辨识评估,也没有将重大危险源向天津市交通运输部门进行登记备案。

9.安全生产教育培训严重缺失。瑞海公司违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第44条②和《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第17条第3款③的有关规定,部分装卸管理人员没有取得港口相关部门颁发的从业资格证书,无证上岗。该公司部分叉车司机没有取得危险货物岸上作业资格证书,没有经过相关危险货物作业安全知识培训,对危险品防护知识的了解仅限于现场不准吸烟、车辆要带防火帽等,对各类危险物质的隔离要求、防静电要求、事故应急处置方法等均不了解。

10.未按规定制定应急预案并组织演练。瑞海公司未按《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61号)第40条④的规定,针对理化性质各异、处置方法不同的危险货物制定针对性的应急处置预案,组织员工进行应急演练;未履行与周边企业的安全告知书和安全互保协议。事故发生后,没有立即通知周边企业采取安全撤离等应对措施,使得周边企业的员工不能第一时间疏散,导致人员伤亡情况加重。

——————————————————————

①《港口危险货物重大危险源监督管理办法(试行)》第2条第1款:港口危险货物重大危险源的辨识评估、登记建档、备案核销及其监督管理等,适用本办法。第11条第1款:港口经营人在对港口重大危险源进行辨识、分级,并完成港口重大危险源安全评估报告后,应将港口重大危险源备案申请表和第10条规定的档案材料(其中第五项规定的文字资料只需提供清单),向所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息,港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。

②《危险化学品安全管理条例》第44条:危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格,取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定。

③《港口危险货物安全管理规定》第17条第3款:从事港口危险货物作业的港口经营人,企业主要负责人,危险货物装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员以及其他从业人员应当按照相关法律法规的规定取得相应的从业资格证书。

④《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第40条:消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案,至少每半年进行一次演练,并结合实际,不断完善预案。

五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题

(一)天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)滥用职权,违法违规实施行政许可和项目审批;玩忽职守,日常监管严重缺失。

1.违法违规审批许可。违反《港口法》第24条①、《港口经营管理规定》(交通运输部令2009年第13号)第12条第1款②、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2009年第9号)第18条第4项③和第19条第2款④的规定,在明知瑞海公司未取得安全评价审批、环境影响评价审批、安全设施专项验收等法定审批许可手续,不具备港口危险货物作业条件的情况下,以批复形式违法批准瑞海公司从事港口危险货物经营;违反《关于做好<港口经营管理规定>实施工作的通知》(交水发〔2010〕46号)第2条第5项⑤的规定,于2014年5月4日以批复的形式批准瑞

——————————————————————

①《港口法》第24条:予以许可的,颁发港口经营许可证;不予许可的,应当书面通知申请人并告知理由。

②《港口经营管理规定》第12条第1款:符合资质条件的,由港口行政管理部门发给《港口经营许可证》,并通过信息网络或者报刊公布;不符合条件的,不予行政许可,并应当将不予许可的决定及理由书面通知申请人。

③《港口危险货物安全管理规定》第18条第4项:申请危险货物港口经营人资质,除按《港口经营管理规定》的要求提交相关文件和材料外,还应当提交安全设施专项验收合格证明。

④《港口危险货物安全管理规定》第19条第2款:符合许可条件的,应当颁发《港口经营许可证》,并对每个具体的危险货物作业场所配发《港口危险货物作业附证》。

⑤《关于做好<港口经营管理规定>实施工作的通知》第2条第5项:港口设施需要试运行的,港口工程项目法人应依法办理试运行备案手续,港口行政管理部门凭试运行备案证明文件核发一次性有效期不超过12个月的《港口经营许可证》,并在证书上注明“仅适用于试运行期间”。

海公司港口危险货物经营试运营资质,没有同时核发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》,且试运营时间提前至同年4月16日;在瑞海公司2014年10月17日至2015年6月22日试运营资质到期、处于无证违法经营状态的情况下,违反《港口法》第22条第1款①和《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款②的规定,以换证方式代替新证审批,于2015年6月23日向瑞海公司颁发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》;对给瑞海公司核发《港口经营许可证》、《港口危险货物作业附证》和给予瑞海公司危险货物经营资质批复的信息,未按照《港口法》第22条第2款③、《政府信息公开条例》(国务院令第492号)第9条第1项④和《港口经营管理规定》第12条第1款⑤的规定向社会公开。

2.违法违规审查项目。明知瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建,没有按照《港口法》第46条⑥、《危险化学品安全管理条例》第76条第2款⑦、《港口危险货物安全管理规定》第52

——————————————————————

①《港口法》第22条第1款:从事港口经营,应当向港口行政管理部门书面申请取得港口经营许可,并依法办理工商登记。

②《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款:危险货物港口经营人应当在《港口经营许可证》有效期届满之日30日以前,向《港口经营许可证》发证机关申请办理延续手续。

③《港口法》第22条第2款:港口行政管理部门实施港口经营许可,应当遵循公开、公正、公平的原则。

④《政府信息公开条例》第9条第1项:行政机关对涉及公民、法人或者其他组织切身利益的政府信息应当主动公开。

⑤《港口经营管理规定》第12条第1款:符合资质条件的,由港口行政管理部门发给《港口经营许可证》,并通过信息网络或者报刊公布。

⑥《港口法》第46条:未经依法批准,在港口建设危险货物作业场所的,由港口行政管理部门责令停止建设或者使用,限期改正,可以处五万元以下罚款。

⑦《危险化学品安全管理条例》第76条第2款:未经安全条件审查,新建、改建、扩建储存、装卸危险化学品的港口建设项目的,由港口行政管理部门依照前款规定予以处罚。

条①的规定,对瑞海公司的违法违规行为进行查处,未及时制止并督促整改;对中滨海盛安全评价公司、天津市化工设计院等机构出具的不符合法律法规、标准且与实际不符的安全评价报告、安全设施设计专篇、初步设计以及天津水运安全评审中心组织的评审结果,没有严格依据有关法律法规和技术标准进行审查把关,致使瑞海公司未批先建和违反有关法律法规及技术标准的危险货物堆场改造项目得以验收通过。

3.日常监管严重缺失。没有严格履行监管职责,没有依据《港口法》第48条第1款第1项②、《港口经营管理规定》第36条第1款第1项③、《港口危险货物安全管理规定》第54条④的规定对瑞海公司无证经营危险货物的行为予以查处;没有严格依照《危险化学品安全管理条例》第25条第2款⑤、《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款⑥规定落实港口重大危险源管理制度,建立重大危险源管理台账,督促瑞海

——————————————————————

①《港口危险货物安全管理规定》第52条:未经安全条件审查,新建、改建、扩建港口危险货物建设项目的,由所在地港口行政管理部门责令停止建设,限期改正;逾期不改正的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

②《港口法》第48条第1款第1项:未依法取得港口经营许可证,从事港口经营的,由港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

③《港口经营管理规定》第36条第1款第1项:未依法取得港口经营许可证,从事港口经营的,由港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

④《港口危险货物安全管理规定》第54条:未依法取得相应的港口经营许可证,从事港口危险货物经营的,由所在地港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

⑤《危险化学品安全管理条例》第25条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况,报所在地县级人民政府安全监督管理部门(在港区储存的,报港口行政管理部门)和公安机关备案。

⑥《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险货物,危险货物港口经营人应当将其储存数量、储存地点以及管理措施、管理人员等情况,报所在地港口行政管理部门备案。

公司按照有关规定进行重大危险源备案;疏于安全监督检查,未按照《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款①规定实施监督检查,没有发现瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款②和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.4条③以及《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第8.3条④的规定,超高码放、超量存放危险货物集装箱,以及危险货物集装箱间距不足、货品混放等问题,尤其没有发现瑞海公司违反国家标准《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条⑤和行业标准《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条⑥有关爆炸品和硝酸铵类危险货物集装箱应直装直取、不准在港内存放的规定,在港区堆场内存放大量硝酸铵类货物的问题,未及时查处和督促整改,导致事故损失和影响扩大。

(二)天津港(集团)有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守,个别部门和单位弄虚作假、违规审批,对港区危险品仓库监管缺失。

——————————————————————

①《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款:所在地港口行政管理部门应当依法对港口危险货物作业实施监督检查,对危险货物装卸、储存区域进行重点巡查。

②《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款:危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。

③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条:易燃易爆危险货物集装箱,最高只许堆码两层,其他危险货物集装箱不超过三层,并根据不同性质的危险货物,做好有效隔离。

④《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

⑤《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT3 97和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

⑥《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

天津港(集团)有限公司未履行港区安全生产管理职责,未统筹协调港区企业的危险货物安全管理工作;对天津港公安局及其消防支队防火工作督促指导不力;违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,对其下属的天津港建设公司帮助瑞海公司骗取规划许可、集团规划建设部规划许可初审把关不严格,对质量监督站违规办理工程质量监督手续问题失察;港区内长期违反直装直取规定堆存硝酸铵类货物,导致事故危害扩大。天津港建设公司弄虚作假,将瑞海公司规划许可申请材料中拟建项目“危品库”修改为“仓库”,却保留申请材料所附平面图中“危品库”标注,帮助瑞海公司以欺骗手段取得规划许可。天津港(集团)有限公司规划建设部违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》①的规定,发现瑞海公司危险货物堆场改造项目规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图在拟建项目这一关键信息上表述不一致(规划许可证中建设项目为“仓库一”、“仓库二”,许可证所附平面图中却标注为“危品库一”、“危品库二”)时,仍出具同意的初审意见。天津港建设工程质量安全监督站对瑞海公司未进行施工招标投标且未取得施工许可建设危险货物堆场的行为,没有予以制止②;违反原建设部《建设工程质量监督机构

——————————————————————

①《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》:“拟建项目指标”栏中的填写内容应与所报送的设计图纸相一致,具体要求如下:拟建项目与总平面标注的拟建项目名称及编号相一致。在核发《建设工程规划许可证》时,《建设工程规划许可证》附件和附图应与《建设工程规划许可证》一致。

②《港口法》第46条规定:“未经依法批准,在港口建设危险货物作业场所的,由港口行政管理部门责令停止建设或者使用,限期改正,可处5万元以下罚款”。2006年6月3日,天津市交委《关于对关于申请对天津港水运建筑市场管理授权委托的请示的批复》(津交委规〔2006〕118号)规定,“授权天津港集团公司管理其公司范围内的港口工程招投标备案、合同管理和施工许可证管理,负责全市水运工程安全质量监督管理。天津港建设工程质量安全监督站按照内部分工,负责全市水运工程安全质量监督管理。”根据上述批复,天津港集团公司明确天津港建设工程质量安全监督站负责全市水运工程安全质量监督管理。

监督工作指南》(建建质〔2000〕38号)第1条①的规定,违法进行建设工程质量安全监督。天津港公安局对所属消防支队疏于防火监督检查、未按规定对港区危险品仓库实施监管失察失管;对港区危险货物储存底数不清,未按规定实施消防监督检查;未对辖区内危险品仓库的火灾预防工作进行专题研究部署。天津港公安局消防支队在瑞海公司未提供建设工程规划许可的情况下,违反《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第119号)第15条第2款②的规定,错误地依据天津市规划局文件③,出具消防设计审核意见书,进行消防设计验收时未查验消防设计审核意见书中提及的危品库一(甲类)有关防爆措施情况;未按规定实施日常消防监督检查,虽多次到瑞海公司,但从未进入危险货物堆场中的海关监管区,也未发现并纠正集装箱阻塞消防通道问题。

(三)天津海关系统违法违规审批许可,玩忽职守,未按规定开展日常监管。

1.违法违规审批许可。在审批瑞海公司设立海关监管场所和变更监管场所面积申请时,没有根据《海关实施行政许可法办法》

——————————————————————

①《建设工程质量监督机构监督工作指南》第1条:凡新建、改建、扩建的建设工程,在工程项目施工招标投标工作完成后,建设单位申请领取施工许可之前,应携有关资料到所在地建设工程质量监督机构办理工程质量监督登记手续。

②《建设工程消防监督管理规定》第15条第2款:建设单位申请消防设计审核,依法需要办理建设工程规划许可的,应当提供建设工程规划许可证明文件。

③ 2010年12月6日,天津市规划局《关于进一步加强规划建设项目消防审核工作的通知》(规建字〔2010〕689号)规定,各级城乡规划部门应复核公安消防部门出具的《建设工程消防设计审核意见书》或《建设工程消防设计备案通知书》后方可核发《建设工程规划许可证》。该规定与2009年5月1日施行的《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)第15条第3项规定不一致。2013年11月6日,天津市规划局下发关于《进一步简化审批要件提高审批效率的通知》(规业字〔2013〕352号),取消将消防设计审核意见作为建设工程规划许可申报要件的规定。

(海关总署令第117号)第28条第1、2款①和《海关监管场所管理办法》(海关总署令第171号)第7条第1款第1项第2项②、第11条③规定,审查瑞海公司的工商营业执照的经营范围,未发现瑞海公司超出工商营业执照经营范围申请从事危险货物经营业务的问题;违反《海关监管场所管理办法》第9条第1款④规定,在未作出批准设立海关监管场所决定之前已经进行了单项验收;违反《海关监管场所管理办法》第9条第2款⑤规定,在未颁发《注册登记证书》的情况下,违规提前给瑞海公司开通发送运抵报告权限,允许其提前经营危险货物。

2.未按规定开展日常监管。没有根据《海关实施行政许可法办法》第57条第1款第4项⑥的规定,及时查处瑞海公司在无证期间违法从事危险货物报关申报业务的行为,未撤销其海关监管场所注册登记;对瑞海公司违规发送危险货物运抵报告的行为,未按照天津海关2011年第6号公告第3条第3款⑦规定,责令瑞

——————————————————————

①《海关实施行政许可法办法》第28条第1、2款:海关受理海关行政许可申请后,应当对申请人提交的申请材料进行审查。根据法律、行政法规、海关总署规章规定的条件和程序,需要对申请材料的实质内容进行核实,或者需要对申请人是否具备准予海关行政许可的其他条件进行实际核查的,海关可以就有关内容进一步进行核查。

②《海关监管场所管理办法》第7条第1款第1项第2项:申请企业应当向直属海关提交以下书面材料:(一)《中华人民共和国海关监管场所注册登记申请表》;(二)企业法人营业执照复印件。

③《海关监管场所管理办法》第11条:经营企业需要变更企业业务范围、监管场所面积等的,应当填写《中华人民共和国海关监管场所变更申请书》,向直属海关提出申请,并提交有关材料。

④《海关监管场所管理办法》第9条第1款:申请企业应当自海关制发《批准设立决定书》之日起1年内向直属海关申请验收,直属海关根据《设置标准》规定的条件对监管场所进行验收。

⑤《海关监管场所管理办法》第9条第2款:监管场所验收合格,经直属海关注册登记并制发《中华人民共和国海关监管场所注册登记证书》后,可以投入运营。

⑥《海关实施行政许可法办法》第57条第1款第4项:有下列情形之一的,作出海关行政许可决定的海关或者其上级海关,根据利害关系人的请求或者依据职权,可以撤销海关行政许可:……(四)对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予海关行政许可的。

⑦ 天津海关2011年第6号公告第3条第3款:海关对准予发送运抵报告数据的监管场所实行动态管理,如发现企业发送运抵报告有异常情况的,责令相关企业进行自查、整顿,自查、整顿期间海关不接受其运抵报告传输;凡经海关查实,属于违规或走私行为的,根据海关相关规定予以处理。

海公司自查整顿,继续在系统或业务流程上接受瑞海公司运抵报告传输,放纵其违法违规经营;未对瑞海公司违反《海关监管场所管理办法》第17条第2款①堆放危险货物的行为进行纠正;未执行《海关行业标准管理办法(试行)》(海关总署令第140号)第5条第2款②的规定,没有监督检查和制止瑞海公司海关监管场所内存放大量应直装直取的危险货物及危险货物堆场作业和货场堆码、间隔存放不符合国家强制性标准《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB 11602-2007)第4.4条③、第8.3条④及《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条⑤的行为。

(四)天津市安全监管部门玩忽职守,未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查,也未对安全评价机构进行日常监管。

天津市安全监管局⑥未认真履行危险化学品综合监管职责,未指导协调督促相关部门共同开展港区危险化学品监管工作;未按职责对安全评价机构中滨海盛安全评价公司监督

——————————————————————

①《海关监管场所管理办法》第17条第2款:监管场所内液/气体化工品、易燃易爆危险品、有毒及放射性货物应当带有明显标识,并不得与其他类货物一起存放。

②《海关行业标准管理办法(试行)》第5条第2款:海关执行强制性国家标准并积极采用相应的国际标准和推荐性国家标准。

③《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

④《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

⑤《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

⑥ 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、国家安全监管总局2013年第23号公告以及2009年、2014年天津市机构改革实施方案,天津市安全监管局具有对全市安全生产工作综合监管和指导协调职责,并负责从事安全评价、检测、检验等社会中介组织的资质管理和监督检查工作。

管理。

滨海新区安全监管局①未认真履行危险化学品综合监管和属地监管职责、未按规定对下属第一分局和派出机构安监站进行督促检查;组织开展专项整治行动和安全生产检查工作不力,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。

滨海新区安全监管局第一分局②未对瑞海公司进行安全生产检查,明知该公司从事危险化学品存储业务,仍作为一般工贸行业生产经营单位进行监管。

天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站③作为天津市滨海新区安监局的派出机构,日常检查发现瑞海公司从事危险化学品存储业务后,未查验瑞海公司危险化学品经营资质和相关证照,也未对危险化学品作业现场进行安全检查。

(五)天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守,在行政许可中存在多处违法违规行为。

天津市规划局对滨海新区规划和国土资源管理局建设项目规划许可工作中存在的违法违规问题失察;对滨海新区规划和国

——————————————————————

① 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《滨海新区安全监管局主要职责内设机构和人员编制规定》(津滨党办发〔2010〕40号文)以及《滨海新区安全监管局主要职责内设机构和人员编制规定》(滨党法〔2015〕17号文),滨海新区安全监管局从综合监督管理全区安全生产工作的角度指导、协调和监督消防、交通等有专门安全生产主管部门的行业和领域的安全生产监督管理工作。

② 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》以及滨海新区安全监管局《关于对塘汉大地区中央和市属重点企业进行直接或综合监管的通知》(津滨安监〔2014〕125号),滨海新区安全监管第一分局对瑞海公司具有直接监管职责(瑞海公司在该港区内)。另外,《滨海新区安全监管局2015年度行政执法监察工作计划》中,将事故企业瑞海公司作为工贸行业执法监察的对象。

③ 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》以及滨海新区安全监管局印发的《关于成立天津港集装箱物流园区安全生产检查站的通知》(津滨安监〔2014〕44号文)规定,天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站以滨海新区安全监管局的名义,直接负责天津港集装箱物流园区安全生产监督检查工作,对瑞海公司具有直接监管职责。

土资源管理局违反《行政许可法》第24条①规定委托天津港(集团)有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审的行为未予制止;未纠正滨海新区违反天津市城市总体规划问题;未纠正滨海新区控制性详细规划中按照工业用地标准②将仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制的问题。

滨海新区规划和国土资源管理局严重违反天津市总体规划和滨海新区控制性详细规划③,违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》④的规定,在给瑞海公司危险品堆场改造项目发放的建设项目规划许可证和所附平面图中对建设项目关键信息表述不一致⑤,导致瑞海公司在非危险品物流用地⑥中早已建成的危险品仓库最终取得规划许可并通过规划竣工验收;违反《行政许可法》第24条⑦的规定,违法委托天津港(集团)有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审;未按照住房和城乡建

——————————————————————

①《行政许可法》第24条:行政机关在其法定职责范围内,依照法律、法规、规章的规定,可以委托其他行政机关实施行政许可。

② 国土资源部《关于发布和实施<工业项目建设用地控制指标>的通知》(国土资发〔2008〕24号)第4条规定,容积率控制指标应当符合表2的规定,表2中工业用地的容积率指标为下限(≥)控制。就上述通知是否适用于仓储用地的问题,事故调查组专门发函征求了国土资源部的意见。他们认为,上述通知不适用于仓储用地。

③ 《城乡规划法》第60条要求,不得超越职权或者对不符合法定条件的申请人核发规划许可。

④《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》:“拟建项目指标”栏中的填写内容应与所报送的设计图纸相一致,具体要求如下:拟建项目与总平面标注的拟建项目名称及编号相一致。核发《建设工程规划许可证》时,《建设工程规划许可证》附件和附图应与《建设工程规划许可证》一致。

⑤ 建设项目规划许可证中建设项目为“仓库一”、“仓库二”,许可证所附平面图中却标注为“危品库一”、“危品库二”。

⑥2009年1月13日颁布的《天津市城市规划管理技术规定》(天津市政府令第16号)将大类W(仓储用地)分为:W1(普通仓库)、W2(危险品仓库)、W3(堆场用地)、W4(物流用地)。天津市滨海新区控制性详细规划中瑞海公司危险品堆场改造项目所在地块属于物流用地(W4)。

⑦《行政许可法》第24条:行政机关在其法定职责范围内,依照法律、法规、规章的规定,可以委托其他行政机关实施行政许可。

设部《建设用地容积率管理办法》(建规〔2012〕22号)第9条①的规定,违反程序调整瑞海公司危险货物堆场改造项目所在地块的规划条件,按照工业用地标准将滨海新区控制性详细规划中仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制。

在审批瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可时,未按照《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》(GB18265-2000)第6.1.1条②的规定对危险品仓库与周边居民区、交通干线的安全距离进行审查;未按照天津市规划局、滨海新区规划和国土资源管理局对外公布的相关工作规范要求③进行现场踏勘,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目在申请规划许可时已经建成并投入运营的问题④。

对《城乡规划法》第64条⑤和《天津市规划局关于加强天津

——————————————————————

①《建设用地容积率管理办法》第9条:国有土地使用权划拨或出让后,拟调整的容积率符合划拨或出让地块控制性详细规划要求的,应当符合以下程序要求:(一)建设单位或个人向城市、县城乡规划主管部门提出书面申请报告;(二)城乡规划主管部门应就是否需要收回国有土地使用权征求有关部门意见,并组织技术人员、相关部门、专家对容积率修改的必要性进行专题论证;(三)城乡规划主管部门应当通过本地主要媒体和现场进行公示等方式征求规划地段内利害关系人的意见,必要时应进行走访、座谈或组织听证;(四)城乡规划主管部门依法提出修改或不修改建议并附有关部门意见、论证、公示等情况报城市、县人民政府批准;(五)经城市、县人民政府批准后,城乡规划主管部门方可办理后续的规划审批,并及时将变更后的容积率抄告土地主管部门。

②《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》第6.1.1条:大中型危险化学品仓库应选址在远离市区和居民区的当地主导风向的下风向和河流下游的地域;大中型危险化学品仓库应与周围公共建筑物、交通干线(公路、铁路、水路)、工矿企业等距离至少保持1000m。

③ 在滨海新区规划和国土资源管理局政府网站对外公开的办事指南中,规定了申请修建性详细规划、建设工程设计方案、建设工程规划许可证时,需要现场踏勘。

④《城乡规划法》第64条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除;不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

⑤《城乡规划法》第64条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除,不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

市城乡规划监督检查工作的通知》(规监字〔2012〕454号)①规定的日常区域巡查职责落实不到位,未发现瑞海公司危险品堆场改造项目未批先建的问题。

(六)天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。

天津市市场和质量监督管理委员会未按照《特种设备安全法》第57条第1款②和《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)第4条③的规定,对天津港区内特种设备使用单位进行监督检查,致使天津港区内作业的特种设备长期未按规定在特种设备安全监督管理部门登记并接受日常监管。未按职责对滨海新区市场和质量监督管理局工作指导检查,对其存在的问题失察。

滨海新区市场和质量监督管理局未按照《特种设备安全法》第57条第1款④和《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)第4条⑤的规定,对瑞海公司进行特种设备的安全监督检查,未及时发现并依法处理瑞海公司使用的部分叉车和集装箱正面

——————————————————————

①《天津市规划局关于加强天津市城乡规划监督检查工作的通知》的附件《天津市城乡规划监督检查工作方案》第3条第2款规定:建立市级巡查、滨海新区及区县巡查、功能区及乡镇巡查的市、区县、功能区及乡镇三级区域网格化巡查体系,实现对全市范围的全部覆盖。……滨海新区及区县区域巡查由滨海新区规划和国土资源管理局、区县规划主管部门负责组织开展辖区内巡查工作,重点对市级、区级重点区域进行区域巡查。

②《特种设备安全法》第57条第1款:负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定,对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。

③《特种设备安全监察条例》第4条:国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作,县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。

④《特种设备安全法》第57条第1款:负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定,对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。

⑤《特种设备安全监察条例》第4条:国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作,县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。

吊未依法办理使用登记,特种设备及其操作人员、管理人员处于管理空白状态,存在无证上岗的问题。未严格履行本部门“三定方案”中的“市场主体的登记注册工作并监督管理,承担依法查处取缔无照经营的责任”的职责,未严格执行《公司登记管理条例》(国务院令第451号)第20条第2款第8项①、《公司法》第10条②的规定,在瑞海公司工商登记注册时未发现登记住所不具备企业开展经营活动的条件和住所证明材料无日期等不符合法定要求的问题;对瑞海公司的日常监管缺失,未及时发现并处理瑞海公司异地无照经营的违法行为。

(七)天津海事部门培训考核不规范,玩忽职守,未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。

天津海事局在组织“船载危险货物申报员”和“集装箱装箱现场检查员”培训考核工作中,存在培训签到表代签、考核试卷无评分标准、判分随意的问题。未按规定对所属北疆海事局和东疆海事局工作督促指导,对相关人员开箱检查瑞海公司船载危险货物集装箱工作不规范等问题失察。

北疆海事局、东疆海事局未按规定对瑞海公司船载危险货物集装箱开箱检查,存在现场检查记录表中执法文书号、箱号等要件记录不全、一张表填写多个集装箱检查结果等问题。

(八)天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规,未按

——————————————————————

①《公司登记管理条例》第20条第2款第8项:申请设立有限责任公司,应当向公司登记机关提交住所证明。

②《公司法》第10条:公司以其主要办事机构所在地为住所。

规定开展消防监督指导检查。

天津市公安局未认真贯彻落实国家消防法律法规,未对天津港公安消防工作实施业务监督指导。

天津市公安局消防局未认真贯彻国家消防法律法规,未正确执行《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[(89)公消发字第292号]第6条规定①,未对天津港公安局消防支队的消防安全工作进行业务指导。

天津市滨海新区公安局没有按照《消防法》和《天津市消防条例》规定落实属地管辖,未研究落实《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[(89)公消发字第292号]第6条规定,未对天津港公安局的消防安全工作进行业务指导。

(九)天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目,未按职责开展环境保护日常执法监管。

对天津市环境工程评估中心未依据《建设项目环境影响技术评估导则》(HJ616-2011)第4条②、第5.1.2条③、第6.14条④的规定进行现场考察、未核实环境影响报告书中的公众参与意见以及环境影响报告书是否全面落实专家评审意见等情况进行审查,即审批通过瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书。未

——————————————————————

①《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》第6条:各地铁路、交通、民航公安消防监督机构受当地公安消防监督机构业务指导。

②《建设项目环境影响技术评估导则》第4条:环境影响技术评估工作程序:接受委托,对环境影响评价文件进行初步审核,现场考察建设项目选址及周围环境、建设情况等,召开专家评估会,组织专家论证提出评审意见,提出技术评估报告的工作流程,提交技术评估报告。

③《建设项目环境影响技术评估导则》第5.1.2条:环境影响技术评估结论必须实事求是、客观、公正。

④《建设项目环境影响技术评估导则》第6.14条:对公众参与中的工作程序、信息公开、信息交流和公众意见处理四个部分进行把关,判断环境影响评价文件中公众参与部分形式与内容的合法性。分析建设单位对有关单位、专家和公众意见采纳或者不采纳的说明的合理性。

严格执行《环境保护法》第36条①、《环境影响评价法》第31条②的规定,疏于日常环境保护执法监管,未发现并处罚瑞海公司未申请环境影响评价即开工建设的问题。

(十)天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。

未严格执行《建设项目竣工环境保护验收管理办法》(国家环境保护总局令第13号)第15条第3款③、第16条第2项④、第17条第1款⑤的规定,在设计单位、施工单位、环境保护验收监测报告编制单位未参与的情况下,对瑞海公司危险货物堆场改造项目组织竣工环境保护验收,并在事故应急池容量批建不符的情况下,通过验收。

(十一)天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规,对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。

天津市委、天津市人民政府未全面认真贯彻落实安全生产责

——————————————————————

①《环境保护法》第36条:建设项目的防治污染设施没有建成或者没有达到国家规定的要求,投入生产或者使用的,由批准该建设项目的环境影响报告书的环境保护行政主管部门责令停止生产或者使用,可以并处罚款。

②《环境影响评价法》第31条:建设单位未依法报批建设项目环境影响评价文件,或者未依照本法第二十四条的规定重新报批或者报请重新审核环境影响评价文件,擅自开工建设的,由有权审批该项目环境影响评价文件的环境保护行政主管部门责令停止建设,限期补办手续;逾期不补办手续的,可以处五万元以上二十万元以下的罚款,对建设单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予行政处分。

③《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第15条第3款:建设项目的建设单位、设计单位、施工单位、环境影响报告书(表)编制单位、环境保护验收监测(调查)报告(表)的编制单位应当参与验收。

④《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第16条第2项:建设项目竣工环境保护验收条件是:环境保护设施及其他措施等已按批准的环境影响报告书(表)或者环境影响登记表和设计文件的要求建成或者落实,环境保护设施经负荷试车检测合格,其防治污染能力适应主体工程的需要。

⑤《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第17条第1款:对符合第十六条规定的验收条件的建设项目,环境保护行政主管部门批准建设项目竣工环境保护验收申请报告、建设项目竣工环境保护验收申请表或建设项目竣工环境保护验收登记卡。

任制以及党的安全生产方针政策和国家安全生产、港口管理、公安消防等法规政策,对天津港危险化学品安全管理统筹协调不到位,对天津港(集团)有限公司履行政府管理职能的问题负有责任,对天津市交通运输委员会等部门和滨海新区党委、政府安全生产工作督促指导不力,对有关部门、单位违反天津市城市总体规划行为失察失管,对城市规划执行、交通运输、公安消防、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。

滨海新区党委、政府未认真贯彻落实国家安全生产、规划、交通等法规政策,未认真组织开展天津港港口危险化学品安全隐患排查治理工作,对滨海新区规划和国土资源管理局等所属部门违反市、区域规划行为失察失管,对城市规划执行、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。

(十二)交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查,对天津交通运输系统工作指导不到位。

交通运输部未依照法定职责认真组织开展港口危险货物安全管理督促检查,对天津市交通运输委员会港口管理工作和天津港公安局消防工作指导不到位。

(十三)海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度,督促指导天津海关工作不到位。

海关总署组织实施海关监管场所规章制度不到位,对天津海关监管场所审批及日常监管工作的指导和督促检查不到位。

(十四)中介及技术服务机构弄虚作假,违法违规进行安全审查、评价和验收等。

天津中滨海盛科技发展有限公司与天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司作为同一法人单位,违反《安全评价机构监督管理规定》(国家安全生产监督管理总局令第22号)第21条第3款①、第23条第4项②的规定,同时承接瑞海公司的安全预评价和安全验收评价,且安全预评价报告和安全验收评价报告弄虚作假,故意隐瞒不符合安全条件的关键问题,出具了“基本符合国家有关法律法规和标准规范要求”的结论。

天津水运安全评审中心在对瑞海公司危险货物堆场改造项目安全条件、安全设施设计专篇、安全设施验收审查活动中,审核把关不严,致使不具备安全生产条件的瑞海公司堆场改造项目通过审查。特别是在安全设施验收审查环节中,采取打招呼、更换专家等手段,干预专家审查工作。

天津市化工设计院在瑞海公司危险货物堆场改造项目设计中,违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,违反《建设工程勘察设计管理条例》(国务院令第293号)第25条第1款③的规定,在瑞海公司没有提供项目批准文件和规划许可文件的情况下,违规提供施工设计图文件;违反《集装箱港口装卸

——————————————————————

①《安全评价机构监督管理规定》第21条第3款:建设项目的安全预评价和安全验收评价不得委托同一个安全评价机构。

②《安全评价机构监督管理规定》第23条第4项:安全评价机构及其从业人员在从事安全评价活动中,不得出具虚假或者严重失实的安全评价报告。

③《建设工程勘察设计管理条例》第25条第1款:编制建设工程勘察、设计文件,应当以下列规定为依据:(一)项目批准文件;(二)城乡规划;(三)工程建设强制性标准;(四)国家规定的建设工程勘察、设计深度要求。

作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条②以及《危险化学品安全管理条例》第24条③的规定, 在《安全设施设计专篇》和总平面图中,错误设计在重箱区露天堆放第五类氧化物质硝酸铵和第六类毒性物质氰化钠。火灾爆炸事故发生后,该院组织有关人员违规修改原设计图纸。

天津市交通建筑设计院管理制度不完善,审核审查程序不严,违规向天津港建设公司出借规划编制资质。

天津市环境工程评估中心在评估瑞海公司危险货物堆场改造项目的环境影响评价报告过程中,未按照《建设项目环境影响技术评估导则》(HJ616-2011)第4条④、第5.1.2条⑤、第6.14条⑥的规定进行现场考察,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建问题;未对环境影响评价报告中的公众参与意见进行核实,未发现瑞海公司提供虚假公众参与意见问题;未认真审核环境影响评价报告书,未发现环境影响评价报告没有全面采纳专家评审会合理意见问题。

——————————————————————

①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

③《危险化学品安全管理条例》第24条:剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,应当在专用仓库内单独存放,并实行双人收发、双人保管制度。

④《建设项目环境影响技术评估导则》第4条:环境影响技术评估工作程序:接受委托,对环境影响评价文件进行初步审核,现场考察建设项目选址及周围环境、建设情况等,召开专家评估会,组织专家论证提出评审意见,提出技术评估报告的工作流程,提交技术评估报告。

⑤《建设项目环境影响技术评估导则》第5.1.2条:环境影响技术评估结论必须实事求是、客观、公正。

⑥《建设项目环境影响技术评估导则》第6.14条:对公众参与中的工作程序、信息公开、信息交流和公众意见处理四个部分进行把关,判断环境影响评价文件中公众参与部分形式与内容的合法性。分析建设单位对有关单位、专家和公众意见采纳或者不采纳的说明的合理性。

天津博维永诚科技有限公司在对瑞海公司危险货物堆场改造项目放线测量、墨线复核、竣工测量过程中,违反《天津市城乡规划条例》第45条①和第56条第2款②、《天津市建设工程规划许可证后管理规定》(规法字〔2011〕302号)第13条③、《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》(规监字〔2012〕423号)第2.3.2条④和第2.3.3条⑤、《关于取消规划验线审批事项调整规划放线流程有关问题的通知》(规业字〔2010〕109号)⑥的相关规定,在瑞海公司未取得堆场改造规划许可的情况下进行放线测量;在墨线复核中弄虚作假,未去现场实测,竣工验收后采用倒推数据的方式补作墨线复核实测报告。

此外,事故调查组对事故现场存放的硝化棉的生产和运输企业进行了调查取证,查明了河北衡水新东方化工有限公司、河北三木纤维素有限公司、河北新河县汇通货运有限公司和天津大川国际货运代理有限公司以及涉及到的衡水市工商、交通运管,衡水市新区公安,新河县工商、交通运管、安全监管,天津市西青

——————————————————————

①《天津市城乡规划条例》第45条:建设单位应当委托具有相应资质的测绘单位根据城乡规划主管部门的要求绘制核定用地图。核定用地图经城乡规划主管部门审定后,作为规划条件、建设用地规划许可证的组成部分。

②《天津市城乡规划条例》第56条第2款:设计、施工和测绘单位不得为违法建设项目进行设计、施工和测绘。

③《天津市建设工程规划许可证后管理规定》第13条:建设工程规划竣工测量应当严格按照实际建成情况进行实测。

④《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》第2.3.2条:建筑工程施工至墨线时,测量单位对建设项目进行现场实测,制作墨线成果数值对比表。表中应填写项目长宽尺寸的实测数据,并与《建设工程规划许可证》证载数据对照。

⑤《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》第2.3.3条:建筑工程施工至墨线时,测量单位对建设项目进行现场实测,制作墨线相关间距对比表,表中应载明实测的建(构)筑物与相关建(构)筑物、规划控制线的间距,并与《建设工程规划许可证》证载数据对照。

⑥《关于取消规划验线审批事项调整规划放线流程有关问题的通知》:建设单位在施工图设计完成后、《建设工程规划许可证》申报前,到规划和国土资源管理局申请办理放线业务。

区交通运管等部门存在的主要问题。有关问题移交河北省政府和天津市政府进行处理,并要求将处理结果报事故调查组。

相关单位责任情况见附件4。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:

公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施(瑞海公司13人,中介和技术服务机构11人)。

检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施(正厅级2人,副厅级7人,处级16人;交通运输部门9人,海关系统5人,天津港(集团)有限公司5人,安全监管部门4人,规划部门2人)。

事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员(省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人)给予党纪政纪处分(撤职处分21人、降级处分①23人、记大过及以下处分30人);对其他48名责任人员,建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育;1名责任人员在事故调查处理期间病故,建议不再给予其处分。

事故调查组建议对事故企业和有关中介及技术服务机构等5家单位分别给予行政处罚。

事故调查组建议对天津市委、市政府通报批评,并责成天津

——————————————————————

①降级处分是指降低公务员的一个行政“级别”,而非降低其职务层次,该处分在“警告”、“记过”、“记大过”、“降级”、“撤职”、“开除”6种处分中由轻到重居第四位。

市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查;建议责成交通运输部向国务院作出深刻检查。

(一)瑞海公司(13人)。

(1)于学伟,中共党员,瑞海公司董事长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(2)董社轩,中共党员,瑞海公司副董事长兼执行董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(3)只峰,群众,瑞海公司总经理、法定代表人。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(4)尚庆森,群众,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(5)曹海军,中共党员,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(6)郭向滨,中共党员,瑞海公司安保部部长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(7)宋齐,群众,瑞海公司财务总监。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(8)李亮,群众,2012年11月至2015年1月任瑞海公司法定代表人及董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(9)刘振国,中共党员,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(10)田旺,群众,曾任瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(11)周志刚,群众,瑞海公司操作部业务员。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(12)李雅翔,群众,瑞海公司出口装箱部副经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(13)杨默,群众,曾任瑞海公司办公室主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(二)天津港(集团)有限公司(22人)。

1.采取刑事强制措施人员(5人)。

(14)郑庆跃,天津港(集团)有限公司党委副书记、总裁。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(15)李洪锋,中共党员,天津港(集团)有限公司总裁助理。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(16)郑树国,中共党员,天津港(集团)有限公司安监部副部长,南疆安全监督站常务副站长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(17)刘伟,群众,天津港(集团)有限公司招商二部部长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(18)顾育农,中共党员,天津港公安局局长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(13人)。

(19)张丽丽,天津市委委员,天津港(集团)有限公司党委书记、董事长,天津港发展控股有限公司董事会主席,天津港海外控股有限公司董事。未认真履行职责,对公司内设职能部门和下属管理单位督促检查不到位,对公司相关领导及工作人员失职渎职问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(20)袁宝童,天津港(集团)有限公司党委委员、副总裁,天津港股份有限公司董事。未认真履行职责,对天津港港区范围内的消防工作监督管理不到位,对天津港公安局消防支队违规办理瑞海公司危险货物堆场改造项目消防审核和验收手续、未认真开展日常消防检查等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(21)李伟,天津港(集团)有限公司党委委员、总工程师,天津港股份有限公司董事。未认真履行职责,对分管部门和下属管理单位督促检查不到位,对该公司规划建设部违规出具瑞海公司危险货物堆场改造项目规划初审意见和建设工程质量安全监督站违规进行安全监督工作的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(22)刘欣,中共党员,天津港(集团)有限公司副总工程师、规划建设部部长,南港指挥部副总指挥、办公室主任。未认真履行职责,未认真组织开展规划许可初审工作,对瑞海公司在危险货物堆场改造项目规划许可申请材料中弄虚作假的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(23)胡肖峰,中共党员,天津港(集团)有限公司规划建设部建设管理科科长。工作失职,在瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可初审工作中,发现规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图对拟建项目表述不一致时,仍违规出具初审同意意见。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(24)邹立,天津港建设公司党总支书记、总经理,天津港滨工程招标咨询中心总经理。未正确履行职责,在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请工作中,对有关工作人员违规借用规划编制资质和帮助瑞海公司弄虚作假等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(25)侯建飞,中共党员,天津港建设公司副总经理。工作失职,在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请工作中,违规借用其他单位规划编制资质,对有关工作人员帮助瑞海公司弄虚作假的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(26)陈蕊,中共党员,天津港建设公司项目二部科员。在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请中弄虚作假,将申请材料中的拟建项目“危品库”修改为“仓库”,帮助瑞海公司违法申请规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(27)王世明,中共党员,天津港(集团)有限公司建设工程质量安全监督站站长。未正确履行职责,发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未进行施工招标、未取得施工许可即已开工建设后,仍违规进行质量安全监督。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(28)张月,天津港公安局消防党支部组织委员、消防支队副支队长。工作失职,在进行消防设计验收时,未查处瑞海公司未经验收即已经营的违法行为;对防火建审科违规办理消防审核手续和消防支队四大队未认真开展日常消防检查等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(29)王洪顺,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科副科长。工作失职,在瑞海公司未取得建设项目规划许可的情况下,违规出具消防设计审核意见书;在进行消防设计验收时,未查处该公司未经验收即已经营的违法行为。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(30)崔振河,天津港公安局消防党支部纪检委员、消防支队四大队大队长。未认真履行职责,开展辖区内消防安全隐患排查治理工作不到位,对瑞海公司危险货物堆场海关监管场所内长期存在的消防安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(31)夏艳青,中共党员,天津港公安局消防支队六大队科员。未认真履行职责,未对瑞海公司海关监管场所进行过消防安全检查,未发现该监管场所内长期存在的消防安全隐患。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(4人)。

(32)王存杰,天津港(集团)有限公司党委副书记、天津港海外控股有限公司董事。对消防队伍建设重视不够,对天津港公安局消防支队缺少承担消防监督检查的职能科室问题失察,建议给予诫勉谈话。

(33)黄永志,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科科员。违规为瑞海公司危险货物堆场改造工程项目办理了消防审核合格手续,建议给予诫勉谈话。

(34)宁大海,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科科员。发现瑞海公司危险货物堆场改造工程消防方面未验先用的问题后,未依法进行处罚,建议给予诫勉谈话。

(35)王婧,群众,天津港建设公司项目一部科员。发现瑞海公司申报材料上“危品库”名称表述不一致的情况后仍同意通过初审,建议给予批评教育。

(三)天津市相关职能部门。

交通运输部门(14人):

1.采取刑事强制措施人员(7人)。

(36)武岱,中共党员,天津市交通运输委员会主任。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(37)李志刚,中共党员,原天津市交通运输和港口管理局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(38)么铁柱,中共党员,天津市交通运输委员会副主任。2015年9月25日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(39)冯刚,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处处长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(40)高永吉,中共党员,天津市交通运输委员会综合规划处副处长。2015年9月22日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(41)董建韡,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处副处长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(42)杨宝清,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处调研员。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(43)吴秉军,天津市交通运输委员会党委委员、副主任。未认真履行职责,对分管部门及其工作人员指导督促不到位,对港口管理处违法办理瑞海公司危险货物经营许可手续和未认真开展日常监管等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(44)李国民,天津市交通运输委员会党委委员、副主任。任原天津市交通运输和港口管理局副局长(分管政务公开工作)期间,未认真履行职责,在瑞海公司取得港口经营许可证后,未按规定向社会公开。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(45)姜幼学,中共党员,天津市交通运输委员会安全监督处(应急管理办公室)处长。工作失职,组织开展建设项目安全评价和安全设施设计的审核工作不到位,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目存在未审先建、距周边建筑物安全距离不足等问题;未对瑞海公司组织开展安全检查,对该公司长期存在的安全生产隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(46)程锦,中共党员,天津市交通运输委员会综合规划处处长。未认真履行职责,对处内工作管理不到位,对该处工作人员违法办理瑞海公司危险货物经营许可手续的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(3人)。

(47)张连选,中共党员,天津市政协人口资源环境和城市建设委员会副主任。任原天津市交通运输和港口管理局副局长期间,对安全监督处工作管理不严、指导不力,建议给予诫勉谈话。

(48)沈毅,天津市市容和园林管理委员会党组书记、主任。任原天津市交通运输和港口管理局局长期间,对该局向瑞海公司颁发的港口普通货物经营许可证存在许可期限不规范问题失察,建议给予诫勉谈话。

(49)赵学峰,中共党员,天津市交通运输委员会行政审批处副主任科员。对该处行政审批专用章管理混乱负有一定责任,建议给予批评教育。

海关系统(18人):

1.采取刑事强制措施人员(5人)。

(50)王家鹏,中共党员,天津海关副关长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(51)潘军,中共党员,天津海关监管通关处副处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(52)刘俊倩,中共党员,天津新港海关关长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(53)孙革志,中共党员,天津新港海关副关长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(54)柴政,中共党员,天津新港海关物流监控处副处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(5人)。

(55)刘来久,天津海关党组成员、副关长。未认真履行职责,对分管部门及其工作人员指导督促不到位,对天津海关和新港海关未认真开展日常监管工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(56)于树刚,中共党员,天津保税区海关调研员。任天津海关监管通关处处长期间,未认真履行职责,对该处工作人员违规同意瑞海公司设立海关监管场所、违规提前开通运抵报告发送权限等问题失察;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(57)周慧明,中共党员,天津海关监管通关处物流管理科科长。工作失职,在瑞海公司未取得港口经营许可证的情况下,违规同意该公司设立海关监管场所;在尚未制发海关监管场所注册登记证书的情况下,违规提前开通瑞海公司发送运抵报告权限,允许其提前开展经营活动;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题未按规定予以处置。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(58)李承春,天津海关监管通关处党支部书记、处长。任天津新港海关物流监控处处长期间,未认真履行职责,对处内有关工作人员违规初审同意瑞海公司设立海关监管场所的问题失察,对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察;担任天津海关监管通关处处长期间,对瑞海公司违法经营问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(59)薄晓晖,天津新港海关物流监控处物流管理科党支部书记、科长。未正确履行职责,在审查瑞海公司变更监管场所申请时,未发现其超工商核准经营范围从事危险货物经营业务问题;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题未依法予以处置。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(8人)。

(60)冷连松,中共党员,天津海关监管通关处副处长。对物流管理科督促指导不力,对相关人员未按规定处理瑞海公司违法经营行为等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(61)王新虎,群众,天津海关技术处防伪检查科科长。在瑞海公司未取得海关监管场所批准设立决定书前违反程序对该公司地磅进行验收,建议给予批评教育。

(62)杨卉,群众,天津海关监管通关处物流管理科主任科员。对瑞海公司设立海关监管场所的申报材料初审把关不严,对瑞海公司海关监管场所验收材料审核不细致,建议给予批评教育。

(63)孙阳,中共党员,天津新港海关物流监控处港区监控科主任科员兼副科长。未及时解决瑞海公司海关监管场所监控探头损坏问题,对该监管场所的监控工作造成影响,建议给予诫勉谈话。

(64)高斌,中共党员,天津新港海关物流监控处港区监控科科长。未及时解决瑞海公司海关监管场所监控探头损坏问题,对该监管场所的监控工作造成影响,建议给予诫勉谈话。

(65)张勇,中共党员,天津新港海关物流监控处副处长。对瑞海公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(66)胡健彪,群众,天津新港海关物流监控处物流管理科主任科员。对瑞海公司设立海关监管场所的申报材料初核审查不严,对瑞海公司海关监管场所验收材料审核不细致,建议给予批评教育。

(67)杨津哲,群众,天津新港海关物流监控处物流管理科主任科员兼副科长。对瑞海公司海关监管场所申请变更面积材料审核把关不严,对瑞海公司违规发送运抵报告问题处理不到位,建议给予批评教育。

此外,天津海关原党组书记、关长李佩林,在任职期间未认真履行职责,贯彻落实海关监管场所有关法律法规不到位,对天津海关相关职能部门及新港海关的指导督促不到位,对天津海关和新港海关违规审批瑞海公司海关监管场所、未认真开展日常监管的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,原建议给予党内严重警告、降级处分,鉴于其在事故调查处理期间病故,依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条规定,不再给予处分。

安全生产监督管理部门(21人):

1.采取刑事强制措施人员(4人)。

(68)高怀友,九三学社社员,天津市安全监管局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(69)肖映红,中共党员,天津市安全监管局监督管理三处处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(70)曹春波,中共党员,天津市滨海新区安全监管局局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(71)邓卫东,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局局长、天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站站长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(9人)。

(72)魏青松,天津市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责,贯彻落实国家和天津市有关安全生产法律法规不到位,指导、协调、督促相关部门开展港区危险化学品监管工作不到位;对分管领导、内设职能部门和滨海新区安全监管局督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(73)杨文弥,天津市安全监管局机关党委第二党支部书记、规划与科技处处长。未正确履行职责,对安全评价机构日常监督管理不到位,对中滨海盛卫生安全评价监测有限公司为瑞海公司违规出具安全预评价与验收评价报告的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(74)顾国强,天津市滨海新区安全监管局党组成员、副局长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对分管部门及其工作人员督促检查不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(75)陈德刚,中共党员,天津市滨海新区安全监管局危险化学品安全监督管理处副处长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(76)申林立,天津市滨海新区安全监管局机关党委第一党支部书记、第一分局主任科员,2014年10月至今借调至滨海新区安全监管局,主持该局安全监督管理处工作。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动、安全生产检查和年度执法监察工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(77)于洪江,天津市滨海新区安全监管局第一分局党组成员、副局长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(78)杨生军,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局安全生产监督科(安全生产应急救援科)科长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(79)李敬,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局安全生产协调科科长。工作失职,未认真开展“打非治违”专项行动、安全生产检查和年度执法监察工作,知晓瑞海公司从事危险化学品储存业务后,未进一步对该公司进行监督检查。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(80)李鹏,天津港国际物流发展有限公司党总支委员、副总经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站常务副站长。工作失职,未正确组织开展安全生产日常监督检查工作,发现瑞海公司从事危险化学品储存业务后,未查验该公司危险化学品经营资质和相关证照,也未对该公司危险化学品作业现场进行检查。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(8人)。

(81)高家明,天津市安全监管局党组成员、副局长。对分管部门未认真指导、协调、督促天津市交通运输委员会全面落实“打非治违”工作方案、打击治理瑞海公司违法储存危险化学品的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(82)王强,中共党员,天津市安全监管局监督管理二处处长。对天津市交通运输委员会的安全生产工作督促不到位,建议给予诫勉谈话。

(83)张杰荪,中共党员,天津市安全监管局监督管理三处副处长。履行危险化学品综合工作不力,未全面落实危险化学品“打非治违”的任务部署,建议给予诫勉谈话。

(84)于学民,天津市滨海新区安全监管局党组成员、副局长,2015年2月病休。对分管部门未发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(85)王凤山,九三学社社员,天津市滨海新区安全监管局危险化学品安全监督管理处处长,2014年4月病休。在落实2013年“打非治违”专项检查中,对滨海新区安全监管局塘沽分局打击危险化学品违法经营行为督促指导不力,建议给予批评教育。

(86)仝聚和,中共党员,天津市滨海新区安全监管局事故调查处副处长。任该局监督管理处(安全生产应急救援处)副处长期间,在“打非治违”等专项检查中,对滨海新区安全监管局第一分局指导督促不力,建议给予诫勉谈话。

(87)崔建平,中共党员,天津港国际物流发展有限公司安全监察部经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站办公室主任。对该站工作人员未发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务等问题负有一定责任,建议给予诫勉谈话。

(88)李莹,群众,天津港国际物流发展有限公司安全监察部副经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站办公室副主任。在对瑞海公司的日常安全生产检查中,未查验危险化学品经营资质及相关证照,未能发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务的行为,建议给予批评教育。

规划部门(15人):

1.采取刑事强制措施人员(2人)。

(89)朱立明,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(90)李云,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处处长兼行政审批处处长。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(7人)。

(91)严定中,天津市委候补委员,天津市规划局党组书记、局长。未认真履行职责,对滨海新区规划和国土资源管理局督促检查不到位,对有关工作人员违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目的规划许可和规划验收的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(92)霍兵,无党派,天津市规划局副局长、天津市滨海新区规划和国土资源管理局局长。未认真履行职责,对内设部门的规划管理工作督促检查不到位,对有关工作人员违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目的规划许可和规划验收问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(93)冯志庚,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处(信访处)处长。未认真履行职责,组织开展规划验线、施工查验、规划验收等工作不到位,对该处工作人员违规通过瑞海公司危险货物堆场改造项目规划验收的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(94)康俊刚,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处(信访处)副调研员。工作失职,未对瑞海公司危险货物堆场改造项目进行规划验线和施工查验;发现该项目存在拟建项目性质表述不一致、墨线复核报告造假等问题后,仍同意对该项目通过规划验收。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(95)马强,群众,天津市滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处主任科员。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目建设工程设计方案审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,违规同意该项目的规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予撤职处分。

(96)曹宇,中共党员,天津市建筑设计院设计六所干部,2013年4月至2014年1月在滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处借调工作。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可证审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,违规同意该项目的规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(97)王森,中共党员,天津市渤海规划设计研究院建筑所科员,2010年11月至事故发生时在滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处借调工作。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目修建性详细规划审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,审查不严,违规出具同意意见。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(98)郑嘉轩,天津市城乡建设委员会党委委员、副主任。任天津市规划局副局长期间,督促分管部门指导滨海新区规划和国土资源管理局建设项目管理工作不力,建议给予诫勉谈话。

(99)鲁承斌,天津市规划局党组成员、副局长。督促指导滨海新区规划和国土资源管理局规划执法监察工作不力,建议给予诫勉谈话。

(100)张占佳,九三学社社员,天津市规划局地名管理处处长。任天津市规划局执法监察处处长期间,对滨海新区规划和国土资源管理局的规划执法监察工作指导不力,建议给予批评教育。

(101)孙银,中共党员,天津市规划局建设项目管理处处长。对滨海新区规划和国土资源管理局的建设项目审批工作指导不力,建议给予诫勉谈话。

(102)张义明,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处主任科员。作为规划执法监察日常巡查人员,未到瑞海公司堆场改造工程项目现场进行巡查,没有发现该项目未批先建问题,建议给予诫勉谈话。

(103)李新武,群众,天津滨海新区城建档案馆工程部职员。在配合验收部门对瑞海公司堆场改造项目进行现场验线测量时,没有严格按照规范要求操作,建议给予批评教育。

环境保护部门(5人):

1.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(104)王维斌,天津市滨海新区发展改革委员会党组成员、副主任。任天津市滨海新区行政审批局副局长期间,未认真履行职责,在事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(105)白冰冰,民进成员,天津市滨海新区行政审批局(行政服务中心)投资项目处处长。未认真履行职责,在事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(106)刘恩林,天津市滨海新区环境局党委委员、副局长、工会主席。未正确履行职责,对天津市环境工程评估中心是否进行现场考察、是否核实公众参与意见、是否落实专家评审意见等情况审查不严格,违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书;对该公司未申请环境影响评价即已开工建设的违法行为失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(107)胡万里,中共党员,天津市滨海新区环境局总量控制处处长。任该局行政审批处处长期间,在瑞海公司危险货物堆场改造项目环保竣工验收工作中,未认真履行职责,在发现事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(1人)。

(108)黄春农,中共党员,天津市滨海新区环境局行政审批处副处长。在瑞海公司堆场改造工程项目进行环评审批过程中,对公众参与调查问卷失真问题失察,建议给予诫勉谈话。

公安和消防部门(6人):

1.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(109)顾玉健,天津市公安局党委委员、副局长,分管公安消防工作。履行职责不到位,对天津市公安消防工作督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(110)张亮,天津市公安局副局长,滨海新区区委常委、政法委副书记、公安局局长。未认真履行职责,指导督促天津港公安局开展消防工作不到位,对天津港港区范围内的消防安全工作检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(111)乔旭,中共党员,天津市公安消防总队副总队长。履行职责不到位,指导督促天津港公安局消防支队开展消防工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(112)王以革,中共党员,天津市公安消防总队防火监督部部长。未认真履行职责,指导督促天津港公安局消防支队开展消防工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(2人)。

(113)尤胜站,天津市宝坻区公安消防支队党委副书记、支队长。任天津市公安消防总队防火监督部副部长期间,未按要求对天津港公安局消防支队进行消防业务指导,建议给予诫勉谈话。

(114)刘山瀛,天津市滨海新区公安局党委委员、副局长。对公安消防业务属地管理原则认识不到位,未按照法定职责对天津港公安局消防工作进行业务指导,建议给予诫勉谈话。

工商和质检部门(9人):

1.给予党纪政纪处分人员(3人)。

(115)李荣强,天津市市场和质量监督管理委员会党委委员、副主任,天津市滨海新区市场和质量监督管理局党委书记、局长。履行职责不到位,对有关人员未认真审核瑞海公司工商注册登记申请材料、未发现其擅自变更经营住所、未对瑞海公司特种设备使用情况及特种作业人员持证上岗情况开展监督检查等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(116)苑纳新,天津市滨海新区市场和质量监督管理局党委委员、副局长。任天津市滨海新区工商局副局长兼滨海新区工商局塘沽分局局长期间,履行职责不到位,对有关人员未认真审核瑞海公司工商注册登记申请材料的问题失察,对该公司在经营过程中擅自变更经营住所的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(117)潘维生,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局质量管理处处长。任滨海新区市场和质量监督管理局塘沽分局局长期间,未认真履行职责,未组织对瑞海公司特种设备使用情况及特种作业人员持证上岗情况开展监督检查。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(118)张文树,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局副局长。对特种设备监督处和塘沽分局人员不正确履行职责、未按规定对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(119)郑博文,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局消费者权益保护处处长。任该局行政审批处处长期间,对东疆港办事处工商注册工作指导不力,建议给予诫勉谈话。

(120)张卫东,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局认证认可处处长。任该局特种设备安全监察处处长期间,未督促塘沽分局对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(121)杨文利,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局特种设备安全监察处副处长。未安排人员对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(122)仇福河,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局特种设备安全监察处主任科员。未对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(123)张东风,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局行政审批处主任科员。对瑞海公司工商注册登记材料审查不严,对瑞海公司擅自变更经营住所的问题失察,建议给予诫勉谈话。

海事部门(11人):

1.采取刑事强制措施人员(1人)。

(124)隋旭东,中共党员,天津海事局办公室主任。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(125)刘福生,天津海事局党组副书记、局长。履行职责不到位,对内设部门及下属单位组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范、开箱检查工作不规范等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(126)丰磊,天津海事局危管防污处党支部书记、处长。未认真履行职责,组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范,对北疆海事局和东疆海事局督促指导工作不力,对相关人员开箱检查瑞海公司船载危险货物集装箱工作不规范等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(127)孙清,天津北疆海事局党委书记、局长。未认真履行职责,组织危管防污工作不到位,对瑞海公司船载危险货物集装箱的开箱现场检查记录不完整的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(128)李庆刚,天津东疆海事局党委书记、局长。未认真履行职责,组织危管防污工作不到位,对瑞海公司船载危险货物集装箱的开箱现场检查记录不完整的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(129)杨新宅,天津海事局党组成员、副局长。对危管防污处工作管理不到位,对该处组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范问题失察,对北疆海事局、东疆海事局指导不力,建议给予诫勉谈话。

(130)李祎东,中共党员,天津海事局危管防污处副处长。组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范,对北疆海事局、东疆海事局填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范等问题失察,建议予诫勉谈话。

(131)王仲良,天津北疆海事局党委委员、副局长。对危管防污工作管理指导不到位,对该局现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(132)李永涛,中共党员,天津北疆海事局危管防污处副处长。对船载危险货物集装箱现场抽检工作要求不严,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(133)高侃,中共党员,天津海事局法规规范处副处长。任东疆海事局副局长期间,对危管防污工作管理不到位,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(134)郑启波,中共党员,天津东疆海事局危管防污处处长。对船载危险货物集装箱现场抽检工作要求不严,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(四)中介评估机构和设计单位(24人)。

1.采取刑事强制措施人员(11人)。

(135)赵伯扬,中共党员,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(136)曾凡强,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(137)雷全川,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司常务副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(138)孙金霞,中共党员,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(139)刘润柱,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司副总经理、总工程师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(140)宋维敏,群众,交通运输部天津水运工程科学研究院天津水运安全评审中心副主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(141)吴学强,中共党员,曾任天津港中化石化码头有限公司总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(142)唐跃民,中共党员,天津市东方泰瑞科技有限公司副总工程师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(143)徐凤霞,中国农工民主党党员,天津东方泰瑞科技有限公司咨询与信息化部部长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(144)王梦海,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候审。

(145)朱超祥,群众,天津滨海安全评价师事务所评价师。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候审。

2.给予党纪政纪处分人员(9人)。

(146)朱建华,交通运输部天津水运工程科学研究院党委委员、副院长兼天津水运安全评审中心主任。未认真履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目安全审查工作中,对有关工作人员干预专家审查工作,提供虚假报告帮助该项目违规通过验收的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(147)戴文惠,天津市化工设计院党委副书记、院长,天津市化工科技信息研究所所长。未正确履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计工作中,对有关工作人员违规提供施工设计图以及设计错误等问题失察;事故发生后,同意有关工作人员违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(148)刘伟国,中共党员,天津市化工设计院总工程师。未正确履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计工作中,对有关工作人员违规提供施工设计图以及设计错误等问题失察;事故发生后,同意有关工作人员违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(149)田丽焕,天津市化工设计院工艺设计室党支部书记、主任。工作失职,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计中,出现露天存储有关危险化学品的设计错误;事故发生后,参与违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(150)阎蕾,天津市化工设计院综合党支部组织委员、民建工程部副主任。工作失职,在瑞海公司未取得危险货物堆场改造项目批准文件和规划许可的情况下,违规提供施工设计图,且在露天存储有关危险化学品等方面存在设计错误;事故发生后,违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(151)张进宝,天津市第一运输公司党委书记、总经理兼天津市交通建筑设计院院长。未认真履行职责,内部日常管理不严格,对天津市交通建筑设计院相关人员违规向天津港建设公司出借规划编制资质印章的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(152)万宁,天津市环境工程评估中心党支部书记、主任。未认真履行职责,在对瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书进行技术评估的过程中,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建的问题,未按规定核实公众意见的真实性。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(153)魏子章,群众,2011年12月至2015年12月任天津市环境工程评估中心评估部副总工程师。未正确履行职责,在对瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书进行技术评估的过程中,未按规定进行现场踏勘,未发现该项目未批先建的问题;未按规定对该项目环评报告中公众意见的真实性进行核实。对上述问题负有主要领导责任,建议给予降低岗位等级处分。

(154)蔡明,中共党员,天津市滨海新区城建档案馆馆长,滨海新区规划和国土地理信息中心主任,天津博维永诚测绘科技有限公司总经理。未认真履行职责,对天津博维永诚测绘科技有限公司有关人员在开展瑞海公司危险货物堆场改造项目墨线复核中存在的造假问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(4人)。

(155)沈伟,天津市化工设计院党委书记、副院长,天津市化工科技信息研究所副所长。对事故发生后该院有关人员违规修改瑞海公司危险货物堆场改造项目原设计图的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(156)赵光琪,中共党员,天津市化工设计院民建工程部主任。对瑞海公司危险货物堆场改造项目设计错误等问题失察,事故发生后默许有关人员违规修改原设计图,建议给予诫勉谈话。

(157)李宗晟,中共党员,天津市化工设计院副院长,天津市化工科技信息研究所副所长。对分管部门在瑞海公司危险货物堆场改造项目设计中存在的错误问题失察,事故发生后默许有关人员违规修改原设计图,建议给予诫勉谈话。

(158)赵德元,中共党员,天津市交通建筑设计院返聘专家。违反规定给本单位没有参与设计的瑞海公司危险货物堆场改造项目修详规总平面图、市政规划图、道路交通规划图等图纸加盖规划资质印章,建议给予诫勉谈话。

(五)地方党委、政府(共7人)。

(159)宗国英,天津市委常委、滨海新区区委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位,未认真按照“党政同责、一岗双责”的要求,督促天津市滨海新区政府及有关职能部门履行安全生产监管职责,对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

(160)孙文魁,天津市人民政府党组成员、副市长。贯彻落实国家港口管理、安全生产法律法规不到位,对分管部门监督管理不力,对天津市交通运输委员会存在的严重失职渎职问题失察,对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(161)何树山,天津市人民政府党组成员、副市长。贯彻落实国家安全生产法律法规和决策部署不到位,组织、指导、督促开展安全生产监管工作不到位,对天津市安全监管局存在的失职渎职问题失察,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(162)张勇,天津市委委员,滨海新区区委副书记,滨海新区政府党组书记、区长。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对滨海新区相关职能部门的安全生产工作督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(163)孙涛,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,分管规划国土工作。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位,对分管部门违规审批瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(164)金东虎,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,分管安全生产工作。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位,组织开展“打非治违”专项行动不到位。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(165)张铁军,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,兼滨海新区行政审批局(行政服务中心)局长(主任)。履行职责不到位,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(六)国务院相关部委(共6人)。

1.采取刑事强制措施人员(1人)。

(166)王金文,中共党员,交通运输部水运局副巡视员。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(5人)。

(167)何建中,交通运输部党组成员、副部长,分管水运、交通公安等工作。指导督促分管部门对港口危险货物安全管理督促检查不到位,指导督促分管部门对天津市交通运输委员会港口管理工作和天津港公安局消防工作指导不到位,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(168)鲁培军,海关总署党组副书记、副署长,分管监管司等。指导督促分管部门组织实施海关监管场所规章制度不到位,指导督促分管部门对天津海关监管场所审批和日常监管工作的监督检查不到位,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(169)李天碧,中共党员,交通运输部水运局局长。督促落实港口危险化学品安全管理工作不到位,对天津市交通运输委员会港口管理工作业务指导和督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(170)李国平,中共党员,交通运输部公安局局长。履行港航公安领导职责不到位,对基层港航公安消防业务指导督促不到位,对天津港公安局及其消防支队队伍建设的管理工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(171)徐道文,中共党员,海关总署监管司司长。组织实施海关监管场所规章制度不到位,对天津海关监管场所审批和日常监管工作的监督检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(七)建议给予行政处罚的单位(5个)。

1.事故企业。

依据《安全生产法》吊销瑞海国际物流有限公司有关证照①并处罚款②,企业相关主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人③(天津市人民政府负责)。

2.中介和技术服务机构。

(1)中滨海盛安全评价公司。

依法没收中滨海盛安全评价公司瑞海项目评价的违法所得,并处违法所得五倍的罚款④(天津市人民政府负责);撤销中滨海盛安全评价公司的甲级安全评价资质,依法吊销中滨海盛安全评价公司参与瑞海项目预评价、验收评价有关人员的安全评价执业

——————————————————————

①《安全生产法》第一百零八条:生产经营单位不具备本法和其他有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件,经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的,予以关闭;有关部门应当依法吊销其有关证照。

②《安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处一百万元以上五百万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。

③《安全生产法》第九十一条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;逾期未改正的,处二万元以上五万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。

生产经营单位的主要负责人有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

④《安全生产法》第六章第八十九条:承担安全评价、„的机构,出具虚假证明的,没收违法所得;违法所得在十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得

第二篇：火灾事故案例分析

柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。

一、事故经过

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。

二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。

市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。

为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。

三、火灾原因分析

火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。

自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：

（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。

（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。

（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。

（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。

（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。

由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。

还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。

（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。

四、事故教训及今后工作

柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：

（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。

（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。

（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。

（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。

第三篇：矿井火灾事故案例分析

第九章

矿井火灾事故案例分析 第一节

矿井内因火灾事故案例分析

一、事故矿井概况及事故发生经过(一)矿井概况

事故矿井于1983年12月移交投产，该矿井设计生产能力为300万t／a，瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃发火期3个月～6个月。中央并列单一对角混合式通风。

(二)事故发生经过

x x年12月23日5时许，该矿东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区严重自燃发火，经过紧张的抢险，于12月25日早班稳定了火情，中班恢复了生产。

事故发生的东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区．该运输巷设计走向长900m，主体是平巷，平均标高一540m。其中变坡点至煤仓(缓冲仓)斜长约200m，安装4号胶带机。缓冲仓上标高为--480m。东翼胶带机巷主要用于东部出煤运输，于1999年初正式投入使用。在东一该大巷过C13槽煤层，煤层平均厚度4．8m，煤层倾角6°~8°，直接顶为砂质泥岩。过煤层施工大巷过程中大量顶煤高冒，冒顶高度达5m，长度约10余米。采用木垛接顶，金属网、水泥背板腰帮过顶，U型纲支护，并进行喷浆处理。

5时45分救护队闻警后迅速达到现场进行侦察。侦察结果为：通风(行人)联络巷以上胶带机道浓烟弥漫，能见度小于1m，联络巷口向上70m巷顶部观察到木垛已被引燃。巷内CO浓度为2200ppm、CH4为0．3％、C02为0．1％。第一救护小队首先在第1个高温点处(如图9-1所示)用水管直接灭火，试图减火势，效果不理想。虽然火区存在范围广、烟雾大、能见度低、CO浓度高等困难，但也具备上山运输，水、风、电完好，CH4浓度小等有利条件。灭火指挥组经认真研究后，慎重作出以下综合灭火方案：

(1)喷浆堵塞，初步隔绝供氧，控制烟雾。

(2)寻找高温点，采用直接打钻注水法，密集钻孔，吸热降温。

(3)火势得到控制后，利用双液注浆泵向高冒区注入凝胶，进行彻底隔离灭火

(4)在综合灭火同时，矿方准备封闭材料，以备灭火无效时，实施封闭。

2．灭火方案的实施

1）喷浆

由于火区煤壁温度高，喷浆难度大，且救护队无此专业人员。经研究决定，首先由救护队对矿方抽出的喷浆技术较高的专业人员进行短时间氧气呼吸器佩用培训，然后指派专职人员佩用呼吸器进入灾区，进行喷浆设备安装和材料提交。23日10时，开始喷浆。喷浆覆盖东翼胶带机巷过C13煤层及其前后10m的范围。由于环境恶劣，喷浆返弹率较大，工作十分困难，需补喷2遍一3遍．至24日8时50分，CO由喷浆前2200ppm降至800ppm。10时40分又降至500ppm，烟雾也逐渐消退。15时，过C1煤层段喷浆完毕。’

2）打钻注水

24日上午，在喷浆的同时，附近煤矿来协助火区处理。首先由救护队用红外测温仪探明3处高温点(如图9—1所示，其中第2个高温点温度最高。喷浆表面对高温度达155℃)。用煤电钻向高冒处高温点打了第一个钻空(孔深7m，此钻空在第2个高温点上3m处)。17时，救护队又利用快速防火墙在高冒发火区域内，对冒烟严重处和支架边缝进行堵漏，效果比较理想。

高冒发火区剖面图

图9-1某矿东翼胶带机高冒发火区示意图

因考虑到注水时可能存在的水煤气爆炸，人员撤至联络巷下口东一副石门．18时，开始注水。18时15分，救护队进行侦察，发现从支架边缝窜出蓝火，顶板未见淋水出来。人员撒下来汇报情况后，分析注水后产生水煤气发生燃烧．10min后，再进行侦察，未发现蓝火，项板开始淋水，出水温度80°C。18时50分，CO降至300ppm，烟雾减少．

夜班时，又在火点区域打了16个钻孔(见高冒发火区刨面图。这16个钻孔也布置在高冒发火区内，其中1个报废)。因水量不够，临时把压气管又改成水管，加强注水。至25日6时，CO降至20ppm，钻孔出水温度35°C，巷温22°C，CH4为0．25％，CO2为0．05％，无烟雾和水蒸汽。火情基本得以控制。

3)注凝胶

为了对事故区域进行彻底处理，灭火指挥组提出了进一步处理意见。主要是：①继续对高温区打钻注水：②对整个过煤段继续喷浆堵漏；⑧从25日早班开始安装双液注浆泵注凝胶，对火点彻底隔离。至25日Il时20分，测得CO无，CH4为0．1％，C02为0．05％，钻孔出水温度30'C，巷道气温22'C。18时，胶带机清理工作完毕后，矿方恢复生产。其间，凝胶注入量为755kG。

二、事故原因分析及防范对策

(一)事故原因分析

(1)因冒高处漏风，造成煤自燃并引燃支护木垛．，过煤段高冒区处理时采用木垛接顶，未用不燃性材料充填，为火势扩大提供了物质基础。

(2)受1152(3)回采矿压影响，过煤段附近浆皮脱落，产生裂缝，同时过煤段高冒区与采空区裂隙沟通，形成漏风通道。另外，又是下行风，进而造成有适合自燃的连续供氧条件。

(3)因是冬季，通风眼被人为堵上，造成胶带机道处于微风状态。高冒区氧化热量不能迅速带走，从而形成了良好的蓄热条件。

(4)由于缺乏对C,3过煤段高冒区原高温点(1992年曾出现良燃征兆)的早期预测预报工作，造成火灾扩大，转为明火阶段。

(二)防范对策

(1)设计部门在设计巷道过程中，不仅要考虑采掘布置合理性，还要从通风、防火等安全角度统筹考虑，尽量使设计的巷道不穿过煤层。

(2)在遇过煤段，应及时调整掘进工艺和加强支护，尽量保护好巷道顶板的完整性，防止形成高冒区。

(3)加强火灾预测工作，对可能产生火源的空间位置及其发火的危险程度，进行火灾危险性评价，尤其要对高冒，巷道过煤段加强预测。

(4)已造成高冒区后，要认真预防，及时用不燃性材料充填密实或喷浆堵漏，注速凝材料等。

(5)做好火灾的预报工作。高冒区埋设观测管，这样可在煤的自燃发展过程中，利用先进的仪器(CO便测仪、红外测温仪以及取样化验分析等手段)采集火灾信息，及时预报火情。(6)加强通风系统管理，建立稳定合理的通风系统，对于所有的通风巷道，特别是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的经过风量必须满足《规程》规定的风速要求。不得随意改变通风状态，以免造成自然的蓄热条件。

三、事故处理经验和体会

(一)经验

(1)本次事故处理整体方案制定正确，最大限度地减少了经济损失．因该胶带机担负该矿东

一、东二采区出煤任务，日出煤量3000余吨。如对该巷实施封闭，将造成巨大的经济损失。通过救护队现场侦察情况，指挥组快速果断采取喷浆注水后在注凝胶的综合灭火方案，仅用2天时间就控制了火情，整体方案正确起了关键作用。

(2)此次灭火期间，因抢险人员始终处于烟流回风侧，烟雾大，影响抢险作业。有人提议开缓冲仓门，调风减小烟雾，但指挥组认为增风后虽能减少烟雾，但同时将造成火情扩大，故始终保持原状通风，对火情发展也起到了一定的控制作用。

(3)此次事故在指挥组统一指挥下，采用救护队和矿方联合作战，在救护队实施保护下，非救护人员佩带氧气呼吸器进入灾区施工作业，开创了抢险救灾工作的先例，提高了事故处理的速度和有效性，是一种管理上的创新。但这种做法是有前提的，即非救护人员必须掌握呼吸器的使用技能。同时该处相对较为安全：一是作业人员大都距新鲜风只有70多米；二是CO浓度不算非常高；三是无爆炸危险。

(4)救护队在事故处理中，使用正在呼吸器与井下救护通风系统组合，解决绞车信号问题：快速防火墙封堵喷浆缝隙效果明显，红外涮温仪寻找高温点，提供打钻注水方位。这些新材料、新装备的投入运用，提高了队伍的整体作战能力。

(5)在使用注水法之前，为防止水煤气燃烧或爆炸，人员撤离现场，为以后类似事故处理方法，积累了经验。

(二)体会

(1)4号胶带机头无行人安全通道，若发生胶带机着火事故，看胶带机头的人员处于危险境界，无安全通道逃生。另外高冒区着火后，抢险人员始终处于火区回风侧，救灾环境恶劣，建议增设胶带机头的行人安全通道的安设主胶带烟雾保护装置。

(2)用水管直接灭火，在发火初期对控制火灾扩大，消除火灾危害有极为重要作用。

但当火源处于巷道顶部且范围较大，水源不十分充足的情况下，使用水管直接灭火，一般无显著效果，且操作中还具有一定的危险性。

(3)救护队在抢险中对煤矿专业特殊工种操作技术掌握较少，开绞车，喷浆等无法独立操作，由矿方佩用仪器作业，埋下一定安全隐患。．救护队在以后要增加对专业工种技术操竹技术学习，努力向一专多能方向转化。

第二节

矿井外因火灾事故案例分析

某矿“11．1”胶带机暗斜井重大恶性火灾事故案例分析．

一、事故矿井概况及事故发生经过

(一)事故概述

x x年11月1口凌晨5时10分左右，某矿胶带机暗斜井第二部胶带机头以下200m左右处，因胶带摩擦起火，造成16人死亡，18人受伤的重大恶性事故。直接经济损失200多万。

该矿于1958年建井，1964年投产，’设计生产能力为45万吨/年。矿井开拓方式为斜井多水平开拓，共分4个水平，现生产水平为；

三、四水平。主提升为箕斗提升，三、四水平之间为带式输送机提升。该矿井1969年被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，煤层自燃发火期为1个月~3个月。矿井通风方式为混合式通风。该矿暗斜井外因火灾事故示意图如图9-2所示。

图9．2 事故示意图

(二)事故经过

x x年11月1日凌晨5时40分，矿运转区调度员向矿调度员汇报，井下二水平胶带暗斜井第二部胶带机中部着火。该暗斜井全长780m，倾角为160，共安装SD-250X型胶带机两台，第一部安装长度400m，第二部安装长度370m，SGW--44型刮板运输机一台长10m，该井筒及安装的设备于1983年投入使用至今。

矿调度室接到事故汇报后，立即通知矿总值班的副总工程师以及有关矿领导和局调度室。同时矿总值班员及调度员立即布置运转区现场人员进行直接灭火，切断胶带暗斜井的所有电源，并通知井下各采掘作业点所有人员撤离现场进行自救。

5时42分，矿总值班员接到长命令后，立即带领运转区支部书记、副区长及工人等12人下井到现场进行直接灭火，当时已有50多米胶带被烧，火势很猛，且上山木垛已在燃烧。灭火器和防尘水均无法控制火势，现场救灾指挥又派运转区工人到二水平中央变电所及泵房将所有灭火器运到火区灭火，约6时矿总工程师赶到调度室后再次命令井下除现场灭火人员外，井下全部撒人。

7时13分，现场救灾指挥在井下向矿长汇报，现场灭火效果差，控制不了火势，：要立即组织接水管到火区，用防尘水进行灭火．局领导及救护大队队员先后到达矿上进行现场指挥和井下进行直接灭火。因现场火势猛，采取直接灭火无效后。指挥部决定撒出二水平灭火人员，实施反风。

二水平灭火人员全部撒出后，8时15分总指挥命令东西立风井同时进行反风，全矿井下高、低压电源全部切断。8时20分、8时21分东西立风井先后反风。

由于受灾范围大，抢险情况复杂，先后调动了邻近煤矿共6个救护小队参加救灾。至11月2日23时，火区明火被扑灭，11月14日6时，最后一名遇难者升井。11月4日14时，恢复正常通风。

二、事故原因分析

(1)这次火灾事故的直接原因是胶带机中部着火，即由于托辊不转，胶带与托辊滑动摩擦造成高温而引燃附近可燃物。

（2)管理不严，致使胶带暗斜井第二部胶带局部地段存在余煤余碴等可燃物，职工违反劳动纪律，提前下班，是造成这起事故的主要原因．

(3)井下使用非阻燃胶带，胶带巷消防设施不齐全，三水平材料库垮通胶带暗斜井，垮通区用可燃性材料支护且封闭不严，是造成事故扩大的重要原因。

(4)井下压风自救系统不完善，没有自救器，是造成事故人员伤亡扩大的重要原因．经调查分析认定，这是一起重大责任事故。

一、事故教训

(1)胶带机巷是易发火巷，往往位于进风巷，由于胶带燃烧产生比C哺性大10倍的剧毒HCI，且比CO出现更早，HCI因顺风蔓延对下风侧生产区域人员生命的威胁提前。所以，胶带机巷，特别是位于主要进风巷的胶带机火灾韵及时发现，是直接灭火能否成功、能否避免剧毒烟流进入采掘工作面的关键．为此，在火灾预防处理计划’中必须具体规定和落实各部胶带机报警人员，’如何组织井下人局立即直接灭火，如何通知井上下人员，可能采取的控风措施和采用的通讯设备，是否斟断胶带减少火灾蔓延危险等槽施．

(2)劳动纪律松懈，提前下班，不遵守岗位责任制不仅对生产造成巨大影响，也形成巨大安全隐患。本事故充分说明劳动纪律松懈对火警及时扑灭和发现造成重大影响，因提前出班造成的安全事故有时发生，说明安全管理、劳动纪律和岗位责任制与安全生产的联系。

(3)主要进风巷或进风井发生火灾，立即指挥全矿反风已成为救灾的基本规律之一．反风本身是比较容易执行的措施，但本寒例从知道进风暗斜井火灾发生到采取反风措施，中间相隔3h，说明反风的影响是非常复杂的+育可能造成新的危险而使救灾指挥者决策困难．正确估计反风效果和负面影响，；是抢险救灾决策能否顺利贯彻，能否把火灾损失减少到最小所必须全面考虑的．因此要求：

①在平时要加强对反风设施的雄修，保证灾变时能及时运行，要通过反风演习了解反风后的有效性和风门的开唐袁况，；蘑实主要风门牙启伪责任人。在有条件的矿蜘；应设置井下可遥控或由地面监控系统中心控制的自动风门．并且要对工人进行安全教育，使他们在撤退时，对于反风时风向的改变有思想准备，正确应对。

②要制定并落实可操作性强的原进风区人员撤退计划，如反风时井底车场人员，暗斜井绞车工的撤退计划等，尽量减少反风后人员损失．

⑧各矿制定的灾变时期人员撤退路线往往是根据正常风向考虑的，并通过安全教育让井下人员所熟知。但火风压造成风流逆转或反风盾必然对人员撤退路线造成重大影响，所以人员撤退路线必须根据反风可能性，作出具体应对规定．在救灾指挥作出反风决定时，应立即通知井下人员按反风撤退路线撤退．因此反风决定应尽早作出，并且必须在通知井下人员撤退之前，否则人员撤退时无法通知反风，只能靠撤退人员自己判断，会耽误时间．

④反风决定时必须综合考虑对参与直接灭火和侦察火情人员的影响，分析正在井下直接灭火人员包括下井救灾人员韵位置，要注意反风不影响他们的安全．

(4)火灾预防处理计划和救灾决策预先尽可能考虑复杂环境条件和救灾措施的相互影响，注意救灾措施执行顺序的合理性．·本案例火灾发生在进风斜井，救灾指挥可能面临通知人员撤退、反风、组织现场人员直接灭火、命令救护人员下井救灾等救灾措施执行先后的选择．若首先通知人员撤退，后进行反风。反风的措施则不可能使井下人员了解，井下人员不可能按反风时避灾路线撤退；组织人员现场只灭火，命令救护人员下井后才进行反风，又可能因反风造成救护人员的危险：救护人员顺着暗斜井下井，面临鸡西局小恒山矿进风斜井火灾，风流逆转的同样危险。若顾回风井下井，则面临未逆转时，烟流流至回风井的直接威胁．救护人员直接灭火宜通过与胶带暗斜井并联的斜井进入侦察和直接灭火，并注意在打开两斜井联络巷防火墙时，了解风流方向，以防烟流迎面而来，造成危险．

(5)尽管推救措施及其实施顺序难有定规，不少现场人员据此认为应该在火灾发生后，实时酌情处理，而忽视预先根据各易发火区出现各类火灾选择救灾措施的重要性．火灾发生后，救灾决策和实施时间紧张，难以充分估计复杂条件影响，井上下人员联络困难，往往难以选择和实施较好的救灾方案。尽管火灾灾情变化复杂，但仍存在一定规律性；灾前预先分析并确定各类火灾救灾方案及保证实施措施，但预先应考虑措施关联性及负面影响并注意避免是十分必要的。

(6)本案例显示现场人员直接灭火并未能成功扑灭火灾。直接灭火能否凑效的关键，一方面在于能否在火灾现场就地组织人员直接灭火。外因火灾特别是胶带火灾发展迅猛，等待地面组织救护队员下井救灾往往为时已晚，火势已难以扑灭，烟流已窜入采掘工作面，扩大了受灾范围。另一方面，在于建立有效的防灭火系统，在易发火区要有充足的供水系统和灭火材料．本案例显示着火区域无充足供水，即使用防尘水也需要加接水管，影响了直接灭火的正常进行。因此，各矿应注意在事故前制定并落实易发火区，特别是胶带机巷组织就地人员直接灭火计划，并注意设置供水充足的消防水管和器材，许多火灾直接灭火失败都是供水不足所致。

(7)从本案例事故示意图可以看出，在同一位置有的人遇难，有的人选生，说明提高灾变时期个人防护、自救能力的重要意义。应加强熟悉通风系统、避灾路线、反风、灭火措施，应变能力等安全素质的教育和培训．另外，应按规定给井下人员配备自救器．

(8)加虱机电设备检修，保证设备韵正常运行．本案例起火点在胶带机中部，意味着是因胶带机托辊卡死，胶带在托辊上滑动摩擦因高温引燃可燃物所致．

(9)应在易发火区特别是主要进风胶带机巷设置带烟雾或CO传感器的监测和自动洒水系统，：?以便及时发现火警并扑灭火灾。

(10)注意紧急情况下通讯的及时性和正确性，井下人员报告火警要清楚说明地点、时间、火情、原因，是否已进行直接灭火等情况．调度室人员要立即作好记录并复述，以防听错，贻误战机．本案例调度人员通知局救护队，错报事故矿井，拖延抢救时间。

第四篇：化工企业火灾事故案例分析[范文模版]

化工企业火灾典型案例分析

源自课本：化工企业火灾防护

一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故

1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救

及时，未造成重大损失。

（一）事故经过

1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。

2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。

（二）事故分析

事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素；库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源；事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆

浮层（由罩静电作用吸附）的细小短绒飞絮。

（三）事故教训与防范措施

这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，所以静电电压有时会达到很高的数值；二是静电能量不大，但足以引燃许多易燃物质，因为有些易燃物质的最小着火能量比静电的能量小得多，所以静电引起火灾、爆炸的危险性很大；三是有静电感应，静电场中不带电的金属导体表面感应起电；四是尖端放电，在带静电物体的尖端由于电场强度很高，使附近的气体电离而放电；五是静电屏蔽，空腔导体在静电场中，其空腔内的电场强度为零，或在外表面接地的空腔导体的空腔内有电荷时，外部电场强度为零。静电有三方面的危害：静电火花可引起火灾和爆炸；静电放电能使人受到电击而引发二次事故，如跌倒、坠落等；静电妨碍生产，影响产品质量，如使半导体组件破坏，造成使用这些组件的电子装置误动作、发生故障等。

为防止此类事故重复发生，该厂在化纤布的存放上应采取如下预防措施：一是在织机和验布机上装设接地线，从工艺上消除静电的积累；二是储存中应在垫木上合理地设置接地装置，使布包和堆垛中积存的静电荷导除到地面；三是修好的坯布要及时打包入库，不要零存乱堆，以防不测。采取这些措施后，对保证化纤布储存的安全起到了积极的作用，也收到了良好的效果。

二、制药厂药渣管理不善引起的爆炸伤亡事故

1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣管理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，重伤1人，轻伤2人。

（一）事故经过

某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很容易燃烧，为此，当地农民每天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。

5月18日7点30分，有14名农民随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农民，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农民急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点02分，一农民打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。

（二）事故分析

造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农民打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理管理不善，任凭农民任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。

（三）事故教训与防范措施 事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行

了检查，并提出建议和制定措施。

(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农民1人。因为事故是由于农民将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不允许从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农民处理。

(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的因素。

(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处

与汽油储罐的距离和位置。

(4)加强企业内部管理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农民可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全管理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。

三、吉林辽源中心医院特大火灾

（一）事故经过

辽源市中心医院是当地最大的医院，其门诊部、住院部、办公楼连在一起，呈现“口”字型，总共四层，一、二层是门诊，三四楼是住院处。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积61630m，建筑面积26063m，分为5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m；4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m

222

2，共有床位568张；5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m；综合楼9层，建筑面2。

2积6800m。2005年12月15日16时许，辽源市中心医院发生停电，恢复供电后，随即出现火情，而医院相关人员没有及时采取报警、紧急疏散医患人员等有效措施，致使火情扩大。经过辽源市和从长春、四平等地赶到的消防官兵5个多小时的扑救，大火于15日22时左右被扑灭。此次火灾造成37人死亡、46人重伤、49人轻伤，烧毁建筑面积5714平方米，大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火；南侧一至四

层基本烧毁，直接财产损失821万余元

（二）事故分析 这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。这次火灾的起火原因是配电室电缆短路时高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。

事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患；报警晚，延误了灭火时间；中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施；龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力；市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位等。

在“12?15”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则发生了严重的伤亡。这从另一侧面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊场所或人员密集处，要加强应急预案的演练，以便发现安全工作的盲区并加以重点改进，提高本质安全。同时，要将安全工作真正做到全员、全过程、全方位控制。安全责任制要做到细化到岗，责任到人，严格管理，严密防范。以人为本、对人民生命财产安全负责，认识预防事故的重大意义，始终如一地把住防火关，不让一处隐患蔓延，不让一处失火，要做到这几点，就须做到时时防，天天防，处处防。

四、辽阳市庆阳化工厂爆炸

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济

损失达2000万元。

（一）事故经过

国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃)，于16时10分停止投料，在本机内循环。

16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好，19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张某也看到了火，火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机发生剧烈爆炸。

（二）事故分析

①事故的直接原因

a．设备和生产上的原因

2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一机），致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接

触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。

b．人为因素

这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施、工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使,尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导

致爆炸。

②事故的间接原因

a．设备老化、工艺落后

庆阳化工厂这条TNT生产线是国内惟一尚存的卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题，在发生异常情况时，不易控制和处理，硝化机分离器没有自动放料装置。庆阳化工厂在1974～1988年间，曾先后8次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直

没有得到解决。

b.生产秩序不正常，劳动纪律涣散 二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有给予足够的重视，没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一

工段工人7人脱岗(其中1人因病)。

c.企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能

熟练有效地采取措施进行处理。

五、新疆独山子10·28石化油罐特大爆炸事故

独山子区北距克拉玛依市约160公里，东距乌鲁木齐市260公里左右，是中国石油工业的发祥地之一，已有百年的石油开发史和71年石油加工史，是中国西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19时16分左右，安徽省防腐工程总公司在对独山子在建原油储罐进行防腐作业时发生爆炸事故，造成现场作业

人员13人死亡，6人受伤。

（一）事故经过

10月28日下午七时二十分，中哈原油管道末站新疆独山子在建“十万吨原油储罐”忽发闪爆，适时正值安徽某防腐队现场作业，二十余名漆工瞬时身碎肢离，无一全尸。有目击者称当时罐顶跃空过百米，数里外的门窗亦有嗡嗡响动之声。此罐为“中国石油独山子石化公司千万吨炼油百万吨乙烯工程”2号原油储罐，主体建设于月前刚刚完工，招标承建单位——中国石油吉林化建。目前事故原因初步确定为，防腐油

漆中的有机物挥发导致。

（二）事故分析

经“10·28”特大事故调查组调查，这起事故直接原因为：安徽省防腐工程总公司在对在建原油罐浮顶船舱内进行防腐作业时，使用非防爆照明灯具，电线严重老化，多处接头和绝缘损坏；作业时没有按规定安装机械通风设施，致使使用的防腐漆料和稀释剂中的苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂挥发形成的爆炸性混合气体在舱内大量积聚，遇照明设备产生的电气火花发生爆炸。

六．江苏射阳化工厂爆炸事故

2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司（工商核准拟用名）1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。

（一）事故经过

2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温，19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日04时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温，7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。

据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406 kg TNT，爆炸半径约为30 m，造成1号厂房全部倒

塌。

事故发生后，当地政府立即组织抢救伤员、疏散群众，市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭，由于对地面水采取了措施，据当地环保部门监测，没有造成大的污染。目前，江苏省人民政府已组成事故调查组，对事故原因、损失

情况和事故责任展开调查。

（二）事故分析

① 事故发生的直接原因

在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。

② 管理上存在的问题

a.该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。

b.该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。另外现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因

第五篇：2.15火灾事故案例分析材料

2004年“2·15”

吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料

（说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容）

一、中百商厦基本情况

（说明：放映中百商厦地理位臵图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设臵了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m的消防水池、8个墙壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉灭火器36具，设臵了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。

该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二

32层为商场，（说明：放映一层平面布臵图、回马廊平面布臵图）其中一层（包括在一楼3米处设臵的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布臵图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布臵图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布臵图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。

二、起火经过及火灾原因

（说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。（说明：放映火灾扑救调度情况说明幻灯片，包括现场车辆布臵情况）2月15日11时28分，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到吉林市勘测设计院干部吕焱华第一个报警电话称：“中百商厦后边着火了，楼上火苗呼呼窜”。吉林市消防调度指挥中心立即调集4个消防中队（长春路中队、东局子中队、特勤一中队、造纸厂中队）、18台消防车、67名消防官兵赶赴现场，并向担任当日支队总值班员报告。随后，又相继调出市区其余的7个消防中队、25台消防车、107名消防官兵和吉林化学工业股份有限公司消防支队的17台消防车、98名消防员，火速增援。

（说明：放映火灾现场救援视频资料）11时32分，距离现场最近的长春路中队到达现场时，整个大楼均被烟火笼罩，已有几十人从楼上跳到地面和二楼缓台，摔死摔伤。灭火救援指挥部按照“救人第一”的原则，又相继成立了14个救人小组（每个组6—8人）、10个灭火掩护小组（每个组5人），划分战斗区域，明确任务分工，全力抢救被困人员。救援中在实行强攻近战，深入商厦内部全力搜救被困人员的同时，在商厦南北两侧采用曲臂举高消防车、15米拉梯、二节拉梯和挂钩梯联用、救生绳等抢救被困人员。大火于15时30分被扑灭。灭火救援中消防官兵共抢救疏散出190人（生还136人，死亡54人）。其中，利用曲臂举高消防车救出31人，15米拉梯救出28人，二节拉梯和挂钩梯联用救出 74人，救生绳、担架、棉被、床单等工具救出49人。（说明：引处加入灭火救灾的影像资料）

（说明：放映简易仓库与起火部位幻灯片）国务院吉林市“2.15”特大火灾事故调查组及火调专家于2月16日对现场进行了环境勘察，确认了起火部位。2月17日进行了起火部位细项勘察，确认了起火点和引火物性质。2月18日又对现场进行了复查，结合调查询问、讯问相关人员，确定火灾直接原因是中百商厦伟业电器行雇工于洪新在当日9时许向3号库房（该库房为简易建筑，直接利用中百商厦的外墙）送纸板时，（说明：放映起火点幻灯片）不慎将嘴上叼着的烟头掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火灾。（说明：放映未完全封闭墙体幻灯片）引发的火焰及高温烟气通过未完全封闭的墙体进入中百商厦内，进而引起火灾事故的蔓延扩大。（说明：放映人员伤亡情况幻灯片）此次火灾共造成54人死亡（男28人、女26人），其中烧死3人，窒息死亡42人，坠楼死亡9人；70人受伤（其中，男性34人，女性36人；重伤14人）；过火面积2040m，直接财产损失426万元。

三、火灾事故处理情况

（说明：放映火灾事故处理情况幻灯片）火灾发生后，吉林市公安局抽调了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火灾事故调查组，经过近一个月的紧

2张工作，审查、调查事故相关人员416人（次），形成询（讯）问笔录316份。3月19日，公安机关将案件移送检察院。（说明：放映庭审视频资料）其中火灾肇事者于洪新以失火罪被提起诉讼；中百商厦总经理刘文建、主管消防副总经理赵平、保卫科长马春平3人以消防责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科干事（当日值班员）曹明君以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科副科长陈忠（当日值班科长）以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科专职消防员李爱民不构成刑事犯罪，由吉林市船营区检察院、船营区公安分局做撤案处理。

2005年7月10日，由吉林市船营区人民法院在吉林市中级人民法院法庭对火灾事故相关责任人进行刑事判决：

1、中百商厦伟业电器行雇工于洪新犯失火罪判处有期徒刑7年；

2、吉林市中百商厦总经理刘文建犯消防责任事故罪判处有期徒刑6年；

3、吉林市中百商厦副总经理赵平犯消防责任事故罪判处有期徒刑5年；

4、吉林市中百商厦保卫科长马春平犯消防责任事故罪判处有期徒刑4年；

5、吉林市中百商厦保卫科副科长陈忠犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年6个月；

6、吉林市中百商厦保卫科保卫干事曹明君犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年；

7、吉林市中百商厦保卫科防火员李爱民犯重大责任事故罪免予刑事处罚。（说明：此处加入庭审影像资料）。

此外，相关的各级领导也分别受到党纪政纪处分：

1、吉林市市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。刚占标同志提出引咎辞去吉林市市委副书记、常委、委员职务，省委同意刚占标同志的辞职请求。吉林市十三届人大常委会第十二次会议已审议同意刚占标同志辞去吉林市市长职务。

2、吉林市副市长蔡玉和，对商业委员会系统企业的安全生产责任抓落实不到位，对商业委员会在中百商厦消防安全管理和经营管理上存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，省委、省政府决定给予党内警告和行政记大过处分。

3、吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，没有认真履行工作职责，对中百商厦存在的隐患和经营混乱问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分。

4、吉林市商业委员会副主任、党委副书记杨开宝，对中百商厦管理不力，工作失职，对存在的火灾隐患没有督促整改到位，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职 务和行政撤职处分。

5、吉林市商业委员会企业指导处处长赵万海，负责系统内市属企业的防火安全、综合治理、指导企业管理等工作，分管对中百商厦防火工作的安排布臵和检查指导。检查工作流于形式，未能发现中百商厦北侧违章建筑存在的火灾隐患；对中百商厦存在的管理混乱问题没有采取有效措施给予解决，工作失职，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告和行政撤职处分。

6、吉林市中百商厦保卫副科长陈忠（事故当日值班），发生火灾后未能及时组织商厦三、四楼人员疏散，工作失职，对事故人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留党察看一年和留用察看一年处分。

7、吉林市中百商厦保卫干部李爱民（专职消防工作），没有落实消防安全责任制，消防安全措施不落实，对中百商厦存在的火灾隐患未给予有效解决，工作失职，对事故发生及人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留用察看一年处分。

8、吉林市公安局船营分局副局长、党委委员胜志伟，分管防火、治安、综合治理等工作。对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

9、吉林市建设规划执法大队大队长、党支部书记关长 吉，在发现中百商厦搭建违章建筑的情况下，没有严格履行职责督促其彻底拆除，以罚代管，为这次火灾留下了事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分。

10、吉林市船营区工商分局向阳工商所所长李彦华，在任船营区工商分局长春路工商所所长期间，负有对辖区内中百商厦的经营活动进行监督管理的职责，明知中百商厦存在超范围经营舞厅的问题，没有严格履行职责采取有效监管措施，对事故造成的巨大损失负有重要领导责任，给予行政记过处分。

11、吉林市消防支队防火监督处处长李德生对船营区消防大队的消防监督工作指导不力，给予行政严重警告处分。

12、船营区消防大队大队长杜宝相对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

13、船营区消防大队参谋李韬对消防监督检查不细，给予行政记大过处分。

四、火灾事故教训

中百商厦火灾发生在白天中午，商厦建筑体量并不大，尽管公安消防官兵奋不顾身、舍生忘死地抢救被困人员，最终还是造成了重大的人员伤亡，原因和教训是多方面的。（说明：放映火灾调度记录幻灯片）一是火灾报警时间晚。火灾第一发现人是中百商厦浴池锅炉工李铁男，发现时间为2月15日11时许。李铁男发现3号临时仓库起火后，跑向商厦通知仓库业主焦淑贤，途中遇到焦淑贤的雇员于洪新。于用钥匙打开仓库铁门发现仓库内有浓烟和火苗。火势见风迅速蔓延到棚顶，于找到一把铁锹向库内扬雪，但没有控制火势。这时火灾第二发现人庞振才在到保卫科办事时，发现3号库起火，便向保卫科副科长陈忠报告。陈带领3名工作人员拿灭火器赶到现场，但未能控制火势，大火很快烧穿仓库与商厦连通的窗户后，迅速在一楼营业厅蔓延。在火灾初期自救过程中，无人报警，商厦内人员发现起火后，也只是忙于抢运摊位商品和自己逃生。直至11时28分才由路过商厦的吉林市勘测设计院干部吕焱华用手机拨打119报警。此时火势已经到了猛烈燃烧阶段，贻误了最佳的灭火救人时机，群死群伤的后果已经发生无法挽回。

（说明：放映配电箱图片）二是中百商厦职工未及时组织引导顾客疏散。火灾发生后，中百商厦员工在初期火灾扑救无效且不断蔓延情况下，商厦管理人员未能有效地组织人员疏散，而是喊人快拉电闸，商厦勤杂人员赵国中于是开箱断电，大楼内突然断电（说明：此处加入照片IMG_2810.JPG）。此时，四楼舞厅竟有人说“5分钟来电，接着玩”，误导了顾客，丧失了逃生的最佳时机。（说明：放映火灾现场图片）三是火灾发生在可燃物集中的一楼，可燃物燃烧和在高温作用下迅速分解，释放出大量有毒气体，伴随着烟火迅速蔓延到全楼。该单位一楼（包括在一楼3米处设臵的回马廊）共有业户74户，主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等，总价值达170余万元。这些物品大体可分为塑料制品、化纤纺织品、纸张和木制品、化学洗涤用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。据吉林化工学院化学专家介绍，这些物品在燃烧过程中首先产生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸气，同时使楼内空气中的氧含量迅速减少，因燃烧不充分，一氧化碳剧毒气体急剧增加。此外，在高温作用下，一些橡胶化纤、塑料、电料等制品在分解和燃烧过程中，能够释放出一些氢化氰、氯化氢、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨气、甲酸、乙酸等毒性极大的气体。被困人员大量吸入会在几分钟中毒，甚至死亡，少量吸入可导致人员神志不清、虚脱、呼吸困难等。由于该商厦空间大，空气流动迅速，加快了火势蔓延的速度。在四楼参加舞会的人员又多为中老年人，在惊慌且弥漫大量有毒浓烟环境下，很快中毒晕倒，窒息死亡。

（说明：放映周围环境阻碍消防扑救幻灯片）四是现场外部环境复杂，曲臂登高车无法就近停靠救人。火灾发生时，商厦南面有10余个露天售货摊床，附近停放近百辆自行车，南面距商厦9米、距地面5米有一电缆架空线路和8棵杨树；东西两面均为扩建工程工地，挖坑立桩，钢筋裸露，四周修建了木板墙，北面地域狭窄，致使救援行动多方受限，无法顺利施展。

（说明：放映法律文书幻灯片）五是单位未树立消防安全责任主体意识，自身消防安全管理极其混乱。自1995年该单位投入使用以来，公安消防机构共下达20份法律文书，总共提出62项问题，其中绝大多数问题是单位内部管理问题，许多问题公安消防机构多次提出，但该单位是“改了再犯，犯了再改”。单位内部消防安全工作责任制根本不落实，值班人员脱岗，火灾隐患整改不彻底。

（说明：放映人员疏散幻灯片）六是公民消防安全素质较差，自防自救能力差。火灾发生半个小时无人报警，不能有效地处臵初期火灾。火灾后，商厦管理人员不能及时有效地组织疏散。该起火灾除一楼和回马廊及部分楼梯间过火外，二楼、三楼、四楼均未过火。但相当一部分人看到浓烟不知所措，不知如何有效地从火场逃生，而是盲目地跳楼逃生。在此次火灾中，公安消防机构救出的年龄最大被困人员78岁，是火灾扑灭后在搜救过程中从4楼得救的。该老人用湿毛巾将自己的嘴堵住，趴在地上躲过了劫难。但同是在四楼，却有大量人员因缺乏逃生常识而中毒、窒息死亡。（说 明：此处加入照片Img_2527.jpg、和人员疏散的影像资料）

（说明：放映宣贯情况说明幻灯片）七是消防监督工作中存在的问题。一方面在61号令宣贯方面有死角。吉林市消防支队和船营区消防大队多次举办宣贯61号令的培训班，中百商厦都是由主管安全工作的副经理、保卫科长、保卫科防火员等人员参加，其消防安全责任人刘文建始终未受到培训。由于消防安全责任人未受到培训，也就未落实至上而下的逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，消防安全管理混乱，以至于中百商厦伟业电器行雇工于洪新竟然吸烟进入库房，发生火灾后，中百商厦员工又无人报警，也没有履行引导顾客疏散的职责。

另一方面对该重点火灾隐患部位抽查、检查不细致的问题，当时争议很大，意见不一致。经查，1998年5月26日，支队重点科在对中百商厦进行检查时，针对该商厦周边违章建设平房等问题，依法下达了《防火检查通知书》，提出对包括贴临商厦北墙临时仓库在内的违章建筑进行拆除等整改要求，但没有及时督促落实整改。1998年7月13日，中百商厦移交船营区公安分局消防科监督后，该科于1998年11月4日，依法对上述问题进行了处罚。但该违章建筑始终没有拆除。1999年12月29日，船营区公安分局消防科再次对该商厦检查后，依法下达了《责令限期改正通知书》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除这一火灾隐患。2000年元旦过后，船营区公安分局消防科复查时，该单位已 停止使用并将库内的货物清空。同年5月，商厦为了使用该仓库，采取封堵措施整改火灾隐患。但该商厦只对西侧4个窗户、东侧2个窗户进行了封堵，中间4个没有封堵，而是用宝丽板在里侧将窗户全部钉死，仓库内堆满了集装箱存物。船营区公安分局消防科在对火灾隐患整改复查时，消防科抽查的窗户均已用粘土砖封堵，遂认为该商厦已经按要求全部整改完毕了，而没对这10个窗户进行逐一复查，没有发现中间4个窗户是否采用不燃材料封堵的事实。要说不细致，只能说我们的监督员没有再到在室外的小简易库房内，对将小库房内遮挡的这四个窗户的所堆放的货架、货物全部移走进行逐一检查。如果要求我们这样开展消防监督检查，那么我们的消防监督检查就将变成“搜查”。目前我们消防机构能不能做到将消防检查细致到这种程度，我们觉得有必要与在座的各位同仁们共同商榷。