特大、重大火灾事故案例整理

第一篇：特大、重大火灾事故案例整理

火灾等级

根据2007年6月26日，公安部下发的《关于调整火灾等级标准的通知》。新的火灾等级标准由原来的特大火灾、重大火灾、一般火灾三个等级调整为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾四个等级。

A特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾；

B重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾；

C较大火灾，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾；

D一般火灾，造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。（注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。）火灾分类：

火灾根据可燃物的类型和燃烧特性，分为A、B、C、D、E、F六类。

A类火灾：指固体物质火灾。这种物质通常具有有机物质性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、煤、棉、毛、麻、纸张等火灾。

B类火灾：指液体或可熔化的固体物质火灾。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、石蜡等火灾。

C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等火灾。D类火灾：指金属火灾。如钾、钠、镁、铝镁合金等火灾。E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。

F类火灾：烹饪器具内的烹饪物（如动植物油脂）火灾。

案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。起因物：电器设备（可勾选）案例信息：(一)东都商厦基本情况

东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；

二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。(二)事故发生

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危机处理：

12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。案例思考：

“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。

四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。

五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。

七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。

十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

案例编号：0002 案例名称：辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：1994年11月27日13时28分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生重大火灾，造成233人死亡，20人受伤，烧毁建筑面积180平方米，烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失12.8万元。火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所致。起因物：固体物质（皮毛）案例信息：

一、艺苑歌舞厅基本情况。

该歌舞厅原系阜新市评剧团的排练厅，建于1974年，为单层砖木结构建筑(砖墙、木门窗、木人字房架)房顶为石棉瓦，属三级耐火等级。该舞厅分为大厅主体建筑和附属偏厦两部分。主体建筑长盟．6米，宽11.2米，高7.5米，建筑面积253平方米；南侧偏厦长20.4米，宽2.45米，高2米，建筑面积50平方米。总建筑面积303平方米。

舞厅设有南、北两个出口。北面出入口面临大街，为入场门，内门宽0.8米，外门宽0.87米，内、外门口均有一个5步台(每步0.2米)。南面出入口为太平门，通向院内，宽1.8米，发生火灾前，该门上拴挂锁。在北墙与南墙上方各有6个距地面3.5米高的窗户，这些窗户全被封在吊顶上。南段偏厦耳房高2米，设有4个窗户，全装有铁栅栏。该舞厅产权属阜新市评剧团，1992年7月租赁给王文忠（原海州矿电务段职工，男，41岁）个人承包经营。

1994年5月，王文忠对该歌舞厅进行装修（未办理建审手续）。大厅吊顶采用胶合板、帖顶纸，墙壁为化纤装饰布；该歌舞厅靠墙壁放置沙发80余个，沙发表皮为人造革面料，内垫为聚氨脂泡沫。经试验，舞厅选用的化纤装饰布极易燃烧，燃烧时产生大量有毒烟雾，并伴有带火的熔滴；电器线路采用截面为4平方毫米铝芯和铜芯塑料线，电线未穿阻燃管或金属管；该舞厅太平门及出入口未设疏散指示照明和应急照明灯。案例处理：

1994年11月27日13时30分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾。市公安消防支队于13时37分接到报警，先后调动了3个公安消防中队和1个企业专职消防队，14台战斗车，85名指战员参加灭火战斗，13时50分大火被扑灭。案例思考： 经验与教训：

1.当地政府未能正确处理好发展经济与消防安全的关系；

2.有关主管部门缺少社会消防安全责任意识。阜新市文化局及市评剧团作为该舞厅的管理部门，忽视消防安全工作，没有认真贯彻执行国家及省有关文化娱乐场所消防安全管理的各项规定。发放证照的文化、工商、公安等有关管理部门缺乏协调，造成工作漏洞。

3.企业自身管理混乱，严重违反消防法规。该歌舞厅的消防管理工作极其混乱，业主片面追求经济效益，不经公安消防机构审批和验收，擅自对歌舞厅进行改造装修，并大量使用易燃材料；舞厅出入口狭窄，未设置应急照明，并在营业时将安全出口上栓挂锁；该舞厅审批定员为140人，但经营中长期超员，起火时厅内人员多达300余人，且现场无人组织疏散。业主严重忽视消防安全，违反消防法规是造成这起恶性火灾的主要原因。案例编号：0003 案例名称：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃 危机类型：事故灾害

案例摘要：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃，造成两人死亡，5人住院治疗。起因物：气体类--（甲烷）案例信息：

2008年5月4号零时左右，,在京珠高速公路南行K141公里大宝山隧道口,一辆载有化学危险品“二甲苯”的槽罐车被一辆半挂大货车追尾相撞,事故造成危险品泄漏并剧烈燃烧,两人被当场烧死,另有5人吸入浓烟需送院治疗。

救援官兵到达现场后,只见运载化学危险品事故车和半挂大货车正剧烈燃烧,火势异常猛烈,并散发出大量足以令人窒息的滚滚浓烟；而装有化学危险品槽罐车从车头到车尾已被烧得不成形,罐体更被烧得通红,随时有爆炸的危险。案例处理：

4日凌晨零时15分许,韶关市曲江区消防大队接到救援出动命令后,立即派出1辆指挥车、4辆消防车和18名消防官兵火速赶赴火灾现场。

有关部门立即启动了隧道火灾交通事故紧急处置预案,高速公路交警和路政部门迅速封闭现场,并及时将隧道内的其他车辆和群众疏导到安全地带。交警部门随后在京珠高速沙溪和翁城等收费站实施南北行车辆分流等交通管制措施。由于事故现场隧道受损严重,交警部门封闭了大宝山南行隧道,引导南行车辆借道北行隧道通行,北行隧道内实施双向通车。

案例编号：0004 案例名称：2005年“12.15”辽源市中心医院火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，过火面积5700余平方米，直接经济损失821.9万元。事故发生原因是中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。起因物：带电火灾 案例信息：

（一）基本情况

吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号，二级甲等综合医院，隶属辽源市卫生局，占地面积6.2万平方米，院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等，建筑物由“通廊”相互连接，总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区，建筑面积13923平方米。其中：一、二、三区建于1962年，系三层三级耐火等级（砖木结构）建筑物，建筑面积10323平方米，设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室；四区建于1987年，系四层二级耐火等级（砖混结构）建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室；综合楼建于2002年，系九层二级耐火等级建筑物，建筑面积6800平方米，设有高干病房和办公区。

该医院共有职工735人，床位686张。当日医院登记入住病人235人，值班医护人员80人，陪护、探视人员200余人。

（二）事件发生过程：

2005年12月25日，该院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时10分许，当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右，即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声，并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧，火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”，并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分，该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情，并问“是否报警”，李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”，甚至“以为着不起来”，而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大，该副院长才于16时57分55秒用手机报警（辽源市消防调度指挥中心电脑显示），但已失去救人和灭火最佳时机。案例处理：

16时57分55秒，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。总队接到报告后，又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部，将“救人第一，全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面，并划分6个作战区域，全面展开救人行动及灭火救援工作。

21时30分，火场指挥部命令所有力量，对医院所有房间进行搜救，全力扑救残火。22时20分，第一次搜救工作结束，搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许，大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分，指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作，又搜救出部分尸体残骸。16日4时，指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理，又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时，指挥部又组织了300多名驻军官兵，对现场进行最后清理，未发现遇难者尸体。至此，搜救工作全部结束。

经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查，大量痕迹物证和鉴定结果证明，这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人；95人受伤（其中，男性51人，女性44人；重伤46人）。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。案例思考：

1、一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。

2、火灾报警晚。

3、建筑物耐火等级低；

4、火灾荷载大；

5、受困病患行动不便，疏散困难

案例编号：0005 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米，一层宽 20.3米，高 20.65米，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。

该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。危机处理：

2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。

2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。

第二篇：油库特大火灾事故案例分析

油库特大火灾事故案例分析

http://www.xiexiebang.com 2010-08-10 18:21:53 互联网 浏览：

326 发布评论（0)事故概况

山东某油库区始建于1973年，油库原油储存能力76万m3，成品油储存能力约6万m3，是我国三大海港输油专用码头之一。(安全管理交流-www.xiexiebang.com)

1989年8月12日9时55分油库老罐区，2.3m3，原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104h，烧掉原油4万多m3，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤，其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2.3万m3原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分西北风风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约1.5m/h、温度为150~300°C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37m处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1min后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的贮存岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1m高的矮墙，进入储油规模为30万m3全套引进日本工艺装备的新罐区1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着公路向伴于低处烧去。大

火殃及其他许多单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟，低洼路面流入海湾。大约600t油水在海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带。

事故发生后，社会各界积极行动志来，全力投入抢险灭火的战斗。在大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大的关注。

山东省和当地的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指导。地方公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆，组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调动了153t泡沫灭火液及干粉。部队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭。事故原因及分析

油库特大火灾事故的直接原因：非金属油罐本身存的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上，根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时时区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击;二是直击避雷针感应电压产生火花;三是雷电直接燃爆油气;四是空中雷放电引起感应电压产生火花;五是烧击雷直击;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。

经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式;第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高烧击的可能性越大。当时该地区的雷电强

度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30m，属较低的，故绕击的可能性不大;经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此烧击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当地该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104A。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50-60m以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100-200mm和间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之处，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

(1)油库区储油规模过大，生产布局不合理。老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。

(2)混凝土油罐先天不足。固有缺陷不易整改。油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝

土油罐内部钢筋错综复杂。透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混疑土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。

(3)混油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网络连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1.5Ω，远远大于0.03Ω规定值。

(4)消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。油库是消防重点保证单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫塑料消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900t，压力8KG的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10min，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道，消防车没有掉头回施余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返颖，致使油库消防人员严重缺编。

(5)油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日起发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而该油库上级主管单位安全科没有将该规定下发给油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000m3，而在施工阶段，仅凭领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成1万m3罐。这样，实际罐间距只有11.3m远远小时安全防火规定间距33m.当地公安局十几年来曾4次下达火险隐患通知书,要求限期整改,停用中间的2号罐.但直到这次事故发生时,始终没有停用2号罐.此外,对职工要求不严格,工人劳动纪律松驰,违纪现象时有发生.8月12日上午雷雨时,值班消防人员无人在岗位上巡查,而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，应从以下几方面采取措施：

(1)各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全、针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

(2)对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

(3)充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。

(4)逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

(6)强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。

第三篇：火灾事故案例

案例一

一、事故经过：

５月８日早７时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，７时１０分开始入井。钳工组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，６人作了分工：王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗；组长刘某和张某划线；电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完１２块钢板时，１１点开始吃午饭。３０分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约２００ｍｍ，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向７．６ｍ绞车处，遇到矿方２名工人，这２名工人马上给井调度室汇报，随即这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。

火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和９名救护队员），伤２３人。矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的１７时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。５月１１日，残火全部扑灭。

二、事故原因： １、直接原因

工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。

２、主要原因

这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。

三、防范措施：

１、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。

２、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。

３、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。

４、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。

案例二

一、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

二、事故原因

（一）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

（二）司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。

（三）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。

（四）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。

（五）外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。

（六）金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

三、防范措施：

（一）加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

（二）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

（三）采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

（四）要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

（五）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

案例三

一、事故经过：

建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。

此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。

二、事故原因：

这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。

事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏；二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。

事故发生的间接原因：

1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。

2、施焊时没有接火工具。

3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起（而且是4个瓶子）。

4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。

5、安检员没在施工地点监督检查。

三、防范措施：

1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。

2、认真检查气带和气瓶有无泄漏现象、气瓶安全帽是否齐全完好。

3、施焊时气瓶的数量和间距要符合规定。

4、施焊时要有足够防灭火器材。

5、作业现场要有专职施工负责人和安全负责人。

6、必须有安检员在施工地点监察，否则不准施工作业。

7、施工作业前必须对作业人员贯彻措施，特殊工程施工前必须进行应急救援预案贯彻学习，使作业人员知道发生事故应采取的紧急措施。

第四篇：山东省薛城区防备煤矿“7.6”重大火灾事故案例

山东省枣庄市薛城区防备煤矿

“7·6”重大火灾事故

7月6日，山东省枣庄市薛城区防备煤矿发生重大火灾事故，造成28人被困。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要批示。国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤立即率领工作组赶赴事故现场，会同山东省委、省政府主要负责同志，认真贯彻中央领导同志重要批示精神，全力以赴抢救被困矿工。目前，事故抢险救援工作仍在紧张进行。

防备煤矿为地方国有煤矿，证照齐全，原设计生产能力6万吨/年，2009年经技术改造生产能力达到15万吨/年。经初步分析，事故的原因是：井下运输下山底部车场空气压缩机着火，引燃钢棚背帮材料及煤体等可燃物，产生大量有毒有害气体，导致人员被困。

这起事故暴露出该矿存在井下空气压缩机使用和管理不到位、井下防灭火工作不落实等严重问题；在发生重大险情时没有及时撤出作业人员，造成大量人员被困。为深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转，特提出以下要求：

一、有效防范和坚决遏制重特大事故。这起事故是7月初6天以内发生的第三起重大煤矿事故，再次反映出煤矿安全生产工作的艰巨性、复杂性、反复性和长期性，煤矿安全生产形势依然严峻。各地要认真吸取事故教训，全面深入排查治理煤矿各生产系统、各生产环节存在的隐患，及时发现和查处违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。要立足于查大系统、治大隐患、防大事故，突出抓好煤矿“一通三防”、煤与瓦斯突出及水害等方面的隐患排查治理工作，发现重大隐患要立即停产整顿。对排查不认真、整改措施不落实、违法违规组织生产的煤矿，要依法严肃惩处；对存在重大隐患不能有效治理的煤矿，要坚决依法提请地方人民政府予以关闭，迅速扭转近期煤矿重特大事故反弹势头。

二、切实加强井下现场管理。要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，以落实企业安全生产主体责任为重点，抓住煤矿安全投入和技术装备、企业领导人带班下井、职工安全培训、安全生产标准化建设等方面，认真查找差距，扎实改进工作。要不断完善安全技术措施，形成完整的规章制度体系，提高现场安全管理水平，切实将安全生产责任落实到各煤矿、区队和班组，落实到每个岗位和每位员工，通过加强现场管理，进一步提高煤矿安全保障能力。同时，要加强应急演练，切实提高应急救援能力，遇到险情时，必须立即撤人，确保作业人员安全。

三、加强井下机电设备管理。各有关部门要督促辖区内煤矿企业全面加强机电管理，禁止使用国家明令淘汰的机电设备，并定期对矿井电气设备进行检修、测试，杜绝电气失爆。要深刻吸取近年来由于井下空气压缩机管理不到位造成重大事故的教训，对井下空气压缩机的使用、管理抓紧进行一次全面检查，并严格履行使用审批程序。空气压缩机一般应设置在地面。对深部多水平开采的矿井，空气压缩机安装在地面难以保证对井下作业点有效供风时，可在其供风水平以上两个水平的进风井井底车场附近设置的有独立通风系统的固定硐室内安装，确保安全可靠；2012年1月底前，要全部淘汰滑片式空气压缩机。达不到空气压缩机使用条件和没有能力管理井下空气压缩机的煤矿，一律不准在井下使用空气压缩机。

四、加大煤矿防灭火工作力度。煤矿企业要高度重视防灭火工作，将煤矿内因火灾、外因火灾防范工作列入重要议程，健全管理制度、明确各自职责，查明灾害情况、确定防范重点，配备专业人员、落实治理资金。煤矿井上、下均须设置消防材料库，消防材料库储存的材料、工具品种和数量应符合有关规定，禁止在井下使用非阻燃电缆、胶带、风筒等材料。井底车场、机电硐室、爆炸材料库、风动工具清洗硐室等火灾隐患严重地点，必须配备足够数量的灭火器材。开采容易自燃和自燃煤层时，必须编制相应的防灭火设计，采取综合防灭火措施，防止自然发火。开采容易自燃煤层或采用放顶煤方法开采自燃煤层的矿井，必须设立以灌浆为主的两种以上综合防灭火系统。

五、进一步加强煤矿安全监管监察工作。各地要始终坚持以人为本、安全第一、预防为主、综合治理，牢固树立安全生产一切都要从零开始的理念，坚持以零事故为追求目标，切实增强做好煤矿安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，进一步落实煤矿安全生产企业主体、部门监管、属地管理“三个责任”，加大安全防范、安全监管、责任追究“三个工作力度”，着力解决非法生产、违章作业、责任不落实、监管不力等突出问题。要深刻分析辖区内发生煤矿事故的技术和管理原因，注重总结各类事故中的共性和规律性问题，采取有针对性的防范措施，切实加强和改进煤矿安全生产工作。要运用典型案例开展安全教育，引导企业和职工深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，查隐患、堵漏洞，用事故教训推动工作，不断增强防范事故和抓好安全生产工作的主动性，确保煤矿安全生产形势持续稳定好转。

第五篇：深圳市宝安区电子厂特大火灾事故分析[最终版]

1999年6月12日17时10分，深圳市宝安区沙井镇上星村第三工业区智茂电子厂发生火灾，造成16人死亡，59人受伤（今年以来死伤人数最多的火灾事故）以及四层楼房的厂房（建筑面积4450平方米）全部烧毁的特大火灾事故。

事故经过与抢救过程。６月２５日下午５时１０分，智茂电子厂发生火灾，大火从一楼烧起，浓烟与大火顺着楼梯迅速往上蔓延。当时厂房内共有员工１６６名，由于该厂房窗户都被钢筋封住，又只有一个出口，其它出口包括通往楼顶的出口被封住。给员工疏散造成极大的困难，一部分员工被困在四楼。５分钟后沙井消防中队赶到现场灭火、救人。整个抢险过程中调动１２０名消防队员、２５辆消防车，从厂房四层救出58人。大火于18：30时左右被扑灭。这起事故造成16名员工在四楼楼道处窒息死亡，其中12名女工。死亡人员中四川、贵州各四名，江苏、湖南各两名，广西、山东、湖北和甘肃各一名。年纪最小的16岁，最大的30岁。

经查，智茂电子厂是1998年3月以私人名字注册的企业，使用沙井镇税务所和工会集资建造在上星村土地上的四层楼房作为厂房。该厂房于96年8月已租给台商投资的一家来料加工电扇厂，租期10年。台资电扇厂为了内销，又以月薪5000元的工资聘请当地人注册为智茂电子厂。但智茂电子厂与台资电扇厂是一套人马，两块牌子。

事故原因分析。事故调查组对现场勘察和调查询问等情况进行汇总研究。，首先确定起火部位和起火点在一楼库房内，经过排除法，确定事故直接原因是日光灯从房顶脱落后掉在包装纸箱上，镇流器发热引燃纸箱导致火灾。

事故的管理原因。智茂电子厂在建厂期间对楼房进行装修和封堵门窗，均未报消防部门审核验收。该厂房一层、二层为库房，三层、四层为生产车间，属于典型的“二合一”厂房。所有窗户均安装防盗网（钢筋），通往楼顶的大门被锁死，火灾发生后，员工逃生困难；消防栓没有水压，火灾发生后无法扑救；全体员工未经过安全培训；厂内无安全生产规章制度；更加恶劣的是，火灾发生后该厂管理人员各自逃生，没组织员工疏散；政府专业主管部门很少对该厂进行检查等问题是此次事故造成人员伤亡和事故扩大的管理原因。目前，当地公安部门已对法人代表、厂长、副经理等四人进行拘留审查。

事故性质。经调查组分析认定这起事故是一起特大责任事故。