第一篇：深圳市 (12.11)重大火灾事故报告
深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告
2013年12月11日1时26分许，广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力救治伤员，核实伤亡情况，妥为善后处理；要尽快查明原因，依法依规处理；要举一反三，全面做好今冬明春安全生产工作，特别是对薄弱环节要严查密防，不留死角盲区，最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声琨、王勇和国家安全监管总局局长杨栋梁作出指示批示，要求吸取教训，全力救治受伤人员，全面做好安全生产工作。广东省委书记胡春华第一时间作出批示，要求认真查清事故原因，妥善处置善后，全省各地要高度重视，集中开展一次火灾隐患排查。接到李克强总理重要批示后，胡春华书记再次作出批示，要求认真贯彻总理批示精神，做好善后工作，并举一反三，对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹，省领导马兴瑞、王荣、庹震、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神，副省长李春生带领省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场指导事故处置工作，最高人民检察院也派员督促指导。
根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了深圳“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。1.企业概况。
（1）深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区（以下简称工业区）自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10月9日，由许日送和邓双喜（许日送妻子）按95%和5%的比例出资组建，法定代表人许日送。该公司注册资本及实收资本10万元，经营场所为：“深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区第26栋、27栋、29栋、31栋、68栋、69栋、74栋、75栋、82栋、89栋、91栋、93栋、101栋、102栋、103栋、105-110栋（共21栋建筑）”，经营范围是开发、建设、经营、管理光明新区荣健农副产品批发市场，经营管理市场租售业务，为农产品批发市场提供配套，物业管理、出租，水果、蔬菜批发销售等。现有员工126人左右（其中75人已缴纳社保），日均销售收入超过400万元。该企业于2009年10月9日核准登记，2010年6月18日办理股权和住所变更登记，2010年10月21日办理经营范围和营业执照有效期变更登记，现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：***；营业期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。该企业2009年至2013年缴纳增值税和企业所得税款总额分别为7650元和794.29元；2011年至2013年，缴纳的地税款总额为309,757.6元。
（2）深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）。根竹园公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日，由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理委员会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建，法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本2534万元，经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于2011年6月17日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：***；营业期限：自1989年4月20日至2054年12月7日）。
2.荣健农副产品批发市场情况（以下简称荣健市场）。
（1）整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设了23栋永久性建筑（工业厂房和宿舍楼）。2007年10月10日至2011年11月1日，荣健公司法定代表人许日送以妻子邓双喜名义，与根竹园公司分别签订5次租用协议，在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造，建设农副产品批发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土部门核算，荣健市场总占地面积约12.8452万平方米，分属根竹园社区和薯田埔社区，其中根竹园社区占地约6.7万平方米，薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为5个区域，其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发；B区（即着火区）为水果批发；C区为蔬菜批发、零售、茶叶批发以及干果销售等；D区不属于荣健公司，为根竹园社区所有，拟作为建材市场，暂未使用；H区为水果批发。目前市场内有400多家承租经营的商户，其中仅70多家领取了工商营业执照，其余商户均挂靠荣健公司经营。
荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米，分布情况是：A区8栋、B区2栋，C区7栋，D区6栋。其中市场B区除2栋永久性建筑外，其他均为临时建筑（铁皮棚房），临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。
（2）起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋，系邓双喜于2008年3月28日向根竹园公司租用，是一栋一层钢架铁皮房，建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米，东西宽8.8米，呈两侧对开摆布。该建筑内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连，北部与自编A5宿舍相连，东面与长盛发塑胶厂生产车间间隔6米并设置铁皮棚相连，西面与相邻商铺间距约10米。
起火建筑原为1米高的砖墙结构（不属于原23栋永久性建筑范围），后在原有建筑基础上于2008年12月至2009年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体，顶部为铁皮搭建而成的铁皮房，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热，并根据各自使用用途进行改造，在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。起火建筑内货物密集，堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。
起火建筑内正常营业人员为60人左右，当晚居住约50人（疏散约30人，死伤21人）。
（3）荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统，商铺均配有灭火器、应急灯和逃生标志。起火建筑没有独立防火分区，建有固定消防栓系统，起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地上消防栓。供水管网直径150mm，没有设消防水泵，管网直接与市政管网连接，测试压力为0.15-0.2MPa。当晚，荣健市场内消防栓被市场管理处上锁，消防水管网总阀未调至最大状态。荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓，其中市政消防栓16个，供水管网直径300mm，测试压力为0.28-0.35MPa。其中，离火灾地点最近的南环大道消防栓（约350米）是消防车主要取水点。另有9个消防栓，其中：6个消防栓位于楼岗路（市场正门前），由公明办事处承建，尚处于建设阶段，未验收投入使用，也未和市政供水管网连接，其供水管网及消防栓均无水；3个消防栓位于市场内，均已废弃。
（4）荣健市场用电情况。根竹园公司于2007年6月15日向深圳市供电局申请在荣健市场内报装了一台315KVA的变压器，后于2013年7月10日申请增容至800KVA。荣健市场B区A56号商铺的配电线路由商铺卷闸门上方铁梁处引入自制冷藏室，电线吊装并使用不阻燃管穿管敷设，商铺内自制冷藏室和日常用电分别用380V和220V电压。
荣健公司仅3名电工，2名未持证上岗，1名电工证未年审；未建立符合荣健市场及其商铺用电实际的电气安全管理制度、电气设备检查制度、维护保养制度、临时用电管理制度。荣健市场内公共配电系统存在低压配电干线违规安装联络开关箱，未设置剩余电流动作保护装置，电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕，电源线路绝缘破损、老化未进行更换等问题。
承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装，使用不合规的用电设备。商铺内配电线路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接，在电气设备及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品，部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。
3.起火点商铺情况。
（1）整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号，长约11米、宽约5米、高约5米，面积约60平方米。杨荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果（主要经营苹果），无工商营业执照，挂靠荣健公司经营，商铺名为“秦晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室，自制冷藏室里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电磁炉、洗衣机、电视机等电器。
（2）自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期间雇请黄家威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、冷凝剂等组装而成，并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大量使用聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意，所制作的冷藏室自称“环球”牌，实际从未在工商部门登记注册，也没有履行任何审批手续。
自制冷藏室交付商户使用后，黄家威仅口头告知使用事项，没有提供使用说明书，也没有向A56商铺说明过自制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。
（二）荣健市场建设及相关审批情况。
1.荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月，荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的基础上进行功能改造，形成荣健市场的A、C、D区；2008年12月至2009年5月，荣健公司在荣健市场B区原有建筑的基础上拆建，形成7栋1层钢架铁皮棚房（包括起火建筑，下同）；2011年2月至2012年11月，荣健公司在荣健市场B区搭建铁皮棚房约8500平方米；2012年11月至2013年7月，荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方米。此外，2012年至2013年期间，荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。荣健市场建设由小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。
2.荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内，经批准的城市未征未转用地（即集体土地）约为62744平方米、征转地（即国有未出让土地）约为65708平方米。
（1）未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历史遗留违法建筑的处理决定》（深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，属于地方性法规）第十一条的规定，经普查记录的违法建筑，尚未按照本决定和相关规定处理前（即本决定公布实施之日2009年6月2日前），经工程质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的，可以允许有条件临时使用，并按规定办理临时从事生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月，根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建筑，按照深圳市历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑（俗称“旧两规”）要求，向原宝安区公明办事处历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报，并取得回执，但尚未办结；2008年3月，荣健公司租用该地块原东江仔工业区（即火灾发生地所在的市场B区），占地面积为15570平方米，并于2008年至2009年5月期间，以危房名义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新，搭建了7栋1层钢架铁皮棚房；2009年12月，荣健公司将原23栋永久性建筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房，以根竹园公司名义向深圳市光明新区公明办事处农村城市化历史遗留违法建筑信息普查工作办公室申报临时使用手续（俗称“新两规”），公明办事处在申报单位没有提供建筑工程质量和消防安全检验合格证明等相关材料的情况下违规出具受理回执。
经规划国土部门核实，荣健市场用地范围内的建筑物均未办理报建手续；发生火灾的荣健市场B区，相关用地单位既未向国土部门申请核发临时用地规划许可证，也未与国土部门签订临时使用土地合同，火灾地块上覆建筑物的建设单位也未向国土部门申请核发临时建筑工程规划许可证，2008年以后荣健公司在荣健市场内搭建的7栋违法建筑属于手续不合法临时建筑，但由于公明办事处为其办理了“新两规”受理回执，在等待深圳市级“新两规”实施细则出台期间，按规定现状允许保留，荣健公司因此取得了荣健市场23栋永久性建筑和7栋1层钢架铁皮棚房的临时使用权（不能作为违法建筑的合法确认）。
（2）国有未出让土地上的违建和手续办理情况。2011年5月，邓双喜租用了薯田埔社区3.5万平方米土地，后于2011年2月至2012年11月，荣健公司在根竹园社区和薯田埔社区范围内位于基本生态控制线内的国有用地上，违法搭建铁皮棚房约8500平方米。经规划国土部门核实，实际占用的国有土地面积约为65708平方米，全部位于基本生态控制线内，其中列入2012年度国土资源部卫片执法检查发现的违法占用土地图斑范围面积合计11207.41平方米。2013年9月，经光明新区管委会同意，对该部分违法建筑以补办临时用地手续的方式暂时予以保留，并于2013年9月13日获得了光明规划国土局批准的临时用地手续（临时用地合同书编号分别为：深地临合字〔2013〕76011、76012和76023号）。市场占用的其他国有土地未办理相关使用手续，土地上所有建筑物均未办理报建手续。
2012年11月至2013年7月，荣健公司再次在荣健市场B区违法搭建了1层钢架铁皮棚房约9000平方米建筑（部分为未征未转的集体土地），并被纳入办事处2013年土地变更调查工作整改范围，但直到火灾发生前一直未拆除。事故发生后，光明新区管委会已组织拆除。
3.荣健市场环保审批情况。2010年10月9日，深圳市光明新区城市建设局作出建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2010〕200849号），批准同意包括第102栋建筑在内的共21栋建筑从事水果、蔬菜等农副产品的批发和零售，经营面积4.8829万平方米，有效期至2013年10月9日。2013年9月30日，深圳市光明新区城市建设局为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内国有土地上的违法建筑补办了建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2013〕200461号）。
4.荣健市场消防设计审批、验收情况。荣健市场未经有关部门工程质量验收、未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2013年12月11日1时26分许，荣健市场B区A54号商铺店主陈顺强发现异常，最先跑出商铺并敲打周边商铺的门，随后B区A55、A56、A57号商铺附近出现火光。紧接着，A56号商铺工人蔡亚利听到商铺外有吵闹声，发现A56号商铺上方有红色火光，立即打开铁卷闸门往外跑；1时28分许，A56号商户杨荣腊从商铺内跑出来，敲打A57商铺的门但没有反应，打开附近的消防栓自救但消防水压不足、无法进行有效扑救。同时，荣健市场保安李志国正和A61号商铺郭赖在市场办公室查看市场监控录像时，通过监控镜头发现市场有浓烟，有人使用灭火器救火，跑到市场B区后发现A54至A57号商铺浓烟滚滚并有火光；1时29分许，保安李志国回到市场办公室用手机报警并通知现场保安组织救援。由于起火建筑整体连通，商铺内墙使用铁网及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，与周边建筑防火间距不足，且当时有偏东北风，造成火势迅速向南北两侧蔓延。
事故共造成荣健市场B区A栋A38-62号共25间商铺起火，产生的大量浓烟及有毒有害气体充满整个起火建筑，造成16人死亡，另有5人受伤。
（二）灭火救援及现场处置情况。
1.群众自救情况：公安消防救援队伍到达前，陈顺强、蔡亚利、杨荣腊和正在荣健市场卸货的搬运工彭永明等4人，荣健市场管理处值班班长胡军生等11名保安以及部分被叫醒的商户和群众参与救援，通过呼喊、拍门以及到附近宿舍喊话等方式，疏散群众约30人。
2.应急救援情况：1时29分，深圳市光明新区公安消防部门接到119指挥中心火灾报警后立即出动，公明消防中队6台消防车及辖区5个分队5台消防车共50名指战员于1时35分率先到达现场开展救援处置，了解现场情况后立即通知光明新区公安消防大队全勤指挥部到场并请求增援。增援消防车辆陆续于1时50分至3时36分期间到达。广东省及深圳市政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、应急、武警、医疗、安监等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后组织8个中队、29辆消防车（载水量156吨）、190名消防官兵参与事故抢险救援和应急处置，火灾于当日3时被扑灭。现场搜救出死亡人员16人，受伤人员5人并迅速送往医院治疗。
3.应急救援评估。消防官兵到达现场时，已处于猛烈燃烧阶段且燃烧产物毒性大，部分商铺存有电单车、冷藏室等，在扑救过程中不时发生爆炸，救援环境复杂。在省、市公安消防部门和安全监管部门有关负责同志及专家的指导下，当地消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救5人，疏散周边大量群众，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。
（三）善后处理情况。
事发当日，深圳市立即成立了火灾事故现场指挥部，部署事故救援、伤员救治、现场管控、社会维稳、善后处置以及市场整治等工作，光明新区迅速成立了安抚、救护、殡葬、后勤保障、赔偿等12个工作小组开展善后处置工作，抽调300多名机关事业单位干部职工，认真做好16名遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等各项工作，保持了社会稳定。16名遇难者经DNA比对并全部经家属确认身份，遇难者理赔善后工作已全部完成。
事故中5名受伤人员及时入院治疗，深圳市卫生部门调集了优质医疗资源，对受伤人员进行全力抢救，组织计生、医院专门工作人员对受伤人员进行一对一的陪护和医疗救治，5名受伤人员全部治愈出院。
事故发生后，深圳市光明新区管委会关闭了现场周围60间商铺，安置人员1000多人，受灾商铺涉及的125名从业人员全部予以安置。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
（二）间接原因。1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，燃烧时释放出大量有毒浓烟，造成重大人员伤亡。
（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安全管理人员早已离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
（4）荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题，且没有任何防护措施；荣健市场整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量安全隐患。
（5）荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。
4.根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。
11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。
光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。12.深圳市安全监管体系不够完善。
深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。
（三）事故性质。
经调查认定，深圳市“12·11”重大火灾事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）公安机关已采取措施人员（共8人）
1.许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。
2.许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。
3.许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。
4.简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。
5.朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。6.邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。
7.杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。
8.黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。
（二）检察机关立案侦查人员（共8人）
1.陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
2.黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
3.常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明城市管理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
4.麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
5.苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
6.古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
7.李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。8.林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，建议检察机关抓紧侦查调查，尽快公布结果。
（三）已移送司法机关处理人员（共1人）
麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。
（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）
1.郭峰，中共党员，2012年3月起任光明新区公明办事处党政主要负责人，同年5月至今任光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，主持全面工作。郭峰负责办事处党政全面工作，是办事处安全生产工作第一责任人，对办事处安全生产工作负全面责任。在履行职责过程中，存在思想警惕性不强、工作行动力度不足、管理队伍末梢不到位等问题，未能持续有效地整治辖区安全生产隐患问题。对该事故发生负有重要领导责任，考虑到其认真组织做好事故善后工作并积极配合调查，建议给予行政警告处分。
2.邓淑章，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长，2012年8月至今分管消防监督工作。对消防监督管理大队和公明派出所未依法对荣健市场消防违法行为进行查处问题失察；作为2013年4月光明公安分局火灾隐患整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组组长，工作部署不到位，未能有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。3.骆辉强，中共党员，2012年12月任公明办事处副主任，2013年3月起负责公明办事处安全生产工作，分管消安办、安委办工作。对辖区安全生产工作组织领导不到位，对于辖区安全隐患排查整治不彻底，对未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
4.左信宽，中共党员，光明新区公明办事处党工委委员，负责综合执法、查违等工作。2011年4月至2013年6月任公明办事处执法队队长，2013年6月至今任现职。在办事处任党工委委员以及任公明办事处执法队队长期间，对辖区荣健市场内的违法用地和违建问题组织巡查执法不到位、整治不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
5.陈朝晖，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长。对消防监督管理工作指导不力，未能督促公明派出所依法对荣健市场实施停产停业行政处罚；作为2013年4月光明公安分局火灾隐患整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组副组长，工作部署不到位，未能有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
6.刘文辉，中共党员，现任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长。2008年1月至2011年1月，任市公安局消防局光明消防大队负责人，主持全面工作。在担任市公安局消防局光明消防大队负责人期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
7.张伟军，中共党员，2011年5月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所所长，负责公明派出所全面工作。作为派出所消防监督工作第一责任人，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未能依法组织对该市场消防违法行为进行查处，未有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
8.刘波，中共党员，2011年2月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长。2008年1月至2011年2月任市公安局消防局光明消防大队副大队长；2009年6月分管防火工作，负责光明片区消防监督管理工作。在任原光明消防大队副大队长分管防火工作期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
9.曾云泉，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明分局综合处纪检室民警（三级警长），2009年6月至2011年1月任市公安局消防局光明消防大队防火科科长，主持防火科全面工作。在任防火科科长期间，对消防监督工作管理不力，对防火科防火监督组第三小组未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停业行政处罚意见的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
10.李俊涛，中共党员，2013年8月起任光明新区城市管理局林业管理科科长。在2012年2月至2013年1月任公明办事处执法队一中队负责人，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。
11.连家骞，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2011年5月至2013年3月分管查违中队，2013年至今分管法制与案件审理科、遗留违建处理科，负责组织监督卫片执法工作。对查违中队巡查执法工作领导不力；对荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
12.王丹卫，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2013年3月分管办公室、查违中队。对查违中队巡查执法工作领导不力；对于荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
13.陈林锋，中共党员，2011年5月任公明办事处安监办副主任，2013年8月至今兼任公明办事处消防安全委员会办公室主任。督促协调各职能部门对荣健市场进行消防安全生产检查整治不力，未能及时发现和消除荣健市场存在重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。考虑到其担任公明办事处消安办主任时间较短，建议给予行政记过处分。14.仇树君，中共党员，2013年1月起任公明办事处执法队一中队中队长，负责根竹园、薯田埔等中心社区查违工作。对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记大过处分。
15.李华劲，中共党员，公明办事处执法队二中队负责人。在2008年3月至2013年7月，任公明办事处执法队一中队科员、负责人、副中队长等职务，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政降级处分。
16.黎健，中共党员，光明新区规划土地监察大队查违中队中队长。未能及时巡查发现根竹园社区荣健市场存在大量违法用地和违法建设问题，对公明办事处执法队巡查工作督查不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
17.於江，中共党员，2013年4月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警。2009年5月至2011年1月，任深圳市公安局消防局福田消防中队民警，被安排到光明消防大队防火科防火监督组第三小组，协助和配合组长林潭烈开展荣健市场所在辖区消防监督检查工作。在防火监督组第三小组工作期间，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停产停业行政处罚的意见，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。
18.张军成，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责合水口社区消防监督检查工作，与负责根竹园社区的消防民警古君辉互为AB角。在与古君辉AB角搭配工作中，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未依法进行处理，对事故发生负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。
19.王钦，中共党员，现任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科五级执法员，2010年5月至2011年11月任该科市场队队长，负责开展对荣健市场等辖区市场的监管工作。对荣健市场负有市场监管职责期间，巡查工作存在疏漏，对荣健市场擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位负有直接责任。建议给予行政记大过处分。20.麦国强，中共党员，2011年6月至今任公明办事处根竹园股份合作公司董事长，负责公司全面工作。违规将大量未办理国土规划相关用地审批、报建手续的土地出租给不具备安全生产条件的荣健公司建设经营农副产品批发市场；发现荣健市场存在消防安全隐患，未督促整改及向有关部门报告。对事故发生负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。
（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人）
1.叶健德，中共党员，2008年12月至今任中共光明新区工作委员会副书记、光明新区管理委员会副主任，兼任光明新区安委会主任和消安委会主任，督促新区有关部门履行安全生产监管工作不够到位。建议深圳市监察局对其诫勉谈话。
2.彭水清，中共党员，深圳市规划和国土委员会光明管理局局长，对该局2013年9月违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
3.王湘闽，中共党员，深圳市光明新区城市建设局局长，对该局在2013年9月为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的违法建设办理环保审批手续，存在把关不严问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
4.王伟权，中共党员，光明新区规划土地监察大队大队长，2011年1月至今主持大队全面工作。督促、指导查违中队和公明办事处执法队对土地巡查工作不够到位，对于荣健市场违法用地和违法建设的查处工作指导、督促不力，对荣健市场存在大量违法建设问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
5.梁桂明，中共党员，2007年10月至今任公明办事处党工委委员，负责城建、环保、工务中心等工作。2013年9月，公明办事处向光明新区城市建设局出具了荣健市场占用基本生态控制线内部分国有土地上临时建设的用地证明材料，为荣健市场补办该地块违法建设的环保审批手续提供便利。经查，该证明内容严重不实，梁桂明对该证明材料审核把关不力。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
6.叶贻宏，中共党员，2013年6月任公明安监办兼安委办负责人，未能有效组织协调相关职能部门对荣健市场开展重点安全隐患整治。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。7.张建，中共党员，2011年11月至今任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科四级执法员、负责人，临时负责监管三科全面工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
8.贺俊生，群众，现任深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员，2013年3月起任该科负责人，履行副科长职责，分管监管一队和四队。对市场监管三科四队对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。
（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）。
1.李如添，中共预备党员，公明办事处执法队二中队组长（职员），2008年12月至2013年9月，任公明办事处执法队一中队片区组长、负责人，负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。对荣健市场违建的日常巡查不到位、对市场内违法搭建行为制止和查处不力；此外，2012年8月收受荣健公司7000元礼金。对荣健市场内存在大量的违建情况负有直接责任。建议由光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理。
2.梁权发，中共党员，2013年5月至今任公明办事处执法队一中队三组组长（协管员），2008年8月至2012年2月，2013年5月至今负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。梁权发对荣健市场违法占用国有土地和搭建违法建设日常巡查不到位。建议由光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理。
3.陈永旭，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科雇员，2010年5月至2011年11月为该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作；2011年11月至今任四队队长，负责开展对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按雇员管理规定对其作出处理。
4.胡述红，深圳市市场监管局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员），2009年3月至2011年11月为该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。5.陈嘉明，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年6月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。
6.刘镇丰，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。
7.麦志良，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。
（七）相关行政处罚及问责建议。
1.建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。
2.建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。
3.建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。
4.建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查；责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实总书记系列重要讲话精神，围绕省委省政府系列重大决策部署，推动各级领导干部牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观及业绩观，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，采取更加坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制和安全生产工作任务措施；要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的偏向，加大安全生产指标考核在地方各级党政领导干部政绩评定的权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”；要通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。
（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府机构设置、职能配置，明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，防止和纠正部分基层公安消防部门“不审批就不用监管”的错误倾向。公安消防部门要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，注重发挥消防安全委员会及其办公室在基层消防安全“网格化”管理的重要作用，提升消防安全工作绩效。安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。地方各级党委、政府要牵头建立联合执法机制，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。
（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要进一步加强和改进消防安全工作，加大消防安全设施投入，将消防安全设施建设纳入城乡规划统一部署落实；要组织开展人员密集场所、易燃易爆单位、城乡结合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三合一”场所、废品收购站、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的消防安全整治；要对建筑耐火等级、消防给水、消防车道、防火分隔和电气线路设备等不符合规范要求、严重威胁公共消防安全、容易造成群死群伤火灾的人员密集场所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；要加强和改进重点火患地区消防安全验收工作，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑；要严格工程质量和消防安全检验，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑；要加强对行政权力运行的监督，严肃查处有关部门进行普查记录、工程质量和消防安全检验、拆除以及日常监管等工作不力或者存在滥用职权、徇私舞弊等违法行为。
（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部门要加强集贸市场消防安全监督检查，对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治，坚决拆除占用集贸市场防火间距和消防车通道以及各类住人阁楼、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要强化集贸市场的日常安全管理，在市场非营业期间采取停水、停电等措施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，全面提升集贸市场从业人员消防安全意识，配备急救和防护用品，落实人防、物防、技防措施，提高自防自救能力；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患，切实持续改进和提升集贸市场安全生产水平。
（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良好的社会舆论氛围；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法警示作用。要强化举报激励，动员广大群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与隐患整治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。
第二篇：特大、重大火灾事故案例整理
火灾等级
根据2007年6月26日，公安部下发的《关于调整火灾等级标准的通知》。新的火灾等级标准由原来的特大火灾、重大火灾、一般火灾三个等级调整为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾四个等级。
A特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾；
B重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾；
C较大火灾，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾；
D一般火灾，造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。（注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。）火灾分类：
火灾根据可燃物的类型和燃烧特性，分为A、B、C、D、E、F六类。
A类火灾：指固体物质火灾。这种物质通常具有有机物质性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、煤、棉、毛、麻、纸张等火灾。
B类火灾：指液体或可熔化的固体物质火灾。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、石蜡等火灾。
C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等火灾。D类火灾：指金属火灾。如钾、钠、镁、铝镁合金等火灾。E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。
F类火灾：烹饪器具内的烹饪物（如动植物油脂）火灾。
案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。起因物：电器设备（可勾选）案例信息：(一)东都商厦基本情况
东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；
二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。(二)事故发生
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危机处理：
12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。案例思考：
“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。
一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。
二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。
四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。
五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。
六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。
七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。
八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。
九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。
十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。
案例编号：0002 案例名称：辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：1994年11月27日13时28分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生重大火灾，造成233人死亡，20人受伤，烧毁建筑面积180平方米，烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失12.8万元。火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所致。起因物：固体物质（皮毛）案例信息：
一、艺苑歌舞厅基本情况。
该歌舞厅原系阜新市评剧团的排练厅，建于1974年，为单层砖木结构建筑(砖墙、木门窗、木人字房架)房顶为石棉瓦，属三级耐火等级。该舞厅分为大厅主体建筑和附属偏厦两部分。主体建筑长盟．6米，宽11.2米，高7.5米，建筑面积253平方米；南侧偏厦长20.4米，宽2.45米，高2米，建筑面积50平方米。总建筑面积303平方米。
舞厅设有南、北两个出口。北面出入口面临大街，为入场门，内门宽0.8米，外门宽0.87米，内、外门口均有一个5步台(每步0.2米)。南面出入口为太平门，通向院内，宽1.8米，发生火灾前，该门上拴挂锁。在北墙与南墙上方各有6个距地面3.5米高的窗户，这些窗户全被封在吊顶上。南段偏厦耳房高2米，设有4个窗户，全装有铁栅栏。该舞厅产权属阜新市评剧团，1992年7月租赁给王文忠（原海州矿电务段职工，男，41岁）个人承包经营。
1994年5月，王文忠对该歌舞厅进行装修（未办理建审手续）。大厅吊顶采用胶合板、帖顶纸，墙壁为化纤装饰布；该歌舞厅靠墙壁放置沙发80余个，沙发表皮为人造革面料，内垫为聚氨脂泡沫。经试验，舞厅选用的化纤装饰布极易燃烧，燃烧时产生大量有毒烟雾，并伴有带火的熔滴；电器线路采用截面为4平方毫米铝芯和铜芯塑料线，电线未穿阻燃管或金属管；该舞厅太平门及出入口未设疏散指示照明和应急照明灯。案例处理：
1994年11月27日13时30分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾。市公安消防支队于13时37分接到报警，先后调动了3个公安消防中队和1个企业专职消防队，14台战斗车，85名指战员参加灭火战斗，13时50分大火被扑灭。案例思考： 经验与教训：
1.当地政府未能正确处理好发展经济与消防安全的关系；
2.有关主管部门缺少社会消防安全责任意识。阜新市文化局及市评剧团作为该舞厅的管理部门，忽视消防安全工作，没有认真贯彻执行国家及省有关文化娱乐场所消防安全管理的各项规定。发放证照的文化、工商、公安等有关管理部门缺乏协调，造成工作漏洞。
3.企业自身管理混乱，严重违反消防法规。该歌舞厅的消防管理工作极其混乱，业主片面追求经济效益，不经公安消防机构审批和验收，擅自对歌舞厅进行改造装修，并大量使用易燃材料；舞厅出入口狭窄，未设置应急照明，并在营业时将安全出口上栓挂锁；该舞厅审批定员为140人，但经营中长期超员，起火时厅内人员多达300余人，且现场无人组织疏散。业主严重忽视消防安全，违反消防法规是造成这起恶性火灾的主要原因。案例编号：0003 案例名称：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃 危机类型：事故灾害
案例摘要：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃，造成两人死亡，5人住院治疗。起因物：气体类--（甲烷）案例信息：
2008年5月4号零时左右，,在京珠高速公路南行K141公里大宝山隧道口,一辆载有化学危险品“二甲苯”的槽罐车被一辆半挂大货车追尾相撞,事故造成危险品泄漏并剧烈燃烧,两人被当场烧死,另有5人吸入浓烟需送院治疗。
救援官兵到达现场后,只见运载化学危险品事故车和半挂大货车正剧烈燃烧,火势异常猛烈,并散发出大量足以令人窒息的滚滚浓烟；而装有化学危险品槽罐车从车头到车尾已被烧得不成形,罐体更被烧得通红,随时有爆炸的危险。案例处理：
4日凌晨零时15分许,韶关市曲江区消防大队接到救援出动命令后,立即派出1辆指挥车、4辆消防车和18名消防官兵火速赶赴火灾现场。
有关部门立即启动了隧道火灾交通事故紧急处置预案,高速公路交警和路政部门迅速封闭现场,并及时将隧道内的其他车辆和群众疏导到安全地带。交警部门随后在京珠高速沙溪和翁城等收费站实施南北行车辆分流等交通管制措施。由于事故现场隧道受损严重,交警部门封闭了大宝山南行隧道,引导南行车辆借道北行隧道通行,北行隧道内实施双向通车。
案例编号：0004 案例名称：2005年“12.15”辽源市中心医院火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，过火面积5700余平方米，直接经济损失821.9万元。事故发生原因是中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。起因物：带电火灾 案例信息：
（一）基本情况
吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号，二级甲等综合医院，隶属辽源市卫生局，占地面积6.2万平方米，院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等，建筑物由“通廊”相互连接，总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区，建筑面积13923平方米。其中：一、二、三区建于1962年，系三层三级耐火等级（砖木结构）建筑物，建筑面积10323平方米，设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室；四区建于1987年，系四层二级耐火等级（砖混结构）建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室；综合楼建于2002年，系九层二级耐火等级建筑物，建筑面积6800平方米，设有高干病房和办公区。
该医院共有职工735人，床位686张。当日医院登记入住病人235人，值班医护人员80人，陪护、探视人员200余人。
（二）事件发生过程：
2005年12月25日，该院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时10分许，当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右，即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声，并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧，火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”，并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分，该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情，并问“是否报警”，李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”，甚至“以为着不起来”，而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大，该副院长才于16时57分55秒用手机报警（辽源市消防调度指挥中心电脑显示），但已失去救人和灭火最佳时机。案例处理：
16时57分55秒，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。总队接到报告后，又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部，将“救人第一，全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面，并划分6个作战区域，全面展开救人行动及灭火救援工作。
21时30分，火场指挥部命令所有力量，对医院所有房间进行搜救，全力扑救残火。22时20分，第一次搜救工作结束，搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许，大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分，指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作，又搜救出部分尸体残骸。16日4时，指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理，又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时，指挥部又组织了300多名驻军官兵，对现场进行最后清理，未发现遇难者尸体。至此，搜救工作全部结束。
经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查，大量痕迹物证和鉴定结果证明，这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人；95人受伤（其中，男性51人，女性44人；重伤46人）。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。案例思考：
1、一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。
2、火灾报警晚。
3、建筑物耐火等级低；
4、火灾荷载大；
5、受困病患行动不便，疏散困难
案例编号：0005 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害
案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。案例信息：
中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米，一层宽 20.3米，高 20.65米，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。
该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。危机处理：
2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。
2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。
第三篇：派出所重大火灾事故应急预案
派出所重大火灾事故应急预案
为建立健全重大火灾事故应急处置机制，科学有效地调度救援力量，正确采用各种战术、技术，快速实施灭火救援行动，卓有成效的完成火灾扑救任务及各种事故抢险任务，最大限度地避免和减少人员伤亡和经济损失，保障公众生命健康和财产安全，维护社会稳定，特制定本预案。
一、工作任务
公安派出所承担维护火灾现场周围的治安秩序，疏散火灾现场群众，保护抢救国家和人民财产，协助抢救伤亡人员，制止干扰灭火战斗的违法行为。
二、组织机构
1、现场指挥组
组长： 副组长：
2、治安防范组
组长：
成员：
3、人员疏散组
组长：
成员：
4、后勤保障组
组长： 成员：
三、职责分工
1、现场指挥组：
（1）统一指挥全所民警火灾事故应急救援行动；（2）负责启动本预案；
（3）对全所的应急救援行动作出决策，下达命令和进行监督；
（4）协调有关部门和单位维护火灾现场秩序及参加救援；（5）向市局及时报告火灾事故和救援进展情况。
2、治安防范组
负责组织事故现场警戒和围观群众的疏散，加强对重点地区、重点场所、重点人群、重要物资设备的安全保护，依法严厉打击火灾事故中的违法犯罪活动，维护现场秩序稳定；加强对事故现场及周边道路的交通管理，保障救援交通畅通。
3、人员疏散组
（1）负责逐户疏散仍处于危险区域的群众，防止发生人员伤亡。
（2）对受伤的群众实施救援，护送其到安全地点，并通知
医务人员到场救治。
4、后勤保障组
负责救援所需物资和装备的供应和运送。
四、几种特殊火灾现场的处置：
1、当火场上有爆炸物品时，如爆炸物品尚未引起爆炸，应立即封闭现场，将居民和行人疏散到安全地带。迅速判明爆炸物品类别，并根据其性能，在可能的情况下，立即将爆炸物品转移到安全地带；如果火场的爆炸物品正在爆炸，应根据火场情况适当待命或相机采取相应的防护安全措施避免人员伤亡。同时确定封锁区域，封闭火场周围道口，以免扩大伤亡。
2、当火场发现有毒物品、放射性物品泄漏和扩散时，应根据有毒物品或放射物品的性质和已造成的危害，迅速确定封锁区域，维护好现场秩序。并及时通知环保部门赶到现场排除毒源和放射源。
3、火灾如发生在大商场、贵重物资仓库或大商场、仓库附近时，应组织警力及时封闭现场，防止有人趁火打劫。
第四篇：油库重大火灾事故应急预案
兰州分公司生产区西围墙地带长约500米，西临合水北路，东、南临兰州分公司办公生活区，北临兰炼生产区、油罐区；兰州分公司油罐区包括1万立方米油罐4座，5千立方米油罐10座，周边是西固乡四季青大队的农民住宅及蔬菜区，其中包括住家户40户，151人，属于反恐袭击重点防护区域。
一、应急领导小组组成组长：冯武全
副组长：于殿阁陈永杰
成员：张倩徐大文叶玉生韩生辉杨军赵鑫泰赵常态宋宝斌宋哲严国林叶体强李米良顾旭有王蔚林米庆军龚卫国
应急领导小组在组长和副组长的领导下，由消防灭火组、抢险抢修组、物资供应组、交通运输组、安全警戒疏散组、医疗救护组、通讯联络协调组组成。
二、应急职责
1、组长职责：负责宣布应急状态的启动和解除，指挥调动应急组织，调配应急资源，按应急程序组织实施应急抢险。
2、副组长职责：负责应急状态下各部门之间的协调及信息传递；保障物资供应、交通运输、医疗救护、通讯、消防等各项应急措施的落实；执行组长的命令。
3、消防灭火组职责（杨军、赵鑫泰、赵常态）：遭受袭击发生重大火灾或其它重大突发事件时，立即赶到事故现场进行火灾扑救或应急抢险。
4、抢险抢修组职责（张倩、宋哲、严国林、叶体强、顾旭有）：应急状态下，组织泄漏控制、油品输转作业、设备维修、设备复位，制定安全措施，监督检查安全措施的落实情况。
5、物资供应组职责（徐大文、叶玉生、王蔚林）：负责应急状态下应急物资的供应保障，如设备零配件、工具、沙袋、铁锹、消防泡沫、水泥、防护用品等。
6、交通运输组职责（韩生辉）：负责交通车辆的保障。
7、安全警戒疏散组职责（陈永杰）：负责布置安全警戒，保证现场井然有序；实行交通管制，保证现场道路畅通；加强保卫工作，禁止无关人员、车辆通行；紧急情况下的人员疏散。
8、医疗救护组职责（宋宝斌）：负责联系医疗机构；组织救护车辆及医务人员、器材进入指定地点；组织现场抢救伤员。
9、通讯联络协调组职责（李米良）：负责应急抢险过程中的通讯联络，保证通讯畅通，负责各小组之间的协调以及与外部机构的联系、协调。
当储油罐遭受袭击发生火灾、综合油泵房发生火灾、铁路装卸油栈桥发生火灾、油罐和输油管线发生3吨以上数量的油品泄时，启动该套应急程序。
四、应急程序
（一）报警与接警
1、发生火灾、油品泄漏等重大突发事故时，第一发现人立即就近按下火警按钮报警，然后再通过报警电话（西固油库5119，北滩油库7325671）报警，向消防值班人员说明事故地点、事故类型、油品名称等事故概况。报完火警后，立即通过电话向应急领导小组的组长和副组长汇报事故情况。报完警后，班组人员到路口迎车，指引事故地点。
2、应急领导小组组长及副组长接到报警电话后，立即通知应急小组所有成员到达事故现场。应急领导小组成员以及其他员工接到火警后，立即赶往事故现场。
3、如果事故发生在夜间或节假日，行政总值班人员接到报警，并了解清楚事故详情后，立即向应急领导小组所有成员通知事故情况，要求所有成员赶到事故现场。
4、应急领导小组组长根据事故灾情严重程度，决策是否需要外部援助。如需要外援，应拨打119或兰州石化火警电话，请求外援。
5、应急联系电话一览表
西固油库报警电话
5119
北滩油库报警电话
732567
1西固消防支队电话
119
兰炼消防支队电话
793239
4793134
3兰化消防支队电话
7987360
7987904
兰化医院电话
7582118
兰炼医院电话
79244
52急救中心电话
120
油库值班电话
7365021
消防泵房电话
7361047
领导小组联系电话：
经理（冯武全）：***7361048（办公室）
副经理（于殿阁）：***7362028(办公室)
副经理（陈永杰）：***7361033（办公室）
综合办主任（宋宝斌）：***7361024（办公室）
储安科科长（张倩）：***7361036（办公室）
储安科科长（徐大文）***7360009（办公室）
质检中心主任（李米良）***7362068（办公室）
消防队长（杨军）：***7362045（办公室）
北滩消防队长（赵常态）***7325671（办公室）
油库安全员（杜江河）：***7362035（办公室）
服务中心主任（叶玉生）：***7361040（办公室）
车队队长（韩生辉）：***7361069（办公室）
储运组班长（宋哲）：***
储运副组班长(严国林)***
修理组组长（顾旭友）7362044
电工班长（叶体强）：***
物资采购（王蔚林）：***7361005（办公室）
消防队长（赵鑫泰）：***
计量中心主任（米庆军）：***
64泵房班长（龚卫国）：3319417
（二）抢险
1、油品火灾
①、现场班组人员在报警后，即进行初期事故的抢险。主要是初期小规模火灾的扑救、停止作业、堵漏、设备复位等抢险工作。
②、如火从量油口冒出，计量员立即关闭计量口盖，用油罐上的灭火毡盖住量油口。
③、司泵工立即关闭相关阀门，停止生产作业。
④、检查罐区排水管阀门是否关闭、防火堤是否渗漏。
⑤、在场管理人员应迅速组织人员对火灾现场附近的易燃易爆物品进行清理、隔离控制火源。
⑥、如果是铁路油罐车着火，一人立即关闭相关阀门，停止生产作业；另一人用长竿关闭罐车口盖，或者用石棉毡盖住槽车罐口，然后用干粉灭火机补救初期火灾；第三人和第四人负责设法首先关闭与着火罐车相临的两个罐车的盖子，然后将全部鹤管提出罐车，关闭所有罐车盖，提起栈桥踏梯；铁路部门先将着火车前面的罐车拖走，然后再用一节空车将着火车拖走。
⑦、消防队接到火警，按规定出警时间到达事故现场，消防队员在消防指挥员的指挥下，按照《西固油库消防灭火预案》展开操号。消防指挥员根据火情下达灭火操作指令，消防间司泵员按指令开启消防泵。
⑧、各救援小组在应急领导小组组长指挥下，组织供应救灾物资、安排交通车辆、救护伤员、抢修设备以及其他后勤保障，特别是消防泡沫和消防水的供应。
⑨、通讯联络协调组向兰炼储运厂通报火灾情况，建议对方做好兰炼油罐区及原油卸车栈桥的防火准备。
⑩、当火势较大自己无力控制时，由应急组长决定立即与兰州石化以及西固消防支队联系，取得外部支援。在外部援助到达后，消防灭火的指挥权交给西固消防支队。西固消防中队及支援单位消防队做好火灾监护工作。
2、罐内油品大量泄漏
①、消防队到达现场后，立即做好随时扑救火灾的准备，展开操号，消防车就位，水带展开，消防司泵待命。
②、输油班组打开跑油罐呼吸阀，同时启动两台装输泵进行倒罐作业，将跑油罐内的油品倒入其它油罐。关闭罐区排水阀，防止泄漏油品流入下水道或防火堤外。
③、应急组长组织安全警戒疏散组做好现场警戒，禁止其他人员及车辆靠近，防止人员中毒及引发火灾。
④、抢险抢修组的抢修人员佩带空气呼吸器（或滤毒罐式防毒面具）、穿防静电工作服进行堵漏抢修。
⑤、消防组利用水枪、水雾掩护抢险堵漏人员，将现场的油及时冲掉，加速油蒸汽的扩散。用泡沫将罐区内的油品覆盖住，抑制油蒸汽的挥发。
⑥、电气人员接好机动抽油泵的电，将抽油泵推到指定位置。交通运输组调集足够数量的油罐车到达现场。
⑦、储运组人员用油桶收集漏出的油品，利用机动油泵随时将收集到油桶中的油品打入油罐车内。
⑧、油罐内的油品不再泄漏后，由抢修组维修更换损坏的阀门。
⑨、通讯联络协调组及时将油品泄漏险情通知西固乡四季青大队，由四季青大队负责通知大队农民停止用电用火。
⑩、通讯联络协调组及时将油品泄漏险情通知兰炼储运厂，要求做好罐区及原油栈桥的防火准备工作。
（三）警戒与疏散
1、火灾事故或跑油事故发生后，警戒疏散组根据火焰辐射范围或油蒸汽扩散范围在油库内建立警戒区，在通往事故现场的油库主要干道上实行交通管制。在警戒区的边界设置警示标识。
2、除消防、应急处理人员、岗位人员、应急救援车辆外，其他人员及车辆禁止进入警戒区。
3、警戒疏散组迅速将警戒区内与事故应急处理无关的人员撤离，以减少不必要的伤亡。
4、事故无法控制时，所有人员应撤离事故现场。
5、应向办公区方向撤离，或往上风向转移。
6、通讯联络协调组向西固交警队、西固公安分局、110指挥中心、西固乡四季青大队通报事故险情状况，请求上述机构采取以下措施：
①、西固交警队在北站十字路口和合水北路北段设卡，禁止合水北路车辆通行。
②、西固公安分局和110指挥中心负责疏散路上行人及路边商户。
③、西固乡四季青大队负责疏散油库周围农户。
（四）、现场急救
1、医疗救护组在事故初起阶段就应与120急救中心或兰炼医院、兰化医院联系，说明事故情况及人员伤亡情况，要求医疗机构做好紧急救护的准备，并派医务人员及救护车辆到达事故现场。
2、医疗救护组必须在第一时间对触电、油气中毒、烧伤、创伤等人员在现场进行处理急救，待医院的医务人员到达后，送医院救治。触电急救、油气中毒急救、烧伤急救、外伤处理见附件1。
3、经现场处理后，迅速护送至医院救治。
五、附件
第五篇：重大火灾事故消防员牺牲统计
2014年至今重大火灾事故消防员牺牲统计
12.26阜阳颖州区床垫厂一般火灾事故 死亡人数：5人
火灾时间：2014年12日26日
火灾地点：阜阳颖州区床垫厂发生火灾5人死亡6人重伤，事故详情：2015年1月2日下午尔滨北方南勋陶瓷大市场仓库发生大火。22时，火场所在居民楼塌方，参与救援的多名消防员被埋。哈尔滨北方南勋陶瓷大市场仓库大火，目前已经造成了5名消防战士牺牲，14人受伤，549户2000多名居民以及部分的临街商户受灾，直接的财产损失和火灾的原因目前正在统计调查当中。经过初步判断，可能是电暖气超负荷引发火灾，相关人员已被警方控制。2015月1月2日上午10时40 分许，唐山京唐港疑开滦中润公司发生爆炸起火，“据目击者说爆炸导致全厂停电有煤气泄漏出现大量黄色气体”，现场浓烟滚滚火光冲天，唐山消防调集多辆消防车祸参与救援，2.4上海宝山区环震包装公司一般火灾
伤亡人数：导致2人死亡（消防员意外死亡）。火灾时间：2014年2月4日13时27分
火灾地点：火灾地点位于民科路2弄6号的上海环震包装制品有限公司，火情描述： 4日10时52分，宝山区民科路一厂房发生火灾。两名宝山消防支队罗店中队的消防员陆晨（23岁）、孙络络（19岁）不幸牺牲。该公司主要生产牛皮纸气泡袋、快递塑料袋、气泡膜等包装用品等产品。而另一个起火的厂房为5号的某食品公司。据附近居民介绍，早上9点多在着火厂房附近放鞭炮，不少人推测是因为年初五迎财神的鞭炮火星溅到易燃的塑料和纸板箱上引起火灾。
1.2哈尔滨仓库火灾事故 死亡人数：5人（消防员）事故时间：2015年1月2日13时许，事故地址：哈尔滨市北方南勋陶瓷大市场仓库发生火灾。
事故详情：截至1月3日13时，发生在哈尔滨市道外区太古头道街的北方南勋陶瓷大市场仓库大火已经扑救了近24个小时，现场仍旧浓烟滚滚，根据哈尔滨市政府上午发布的通报，由于楼体坍塌共有5名消防官兵在扑火的过程中牺牲，起火的仓库位于一栋11层高的居民楼，1－3层为仓库，其余为居民住宅。火灾最初只是近千平方米的过火范围，但由于库房内存放的多为易燃物品，导致“火烧连营”，所幸消防官兵第一时间疏散了附近的居民。
由于火场所在地为房龄20年以上的老旧小区，街道狭窄，车辆、人员密集，加之防火通道设计不合理、楼体结构空间布局不合理等多重因素叠加，造成施救困难，消防车辆初期无法近前救援，火势持续蔓延了10多个小时。2日22时许，火场所在居民楼发生大面积坍塌，正在二层救援的消防官兵瞬间被埋，现场惨不忍睹，部分参与救援官兵眼看战友不见大声呼喊，情绪几近崩溃。现场救援工作人员介绍，截止3日凌晨1时许，由于火灾现场发生复燃现象难以控制，现场的救援工作已经被迫中止，哈尔滨市相关部门已经紧急疏散了火灾区域周边一平方公里内的的所有群众和商户，以避免更大的危险和损失。目前明火已被扑灭，救援正有序进行。政府成立指挥小组，统一安排宾馆安置受灾民众，部分人投靠亲友。
广西消防员救2岁女孩牺牲 女童安全引人泪落
2015年5月29日23时33分，广西玉林市公安消防支队接到报警：玉林市新民社区泉源街10栋14号民宅起火，有3名群众被困。玉林特勤、名山、新民、城站、福绵消防中队16辆消防车、65名官兵赶赴现场灭火救援。
23时37分，最先到场的新民消防中队对二层起火部位进行灭火；23时46分，增援力量名山消防中队到场对三层阻止火势蔓延；23时48分，城站中队、特勤中队、福绵中队依次到场，城站中队、福绵中队分别对四周比邻建筑进行保护，特勤中队采用破拆工具、登高器材等组织施救人员。23时55分，火势初步控制。30日0时2分，特勤中队、名山中队2名干部、2名战士组成的搜救组从旁边一栋建筑沿窗台进入5楼，将被困人员安全转移至5层的安全区域，并由2名干部、2名战士贴身保护。1时13分，在救援过程中，玉林名山消防中队指导员杨科璋抱住一名两岁被困女孩疏散转移时，因现场烟雾较大能见度低，导致踩空坠楼。坠楼时小女孩因杨科璋抱在怀里得到缓冲，目前受伤并已送医院治疗，而杨科璋为保护小女孩英勇牺牲，献出了年仅27岁的宝贵生命。3时45分，另外2名被困群众被成功救出。
目前被救女孩无生命危险，城站中队战士叶长东第12胸椎撕裂性骨折，右手有2公分创伤，无生命危险。但是，指导员杨科璋于5时23分经抢救无效壮烈牺牲。
其他案例
1、上海两名殉职消防员坠楼瞬间手拉着手
2014年5月1日，上海市消防局两名消防员钱凌云和刘杰在扑救火灾时，受轰燃和热气浪推力影响，从13楼坠落，送往医院途中抢救无效死亡。坠落瞬间，两名消防员手拉手，落下后，其中一名还紧紧拽着另外一名战士的腰带。据悉，钱凌云于1991年出生，刘杰于1994年出生的，殉职前已是上等兵警衔，前途可谓无量。
2、消防员抱喷火的煤气罐冲出火场
2014年1月3日，武汉友谊大道一餐馆发生起火，皇甫江武在参与救援时发现厨房8个液化气罐其中3个正往外喷火，在浇灭其中2个后，剩下的一个由于存气较多，火焰超过1米。皇甫江武为避免其发生爆炸，将其横在身体一侧搬到餐馆外面空地进行降温灭火处理，过程持续近10秒。勇气可嘉。
3、最美消防员
最美消防员孙茂辉出生于1989年12月，在2012年2月1日，参与救援苏州工业区亭新街达运精密有限公司火灾时，成功解救130多名被困员工，在再次冲入火场进行救援时，因货架坍塌，安全导向绳被掩埋，在将呼吸器留给战友后，孙茂辉在孤身寻找出口的过程中身受重伤，抢救无效死亡。
4、消防员至死保持托举姿势
2014年5月26日，湖北安陆市一建筑工地发生塌方，安陆消防中队10名官兵经过1个小时的救援，成功将被困工人救出，但在抬送的过程中，不幸发生再次塌方，3名消防官兵和被救农民工再次被掩埋。经过近5个小时的救援，被掩埋的4人均被救出，但令人悲痛的是，4人均因伤势过重抢救无效死亡。其中一名消防员被救出时还保持这托举战友的姿势。
5、北京两名消防员救火时牺牲 遗体搂抱一团
2013年10月份，北京市石景山消防支队参谋长刘洪坤和八大处中队副中队长刘洪魁在参与救援时，因火势蔓延造成建筑坍塌不幸牺牲，两人遗体被找到时，还互相搂抱在一起，令人动容。
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